CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Przez pojęcie przewlekłej niewydolności nerek (pnn.) należy rozumieć chorobę ogólnoustrojową, uwarunkowaną utratą czynnych nefronów, w stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy ogólnoustrojowej. Nasilenie zaburzeń homeostazy zależy od stopnia niewydolności nerek. tj. od liczby czynnych nefronów.

Etiologia. Przyczyną pon. sa najczęściej: przewlekle glomerulopatie (>20%), nefropatia cukrzycowa

(> 20%), nefropatie nadciśnieniowe (> 20%), zwyrodnienie torbielowate nerek (< 10 %), rzadziej glomerulopatie w przebiegu chorób ukladowych (ok. 5%). przewlekle nefropatie śródmiąższowe (ok. 5%) i inne choroby nerek - wrodzone wady rozwojowe dróg moczowych lub wady wrodzone wady metaboliczne.

U ok. 10% chorych nie udaje się dokładnie ustalić przyczyny pnn.

Okresy przewlekłej niewydolności nerek.

Dla celów terapeutycznych ważne jest określenie stopnia niewydolności nerek. W piśmiennictwie nefrologicznym przyjął się podział przewlekłej niewydolności nerek na trzy okresy.

Okres I utajona. Przewlekła niewydolność nerek charakteryzuje się upośledzeniem wydalniczej czynności n o ok. 50%. Stężenie kreatyniny suro krwi zwykle nie przekracza 176 μmol/l (2 mg/dl) stężenia mocznika zaś kwasu moczowego oraz fosforanów nieorganicznych są prawidłowe. W tym okresie stwierdza się nieznaczne upośledzenie zagęszczenia moczu.

Okres II — wyrównana, przewlekła niewydolność nerek charakteryzuje się zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego o więcej niż 50%. Lecz mniej niż 70%. W tym okresie stwierdza się wzrost kreatyninemii do 520 μmol/l I. Stężenie innych parametrów wydalniczej czynności nerek oraz jonogram surowicy wykazują jeszcze wartości prawidłowe. W tym okresie stwierdza się zwykle już wyraźne upośledzenie zagęszczania moczu, objawiające się klinicznie wielomoczem.

Okres III (okres niewyrównanej retencji”) to klinicznie i biochemicznie jawna niewydolność nerek (okres ten jest określany jako niewyrównana przewaga niewydolność nerek). Stopień nasilenia objawów biochemicznych (retencja ciał azotowych, kwasica metaboliczna, zaburzenia gospodarki wapniowo - fosforanowej itd.) i klinicznych niewydolności nerek (niedokrwistość osteodystrofia nerkowa neuropatia i kardiomiopatia mocznicowa itd.) zależy nie tylko od liczby czynnych jeszcze nefronów, ale również od czasu trwania choroby oraz rodzaju leczenia dietetycznego i farmakologicznego.

Okres IV charakteryzuje się obrazem klinicznym schyłkowej niewydolności nerek; kończy się śmiercią w razie nierozpoczęcia dializoterapii lub przeprowadzenia przeszczepienia nerki.

Patogeneza obrazu klinicznego pnn.

Jest ona niezwykle złożona i spowodowana współdziałaniem przynajmniej trzech zespołów czynników:

a) zmniejszoną liczbą czynnych nefronów warunkującą upośledzoną czynność wydalniczą nerek (co prowadzi do wzrostu stężenia produktów końcowych przemiany białkowej i purynowej, fosforanów nieorganicznych, „średnich cząsteczek” i innych substancji),

b) upośledzoną czynnością wewnątrzwydzielniczą biosynteza erytropoetyny, 1,25(OH)2D prostaglandyn, czynnik natriuretycznego, kinin itd.) i metaboliczną nerek (zmniejszenie glukoneogenezy),

c) mobilizacją mechanizmów adaptacyjnych, przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy ustrojowej.

Upośledzona czynność wydalnicza jest przyczyną retencji w ustroju „jadów mocznicowych”, będących głównie produktami biodegradacji białek (np. kwas guanidynooctowy, kwas hipurowy i jego metabolity, glikowane białka itd.). Jady te mogą być przyczyną różnych zaburzeń metabolicznych (nietolerancja węglowodanów, wzrost lipolizy, hiperlipemia) i klinicznych (brak apetytu, nudności, wymioty, encefalopatia, polineuropatia i miopatia, objawy skazy krwotocznej spowodowane dysfunkcją płytek, wzmożona podatność na zakażenia uwarunkowana upośledzoną funkcją limfocytów B i T, przyspieszony rozwój zmian miażdżycowych). Do tych jadów mocznicowych zalicza się również parathormon, którego sekrecja znacznie wzrasta w wyniku upośledzonego wytwarzania 1,25(OH)2D w nerkach i zaburzeń gospodarki wapniowo - fosforanowej, charakteryzującej się hiperfosfatemią i hipokalcemią.

