ROZWÓJ WIDZENIA,

WADY REFRAKCJI I

CHOROBA ZEZOWA U

DZIECI

Beata Kępa

Klinika Okulistyki IP CZD

ROZWÓJ WIDZENIA

W OKRESIE PŁODOWYM

Wiedza na temat prawdopodobnego

modelu rozwoju płodowego mózgu

opiera się na badaniach

przeprowadzonych na modelach

zwierzęcych ponieważ wiąże się ona

z zastosowaniem metod

inwazyjnych, które powodowałyby

ryzyko uszkodzenia ludzkiego płodu

- Między 8 a 15 tygodniem ciąży powstaje

większość komórek zwojowych siatkówki

- Początkowo są one w nadmiarze,

następnie część z nich ulega apoptozie,

który to proces trwa jeszcze do kilku

miesięcy po urodzeniu

- Zanikają te komórki siatkówki, które w

trakcie rozwoju dróg wzrokowych nie

znajdują połączenia z neuronami ciała

kolankowego bocznego ( 22 a 25 tydzień

ciąży )

- Ostateczna ilość komórek zwojowych

wynosi 1 mln

- Równocześnie w okresie pomiędzy 10 a

25 tygodniem ciąży powstają komórki

kory prążkowanej ( wzrokowej ) płatów

potylicznych

- Komórki kory prążkowanej, dojrzewają

formując odpowiednie kolumny

dominacji

dla każdego z oczu

- Proces ten trwa w ostatnich tygodniach

przed urodzeniem

i w okresie narodzin jest prawie

ukończony

ROZWÓJ WIDZENIA PO

URODZENIU

• W ciągu pierwszych lat życia wzrasta ok.5 x

zagęszczenie fotoreceptorów w plamce żółtej.

• Dokończeniu ulega mielinizacja dróg

wzrokowych oraz powiększanie się objętości

komórek ciał kolankowatych bocznych ( do ok. 2

r.ż ).

• Porządkowanie połączeń synaptycznych w korze

wzrokowej oraz ich redukcja o ok. 40% trwa

jeszcze przez wiele lat po urodzeniu

• Ok.10 r.ż poziom połączeń korowych zbliżony

jest do obecnego w życiu dorosłym.

Noworodek

widzi już po urodzeniu jednak bardzo

słabo

- Nie potrafi jeszcze ufiksować wzroku na

przedmiocie

- Dodatkowo może występować jeszcze zmienne

zezowanie

- W ciągu 1 m – ca życia dziecko zaczyna reagować

na bodźce świetlne mrużeniem oczu, zwracaniem

się ku światłu

- Odruch źrenic na światło nie jest jednak u

większości dzieci widoczny z powodu niedojrzałości

zwieracza źrenicy

- Pod koniec 1 miesiąca życia można sprawdzić

czy dziecko wodzi oczami za światłem

Rozpoczynając 3 m – c życia

dziecko

- Wybiera już świadomie gdzie chce patrzeć,

interesuje się twarzami i poruszającymi się

przedmiotami

( reaguje głównie na ruch zabawek a nie na ich

kolor)

