Powikłania

nieinfekcyjne dializy

otrzewnowej

Nabyta utrata UF

Powikłania mechaniczne

DO

• Frustrujący problem w praktyce klinicznej,

utrudniający dializoterapię otrzewnową.

• Większość może być skorygowana

prostymi interwencjami.

• Wielu można by zapobiec:

– Przed wszczepieniem cewnika
– Stosując dobrą technikę wszczepienia cewnika

Powikłania mechaniczne

DO

–

Zaburzenia przepływu płynu

Zaburzenia przepływu płynu

dializacyjnego

dializacyjnego

– Przepukliny
– Przeciek okołocewnikowy płynu

dializacyjnego

– Zaciek płynu dializacyjnego
– Perforacja jelita grubego / cienkiego /

pęcherza moczowego

3

Zaburzenia przepływu

Typowy obraz

– Wymagany dłuższy czas do przeprowadzenia

wymiany CADO;

- Przerywany wypływ płynu dializacyjnego
– Częste alarmy cyklera w fazie drenażu u

pacjentów leczonych w systemie ADO
/opuszczone wymiany na cyklerze/

– Całkowity brak wpływu i wypływu płynu

dializacyjnego

– Widoczny włóknik w dializacie

Zaburzenia przepływu -

przyczyny

• Zaparcie
• Włóknik
• Migracja cewnika
• Obturacja końcówki cewnika

otrzewnowego (sieć, strzępki
jajowodu)

• Obniżona efektywna pojemność jamy

otrzewnej (zrosty)

Zaparcia i DO

Częsta przyczyna zaburzeń drenażu oraz migracji

cewnika

– Zbyt mało błonnika w diecie
– Mała aktywność fizyczna
– Częstsze w wieku podeszłym
– Stosowanie preparatów wiążących fosforany
– Stosowanie suplementacji żelaza

Postępowanie - Unikanie zaparć

Włóknik

• Częsty i zwykle niewielki problem
• Możliwy objaw przy zapaleniu otrzewnej
• Możliwość stosowania heparyny 500-2000 j

/ litr do płynu dializacyjnego

• Obturacja cewnika - podanie i odciąganie

soli z heparyną (10 tyś.j) w 50 ml

strzykawce

• Nadal obturacja cewnika

– Urokinaza 10-25 tyś, jedn. na 2-3 godziny
– Wymienić Transfer-set

Powikłania mechaniczne

DO

–

Zaburzenia przepływu płynu

Zaburzenia przepływu płynu

Migracja / przemieszczenie cewnika

Migracja / przemieszczenie cewnika
– Przepukliny
– Zaciek płynu dializacyjnego
– Perforacja jelita grubego / cienkiego /

pęcherza moczowego

8

Migracja / przemieszczenie

Migracja / przemieszczenie

cewnika

cewnika

9

Migracja / przemieszczenie

Migracja / przemieszczenie

cewnika

cewnika

10

Leczenie:

• Zachowawcze

• Chodzenie po schodach

• Pobudzenie perystaltyki

• Manipulacja za pomocą
półsztywnej
prowadnicy (proflaktyka
antybiotykowa)

• Repozycja laparoskopowa
(możliwość
uwolnienia zrostów, umocowania
cewnika
przy otrzewnej ściennej)

• Wymiana cewnika

Zaburzenia przepływu -

oklejenie siecią

• Nie częste
• Bardziej nasilone zaburzenia wypływu
• Możliwość diagnostyki na podstawie

objawów klinicznych (przerywany,
„szarpiący” wypływ), KT z podaniem
kontrastu do płynu DO

• Postępowanie – zwykle interwencja

laparoskopowa

Rozpoczęcie dializy otrzewnowej:

migracja cewnika i obturacja

12

Migration of Catheter into

the upper abdomen

Occlusion of the catheter by an

intra-luminal fibrin thrombus

Powikłania mechaniczne

DO

– Zaburzenia przepływu płynu
– Migracja / przemieszczenie cewnika
–

Przepukliny

Przepukliny

– Zaciek płynu dializacyjnego
– Perforacja jelita grubego /

cienkiego / pęcherza moczowego

13

Przepukliny

Ryzyko i rozpowszchnienie przepuklin

jest trudne do oszacowania.

Uważa się, że u 10-20% pacjentów w

czasie dializoterapii otrzewnowej może

rozwinąć się przepuklinę.

