

Dializa otrzewnowa - zabieg, który
stosuje się dla oczyszczenia krwi ze
szkodliwych produktów metabolizmu
oraz utrzymania adekwatnego bilansu
płynowego. Jest to dializa
wewnątrzustrojowa.



Błoną dializacyjną jest otrzewna,
która wyścieła jamę brzuszną i
pokrywa znajdujące się w niej narządy.
Jest błoną

półprzepuszczalną.



Dializę otrzewnową stosuje się w
leczeniu niewydolności nerek od 1923
r. ,czyli o 20 lat dłużej niż hemodializę.



W 1968 r. wprowadzono implantację
cewnika dootrzewnowego Tenckhoffa,
stosowaną do dziś.



CADO jako metoda leczenia rozwija się

od 1978 r.



Wskazania do dializy
otrzewnowej:

-

niewydolność nerek u pacjentów
niestabilnych krążeniowo,

-

brak dostępu naczyniowego do
hemodializ,

-

wysokie ryzyko antykoagulacji.



Przeciwwskazania do dializy
otrzewnowej:

- zwłóknienie otrzewnej,
- przeciek opłucnowo-otrzewnowy,
- przebycie rozległych zabiegów na

jamie

brzusznej,
- choroby jelit,
- przepukliny,
- stomie,

-

problemy ze wzrokiem,

-

zła sprawność manualna,

-

demencja,

-

brak higieny osobistej,

-

złe warunki mieszkaniowe.



Dializa otrzewnowa może mieć wiele
modyfikacji, w Polsce obecnie
najczęściej stosuje się dwie techniki:

-

ciągłą ambulatoryjną dializę
otrzewnową CADO,

-

automatyczną dializę otrzewnową
ADO.



Wymagane jest założenie stałego

dostępu poprzez stosowany najczęściej

cewnik Tenckhoffa, który umieszcza

się na stałe w jamie brzusznej pacjenta

w miarę możliwości na dnie jamy

otrzewnej, w jamie Douglasa. Cewnik

Tenckhoffa to miękka rurka ze

specjalnego tworzywa, zakładana na

stałe lub tak długo, jak pacjent leczony

jest dializą otrzewnową. Ten cewnik

pozwala na swobodne wprowadzanie i

wyprowadzanie płynu z otrzewnej.



Cewnik Tenckhoffa składa się z 3 części:

1.

część wewnątrzotrzewnowa,

2.

część w powłokach brzusznych,

3.

część zewnętrzna.



Powikłania przy zakładaniu cewnika:

-

przeciek płynu w okolicy wyprowadzenia
cewnika z powłok brzusznych,

-

zaburzenia wypływu płynu dializacyjnego,

-

stan zapalny w miejscu wyprowadzenia

cewnika z powłok brzusznych ,

-

infekcja tunelu cewnika,

-

nadżerka okolicy zewnętrznej mufki,

-

ból podczas wypuszczania płynu
dializacyjnego,

-

przepuklina brzuszna.



Przed założeniem cewnika niezbędna
jest ocena stanu klinicznego pacjenta
oraz rozmowa z chorym mająca na celu
wytłumaczenie mu zasad tej metody
leczenia.



Cewnik zakłada się najczęściej w linii
pośrodkowej ciała lub nieco z boku od
niej, ok. 2 cm poniżej pępka.



Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu

miejscowym.



Dzień przed założeniem cewnika
należy podać choremu środki
przeczyszczające.



W dniu zabiegu chory pozostaje na
czczo, otrzymuje antybiotyk,
obowiązuje go kąpiel oraz golenie pola
operacyjnego, a także opróżnienie
pęcherza moczowego.



Aby sprawdzić czy cewnik został
prawidłowo założony wykonuje się kilka
szybkich wymian, polegających na
wpuszczeniu i wypuszczeniu płynu
niewielkich ilości płynu dializacyjnego.



Podczas tych szybkich wymian następuje
wypłukanie ewentualnych skrzepów krwi
znajdujących się w otrzewnej po zabiegu.



Zmiana opatrunku wykonywana jest po

5-7 dniach od zabiegu.



Najczęściej po 2 tygodniach od momentu
wszczepienia cewnika rozpoczyna się

dializoterapię.

