CHOROBY WEWNĘTRZNE

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2

Ul. Żeromskiego 113, Łódź

E-mail:

[e-mail]

www.moczulski.info

5 wykładów

ul. Żeligowskiego 7/9

Zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej

Nerki są podstawowym organem regulującym gospodarkę
wodno elektrolitową

Organem pomocniczym jest przewód pokarmowy

Człowiek zdrowy potrzebuje 2500 ml wody na dobę

Zdrowy człowiek oddaje około 1500 ml moczu na dobę

24 godziny = 1440 minut
Mocz 1 ml / min

U osoby zdrowej organizm sam reguluje sobie
Ilość spożywanych płynów – uczucie prgnienie
Ilość oddawanego moczu – zdrowa nerka posiada zdolność

zagęszczania moczu

Nerki lepiej funkcjonują przy dostatecznym nawodnieniu

Zdrowy człowiek potrafi wydalić przez nerki dużą ilość potasu
Zdrowy człowiek nie potrafi wydalić przez nerki dużą ilość sodu

W sytuacjach nietypowych regulacją gospodarki
wodno-elektrolitowej należy do lekarza opiekującego się
chorym

Normy stężenia elektrolitów w osoczu krwi

Sód

Na

+

135 -145 mmol/l

Potas

K

+

3,5 - 5,0 mmol/l

Chlor

Cl

-

95 - 106 mmol/l

Wapń całkowity

Ca

2,1 - 2,6 mmol/l

Wapń zjonizowany

Ca

++

0,9 - 1,2 mmol/l

Magnez

Mg

++

0,75 - 1,25 mmol/l

Sód jest wydalany głównie przez nerki w ilości około
100-180 mmol na dobę.
Gdy jest to niezbędne, wydalanie przez nerki może
obniżyć się do 10 mmol na dobę.
Ponadto sód jest wydalany z potem (około 50 mmol/l),
z sokiem żołądkowym (około 60 mmol/l)
i z sokami jelitowymi (około 110 mmol/l).

1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej

Niedrożność porażenna spowodowana interwencją chirurgiczną

3000 ml wody odkłada się w przestrzeni trzeciej

Niedobór płynów

Niedrożność porażenna trwa kilka dni i powoduje

konieczność stosowania diety ściśłej
stosowania nawodnienia pozajelitowego

1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej

Podczas zabiegu operacyjnego należy podawać płyny dożylnie

Dieta ścisła - ujemny bilans 2500 ml wody na dobę

Sposób nawadniania pozajelitowego

0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)
5% roztwór glukozy

KIG (kalium insulin glucose) 500 ml 10% roztworu glukozy
+ 16 j. insuliny + 20 mmol KCl (podaż powolna – 2 godziny,

boli!!

)

1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej
Sposób nawadniania pozajelitowego

2 x 500 ml = 1000 ml

0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)

3 x 500 ml = 1500 ml

5% roztwór glukozy

Kontrola stężenia potasu we osoczu krwi (<3,5 mmol/l)
(80 - 150 mmol/dobę)

KIG (kalium insulin glucose) 500 ml 10% roztworu glukozy
+ 16 j. insuliny + 20 mmol KCl (podaż powolna – 2 godziny)

2. Osoba chora na cukrzycę na diecie ścisłej

Chorym na cukrzycę podaje się glukozę dożylnie

ale z insuliną!!!