Chociaż wtórna nadczynność przytarczycy rozpoczynającej się niewydolności nerek jest wyrazem mechanizmu kompensacyjnego, mającego przeciwdziałać hiperfosfatemii i hipokalcemii, to w zaawansowanej pnn, staje się znaczącym ogniwem w patogenezie zespołu mocznicowego.

Patogeneza najważniejszych zaburzeń metabolicznych i objawów klinicznych występujących w pnn. Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej.

Woda. W miarę zmniejszania się liczby czynnych nefronów stwierdza się postępujące zaburzenie zagęszczania, w dalszej fazie rozcieńczanie moczu. Rozwijająca się poliuria jest spowodowana głównie zwiększonym ładunkiem osmotycznym, docierającym do nefronów oraz opornością cewek nerkowych na wazopresynę.

W fazie wielomoczu jego gęstość względna jest zbliżona do gęstości względnej odbialczonego osocza (izostenuria). Wielomocz występuje wcześniej w nefropatii śródmiąższowej niż w pierwotnej lub wtórnej glomerulopatii. W miarę postępu choroby i zmniejszania przesączania kłębuszkowego ilość wydalonego moczu spada poniżej 2l na dobę. W tej fazie nadmierna podaż wody (w celu rzekomego wymuszenia diurezy) może być przyczyną objawów zatrucia wodnego (nudności, wymioty, obrzęk mózgu, hiponatremia), hiperwoleniii, niebezpiecznego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz ostrej lewokomorowej niewydolności serca.

Sód. Przez długi czasu chorych z pnn, mogą nie występować zaburzenia gospodarki sodowej, pomimo normalnej podaży składników w diecie. Jest to spowodowane uruchomieniem mechanizmów adaptacyjnych (wzmożone wydzielanie atriopeptyny sercowej innych czynników o działaniu natriuretycznym, wytwarzanych w innych narządach) zwiększających natriurezę. Zwiększona natriureza jest następstwem zahamowania resorpcji zwrotnej sodu w cewkach nerkowych. W daleko posuniętej niewydolności nerek, gdy przesączanie kłębuszkowe wynosi zaledwie kilka mililitrów na minutę, nadmierna podaż soli może być przyczyną obrzęków, wzrostu ciśnienia tętniczego trudnego do leczenia farmakologicznego ostrej lewokomorowej niewydolności serca.

Gospodarka wapniowo - fosforanowa. Upośledzona czynność wydalnicza nerek jest przyczyną hiperfosfatemii. Hiperfosfatemia z kolei jest przyczyną zmniejszenia kalceniii. Hipokalcemia jest uwarunkowana nie tylko hiperfosfatemią, ale również upośledzonym wchłanianiem wapnia z przewodu pokarmowego, spowodowanym niedoborem l,25(OH)2D Ten ostatni jest także następstwem hiperfosfatemii, która hamuje biosyntezę 1,25(OH)2D Hipokalcemia w pnn, ma najczęściej charakter umiarkowany i bardzo rzadko jest przyczyną objawów tężyczki. Hipokalcemia jest główną przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych z pnn. Ta ostatnia z kolei jest ważnym ogniwem w patogenezie osteodystrofii nerkowej.

Gospodarka kwasowo - zasadowa. Kwasica metaboliczna należy do osiowych objawów przewlekłej niewyrównanej niewydolności nerek. Jest spowodowana głównie upośledzoną amoniogenezą, a w znacznie mniejszym stopniu upośledzonym wytwarzaniem kwaśności miareczkowej. U niektórych chorych z pnn, kwasica metaboliczna może być spowodowana upośledzoną resorpcją zwrotną wodorowęglanów przez cewki nerkowe. U takich chorych stwierdza się znaczne zmniejszenie stężenia HCOˉ3 oraz wzrost stężenia H+ w surowicy krwi już przy umiarkowanym zmniejszeniu przesączania kłębuszkowego.