- Ma już ukształtowany odruch fiksacji

powodujący odruchowe ustawianie się

dziecka plamką żółtą w kierunku światła

oftalmoskopu

- Badając przesuwamy zabawkę przed oczami

niemowlęcia i obserwujemy, czy dziecko ją

śledzi

Po ukończeniu 3 m – ca życia

dziecka

- Obecny jest prawidłowy test Hirschberga

oceniający równoległe ustawienie oczu

poprzez ocenę symetryczności ułożenia

odblasków rogówkowych w oświetleniu

na wprost

- Momentem, który powinien szczególnie

zaniepokoić lekarza pediatrę i okulistę

jest nie nawiązanie przez dziecko

kontaktu wzrokowego z matką po 6 – 8

tygodniu życia dziecka, nie odpowiadanie

na jej uśmiech uśmiechem

ROZWÓJ WIDZENIA W 3 – 6 MIESIĄCU

ŻYCIA

- Dziecko ćwiczy akomodację i konwergencję oraz

widzenie przestrzenne obserwując swoje ręce, które

nieco później bierze do ust ćwicząc pozostałe zmysły

- Zaczyna interesować się przedmiotami spadającymi

lub toczącymi się po podłodze

- wyciąga ręce po wiszące zabawki i próbuje je

chwytać

- Oceniamy sposób chwytania przez dziecko

przedmiot. Jeśli dziecko jest w stanie zakrzywionym

łukiem złapać zabawkę patrzy obuocznie, jeśli

przesuwa rękę do linii środkowej ciała i sięga po

zabawkę na wprost patrzy jednoocznie

ROZWÓJ WIDZENIA W 7 - 10 MIESIĄCU

ŻYCIA

- Szybko zmienia obiekt zainteresowania

- Doskonali dotychczasowe umiejętność

- Zauważa drobne przedmioty, dotyka je i

chwyta

- Odróżnia rodziców od obcych

- Zauważa przedmioty z kilku metrów

- Interesuje się obrazkami w książkach,

rysunkami rodziców, próbuje rozpoznawać

częściowo ukryte przedmioty

ROZWÓJ WIDZENIA W 11 – 12

MIESIĄCU ŻYCIA

-

Dziecko potrafi swobodnie poruszać się

po domu

- Wygląda przez okno

- Rozpoznaje ludzi i obrazki

- Lubi bawić się w chowanego

- Na podstawie badania VEP uważa

się ,że 80% dzieci w tym wieku ma

już wykształcone widzenie obuoczne

WADY WZROKU

- Metodę oceny ostrości wzroku u dziecka

( testy odpowiednie dla wieku dziecka )

oraz stopień współpracy z dzieckiem

( niechęć dziecka, zmęczenie,

onieśmielenie, nacisk rodziców,

przeszkadzające oprawki próbne )

- wiarygodność wykonanego badania

refrakcji

- rodzaj wady wzroku

- wiek dziecka

- występowanie zeza oraz niedowidzenia

- ewentualne problemy dziecka

związane

z noszeniem okularów wywołane

zastosowaną przez nas korekcją,

niepoprawnie wykonanymi okularami,

nieprawidłowo zmierzonym rozstawem

źrenic, złą oprawką lub kłopotami

dziecka, z akceptacją przez otoczenie

TESTY SPRAWDZAJĄCE

OSTROŚĆ WZROKU

DZIECKA.

0 – 2 r.ż

- WPW norma 0,6 ( 20/30 ) w 1 r.ż.

- Metoda uprzywilejowanego spojrzenia norma 0,6

( 20/30 ) w 2 r.ż.

- Odruchy fiksacyjne CSM ocena fiksacji światła

na podstawie refleksów rogówkowych oraz

możliwości utrzymania fiksacji ( u dzieci

zezujących, u nie zezujących próba z

pryzmatem ) przy obydwu oczach odsłoniętych.

Niemożność utrzymania fiksacji jest traktowana

jako dowód istnienia różnicy w widzeniu między

oczami

2 – 5 r.ż

- Obrazki Allena norma 0,5 – 1,0

- HOTV ( symbole Lea )norma 0,5 – 1,0

( 20/40 –

20/20 )

- Test z literą E norma 0,5 – 1,0

( 20/40 – 20/20 ) może być trudny nawet dla

dzieci prawidłowo rozwijających się

- 5+ Tablice Snellena norma 0,6 – 1,0 ( 20/30

– 20/20 )

Za najbardziej wiarygodne i

powtarzalne większość okulistów

uważa tablice Snellena oraz testy

HOTV lub Lea

Rodzaj testu dobieramy na

podstawie możliwości wieku dziecka

i możliwości współpracy

OSTROŚĆ WZROKU

- Ostrość wzroku u niemowlęcia wynosi

ok. 5/50-5/25

- U 2,5 – letniego dziecka ok. 5/12 – 5/10 na

tablicach Snellena do dali,

- W 7 roku życia osiąga 5/5

- Staje się jeszcze bardziej subtelna w 15

roku życia dziecka

Poprawa ostrości wzroku związana jest

to zarówno z dojrzewaniem plamki,

utrwalaniem się fiksacji,dojrzewaniem OUN

oraz unerwienia mięśni zewnątrzgałkowych

Wyróżniamy dwie fazy wzrostu gałki ocznej:
- szybką od 0 do 2 - 3 r.ż ( najszybszy wzrost

występuje w 1 r.ż )

- wolną między 2 –3 a 14 r.ż.
Zwiększa się wówczas długość gałki ocznej,

średnica rogówki oraz zmniejsza się siła łamiąca

rogówki i soczewki

- Wyniki badań przeprowadzonych w 2000 r.