2 x 500 ml = 1000 ml

0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)

3 x 500 ml = 1500 ml

5% roztwór glukozy

+ 8 j. insuliny

Kontrola stężenia potasu we osoczu krwi (<3,5 mmol/l)

3. Osoba z przewlekłą niewydolnościa nerek na diecie ścisłej

Problem z usunięciem nadmiaru sodu – ograniczyć ilość

podawanej soli fizjologicznej

Problem z usunięciem nadmiaru potasu – podaż pod ścisłą

kontrolą stężenia potasu we krwi

Bilans płynów – podaż płynów w zależności od nawodnienia

i diurezy

1 x 500 ml = 500 ml

0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)

3 x 500 ml = 1500 ml

5% roztwór glukozy

(przy cukrzycy mniejsze dawki insuliny)

Kontrola stężenia potasu we krwi (<3,5 mmol/l)

4. Osoba z anurią na diecie ścisłej

Ocena nawodnienia ogólnego
Podaż płynów bezelektrolitowych

2 x 500 ml = 1000 ml

5% roztwór glukozy (przy cukrzycy mniejsze dawki insuliny)

6. Biegunka

Spożycie płynów doustnie
Przy biegunce następuje utrata potasu – hipokalemia
Doustnie płyny zawierające elektrolity – Gastrolit

Przy nadmiernej biegunce i braku możliwości
uzupełnienia płynów doustnie – nawodnienie pozajelitowe
Plyny doustne są zawsze lepsze niż dożylne

0,9% roztwór soli fizjologicznej
KIG – kontrola potasu w osoczu krwi, boli!!
Przy wydolnych nerkach nie należy obawiać się przewodnienia

7. Wymioty

Przy przewlekłych wymiotach konieczne jest nawodnienie

dożylne

0,9% roztwór soli fizjologicznej
5% roztwór glukozy
KIG – pod kontrolą stężenia potasu w osoczu krwi

Przy wydolnych nerkach nie należy obawiać się przewodnienia
I przeładowania potasem

8. Kwasica ketonowa

Powstaje w wyniku źle kontrolowanej cukrzycy
pH<7,35 HCO3 < 15 mmol/l

Chory jest odwodniony

w bilansie brakuje kilku litrów wody

Nawodnienie 0,9% roztwór soli fizjologicznej

6 x 500 ml = 3000 ml

Insulina dożylnie w pompie lub 4 j. co 15 minut – kontrola

stężenia glukozy we krwi

8. Kwasica ketonowa

Przy kwasicy obserwuje się hiperkalemię
Jony H+ przy nadmiarze przechodzą przez błonę komórkową
do wnętrza komórki powodując wypływ jonów potasu

Obserwuję się hiperkalemię mimo, że w ogólnym bilansie
brakuje potasu w organizmie

W miarę wyrównywania kwasicy dochodzi do obniżenia
stężenia potasu z niebezpieczeństwem wystąpienia
hipokalemii

8. Kwasica ketonowa

Przy obniżeniu się potasu w osoczu krwi poniżej 5 mmol/l
Należy rozpocząć podawanie potasu 10 mmol/l
w 500 ml roztworu 0,9% soli fizjologicznej na godzinę

9. Gorączka

Przy wzroście temperatury ciała o 1 stopień C dochodzi do
zwiększonego parowania wody o 1000 ml na dobę

Chory z temperaturą 38 stopni C wymaga 1000 ml dodatkowo
płynu bezelektrolitowego (5% glukozy) na dobę

Chory z temperaturą 39 stopni C wymaga 2000 ml dodatkowo
płynu bezelektrolitowego (5% glukozy) na dobę

9. Drenaż z ran pooperacyjnych

Powinno się kontrolować objętość drenażu
i uzupełniać podażą większej ilości płynów

0,9% NaCl
Kontrola potasu w osoczu krwi KIG

10. Odwodnienie

Ocenia kliniczna – suchy język, skóra

Nawodnienie prowadzimy wolno u osób starszych
oraz osób z niewydolnością serca - ryzyko obrzęku płuc

Przy odwodnieniu należy stosować w pierwszej kolejności
roztwór 0,9% soli fizjologicznej pod kontrolą stężenia

sodu i potasu we krwi co najmniej 2 x / dobę

10. Odwodnienie

Spadek ciśnienia tętniczego – jedynym skutecznym leczeniem

jest nawodnienie chorego

Tachykardia – nie stosować leków zwalniający akcję serca

takich jak beta-blokery i werapamil

10. Przewodnienie/obrzęki

Niewydolność nerek - furosemid
Niewydolność krążenia – furosemid, spironolakton
Marskość wątroby - spironolakton
Zespół nerczycowy furosemid, diretyki tiazydowe
Spowodowane lekami – blokery kanałów wapniowych
Przedmenstruacyjnie, ciąża
Zlokalizowana w jednym miejscu- niewydolność żylna