Retencja substancji azotowych. Należy ona do osiowych objawów pan. Najlepszym wskaźnikiem stopnia niewydolności nerek jest stężenie kreatyniny we krwi. Klirens nerkowy kreatyniny jest wykorzystywany w praktyce do określenia wielkości przesączania kłębuszkowego. Po przekroczeniu stężenia 440 μmol/l (5 mg/dl) kreatynina jest wydalana do moczu nie tylko za pomocą przesączania klębuszkowego, ale również wydzielania przez cewki nerkowe. Dlatego też w przewlekłej niewyrównanej niewydolności nerek klirens kreatyniny nie jest wiernym odzwierciedleniem wielkości przesączania kłębuszkowego.

Znacznie gorszym od kreatyninemii wskaźnikiem niewydolności nerek jest stężenie mocznika w surowicy krwi. Jego stężenie w surowicy zależy, bowiem nie tylko od wielkości przesączania klębuszkowego, ale również od takich czynników, jak zawartość białka i kalorii w diecie oraz stopień nasilenia katabolizmu ustrojowego (wzrasta on w stanach gorączkowych, w przebiegu zakażeń, zaburzeń wodno - elektrolitowych, podawania tetracyklin lub glikokortykosteroidów, przy krwawieniach do przewodu pokarmowego itd.).

Przemiana purynowa. Wzrost stężenia kwasu moczowego należy do stałych objawów niewyrównanej pnn. Nasilenie hiperurykemii jest zależne nie tylko od stopnia niewydolności nerek, ale również od zawartości puryn w diecie oraz od nasilenia katabolizmu ustrojowego. Znaczna hiperurykemia może być przyczyną ostrego napadu dny.

Przemiana węglowodanowa. W niewyrównanej pan. stwierdza się często umiarkowanie podwyższoną glikemię oraz objawy nietolerancji węglowodanów po doustnym obciążeniu glukozą. Główną przyczyną tych aberracji przemiany węglowodanowej jest oporność tkanek na insulinę oraz wzmożone wydzielanie glukagonu.

Przemiana witaminowa. Niedobór l,25(OH) 2D należy do klasycznych objawów pan. Jest spowodowany ubytkiem czynnego miąższu nerkowego. Czasami stwierdza się również wzmożone stężenie karotenu w surowicy krwi oraz niedobór kwasu foliowego, witaminy B6, B12, i C.

Patogeneza zaburzeń funkcji poszczególnych narządów. W następstwie retencji toksycznych substancji końcowej przemiany białkowej, wypadnięcia endokrynnej czynności nerek oraz uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych dochodzi do uszkodzenia funkcji prawie wszystkich narządów. Patogeneza dysfunkcji tych narządów nie została jeszcze w pełni poznana.

Układ sercowo - naczyniowy. Nadciśnienie tętnicze jest prawie stałym objawem pan. Jest spowodowane zarówno hiperwolemią, jak i wzmożonym oporem naczyń krwionośnych Hiperwolemia jest spowodowana retencją sodu i wody przez niewydolne nerki, nadmierny opór zaś naczyń krwionośnych — niedoborem substancji (hormonów) o działaniu wazodylatacyjnym (prostaglandyna PGI2, tlenek azotu) lub(i) nadmierną aktywnością hormonów o działaniu wazokonstrykcyjnym (endotelina 1, leukotrieny, angioteasyna II). W następstwie długotrwałego nadciśnienia tętniczego dochodzi do przerostu lewej komory. Zarówno długotrwale nadciśnienie tętnicze, jak i niewydolność wieńcowa (spowodowana miażdżycą naczyń wieńcowych, uwarunkowaną zaburzeniami gospodarki tłuszczowej) mogą być przyczyną objawów niewydolności krążenia. Poważnym powikłaniem mocznicy jest suche i wysiękowe zapalenie osierdzia. Przyczyną wysiękowego zapalenia osierdzia ma być odkładanie się soli wapnia i kwasu moczowego w błonie osierdziowej oraz uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych przez toksyny mocznicowe.

Układ oddechowy. Obraz „płuc wodnistych” („fluid lungs”) stwierdza się w schyłkowej niewydolności nerek Zmiany te Są spowodowane oddziaływaniem toksyn mocznicowych zarówno na układ naczyniowy płuc, jak i struktury pęcherzyków płucnych. W ich patogenezie często uczestniczy również przewodnienie chorych oraz niewydolność serca.