•

Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa

(CADO) :

-

ciągła, ponieważ proces nie ulega zakończeniu, a

następnie wznowieniu. CADO w sposób ciągły

oczyszcza krew tak długo, jak długo płyn

dializacyjny przebywa w jamie otrzewnowej. Przy

pomocy CADO dializa trwa 24 godziny na dobę, 7

dni w tygodniu,

-

ambulatoryjna ponieważ pacjent nie jest

przywiązany do szpitala, a w trakcie leczenia

przebywa w domu. Dializa ma miejsce przez cały

czas, w ciągu dnia, jak i w nocy - podczas

wykonywania czynności codziennych oraz

w czasie snu,

-

dializa: krew w organizmie jest

filtrowana i oczyszczana z produktów

przemiany materii i nadmiaru wody.

- otrzewna działa jak filtr. Produkty

przemiany materii oraz nadmiar

płynu przechodzą do płynu

dializacyjnego i są następnie

usuwane z organizmu, gdy płyn jest

drenowany (wylewany) do worka

drenażowego

.



Wymiana płynu składa się z

trzech etapów:

-

drenażu- w trakcie którego usuwany

jest stary dializat, w którym znajdują

się zbędne produkty przemiany

materii i nadmiar wody z organizmu

-

napełniania-wpuszczenie nowego

płynu dializacyjnego,

-

zalegania- jest to czas, w którym

dializat pozostaje w jamie

otrzewnowej.



Zestaw do CADO składa się z dwóch

worków - jeden jest pusty, drugi -

wypełniony płynem dializacyjnym.



Do jamy brzusznej wprowadza się

specjalnie przygotowany płyn

dializacyjny. W zależności od

indywidualnych potrzeb dobiera się

skład płynu oraz jego objętość

Zawiera on m.in. sód, wapń, magnez,

chlorki oraz glukozę. Płyn pakowany

jest w specjalne, jałowe worki o

pojemności 2-3 l.



CADO polega na 3-5-krotnej
wymianie płynu dializacyjnego w
ciągu doby. Ogrzany do 37 stopni płyn
dializacyjny jest podawany w ciągu 5-
10 min. do jamy otrzewnowej przez
wszczepiony na stałe cewnik.



Składniki chemiczne płynu
dializacyjnego przez gradient
osmotyczny umożliwiają usunięcie
substancji rozpuszczalnych oraz
ultrafiltrację.



Okres pomiędzy wymianą nie
powinien być krótszy niż 2-3
godziny, ale nie dłuższy niż 9-10
godzin. Najczęściej są to 4 do 5 godz.
Moment wymiany płynu nie jest ściśle
określony, może być dostosowany do
planu dnia pacjenta. Jednak gdy
przerwa jest zbyt krótka dializa nie
jest efektywna, gdy jest zbyt długa,
to część płynu zostaje wchłonięta do
krwi.



Ultrafiltracja- ilość płynu, która zostanie
odprowadzona z organizmu podczas
zabiegu.



Usuwania nadmiaru wody z organizmu jest
możliwe dzięki temu, że płyn dializacyjny
ma wyższe stężenie glukozy niż krew.
Powoduje to przechodzenie wody z krwi do
płynu dializacyjnego przez błonę
otrzewnową na zasadzie gradientu stężeń.



Płyny dializacyjne zawierają glukozę w
stężeniu 1,5g%, 2,5 g% lub 4,5g%.



Po określonym czasie płyn
dializacyjny osiąga stan nasycenia i
nie może przyjąć więcej cząstek
zbędnych produktów przemiany
materii. Wtedy jest wylewany z jamy
otrzewnowej dzięki sile grawitacji,
przez ok. 20 min.



Następnie rozpoczyna się kolejną
wymianę od wlania podgrzanego
płynu do jamy otrzewnowej

.



Zabieg może być wykonywany przez
pacjenta po przeszkoleniu go przez
pielęgniarkę dializacyjną. Szkolenie
jest bardzo ważnym etapem
przygotowań.



Pacjent przyjmowany jest do szpitala
na okres 1-2 tyg., w tym czasie uczy
się praktycznych i teoretycznych
zagadnień związanych z
prawidłowym i bezpiecznym
dokonywaniem wymian płynu.



