Wykorzystanie techniki

Wykorzystanie techniki

badania PET-CT

badania PET-CT

w leczeniu nowotworów

w leczeniu nowotworów

Wojciech Zegarski

Wojciech Zegarski

Klinika Chirurgii

Klinika Chirurgii

Onkologicznej CM

Onkologicznej CM

Uniwersytet

Uniwersytet

M.Kopernika

M.Kopernika

Centrum Onkologii w

Centrum Onkologii w

Bydgoszczy

Bydgoszczy

Badania Centrum Onkologii

Badania Centrum Onkologii

Bydgoszcz

Bydgoszcz



Luty 2003 pierwsze badanie PET do

Luty 2003 pierwsze badanie PET do

końca 2006 roku ponad

końca 2006 roku ponad

5000 badań

5000 badań

PET-CT

PET-CT

465 badań PET-CT

465 badań PET-CT

u chorych z

u chorych z

ogniskami przerzutowymi o nieznanym

ogniskami przerzutowymi o nieznanym

punkcie wyjścia

punkcie wyjścia

Ognisko pierwotne wykryto u

Ognisko pierwotne wykryto u

245

245

chorych to stanowi 54% badanej grupy.

chorych to stanowi 54% badanej grupy.

Rak odbytnicy

Rak odbytnicy



Wielodyscyplinamy zespół leczący na

Wielodyscyplinamy zespół leczący na

etapie planowania leczenia

etapie planowania leczenia

- ustalenie stopnia zaawansowamia, rola

- ustalenie stopnia zaawansowamia, rola

NMR do oceny

NMR do oceny

Diagnostyka: NMR, TRUS, TK, PET

Diagnostyka: NMR, TRUS, TK, PET

- rola chirurgii w leczeniu radykalnym

- rola chirurgii w leczeniu radykalnym

(TME)

(TME)

- wybór (neo)adjuwatowej strategia

- wybór (neo)adjuwatowej strategia

leczenia

leczenia

- optymalna chemioradioterapia

- optymalna chemioradioterapia

- optymalna leczenie objawowe

- optymalna leczenie objawowe

Badanie PET-CT w raku jelita

Badanie PET-CT w raku jelita

grubego

grubego



Diagnostyka PET w określeniu stopnia

Diagnostyka PET w określeniu stopnia

zaawansowania RJG przed zabiegiem

zaawansowania RJG przed zabiegiem

operacyjnym nie przynosi zamierzonego

operacyjnym nie przynosi zamierzonego

efektu (nie PET-CT badania w toku).

efektu (nie PET-CT badania w toku).



Diagnostykę PET-CT

Diagnostykę PET-CT

można wykorzystać w

można wykorzystać w

ocenie obecności przerzutów do wątroby

ocenie obecności przerzutów do wątroby

czułość i specyficzność

czułość i specyficzność

PET-CT 88 % i 100 % czułość

PET-CT 88 % i 100 % czułość

CT 38% i 97% specyficzność

CT 38% i 97% specyficzność

Vitola J at all. Semi Roentgenol

Vitola J at all. Semi Roentgenol

2002;37;118-28

2002;37;118-28

Wznowa raka jelita

Wznowa raka jelita

grubego

grubego

PET-CT

PET-CT



Czułość diagnostyki PET-CT jest na tym

Czułość diagnostyki PET-CT jest na tym

etapie rozwoju choroby jest wysoka

etapie rozwoju choroby jest wysoka

W przypadku niewyjaśnienia innymi

W przypadku niewyjaśnienia innymi

metodami wzrostu stężenia CEA

metodami wzrostu stężenia CEA

czułość i specyficzność podawana

czułość i specyficzność podawana

wynosi:

wynosi:

93%-100% czułość

93%-100% czułość

73%-92% specyficzność

73%-92% specyficzność

Valk PE at all. Arch Surg

Valk PE at all. Arch Surg

2000;134:503-511

2000;134:503-511

Badania PET-CT jelito

Badania PET-CT jelito

grube

grube



W Bydgoszczy badania PET-CT wykonano

W Bydgoszczy badania PET-CT wykonano

dla 623 chorych z rakiem jelita grubego

dla 623 chorych z rakiem jelita grubego

wyniki dodatnie potwierdzające wzmożony

wyniki dodatnie potwierdzające wzmożony

wychwyt FDG stwierdzono u 461 badanych

wychwyt FDG stwierdzono u 461 badanych

co stanowi 74 % przebadanej grupy.

co stanowi 74 % przebadanej grupy.

Wynik badania miał wpływ na decyzje

Wynik badania miał wpływ na decyzje

terapeutyczne.

terapeutyczne.