Układ krwiotwórczy. Niedokrwistość należy do głównych objawów pan. Jest ona spowodowana upośledzeniem erytropoezy (jako następstwo niedoboru erytropoetyny nerkowej i być może kwasu foliowego), wtórną nadczynnością przytarczyc (wywołującą osteofibrozę), skróceniem okresu przeżycia erytrocytów (przyczyną skróconego czasu przeżycia erytrocytów ma być uszkodzenie struktur błonowych i enzymatycznych erytrocytów przez toksyny mocznicowe) oraz utratą krwi spowodowaną skazą krwotoczną lub krwawiącymi owrzodzeniami przewodu pokarmowego.

Układ hemostazy. Skaza krwotoczna jest stałym objawem zaawansowanej pan. Jest uwarunkowana defektam.i plytkowymi, naczyniowymi oraz osoczowych czynników krzepnięcia (niedobór czynnika II, VII i X).

Układ trawienny. Nudności i wymioty są częstym objawem zaawansowanej pan. Są spowodowane podrażnieniem odpowiednich ośrodków w o.u.n. oraz zmianami zapalnymi lub licznymi owrzodzeniami błony śluzowej żołądka i jelit wywołanymi przez toksyny mocznicowe.

Układ kostny. Do chwili wprowadzenia przewlekłej dializoterapii bardzo rzadko rozpoznawano osteodystrofię nerkową, chorzy, bowiem umierali przed pojawieniem się klinicznych objawów ze strony tego układu. Określenie „osteodystrofia nerkowa” obejmuje zmiany o charakterze osteomalacji, osteofibro-zy, osteosklerozy oraz osteoporozy. W powstawaniu zmian kostnych uczestniczą nie tylko wtórna nadczynność przytarczyc, niedobór 1,25(OH) 2D glinem, ale również takie czynniki, jak kwasica metaboliczna, niedobory pokarmowe ilościowe ijakościowe, unieruchomienie chorych oraz podawanie niektórych leków (np. heparyny u osób hemodializowanych i glikokortykosteroidów u osób po transplantacji).

Układ nerwowy. Uszkodzenie osłonki mielinowej nerwów przez toksyny mocznicowe może być przyczyną poważnych powikłań nerwowych, przede wszystkim polineuropatii (uszkodzenie nerwów obwodowych) i encefalopatii (niezapalne zmiany mózgowe) mocznicowej. Uszkodzeniu ulega również układ autonomiczny.

Układ wydzielania wewnętrznego. Przewlekła niewydolność nerek charakteryzuje się zmienioną funkcją wielu narządów wewnętrznego wydzielania. Występuje wtórna nadczyrmość przytarczyc, hiperinsulinem.ia oraz niedobór erytropoetyny nerkowej i I 1,25(OH)2D Należy też wymienić hiperprolaktynemię i hiperendo - rfinizm, wzmożoną sekrecję somatotropiny, zwiększoną konwersję T4 w rT3 („zespół niskiego T3) zwiększone stężenie w surowicy krwi kalcytoniny, gastryny i glukagonu, upośledzenie funkcji endokrynnej gonad (hipogonadyzm).

Układ immunologiczny. W pnn, stwierdza się defekt odporności zarówno komórkowozależnej, jak i humoralnej. Ma on być powodowany toksynami mocznicowymi, działającymi na limfocyty T i B. Defekt immunologiczuy tłumaczy zwiększoną podatność chorych na mocznicę, na różnego rodzaju zakażenia bakteryjne i wirusowe.

Obraz kliniczny pnn. Zależy on od stopnia upośledzenia sprawności wydalniczej nerek, rodzaju i dynamiki patologii nerkowej oraz od ewentualnej obecności nadciśnienia tętniczego, zakażenia, wymiotów i biegunek. Te czynniki mogą przyspieszyć zanik funkcji wydalniczej nerek. Nie stwierdza się ścisłej równoległości pomiędzy zaawansowaniem zmian metabolicznych a obrazem klinicznym pnn. Nierzadko lekarz jest zaskoczony dysproporcją pomiędzy względnie dobrym stanem klinicznym chorego a wynikami oznaczenia kreatyninemii, wskazującymi na daleko zaawansowany zanik miąższu nerkowego. Przyczyny tego zjawiska dotychczas nie wyjaśniono.