w Klinice Okulistyki CZD oceniających parametry

rozwoju gałki ocznej w populacji polskich dzieci

w wieku od 0 do 14 lat ( badaniem objęto grupę

1329 dzieci ) potwierdziły wyżej umieszczoną

zależność

-

zwiększanie się promienia krzywizny

rogówki szybkie do 3 r.ż i następnie

utrzymywanie się jego wartości na

podobnym poziomie do 14 r.ż

( to samo dotyczyło siły łamiącej

rogówki )

- zachodzenie znacznych zmian w

przypadku wartości refrakcji w trakcie

rozwoju gałki ocznej

Uwaga :

U wcześniaków, u których

występuje ROP, szczególnie poddawanych

lasero lub krioterapii często występują

większe wady wzroku ( u dzieci leczonych

zabiegowo głównie krótkowzroczność i

niezborność krótkowzroczna)

- Urodzone o czasie dzieci w 6-8 miesiącu

życia były nadwzroczne a refrakcja ich gałek

ocznych wynosiła do + 1,25D i odnotowano

stopniowo przechodzenie do stanu

normowzroczności do ok. 8 r.ż dziecka

- U wcześniaków występowała zwykle mała

krótkowzroczność do ok. – 1,0 D

- po 8 r.ż u większości badanych dzieci

rozwinęła się krótkowzroczność do ok.

- 1,25 D w 10 r.ż, która następnie

malała do ok. - 0,75 D w 14 r.ż

- Ze zmianą parametrów gałki ocznej

w okresie wzrostu dziecka związane są

trudności w odpowiednim wyliczeniu

mocy soczewki wewnątrzgałkowej

NADWZROCZNOŚĆ

•

Refrakcyjna – zbyt mała siła układu

łamiącego oka spowodowana

zmniejszoną krzywizną rogówki,

zmianami w obrębie soczewki

( spłaszczenie, zwichnięcie, jej brak )

•

Osiowa – zbyt krótka oś przednio -

tylna gałki ocznej. Skrócenie gałki

ocznej o 1 mm powoduje

nadwzroczność + 2,5 dptr

Do grupy nadwzroczności osiowej

należy tzw.

fizjologiczna nadwzroczność

występująca

u dzieci po urodzeniu i zmniejszająca

się

w pierwszych latach życia dziecka

•

Nadwzroczność ukryta ( hypermetropia

latens )

występuje u większości dzieci z

fizjologiczną nadwzrocznością, które

wykorzystują zjawisko akomodacji do

wyrównania wady wzroku

W nadwzroczności małej do + 4D

możliwe jest prawidłowe widzenie przez

dziecko zarówno do dali jak i bliży

Dzieci zwykle nie zgłaszają przy tym

żadnych dolegliwości

Jeżeli występuje u nich wada powyżej +

4D zaczynają mieć problemy

początkowo z pracą

z bliska a następnie pogarsza się

widzenie dali

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ

•

Refrakcyjna – zbyt duża siła układu

łamiącego oka spowodowana zbyt

dużą krzywizną rogówki ( stożek

rogówki, mała rogówka),

podwichnięciem soczewki lub zmianą

jej współczynnika załamania np. z

powodu zaćmy cukrzycowej,

polekowym lub samoistnym skurczem

akomodacji

Osiowa – związana z wydłużeniem się gałki

ocznej, dotycząca z reguły większych wad.

W tej grupie znajduje się

krótkowzroczność postępująca związana

ze zmianami degeneracyjnymi dna oka

Do krótkowzroczności osiowych możemy

zaliczyć również krótkowzroczność

powstającą w oku

z jaskrą wrodzoną, która jeśli choroba

dotyczy jednego oka, może prowadzić do

powstania

u dziecka niedowidzenia

Krótkowzroczność, która pojawia się w

wieku szkolnym ma tendencję do

narastania w okresie dojrzewania

Postępuje ona w okresie dojrzewania

i stabilizuje się do ok. 20 r.ż.

Zwykle nie przekracza wartości 3 D

NIEZBORNOŚĆ

•

Astygmatyzm fizjologiczny występuje u

dzieci po urodzeniu i zanika w

pierwszych miesiącach życia dziecka.

•

Najczęściej spotykana jest niezborność

małego stopnia do 2D zwykle

nadwzroczna, złożona

•

Niezborność złożona nadwzroczna często

wiąże się z zaburzeniami widzenia

obuocznego

•

Najrzadziej niezborność mieszana

WYRÓWNYWANIE WADY

WZROKU

• Zwykle do wyrównani wady wzroku u dzieci

stosuje się soczewki okularowe, plastikowe.