Hiponatremia Na < 135 mmol/l w osoczu krwi

Jatrogenna – błędne nawodnienie chorego płynami

bezelektrolitowymi (5% roztworem glukozy)

Alkoholicy
Stosowanie leków psychiatryczne

Hipernatremia Na > 145 mmol/l w osoczu krwi

Jatrogenna – błędne nawodnienie chorego samym roztworem

soli fizjologicznej

Odwodnienie
Wysoka temperatura

Hiponatremia Hipernatremia

- Leczenie

powinny być leczone z bardzo dużą ostrożnością – konsultacja
Internistyczna, nefrologiczna
Spadek lub wzrost stężenia sodu we krwi o ponad 12 mmol/l
grozi obrzękiem móżgu i zgonem

Usuniecie przyczyny
Powolne prowadzenie nawodnienia

Hiponatremia – 0,9% NaCl
Hipernatremia – przy odwodnieniu 0,9% NaCl,

roztwór 5% glukozy, 0,45% NaCl

Najlepiej jakby same nerki wyrównały sobie stężenie
sodu we krwi zapewniając odpowiednią podaż wody i sodu

Hipokalemia K<3,5 mmol/l

Stosowanie diuretyków tiazydowych, pętlowych
Wymioty, biegunka
Przewlekła dieta bez potasu

Hiperkalemia K > 5,0 mmol/l

Stosowanie ACE inhibitorów,

blokerów receptora dla angiotensyny II
spironolaktonu

Niewydolność nerek

Hipokalemia

- Leczenie

Podaż potasu w diecie

owoce (banany), warzywa

Preparaty zawierające potas Kalipoz, Kalyun
„KIG” powoli < 20 mmol/ godzinę

Hiperkalemia

- Leczenie

Odstawić leki zatrzymujące potas, ograniczyć potas w diecie
Nawodnienie chorego – 0,9% NaCl
Diuretyki pętlowe - Furosemid
10% roztwór glukozy + 16 j. insuliny
Żywice jonowymienne – Resonium 30 g doustnie
Hemodializa

Zasadowica metaboliczna
pH>7,42; HCO3>28 mmol/l

Wymioty – zapewnić nawodnienie 0,9% NaCl

Hipokalemia – hiperaldosteronizm pierwotny

Przy braku potasu wychodzi o z przestrzeni
wewnątrzkomórkowej (98%) wciągając do środka H

+

powodując zasadowicę

Kwasica metaboliczna
pH<7,35 HCO3<15 mmol/l

Niewydolność nerek
Kwasica mleczanowa
Kwasica ketonowa – cukrzyca

Toksyczna – zatrucie metanolem lub glikolem etylenowym

Hemodializa

Natrium chloratum 0,9%

Skład preparatu

g/l

mmol/l

Chlorek sodu

9,0

Na

+

153,8

Cl

-

153,8

Woda do iniekcji

do 1000,0

Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izotoniczny

Skład preparatu

g/l

mmol/l

Chlorek sodu

5,75

Na

+

141

Chlorek potasu

0,38

K

+

5,0

Chlorek wapnia

0,394

Ca

++

2,0

Chlorek magnezu

0,20

Mg

++

1,0

Octan sodu

4,62

Cl

-

109

Cytrynian sodu

0,90

Woda do iniekcji

do 1000,0

Płyn Ringera

Skład preparatu

g/l

mmol/l

Chlorek sodu

8,60

Na

+

147,2

Chlorek potasu

0,30

K

+

4,0

Chlorek wapnia

0,243

Ca

++

2,2

Cl

-

155,6

Woda do iniekcji

do 1000,0