Przebieg kliniczny pnn. Kształtuje się bardzo różnie; może trwać od kilku miesięcy do kilku, a nawet kilkunastu lub kilkudziesięciu lat. Po pewnym okresie trwania choroba wchodzi w fazę objawiającą się klinicznie jako mocznica przewlekła (uremia chronica).

Objawy kliniczne przewlekłej mocznicy (wg A. Manitiusa)

1. Objawy ogólne:

Osłabienie, uczucie zmęczenia, cechy niedożywienia lub wyniszczenia, zaburzenia ilości oddawanego moczu (wielomocz, skąpomocz), zaburzenia nawodnienia (obrzęki, odwodnienie), hipotermia

2. Objawy skórne:

Suchość, bladość, hiperpigmentacja, świąd, zadrapania, wybroczyny, sińce,

3. Objawy ze strony przewodu pokarmowego:

Niesmak w ustach, jadłowstręt, nudności, wymioty, „zapach mocznicowy” z ust, zapalenie błony śluzowej całego przewodu pokarmowego, bóle brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, niedrożność jelit, zapalenie trzustki

4. Objawy psychiczne:

Depresja, niepokój, psychozy

5. Objawy neurologiczne:

Bóle głowy, zaburzenia snu, drżenie mięśniowe, trzepotanie metaboliczne, drgawki, śpiączka, polineuropatia obwodowa (parestezje, „zespół niespokojnych nóg”, bolesne kurcze mięśniowe, porażenia, osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych), upośledzenie słuchu

6. Objawy oczne:

Zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu”, oczopląs

7. Objawy ze strony układu krążenia:

Nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia lewo - i prawokomorowa, kardiomiopatia, zapalenie osierdzia

8. Objawy ze strony układu oddechowego:

„płuco mocznicowe”, zapalenie opłucnej, oddech Kussmaula.

9. Objawy hematologiczne:

Cechy niedokrwistości, skaza krwotoczna

10. Objawy ze strony układu ruchu:

Bóle kostne i stawowe, rzekoma dna, osłabienie i zaniki mięśni

11. Zaburzenia płciowe:

Osłabiony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność

Progresja choroby zależy od wielu czynników. Wśród czynników przyspieszających zanik miąższu nerkowego należy wymienić nadciśnienie tętnicze, stany hipo - i hiperwolemii, znaczną kwasicę metaboliczną, zakażenia, stresy fizyczne (zabieg operacyjny), leki nefrotoksyczne, zaburzenia metaboliczne (hiperlipemia, hiperurykemia), znaczny białkomocz oraz podawanie diety bogatobiałkowej.

Zachowanie się wskaźników zaburzeń metabolicznych w mocznicy prawdziwej to: znaczny wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, azotu pozabiałkowego, kwasu moczowego i nieorganicznych fosforanów w surowicy krwi; hipokalcemia, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej, znmiejszone stężenie wodorowęglanów oraz wzrost stężenia jonów wodorowych, triglicerydów i frakcji VLDL. Z reguły występuje również znaczna niedokrwistość, czasem wzrost liczby krwinek białych. Mocz jest wodojasny i wykazuje gęstość względną 1009-1012. W schyłkowej niewydolności nerek osad moczu może wykazać tylko niewielkie zmiany (nikły krwinkomocz, niewielka liczba krwinek białych i wałeczków czerwonokrwinkowych lub ziarnistych). Białkomocz jest zwykle niewielki lub nawet śladowy (z wyjątkiem skrobiawicy nerek).

W badaniu radiograficznym kości stwierdza się zwykle objawy osteodystrofii nerkowej. W zależności od przyczyny pnn. USO lub TK wykazują nerki małe (w przewlekłych glomerulopatiach lub przewlekłych chorobach śródmiąższowych nerek) lub normalnej wielkości (w skrobiawicy nerek), lub też nerki wielotorbielowate. Urografia przy kreatyninemii wyższej od 3 mg/dl jest przeciwwskazana, ze względu na nefrotoksyczność środków cieniujących.

Diagnostyka różnicowa Odróżnienie przewlekłej mocznicy od ostrej niewydolności nerek jest najczęściej łatwe na podstawie wywiadów, USG nerek (w ostrej niewydolności nerek nie ma ubytku miąższu nerek) oraz obrazu klinicznego (brak objawów skórnych, niedokrwistości, objawów przewlekłego nadciśnienia tętniczego w ostrej niewydolności nerek).