Należy zwrócić uwagę na dobór

odpowiedniej oprawki

• Soczewki kontaktowe przede wszystkim ze

względu na wymaganą higieną użytkowania,

aplikację, możliwość zgubienia przez dziecko

oraz cenę są znacznie rzadziej stosowane

Zalecane są one głównie po operacji zaćmy,

u dzieci z anisometropią nie dającą

wyrównać się szkłami, w stożku rogówki

• Inne metody korekty wad wzroku

związane z chirurgią refrakcyjną

odcinka przedniego

i tylnego stosowane są rzadko, często

dotyczą wybranych przypadków

Zwykle zabiegi te wykonywane są u

dzieci w oczach niedowidzących, w

przypadkach różnowzroczności, często

współistniejącej

z krótkowzrocznością wysoką

WARUNKI DLA

PRAWIDŁOWEGO WIDZENIA

• Dla powstania prawidłowego widzenia potrzebne

są wyładowania elektryczne w macierzystych

komórkach zwojowych siatkówki w okresie

płodowym. Brak wyżej wymienionej aktywności

elektrofizjologicznej u płodu uniemożliwia dalsze

dojrzewanie ośrodków wzrokowych

• Nieprawidłowe bodźce wzrokowe po urodzeniu

spowodowane bądź to deprywacją wzrokową,

różnowzrocznością lub zezem powodują zmiany w

korze wzrokowej prowadzące do dominacji i

hamowania

NIEDOWIDZENIE

Jest to jednostronne, rzadziej

obustronne, obniżenie ostrości

wzroku ( po uwzględnieniu korekcji

wady refrakcji ), które występuje bez

uchwytnych nieprawidłowości w

budowie układu wzrokowego

Jest zwykle defektem centralnego

widzenia

NIEDOWIDZENIE

Z niedowidzeniem związane jest zjawisko

natłoku, czyli ostrość wzroku na optotypach

umieszczonych w rzędzie jest niższa niż

pokazywanych pojedynczo

Procesy hamowania i dominacji związane są

ze zjawiskiem współzawodnictwa o połączenia

nerwowe w korze wzrokowej

Kolumny ocznej dominacji deprywowanego

oka kurczą się przez co zmniejsza się wielkość

komórek ciała kolankowatego bocznego po

stronie niedowidzącego oka

POWSTAWANIE

NIEDOWIDZENIA U

DZIECI

• U dzieci wzrokowa deprywacja może

występować poprzez gęste zmętnienia

ośrodków wzrokowych, zasłonięcie jednego oka

powieką, w wyniku różnowzroczności lub zeza

• Okres krytyczny dla powstawania

poszczególnych rodzajów niedowidzenia jest

różny. Stwierdzono, że okres krytyczny dla

niedowidzenia związanego z

różnowzrocznością może być późniejszy od

okresu krytycznego związanego z zezem

•

Niedowidzenie południkowe związane

z astygmatyzmem nie może się nie

rozwinąć się nawet do ukończenia

przez dziecko 3 r.ż.

• Okres krytyczny dla niedowidzenia

związanego

z zezem występuje ok. 4 miesiąca życia

i jest związany z tworzeniem się w

korze wzrokowej mechanizmów

obuocznego widzenia

Aby oglądany przez nas przedmiot był

widziany jako jeden jego obraz powinien

padać na odpowiadające sobie punkty w

siatkówkach obu oczu tzw. punkty

korespondujące ze sobą lub na punkty

znajdujące się w małej przestrzeni

tolerancji tzw. przestrzeni Panuma

W przestrzeni tej mimo, że obraz pada na

niekorespondujące ze sobą punkty, zostaje

zlany w jeden dzięki zjawisku fuzji. Jeśli

obraz pada na punkty niekorespondujące

znajdujace się na pozostałym obszarze

siatkówki występuje dwojenie

WARUNKI DO ROZWOJU

WIDZENIA

OBUOCZNEGO

• Prawidłowa budowa anatomiczna oczu i ich

ustawienie w oczodole

• Prawidłowa refrakcja lub wyrównana

odpowiednią korekcją wada wzroku

• Prawidłowa czynność mięśni poruszających

gałką oczną

• Prawidłowe działanie układu nerwowego oka

• Prawidłowe funkcjonowanie kory wzrokowej

STOPNIE WIDZENIA

OBUOCZNEGO

• Jednoczesna percepcja – zdolność do

postrzegania równocześnie dwóch obrazów

powstających na siatkówce każdego oka

• Fuzja – zlanie dwóch identycznych obrazów

pochodzących z obojga oczu w jeden obraz. Jest

to proces zachodzący ośrodkowo

• O sile fuzji możemy się pośrednio przekonać

mierząc ruchy fuzyjne określające tzw. szerokość

fuzji

• Fuzja zależy od uwagi, ćwiczenia, akomodacji,

wieku badanego, wielkości obrazków fuzyjnych,

stanu fizycznego pacjenta (zmęczenie ją osłabia )