Pacjent uczy się prawidłowego
przeprowadzania wymian płynu
dializacyjnego, obsługi cyklera,
właściwej pielęgnacji cewnika i jego
ujścia, zmiany opatrunków,
prowadzenia bilansu płynów oraz
jaką stosować dietę.



Pielęgniarka szkoli chorego z zakresu
objawów i postępowania w przypadku
wystąpienia niepożądanych
powikłań.



Najczęstsze powikłania to
przewodnienie, odwodnienie,
zapalenie otrzewnej.



Pielęgniarka szkoli również
najbliższych członków rodziny
chorego, gdy ten nie może sam
prowadzić dializ i aby bliscy byli
zorientowani na czym polega dializa
otrzewnowa i aktywnie uczestniczyła
w leczeniu. Rodzina powinna być
wsparciem dla chorego.



Pierwszą samodzielną dializę chory
wykonuje, gdy szkoląca go pielęgniarka
ma pewność, że pacjent wykona
prawidłowo wszystkie czynności.



Szkolenie powinno kończyć się
egzaminem, po zdaniu którego chory może
zostać wypisany ze szpitala do domu.



Po opuszczenie szpitala pacjent nie zostaje
sam, ma telefon kontaktowy do szpitala,
przychodzi na kontrolę co 4-6 tyg.



Podczas wizyt kontrolnych wykonywane są:

-

badania laboratoryjne ( bad. krwi,
dializatu),

-

pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

-

ważenie.



Podczas wizyt kontrolnych pacjent ma
możliwość porozmawiania o aktualnych
problemach zdrowotnych, wątpliwościach
itp.



CADO może być wykonywana w
jakimkolwiek czystym i wygodnym miejscu
- w domu, pracy, szkole lub na wakacjach,
pod warunkiem, że miejsce to spełnia
odpowiednie warunki

.



Miejsce do wykonywania
wymiany:

- jeśli to możliwe powinien to być

wydzielony pokój, który jest
regularnie sprzątany ( na mokro),

- podczas wymiany nikt inny nie

przebywa w pomieszczeniu,

-

okna i drzwi są zamknięte, aby nie
było przeciągu,

-

na twarz należy założyć maseczkę,

-

miejsce musi być dobrze oświetlone,

-

powierzchnia na której będzie leżał
sprzęt do wymiany musi być
odpowiednio duża, czysta i
przystosowana do przecierania
środkiem dezynfekcyjnym,

-

zwierzęta domowe nie powinny mieć
dostępu do tego pomieszczenia,

-

w mieszkaniu musi być odpowiednio
dużo miejsca do przechowywania
kartonów z płynami do dializy (ok.30
kartonów).



Na pacjencie spoczywa
odpowiedzialność za kontrolowanie
bilansu płynów, prowadzenie
dokładnych notatek, pomiary
ciśnienia tętniczego, pilnowanie dat
wizyt kontrolnych w ośrodku
dializoterapii.



Ważnym problemem bywają bariery
psychiczne. Część pacjentów nie
akceptuje stałej obecności cewnika i
płynu w jamie brzusznej.



Automatyczna Dializa Otrzewnowa
(ADO) :

- w ADO stosowany jest aparat ( cykler),

który dokonuje automatycznie wymiany
płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej.

- dializa jest wykonywana w domu w nocy

podczas snu pacjenta.



Aparat do ADO kontroluje :

-

czasy dokonywania wymian,

-

usuwa zużyty płyn,

-

napełnia jamę otrzewnej nowym płynem.



Powikłania dializy otrzewnowej:

-

infekcyjne ( Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermis,
Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus, ziarniaki Gram +,
ziarniaki Gram - )- zapalenia
otrzewnej!

-

nieinfekcyjne :

mechaniczne,
metaboliczne,
o złożonym mechanizmie.



Dializacyjne zapalenie otrzewnej:

Stanowi bardzo poważne powikłanie

leczenia zarówno CADO jak i ADO.
Większa częstość hospitalizacji,
niekiedy może być zagrożeniem dla
życia pacjenta.

Zapalenia otrzewnej mogą uniemożliwić

dalsze wykorzystanie otrzewnej jako
błony filtracyjnej (dochodzi do
stopniowego zmniejszania się
wydajności zabiegów).