Rokowanie w pnn. Musi być bardzo ostrożne. Powinno uwzględniać nie tylko rodzaj i aktywność istniejącej patologii nerkowej oraz stan czynnościowy innych narządów. Przebieg choroby zależy, bowiem również od dodatkowych czynników (zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej i kwasowo - zasadowej, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, zakażenia i inne stany zwiększające katabolizm), które w istotnym stopniu pogarszają czynność nerek i tym samym rokowanie.

Rokowanie w przewlekłej wyrównanej niewydolności nerek musi być bardzo ostrożne, natomiast w mocznicy pełnoobjawowej jest zawsze poważne. Dotyczy to szczególnie chorych, którym nie można zaoferować długotrwałe dializoterapii.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Mianem ostrej niewydolności nerek (o.n.n.) określa się nagłe upośledzenie czynności wydalniczej, homeostatycznej i endokrynnej nerek u chorych z uprzednio prawidłową czynnością tego narządu. Nie określa się jako ostrej niewydolności nerek nagiego pogorszenia funkcji nerek u chorych z przewlekłymi nefropatiami, chociaż wszystkie mechanizmy prowadzące do ostrej niewydolności nerek mogą być przyczyną takiego pogorszenia. Stąd też uzasadnione wydaje się w takich przypadkach rozpoznanie ono, nałożonej na niewydolność przewlekłą.

Najczęściej ostra niewydolność nerek objawia się skąpomoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 400 ml) lub bezmoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 100 ml rzadziej natomiast wielomoczem. Niezależnie od ilości wydalonego moczu w surowicy krwi stwierdza się zawsze wzrost stężenia produktów końcowych przemiany białkowej.

Etiologia. Ostra niewydolność nerek może być uwarunkowana czynnikami przednerkowynii (przednerkowa o.n.n.), pierwotnym uszkodzeniem struktur nerkowych (o.n.n. nerkowa), lub też upośledzeniem odpływu moczu w drogach moczowych (o.n.n. ponerkowa).

Przyczyną onn przednerkowej jest hipoperfuzja nerek, uwarunkowana hipowolemią (krwawienia zewnętrzne lub wewnętrzne utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy, skórę, do tzw. trzeciej przestrzeni lub przez przetoki zewnętrzne), obniżeniem ciśnienia tętniczego (wstrząs), skurczem naczyń nerkowych (zespół wątrobowo - nerkowy) lub niewydolnością lewej komory serca. Dostatecznie wczesne przywrócenie normalnej perfuzji nerek może zapobiec rozwojowi ostrej niezapalnej niewydolności nerek.

Przyczyną ostrej niewydolności pochodzenia nerkowego mogą być:

a) zmiany zapalne kłębuszków nerkowych,

b) uszkodzenie cewek nerkowych w następstwie długotrwałego niedotlenienia lub działania toksyn endogennych (produkty reakcji immunologicznych, hemoliza, rabdomioliza, np. w zespole zmiażdżenia, hiperkalcemia) lub egzogennych (leki nefrotoksyczne, toksyny organiczne i nieorganiczne pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego o działaniu nefrotoksycznym),

c) zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej,

d) martwica brodawek nerkowych lub kory nerek,

e) choroby naczyń nerkowych (zakrzepica żył nerkowych, zatory tętnic nerkowych, zmiany zapalne naczyń w przebiegu chorób wieloukładowych).

Przyczyną ostrej mocznicy ponerkowej może być zatkanie dróg moczowych złogami (kamienie, skrzepy krwi), ucisk od zewnątrz na moczowody (nowotwory narządów sąsiadujących z drogami moczowymi) lub wylot z pęcherza albo cewkę moczową (nowotwory stercza lub macicy albo pochwy), lub też przerwanie ciągłości dróg moczowych (przecięcie moczowodów i przeciekanie moczu do jamy otrzewnej, skąd się wchłania do krwi.