• Stereopsja – czyli widzenie stereoskopowe

jest to możliwość postrzegania trzeciego
wymiaru oraz głębi. Związane jest ze
zjawiskiem fuzji dwóch nieznacznie
różniących się obrazów powstających w
obrębie przestrzeni Panuma

• Widzenie obuoczne można sprawdzić za

pomocą synoptofora, testu Wortha,
Bagoliniego, Muchy, TNO, Langa, Frisbiego

• Za pomocą testów Muchy i TNO możliwa

jest ocena dzieci w wieku przedszkolnym
(2,5 – 5 lat)

PRZYCZYNY

WYSTĘPOWANIA

ZEZA

• Przyczyny sensoryczne: wszystkie choroby

i zaburzenia w obrębie gałek ocznych

wpływające na przekazanie bodźca wzrokowego

• Przyczyny motoryczne: zapalne, pourazowe

rozwojowe zmiany w obrębie mięśni

zewnątrzgałkowych lub zmiany wpływające na

stan ich unerwienia, anomalie oczodołu

• Przyczyny ośrodkowe: urazy psychiczne,

wzmożona nadpobudliwość układu nerwowego,

mikrourazy okołoporodowe, czynniki

genetyczne

W zezie, z powodu braku równoległego ustawienia

gałek ocznych, zostaje zaburzony mechanizm

obuocznego widzenia. Bodźce ze świata

zewnętrznego padają na niekorespondujące

punkty w siatkówkach obojga oczu wywołując

dwojenie oraz konfuzję ( dezorientację na skutek

pobudzenia dwoma różnymi punktami każdej

z plamek. Aby temu zapobiec włączają się

mechanizmy tzw. hamowania polegające na

wyłączeniu oka zezującego( supresja, zjawisko

przemijające lub amblyopia, stałe ), powstawaniu

nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej

PODZIAŁ ZEZA

•

Zez ukryty ( heteroforia, strabismus

latens )

• Zez jawny towarzyszący( heterotropia,

strabismus concomitans )

• Zez porażenny ( strabismus

incomitans, paraliticus )

• Inne postacie zeza:

-

zespół STD

- zespół Möbiusa

- zespół Browna

- porażenie mięśni

unoszących

gałkę oczną

- oftalmopatia tarczycowa

BADANIE DZIECKA

• Określenie ostrości wzroku do bliży i dali.

• Badanie ruchów oczu we wszystkich kierunkach

spojrzenia oraz ocena ustawienia głowy i twarzy

•

Cover - test do bliży i dali

• Badanie odblasków rogówkowych ( test

Hirschberga, test Krimskiego )

• Ocena zachowania się kąta zeza w spojrzeniu ku

górze i ku dołowi ( zespoły A V )

• Badanie refrakcji po porażeniu akomodacji

• Ocena odcinka przedniego i tylnego gałek

ocznych

• Badanie fiksacji za pomoca wizuoskopu

• Pomiar kąta zeza orientacyjny za pomocą

odblasków rogówkowych lub bardziej

dokładny za pomocą polomierza, listew

pryzmatycznych, , synoptofora, krzyża

Maddoxa

• Badanie korespondencji siatkówkowej i ocena

stopnia widzenia obuocznego za pomocą

testu Whorta, Bagoliniego, synoptofora, testu

Muchy, TNO, Langa, Frisbiego

ZEZ POZORNY

Jest to jedynie stan pozorujący zeza wynikający

z pewnej nieprawidłowości związanej z

budową twarzy, gałek ocznych, powiek ( zbyt

małe lub zbyt duże rozstawienie oczu,

przeciągnięcie plamki na dnie oczu związane

np.z retinopatią wcześniaków, mongoidalna i

antymongoidalna szpara powiekowa,

zmarszczka nakątna )

Stan ten nie wymaga leczenia i często wygląd

oczu zmienia się wraz z wiekiem dziecka.Test

Hirschberga jest (+) lecz cover test jest ( – )