Najczęściej występują przepukliny

pachwinowe i pępkowe

Moga być przyczyną wgłobienia się lub

zadzierzgnięcia jelit

Przepukliny

Przyczyny:

Przyczyny:

• Obecne jeszcze przed rozpoczęciem DO
• Nowo powstałe – spowodowane

wzrostem ciśnienia

wewnątrzotrzewnowego

– Objętość wymian DO zbyt duża
– Zaburzenia wypływu np. migracja cewnika

– płyn nie jest w całości drenowany

15

Przepukliny: czynniki

ryzyka

• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne

• Wyciek okołocewnikowy lub krwiak

• Otyłość

• Wielorództwo

• Wiotkość powłok u pacjentów w

starszym wieku

• Uporczywy kaszel, zaparcia

,podnoszenie ciężkich przedmiotów,

zwyrodnienie wielotorbielowate nerek

Przepukliny - diagnostyka

• Badanie pacjenta w pozycji stojącej z

nachyleniem ciała do przodu-
podwyższenie ciśnienia
wewnatrzbrzusznego (różnicowanie z
krwiakiem, zbiornikiem surowiczym,
ropniem-usg)

• KT- różnicowanie przepuklin pachwinowej z

innymi przyczynami obrzęku okolicy krocza
(zacieku, wodniak jądra)

Przepukli

ny

18

Przepukliny

Leczenie:

Leczenie:

• Obecność przepukliny przed rozpoczęciem DO wymaga leczenia

operacyjnego – równocześnie z implantacją cewnika

• Zabieg chirurgiczny- z zastosowaniem siatek polipropylenowych
(zamknięcie wrót przepukliny oraz wzmocnienie powłok jamy

brzusznej)

Całkowite wygojenie rany 2-3 tyg, przerwa w DO,
• Zmniejszyć objętość wymian DO do 1000 – 1500 ml

• Nocna ADO – (obniżenie ipp [intraperitoneal pressure])

19

Powikłania mechaniczne

DO

– Zaburzenia przepływu płynu
– Migracja / przemieszczenie cewnika
– Przepukliny
–

Zaciek płynu dializacyjnego

Zaciek płynu dializacyjnego

( 5-

( 5-

10%)

10%)

– Perforacja jelita grubego / cienkiego /

pęcherza moczowego

20

Zaciek płynu

dializacyjnego

Zaciek płynu dializacyjnego to stan

kliniczny związany z przemieszczaniem się
dializatu z jamy otrzewnej inną drogą niż
światło cewnika.

Lokalizacja
• Powłoki brzuszne
• Narządy płciowe

(wargi sromowe, penis, łono)

• Jama opłucnowa

21

Zaciek płynu

dializacyjnego

• Wczesny – występujący do 30 dni od

implantacji, stanowi 1/3 wszystkich zacieków,
związany jest z nieprawidłową techniką
wszczepienia cewnika i zbyt szybkim
rozpoczęciem dializoterapii dużymi
objętościami.

• Późne – występują po 30 dniach od implantacji,

stanowią 2/3 wszystkich zacieków, wiążą się z
osłabiemiem ściany brzucha

Szczególne rodzaje

zacieków

Okołocewnikowy
• często po implantacji cewnika

otrzewnowego

• zdrenowanie jamy otrzewnej i przerwa w

DO na 24-48 h

• brak efektu wydłużenie przerwy w DO z

okresową HD

• w trudnych przypadkach wymiana cewnika

Tenckhoffa – wszczepienie w innym miejscu

Zaciek płynu

dializacyjnego

• Mechanizm powstania = ciśnienie

wewnątrzbrzuszne (opisane wcześniej)

• Okoliczności sprzyjające

– Przepuklina
– Przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej

Do powłok brzusznych

• Trudny do zdiagnozowania (napięcie powłok

brzusznych, wzrost masy ciała, zmniejszenie

ultrafiltracji)

• KT : na 2 h przed badaniem, dodać 100-200 ml

Omnipaque 300 do 2 l płynu dializacyjnego

• RM z gadolinem (20 ml/2l płynu dializacyjnego),

powikłanie w postaci układowego stwardnienia

skóry

• Scyntygrafia po podaniu technetu znakowanego

albuminą wykonywana co 15 minut przez 2 h.

Zaciek do powłok

brzusznych

Leczenie:
• czasowe zaprzestanie DO lub ADO

• okresowa HD

•

wskazane przejście do przewlekłego

programu hemodializ HD

Do narządów płciowych

• Wyciek płynu dializacyjnego z pochwy,

płyn wydostaje się z jamy otrzewnej
przez jajowody

• Podwiązanie jajowodów lub HD

Narządów płciowych c.d.

• Do moszny płyn dializacyjny

przedostaje się na dwa sposoby:

przez przetrwały wyrostek pochwowy

lub zaciek do powłok brzusznych

• DO wstrzymane, leżenie, elewacja

worka mosznowego

• HD
• Leczenie chirurgiczne

Zaciek do jamy opłucnowej

29

Zaciek do jamy opłucnowej

• Wykluczyć inne przyczyny (przewodnienie,

nowotwory, choroby tkanki łącznej)

• Stężenie glukozy w płynie opłucnowym  300

mg/dl

• Błękit metylenowy

• Scyntygrafia, KT, RM

30

Zaciek do jamy opłucnowej

Leczenie

Leczenie

• Zmniejszenie IPP – jak przy przepuklinach
• Brak efektu – czasowo HD – ok. 4 tygodnie
• Obliteracja opłucnej – tetracykliny, talk, klej

fibrynowy

• Przejście na HD

Management options for hydrothorax complicating peritoneal dialysis” Chow et al.

Seminars in Dialysis 2003; 16: 389-394.