Patogeneza. Przednerkowa o.n.n., podobnie jak niedokrwienna o.n.n., stanowią jeden z objawów hipoperfuzji nerek, mogącej wystąpić w przebiegu chorób charakteryzujących się zmniejszoną „efektywną objętością krwi krążącej (np. uwarunkowaną niewydolnością serca, wazodylatacją spowodowaną jadami bakteryjnymi itd.) lub „prawdziwą” hipowolemią (krwotoki, utrata płynów ustrojowych przez skórę, przewód pokarmowy, przetoki itd.). Powstała w ten sposób hipowolernią „efektywna” lub „prawdziwa” jest przyczyną aktywacji układu współczulnego, wzmożonej sekrecji AVP i aktywacji układu reflina - angiotensym

- aldosteron (R A A), tj. mechanizmów kompensacyjnych, przywracających prawidłową wolemię. Na poziomie nerek wyraża się to oligurią, wydalaniem moczu o gęstości względnej > 1,018 i molalności > 500 mmol/kg H2O i frakcyjnym wydalaniem sodu < %. W moczu stwierdza się wałeczki szkliste. Wszystkie objawy nerkowe są odwracalne w razie szybkiego przywrócenia normalnego ukrwienia nerek. Łatwo wytłumaczyć patomechanizm ostrej niewydolności pochodzenia nerkowego, spowodowane pierwotną patologią kłębuszkową (upośledzeniu ulega proces przesączania), śródmiąższową (ucisk od zewnątrz na cewki nerkowe jest przyczyną wzrostu ciśnienia śródcewkowego, przeciwdziałającego przesączaniu klębuszkowemu) lub naczyniową (zmiany naczyniowe są przyczyną zmniejszenia perfuzji kłębuszków nerkowych i zmniejszenia GFR). Znacznie trudniej wytłumaczyć patogenezę ostrej, niezapalnej niewydolności nerek. W tej dziedzinie ogłoszono wiele teorii opartych głównie na wynikach badań doświadczalnych.

Niedokrwienie nerek jest głównym ogniwem w patomechanizmie powstawania skąpomoczu lub bezmoczu, utrzymującego s tak długo, dopóki nie zostanie przywrócona normalna czynność komórek cewkowych.

Sekwencja zjawisk toczących się w o.n.n.n. może być różna. I tak czynnikiem wywołującym o.n.n.n. może być długotrwałe niedokrwienie z wtórnym uszkodzeniem cewek nerkowych i odwrotnie, o.n.n.n. może być zainicjowana działaniem nefrotoksyr endogennych (mioglobina, hemoglobina) lub egzogennych (cispiatyna, antybiotyki aminoglikozydowe, amfoterycyna B) albo obturacją światła kanalików nerkowych przez wytrącone białka (paraproteiny), kryształki kwasu moczowego lub leków (aciklowir), wtórnie prowadzących do niedokrwienia nerek.

Zaburzenia metaboliczne występujące w o.n.n. są wynikiem wypadnięcia czynności endokrynnej, homeostatycznej (upośledzeil amoniogenezy i wytwarzania kwaśności miareczkowej, inaktywacji niektórych hormonów, upośledzenie glukoneogenezy), wydalniczej nerek oraz uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających zaburzonej homeostazie ustrojowej. Retencja ciał azotowych jest spowodowana zmniejszeniem przesączania klębuszkowego, zaś kwasica metaboliczna zarówno zmniejszonym GFR, jak i upośledzeniem czynności cewek nerkowych, głównie w zakresie amoniogenezy.

W odróżnieniu od pon. niewydolność ostra charakteryzuje się najczęściej znaczną hiperka1iezni będącą wyrazem zarówno niewydolności wydalniczej nerek, jak i bardzo wzmożonego katabolizmu ustrojowego. Zaburzenia przemiany węglowodanowo - tłuszczowej, purynowej, witaminowej i pierwiastków śladowych, jak również czynności poszczególnych narządów są na

dobne do występujących u chorych z pnn., różnią się od nich tylko ilościowo. Istotny wpływ na czynność poszczególnych narządów i nasilenie zmian metabolicznych ma aktualna przyczyna o.n.n.n.

Kliniczne objawy poszczególnych postaci ostrej niewydolności nerek (o.n.n.).

Obraz kliniczny o.n.n. zależy przede wszystkim od przyczyny wywołującej oraz czasu trwania niewydolności wydalniczej. Do objawów wspólnych wszystkim postaciom etiologicznym o.n.n. należą: retencja ciał azotowych, wzrost fosfatemii i zmniejszenie kalcemii, kwasica metaboliczna oraz hiperkaliemia Ponadto u większości chorych stwierdza się zmniejszenie diurezy, natomiast rzadziej normalną diurezę lub nawet poliurię. Nasilenie poszczególnych aberracji biochemicznych zależy od etiologii i czasu trwania o.n.n.