ZEZ UKRYTY

U zdrowego człowieka mięśnie gałek ocznych są

w stanie równowagi utrzymując proste

ustawienie oczu ( ortoforię ). Częściej jednak

spotykamy się

z brakiem tej równowagi i występowaniem tzw.

zeza ukrytego ( heteroforii ), który to w życiu

jest niewidoczny dzięki odruchowi fuzji

sterowanemu ośrodkowo. Zezowanie,

dolegliwości przy dłuższej pracy wzrokowej z

bliska, czyli tzw. dekompensacja heteroforii

pojawiają się wtedy, gdy odruch fuzji zostanie

osłabiony. Cover – test jest (+)

PRZYCZYNY DEKOMPENSACJI

HETEROFORII ( wystąpienia

ostrego zeza połączonego z

dwojeniem )

• Czasowe zakrycie jednego oka z powodu np.

jego schorzenia( typ I Swana )

• Wstrząs psychiczny, uraz fizyczny, choroba

ogólna osłabiająca organizm ( typ II

Franceschettiego )

• Wady refrakcji ( typ III Bielschowskiego ), w

tym

różnowzroczność ( znaczna powyżej 4 D

różnica w wadzie wzroku )

LECZENIE ZEZA OSTREGO: korekcja wady

refrakcji, ćwiczenia fuzji, pryzmaty, chirurgia

ZEZ JAWNY

TOWARZYSZĄCY

Inaczej heterotropia charakteryzuje się stałym

kątem zeza we wszystkich kierunkach spojrzenia

( kąt pierwotny równy kątowi wtórnemu). Może

być z odchyleniem: zbieżnym, rozbieżnym,

pionowym, skośnym i mieszanym. Ruchomość

gałek ocznych jest zachowana. Występuje

w postaci zeza jednostronnego i naprzemiennego

Często występuje niedowidzenie ( zez

jednostronny ) lub tłumienie i nieprawidłowa

korespondencja ( zez naprzemienny )

Nie występuje dwojenie

ZEZ ZBIEŻNY DZIELIMY

wg. Kańskiego

• Zez zbieżny niemowląt

- charakteryzujący się

dużym, stałym kątem zeza, fiksacją na wprost -

naprzemienną, na boki – skrzyżowaną, wadą

refrakcji odpowiednią dla wieku( ok. +1,5 D ).

Występuje on do 6 miesiąca życia, niekiedy

współistnieje z nadczynnością mięśni skośnych

i oczopląsem

LECZENIE: wyrównanie wady wzroku, leczenie

niedowidzenia, zabieg operacyjny do 2 r.ż.

•

Zez zbieżny akomodacyjny

•

Zez zbieżny nieakomodacyjny

• Zez zbieżny akomodacyjny

, którego rodzaj

określamy na podstawie współczynnika

akomodacyjnej konwergencji do akomodacji

AC/A, którego norma wynosi 3-5 D pryzm./ 1D.

Ujawnia się między 6 m-cem a 7 r.ż i związany

jest z odruchem akomodacji

-

typ refrakcyjny

jest związany z

nadwzrocznością zwykle przekraczającą 4 D,

prawidłowym stosunkiem AC/A i co za tym idzie

podobnym kątem zeza do bliży i dali.

LECZENIE: polega na wyrównaniu wady

wzroku okularami

- typ nierefrakcyjny

charakteryzujący się wadą

wzroku odpowiednią do wieku, wysokim

stosunkiem AC/A i wynikającym z tego zezowaniem

do bliży podczas gdy do dali oczy utrzymują

ortoforię

LECZENIE szkła Franklina dwuogniskowe z

dodatkiem do bliży + 3D

-

typ mieszany

, w którym występuje i wada wzroku,

i wysoki stosunek AC/A. Dziecko zezuje do dali i do

bliży lecz do bliży kąt zeza jest większy

LECZENIE: szkła dwuogniskowe wyrównujące wadę

wzroku z dodatkiem do bliży lub zabieg operacyjny

• ZEZ zbieżny nieakomodacyjny

spowodowany stresem, deprywacją

sensoryczną, niedomogą

dywergencji, porażeniem n. VI,

wtórny po operacji zeza rozbieżnego.

• LECZENIE: w zależności od

przyczyny usunięcie choroby

zasadniczej, pryzmaty podstawą na

zewnątrz, leczenie operacyjne.