Zastosowanie PET-CT w przedoperacyjnej ocenie

Zastosowanie PET-CT w przedoperacyjnej ocenie

wznowy-zaawansowania daje oszczędność

wznowy-zaawansowania daje oszczędność

1800-3000 dolarów. (literatura)

1800-3000 dolarów. (literatura)

Park KC at all. Ann Surg

Park KC at all. Ann Surg

2001;233:310-311

2001;233:310-311

Rak odbytnicy

Rak odbytnicy

kliniczna ocena

kliniczna ocena



Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny



Objawy kliczne, badanie per rectum

Objawy kliczne, badanie per rectum



Ocena funkcjonalana – w szczególności

Ocena funkcjonalana – w szczególności

funkcja zwieraczy

funkcja zwieraczy



Kolonoskopia, rektoskopia + ew biopsja

Kolonoskopia, rektoskopia + ew biopsja

- synchroniczne guzy/polipy

- synchroniczne guzy/polipy



CEA, ocena czynności innych narządów

CEA, ocena czynności innych narządów



T1-T2 – EUS

T1-T2 – EUS



T3-T4 – NMR

T3-T4 – NMR



Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

– w szczególności przy guzach dolnego (1/3)

– w szczególności przy guzach dolnego (1/3)

i środkowego (2/3) odcinka recutm.

i środkowego (2/3) odcinka recutm.



PET – gdy niejasne zmiany w

PET – gdy niejasne zmiany w

wątrobie/płucach

wątrobie/płucach

Obecność przerzutów w

regionalnych węzłach chłonnych
jest uznanym, ważnym czynnikiem
progno-stycznym w raku jelita
grubego.

W ostatnich latach rozwój metod

immunohisto-chemicznych umożliwił
identyfikację mikroprzerzutów w węzłach
chłonnych, które w rutynowym barwieniu
hematoksyliną i eozyną są niewidoczne.

Rola mikroprzerzutów w raku jelita

grubego nie jest jeszcze jednoznacznie
określona.

Ocena węzłów chłonnych po resekcji odbytnicy

– po krótkim programie radioterapii neoadjuwantowej.

Retrospektywna ocena obecności

mikroprzerzutów

w preparatach pooperacyjnych, u których w

wyprepa-rowanych węzłach chłonnych,

w

rutynowym barwieniu hematoksyliną i

eozyną nie stwierdzono przerzutów raka.

Analizie poddano 26 chorych

, u których

wykonano radykalne leczenie operacyjne z
powodu raka odbytnicy. U wszystkich zabieg
poprzedzony był przedoperacyjną
radioterapią.

Z 26 resekowanych specimenów

wypreparowano 250 węzłów chłonnych.
Wszystkie węzły poddane zostały analizie
immunohistochemicznej.

Wykorzystano cztery markery do
identyfikacji mikro-przerzutów raka jelita
grubego w węzłach chłonnych: CEA
(carcinoembryonic antigen), EMA (epithelial
membrane antigen), cytokeratyny CK20 oraz
AE1/AE3.

Materiał i metody

Mikroprzerzut zdefiniowany został jako
pojedyncza komórka lub grupa komórek
w węźle chłonnym

, niewidoczna w

rutynowym barwieniu hematoksyliną i
eozyną, natomiast ujawniona przy użyciu
technik immunohistochemicznych.
Do znakowania użyto przeciwciał firmy
DAKO.
Odczyn immunohistochemiczny oceniany był
w guzie pierwotnym i we wszystkich
wypreparowanych węzłach chłonnych.

Materiał i metody

Gruczolakorak odbytnicy po radioterapii

barwiony przeciwciałem ANTY-CEA

Węzeł chłonny, brak barwienia przeciwciałami

ANTI-CEA, ANTI-CK20, ANTI-EA1/EA3, ANTI-EMA

We wszystkich przebadanych guzach
pierwotnych komórki raka wykazywały
pozytywny odczyn z prze-ciwciałem
przeciwko CEA, EMA, cytokeratynom CK20 i
AE1/AE3, co dowodzi, że są one dobrymi
markerami do identyfikacji komórek raka
odbytnicy.

W żadnym z ocenionych 250 węzłów
chłonnych po przedoperacyjnej
radioterapii

nie znaleziono

mikroprzerzutów.

Wyniki

Fuzja obrazów PET-CT

Fuzja obrazów PET-CT



Nakładanie obrazów-Fuzja –w

Nakładanie obrazów-Fuzja –w

obróbce cyfrowej

obróbce cyfrowej

zmniejsza

zmniejsza

wątpliwości diagnostyczne.

wątpliwości diagnostyczne.



Pozostają-wątpliwe.(kilka procent)

Pozostają-wątpliwe.(kilka procent)



Oraz –

Oraz –

fałszywie dodatnie i

fałszywie dodatnie i

ujemne .

ujemne .

Przyczyny wątpliwości

Przyczyny wątpliwości

diagnostycznych PET-CT

diagnostycznych PET-CT



Zaburzenia metabolizmu wewnątrz guza.

Zaburzenia metabolizmu wewnątrz guza.



Martwica tkanek.

Martwica tkanek.



Nasilone procesy zapalne.

Nasilone procesy zapalne.