Drogi szerzenia się zakażenia:

-

zakażenie bakteryjne wewnątrz
cewnika otrzewnowego wynikające z
nieprawidłowej techniki łączenia
systemu,

-

droga okołocewnikowa, wzdłuż tunelu
podskórnego cewnika, prowadzi do
zakażenia miejsca wyjścia cewnika
otrzewnowego na skórę,

-

migracja bakterii Gram-ujemnych lub
ich endotoksyn przez ścianę
przewodu pokarmowego do
otrzewnej w przypadku zapalenia
narządów jamy brzusznej i lub
miednicy małej,

-

droga krwiopochodna przenoszenia
na otrzewną zakażeń
paciorkowcowych górnych dróg
oddechowych- rzadko.



Objawy dializacyjnego zapalenie
otrzewnej (DZO):

-

zmętnienie płynu otrzewnowego,

-

bóle, tkliwość w jamie brzusznej,

-

podwyższona temperatura ciała,

-

nudności, wymioty,

-

biegunka,

-

wzrost leukocytozy.



Wystąpienie 2 z 3 pierwszych
objawów sugeruje występowanie
DZO.



Samo zmętnienie płynu
otrzewnowego może być
następstwem innych przyczyn

( biegunka, menstruacja, choroba

nowotworowa).



Leczenie DZO:

-

pacjent powinien jak najszybciej udać
się do ośrodka dializ wraz z workiem z
mętnym płynem, płyn ten należy
wysłać do badania bakteriologicznego
w celu oznaczenia leukocytów

-

należy wykonać 2-3 szybkie wymiany
płynu,

-

do płynu dializacyjnego można dodać
antybiotyki- droga dootrzewnowa lub
zastosować leczenie dożylne,

-

po uzyskaniu wyniku posiewu
leczenie należy zmodyfikować,

-

kuracja antybiotykowa powinna trwać
14-21 dni, często konieczna jest
hospitalizacja.



Postępowanie pielęgnacyjne:

- należy pamiętać, że zakażona otrzewna

nie pracuje jak zwykle, trzeba uświadomić
pacjentowi, żeby unikał przwadniania się,
a w razie potrzeby stosował płyny z
wyższym stężeniem glukozy,

- pacjenci chorujący na cukrzycę muszą

zostać przeszkoleni, aby w przypadku DZO
częściej wykonywali oznaczenia poziomu
glukozy we krwi, gdyż może u nich
dochodzić do wahań zapotrzebowania na
insulinę.



Zwiększone wchłanianie z płynu
dializacyjnego może powodować
zwiększone zapotrzebowanie na
insulinę.



Zwiększone wchłanianie insuliny
przez zmienioną zapalnie otrzewną,
nieprzyjmowanie posiłków z powodu
bólu brzucha, nudności i wymiotów
może spowodować zmniejszone
zapotrzebowanie na insulinę.



Czasami zbyt długo trwająca infekcja
może być wskazaniem do usunięcia
cewnika Tenckhoffa.



Pacjent zmienia wtedy typ leczenia
nerkozastępczego na hemodializy.



Po ok. 1 miesiącu bez infekcji
można rozważyć ponowne założenie
cewnika otrzewnowego.



Nawrotowe zapalenia otrzewnej mogą
doprowadzić do zwłóknienia otrzewnej
i bezpowrotną utratę możliwości
dializowania otrzewnowego.



Zalety dializy otrzewnowej:

-

proces usuwania zbędnych produktów
przemiany materii oraz wody z organizmu
odbywa się w sposób ciągły (CADO) przez
24h, jest bardziej zbliżony do stanu
fizjologicznego,

-

wygodna w prowadzeniu, dostosowana do
trybu życia pacjenta, podróży, daje większa
niezależność,

-

nie stosuje się rutynowo antykoagulacji,

-

dłużej utrzymuje się resztkowa czynność
nerek,

-

korzystna dla pacjentów z chorobami
ukł. krążeniowo- naczyniowego-nie
ma tu gwałtownych zmian stanu
nawodnienia.



Wady dializy otrzewnowej:

-

problemy związane z wyglądem,
spowodowane obecnością cewnika,

-

potencjalne ograniczenie objętości
płuc,

-

możliwość infekcji.