ZEZ ROZBIEŻNY

• Zez rozbieżny okresowy

powstający zwykle około 2 r.ż zwykle nie towarzyszą

jemu niedowidzenie i zaburzenia widzenia obuocznego. Ujawnia się w chwilach

zmęczenia i dekoncentracji

• LECZENIE: ćwiczenia konwergencji, szkła minusowe, zabieg operacyjny, gdy

okres zez jest na tyle częsty, że dochodzi do jego zdekompensowania, zaburzeń

widzenia obuocznego i przejścia zeza okresowego w zez rozbieżny stały

•

Zez rozbieżny stały

obecny jest od urodzenia, rzadko towarzyszy jemu

niedowidzenie ponieważ oko prawe używane jest do patrzenia w prawo, lewe w

lewo, nie występuje wada wzroku

ZEZ ROZBIEŻNY STAŁY

DZIELIMY NA

Zez rozbieżny wrodzony

obecny już od urodzenia. Rzadko towarzyszy jemu niedowidzenie ponieważ oko prawe używane jest do patrzenia w prawo, lewe w lewo, nie występuje wada wzroku. LECZENIE: zabieg chirurgiczny

•

Należy również wykluczyć mogące współistnieć

z nim schorzenia neurologiczne np. porażenie mózgowe, wodogłowie

Zez rozbieżny okresowy zdekompensowany.

Zez rozbieżny spowodowany deprywacją

Zez rozbieżny wtórny po leczeniu lub zabiegach operacyjnych wyrównujących esotropię

LECZENIE ZEZA

JAWNEGO

• Leczenie niedowidzenia metodą obturacji lub

penalizacji

• Ćwiczenia mające wzmocnić konwergencję lub

ją osłabić.

• Ćwiczenia ortoptyczne celem wzmocnienia

fuzji

• Ćwiczenia pleoptyczne celem leczenia

niedowidzenia.

• Zastosowanie szkieł pryzmatycznych.

•

Podanie Botuliny do mięśnia

zewnątrzgałkowego celem wywołania jego

niedowładu lub porażenia

.

ZEZ PORAŻENNY

Przyczyną zeza porażennego jest najczęściej uraz lub

choroba mięśnia zewnątrzgałkowego lub nerwu

zaopatrującego mięsień oraz zmiany w OUN

obejmujące ośrodki okoruchowe

Uszkodzenie mięśnia jako przyczyna tego rodzaju zeza

występuje rzadko. Zwykle mamy do czynienia z

uszkodzeniem obwodowym lub centralnym nerwu

zaopatrującego mięsień

•

Z tego powodu wykonywane są badania :

Rtg. czaszki, CT głowy i oczodołów, NMR,

angiografię tt. szyjnych celem wykluczenia zmian

pourazowych, nowotworowych, naczyniowych,

zapalnych

.

•

Charakteryzuje się brakiem lub ograniczeniem

ruchomości oka w kierunku działania porażonego

mięśnia i niestałym kątem zeza, odchylenie wtórne jest

większe od pierwotnego, występuje nieprawidłowa

orientacja, dwojeniem

Chory często przyjmuje wyrównawcze ustawienie

głowy. U dzieci

do 6 r.ż nieznaczne wyrównawcze ustawienie głowy

może kompensować mały zez, który może być

niezauważony. Gdy dziecko nieco starsze występują

wtedy dolegliwości przy czytaniu, dwojenie,

przymykanie jednego oka.

• W zezie porażennym pojawiającym się u dzieci po 6 r.ż

występuje duży dyskomfort z powodu dwojenia

LECZENIE

• Po ustaleniu przyczyny zasadniczej leczymy

zachowawczo i operacyjnie. Leczenie ma

na celu wyłączenie dwojenia, zapobieganie

wtórnym przykurczom mięśni zarówno

zewnątrzgałkowych jak i szyjnych

Stosowane są w leczeniu zachowawczym

pryzmaty, obturacja, Botulina

Leczenie operacyjne stosowane jest gdy

występuje duży zez ze znacznym

wyrównawczym ustawieniem głowy i

dwojeniem

ZEZ USTALONY

( strabismus fiksus )

• Związany jest z wrodzonymi

zaburzeniami mięśniowo – ścięgnistymi

powodującymi włóknienie mięśni

zewnątrzgałkowych co prowadzi do

ograniczenia ruchomości zarówno

czynnej jak i biernej gałki ocznej,

ustawienia jej w określonej pozycji ,

najczęściej w zezie zbieżnym. Dotyczy

jednego lub dwojga oczu i stwarza

niekiedy duże problemy chirurgiczne

ZESPÓŁ REFRAKCYJNY STD

• Związany jest z brakiem jąder n. VI mięśnie

proste boczne unerwione są przez n. III.