Ziarninowanie

Ziarninowanie



Zdecydowana większość zmian o charakterze

Zdecydowana większość zmian o charakterze

rozrostowym cechuje się znacznie nasilonym

rozrostowym cechuje się znacznie nasilonym

metabolizmem przewyższającym procesy

metabolizmem przewyższającym procesy

zapalne ,zwyrodnieniowe oraz fizjologiczne

zapalne ,zwyrodnieniowe oraz fizjologiczne

gromadzenie w przewodzie pokarmowym i

gromadzenie w przewodzie pokarmowym i

tkance tłuszczowej-odpowiadającej za

tkance tłuszczowej-odpowiadającej za

termogenezę.

termogenezę.

Taki mechanizm metabolizmu- FDG

Taki mechanizm metabolizmu- FDG

może dawać nieliczne wyniki fałszywie

może dawać nieliczne wyniki fałszywie

dodatnie.

dodatnie.

Wskazania do PET-CT

Wskazania do PET-CT



Pojedynczy przerzut o nieznanym

Pojedynczy przerzut o nieznanym

punkcie wyjścia. Badanie w celu

punkcie wyjścia. Badanie w celu

lokalizacji guza pierwotnego.

lokalizacji guza pierwotnego.



Pomimo wykorzystania dostępnych

Pomimo wykorzystania dostępnych

technik USG, CT, MR,Endoskopia 3-

technik USG, CT, MR,Endoskopia 3-

5% nie można rozpoznać ogniska

5% nie można rozpoznać ogniska

pierwotnego.

pierwotnego.



PET-CT może zidentyfikować 35-50%

PET-CT może zidentyfikować 35-50%

nieznanych ognisk pierwotnych.

nieznanych ognisk pierwotnych.

Pawlidis N at all.Eur J Cancer 2005;54

Pawlidis N at all.Eur J Cancer 2005;54

Brak obecności mikroprzerzutów w węzłach
chłonnych pacjentów z rakiem odbytnicy,
poddanych przedopera-cyjnej radioterapii,
potwierdza jej korzystny efekt.

Ocena obecności mikroprzerzutów
wymaga prowadzenia dalszych, najlepiej
prospektywnych, badań.

Wnioski

Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET-CT)

Technika Wykonywania Badań

Podanie radioznacznika

Czas dystrybucji FDG w ciele Pacjenta

T
o
p
o
g
r
a
m

Rak odbytnicy

Rak odbytnicy

kliniczna ocena

kliniczna ocena

Wskazania do przedoperacyjnej RT

Wskazania do przedoperacyjnej RT



T3N0,

T3N0,



T4N0,

T4N0,



T any N+,

T any N+,



Guzy o niskiej lokalizacji,

Guzy o niskiej lokalizacji,



T2N0 (?)

T2N0 (?)

RT przedoperacyjna krótka vs długa

RT przedoperacyjna krótka vs długa



Jeżeli celem jest obniżenie stopnia

Jeżeli celem jest obniżenie stopnia

zaawansowania

zaawansowania

- CRT, następnie po 6-8 tyg. chirurgia

- CRT, następnie po 6-8 tyg. chirurgia



Jeżeli obniżenie stopnia zaawansowanie nie jest

Jeżeli obniżenie stopnia zaawansowanie nie jest

koniecznie

koniecznie

- krótka RT bezpośrednio przed chirurgią

- krótka RT bezpośrednio przed chirurgią

Rak odbytnicy: badania

Rak odbytnicy: badania

kontrolne po zakończonym

kontrolne po zakończonym

leczeniu (follow-up)

leczeniu (follow-up)



Tak jak w jelicie grubym

Tak jak w jelicie grubym



Zależnie od zaawansowania

Zależnie od zaawansowania



Co 4-6 ms-cy badania fizykalne i CEA

Co 4-6 ms-cy badania fizykalne i CEA



TK klatki piersiowej i jamy brzus\nej co 6 ms-

TK klatki piersiowej i jamy brzus\nej co 6 ms-

cy (12 ms-cy)

cy (12 ms-cy)



Kolonoskopia po roku, nastepnie co 3 lata

Kolonoskopia po roku, nastepnie co 3 lata



Koniecczna jest obserwacja dłużej niż 5 lat

Koniecczna jest obserwacja dłużej niż 5 lat



Przy nawrocie w miednicy małej, decyzja w

Przy nawrocie w miednicy małej, decyzja w

ramach

ramach

zespołu wielospecjalistycznego

zespołu wielospecjalistycznego

Rozsiany rak odytnicy

Rozsiany rak odytnicy

Indywidualizacja postępowania

Indywidualizacja postępowania



Chemioterapia

Chemioterapia



Chemioradioterapia w wybranych

Chemioradioterapia w wybranych

przypadkach (kontrola objawów

przypadkach (kontrola objawów

miejscowych)

miejscowych)



Zabieg operacyjny – jeśli ognisko

Zabieg operacyjny – jeśli ognisko

pierwotne i przerzutowe są resekcyjne –

pierwotne i przerzutowe są resekcyjne –

należy wybrać leczenie radykalne

należy wybrać leczenie radykalne