31

Powikłania mechaniczne

DO

– Zaburzenia przepływu płynu
– Migracja / przemieszczenie cewnika
– Przepukliny
– Zaciek płynu dializacyjnego
–

Perforacja jelita grubego /

Perforacja jelita grubego /

cienkiego / pęcherza

cienkiego / pęcherza

moczowego

moczowego

•

Uniknięcie – dobra technika wszczepienia

Uniknięcie – dobra technika wszczepienia

cewnika

cewnika

32

Główne przesłania

• W celu uniknięcia powikłań mechanicznych DO –

kluczowa rola techniki implantacji cewnika.

• Wcześniejsza ocena i korekcja przepuklin przed

rozpoczęciem DO.

• Zaburzenia przepływu często z powodu błahych

problemów np. zaparcia.

• Przecieki płynu DO i przepukliny są powodowane

przez podwyższone ciśnienie wewnątrzotrzewnowe.

Zmiana schematu DO często rozwiązuje problem.

33

Spadek ultrafiltracji -

definicja

Przewodnienie w połączeniu z

ultrafiltracją poniżej 400 ml po 4
godznnej, 2-litrowej wymianie przy
użyciu płynu dializacyjnego o
stężeniu 3,86%.

Spadek ultrafiltracji

Problem niewydolności

ultrafiltracyjnej prezentuje około 3%

pacjentów w pierszym roku

dializoterapii o tyle w szóstym

dotyczy on około 31%

Niewydolność ultrfiltracyjna jest w

15% przypadków przyczyna przejścia

pacjentów z programu DO do HD.

Spadek ultrafiltracji

otrzewnowej objawy

kliniczne

• Obrzęki
• Wzrost masy ciała
• Nadcisnienie tętnicze
• Przerost lewej komory serce
• Zastoinowa niewydolność serca

Pomiar wydajnośći UF

otrzewnowej

• 4 godzinny test przy użyciu 2-

litrowego płyny dializacyjnego o
stężeniu 3,86%

• Oznaczenie UF, stężenie glukozy

kreatyniny i mocznika w dializacie i
w surowicy

Pułapki w interpretacji

wyniku PET

• Objętość zalegająca płynu

dializacyjnego

• Stan nawodnienia pacjenta
• Stężenie glukozy u pacjentów z

cukrzycą

• Niedokładne wymieszanie dializatu
• Błędy laboratoryjne

Wyniki testu – prawidłowa

UF

• Nadmierna podaż soli i wody
• Spadek diurezy
• Niestosowanie się pacjenta do

zaleceń dializacyjnych

• Zaciek płynu dializacyjnego

Typ I – zaburzeń

ultrafiltracji

• Wysoki transport otrzewnowy
• Wzmożona przepuszczalność naczyń
• Zwiększone unaczynienie otrzewnej
(zwiększenie efektywnej powierzchni)
• Dobra usuwalność substancji

rozpuszczalnych takich jak mocznik i
kreatynina

Typ II – zaburzeń ultrafiltracji

• Zmniejszony transport otrzewnowy
• Zmniejszona przepuszczalność błony

otrzewnowej

• Zmniejszona powierzchnia błony

otrzewnowej

• Szczególna postać II typu zaburzeń UF –

EPS

• Wczesne wystąpienie zespołu

niedodializowania

Typ III – zaburzeń ultrafiltracji

• Prawidłowe wartości transportu

otrzewnowego

• Nadmierny transport limfatyczny
• Nadmierne wchłanianie dializatu

przez powłoki brzuszne

• Różnicowanie z zaburzeniami funkcji,

położenia cewnika, zaciekami

Zaburzenia UF -

akwaporyny

• Akwaporyny zlokalizowane są na

mezotelium otrzewnej i endotelium
naczyń

• Odpowiadają za transport wolnej wody,

który stanowi około 50% całowitej UF
otrzewnowej

• Diagnoza – ozaczenie stężenia Na w

osoczu i dializacie po 60 min zalegania
2-litrów płynu dializacyjnego 3,86%

Leczenie – zaburzeń

ultrfiltracji

• Typ I – unikanie długich okresów

zalegania, polimery glukozy

• Typ II i III – unikanie długich okresów

zalegania, unikanie stosowania dużych

objętości płynów

• Typ III – substancje zmniejszające

drenaż limfatyczny - fosfatydylocholina

• Upośledzenie funkcji akwaporyn –

czasowo HD, polimery glukozy

Zróżnicowanie zaburzeń

Zróżnicowanie zaburzeń

UF oraz mechanicznych

UF oraz mechanicznych

zaburzeń przepływu jest

zaburzeń przepływu jest

niezwykle istotne

niezwykle istotne

–

–

dla

dla

rozpoznania i leczenia.

rozpoznania i leczenia.

45

Profilaktyka upośledzenia

UF

Ochrona blony otrzewnowej
• Ograniczenie stosowana płynów

hypertonicznych

• Stosowanie płynów zawierających

bufor dwuwęglanowy

• Zapobieganie DZO
• Skuteczne leczenie DZO