• W trakcie przywodzenia dochodzi do retrakcji

gałki ocznej i zwężenia szpary powiekowej, przy

odwiedzeniu do poszerzenia szpary

powiekowej. Niekiedy dodatkowo towarzyszy

temu odchylenie pionowe. Wyróżniamy trzy typy

: typ I z ograniczeniem lub brakiem odwodzenia,

typ II z ograniczeniem przywodzenia, typ III z

ograniczeniem przywodzenia i

odwodzenia.LECZENIE: w części przypadków

operacyjne.

ZESPÓŁ MöBIUSA

• Związany jest z aplazją jąder n.VI i VII.

Niekiedy aplazja dotyczy również jąder n.

IX i XII. Objawami klinicznymi są : twarz

maskowata, pozbawiona mimiki,

niedomykalność powiek, niekiedy

powikłana zmianami rogówkowymi ( VII ,

zez zbieżny porażenny (VI ). Obserwowane

są również nieprawidłowości w rozwoju

żuchwy, małżowin usznych, palców.

LECZENIE: operacyjne.

ZESPÓŁ BROWNA zespół

pochewki ścięgna mięśnia

skośnego górnego

• Wymaga on różnicowania z zaburzeniami

ustawienia gałek ocznych spowodowanymi

zmianami zapalnymi lub urazowymi

zachodzącymi w obrębie pochewek mięśnia

skośnego górnego ( click syndrome ). Brak jest

możliwości ruchu gałki ocznej ku górze w

przywiedzeniu naśladuję to porażenie mięśnia

skośnego dolnego. W pozycji pierwotnej

występować może zez zbieżny, rozbieżny lub

ortopoztycja. W spojrzeniu ku górze występuje

zespół V towarzyszący rozbieżności.

• Dziecko przyjmuje wyrównawcze

ustawienie głowy pochylając ją w stronę

chorego oka, zwracając twarz do boku

czasami dodatkowo unosi brodę.

Rozstrzygający jest test biernej

ruchomości, w którym w zesp. Browna

ruchomość ta jest ograniczona w kierunku

działania mięśnia skośnego dolnego.

Dodatkowo nie występują w tym zespole

nadczynność mięśnia skośnego górnego

tego samego oka oraz mięśnia prostego

górnego w drugim oku, które to mają

miejsce w porażeniu mięśnia skośnego

dolnego.LECZENIE:operacyjne

METODY ZABIEGOWE

•

Podanie Botuliny do mięśnia

zewnątrzgałkowego celem wywołania jego

niedowładu lub porażenia.

ZASTOSOWANIE:

zez zbieżny o małym i średnim kącie, zez

rozbieżny o kącie mniejszym niż 20 stop.,

pooperacyjny kąt resztkowy określany nie

wcześniej niż 2 tyg. od zabiegu, ostry zez

porażenny, by zapobiec przykurczowi

antagonisty ( szczególnie porażenie n. VI ),

cykliczna ezotropia, niekiedy w czynnej

chorobie Gravesa.

• Niezadowalające efekty

po podaniu Botuliny

uzyskiwano w zezach o dużym kącie

odchylenia, w zezach z ograniczeniem

ruchomości, w zezach po urazach

mechanicznych lub reoperacji, po nadmiernym

cofnięciu mięśnia, w zespołach A,V,

zaburzeniach mięśni skośnych, zdysocjowanym

odchyleniu pionowym, przewlekłym zezie

porażennym.Objawy nieporządane: opadnięcie

powieki u dzieci do 25%, zez pionowy ( objawy

te nie trwały dłużej niż 6 m – cy ), rozszerzenie

źrenic, powikłania związane z techniką injekcji

CHIRURGICZNE

LECZENIE ZEZA

•

Zabiegi osłabiające działanie mięśnia: cofnięcie

( recessio ), nacięcie brzeżne

( myotonia ), odcięcie mięśnia ( myectomia ), przecięcie ścięgna ( tenotomia ),

wydłużenie

( elongatio), tylne szwy fiksujące ( Cüppersa ).

Zabiegi wzmacniające działanie mięśnia: skrócenie ( resectio ), sfałdowanie

( plicatio ), przesunięcie do przodu ( antepositio ).

Zabiegi zmieniajace kierunek działania mięśnia: cofnięcie mięśni prostych i

przesunięcie ich w pionie ( zespoły A V ), operacja Hummelsheima – O'

Connora, operacji Knappa, operacja Jensena

( w porażeniu n.VI ).