Objawy upośledzonej czynności poszczególnych narządów (zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, mocznicowe zapalenie płuc, mocznicowe zapalenie otrzewnej, ostre owrzodzenia i stany zapalne błony śluzowej przewodu pokarmowego, objawy skazy krwotocznej i encefalopatii mocznicowej, niedokrwistość, upośledzenie odporności humoralnej i komórkowo - zależnej, zaburzenie czynności niektórych narządów wewnętrznego wydzielania) zależą od czasu trwania mocznicy, czynnika etiologicznego o.n.n. oraz współwystępowania czynników pogarszających istniejący u tych chorych hiperkatabolizm ustrojowy (np. zakażenie bakteryjne lub wirusowe, zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej itd.).

Skąpomocz lub bezmocz spowodowane ostrą niewydolnością nerek. Po wykluczeniu p.n.n. jako przyczyny skąpomoczu lub bezmoczu należy dążyć do określenia przyczyny ostrej mocznicy. W pierwszej kolejności należy wyjaśnić, czy przyczyną onn. nie jest czynnik ponerkowy.

Przeszkodę w odpływie moczu mogą sugerować wywiady (nadużywanie leków przeciwbólowych, występowanie w wywiadach bólów w okolicy lędźwiowej, objawów ostrego zakażenia układu moczowego, cukrzycy, fazy zupełnego bezmoczu i wielomoczu, nykturii, przebytych zabiegów chirurgicznych na narządach miednicy mniejszej, kamicy nerkowej) oraz wyniki badania przedmiotowego (wyczuwalny rozdęty pęcherz moczowy lub powiększone nerki, gruczolak sterczą stwierdzony per rectum lub nowotwór macicy w badaniu peryaginam,) Skąpomocz oraz prawidłowa analiza moczu sugerują zaporową etiologię zmniejszenia diurezy. Ważne jest USG i badania radiograficzne (tomografia komputerowa) nerek. W razie utrudnionego odpływu moczu stwierdza się najczęściej poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego, lub nawet dalszych odcinków układu moczowego (zależnie od usytuowania przeszkody w odpływie moczu). Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może wykazać złogi drogach moczowych. Czasem pomocna może być scyntygrafia nerek.

Po wykluczeniu ponerkowej przyczyny o.n.n. należy rozważyć, czy skąpomocz lub bezmocz jest spowodowany czynnikami przednerkowymi. W razie stwierdzenia w wywiadach:

a) epizodów nadmiernej utraty płynów przez skórę (nadmierne poty), przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, utrata soków trawiennych), przez wysoko położone przetoki jelitowe lub nerki (nie kontrolowane stosowanie diuretyków),

b) krwotoku,

c) niewydolności krążenia,

d) długotrwałych obniżeń ciśnienia tętniczego spowodowanych chorobą serca (zawał m. sercowego), posocznicą uwięźnięciem płynów w tzw. trzeciej przestrzeni (niedrożność porażenna jelit, rozległe zmiażdżenia tkanek, oparzenia skóry itd.) lub nadużywaniem leków hipotensyjnych rozpoznanie przedner - kowej o.n.n. jest wielce prawdopodobne. Takie rozpoznanie mogą potwierdzić objawy odwodnienia (skóra „.plastelinowa”, zapadnięte gałki oczne, przyspieszenie częstości serca, ortostatyczne obniżenia ciśnienia) oraz miokardiopatii (świeży zawal mięśnia sercowego lub przewlekła niewydolność krążenia), jak również wynik badania moczu. W przednerkowej o.n.n. gęstość względna moczu jest zwykle większa od 1,018, molalność moczu większa od 500 mmol/kg H2O, stosunek stężenia kreatyniny w moczu do stężenia w surowicy (Ukreat/Pkreat wyższy od 25, stężenie sodu zaś w moczu mniejsze od 20 mmol/1. Równocześnie u tych chorych wskaźnik niewydolności nerek (iloraz stężenia Na w moczu do wartości jest niższy od jedności.

W badaniu mikroskopowym moczu nie stwierdza się zmian patologicznych lub też zmiany te są niewielkie. Znamienny wzrost diurezy po podaniu uderzeniowej dawki 250 - 1000 mg furosemidu lub 100 - 200 ml 20% roztworu mannitolu nie pozwała na różnicowanie ostrej mocznicy pochodzenia przednerkowego od nerkowego (niezapalnego). Należy pamiętać o tym, że test stymulacji diurezy furosemidem lub mannitolem można wykonać tylko u chorych niewykazujących hipowolemii. Za przednerkową etiologią o.n.n. może przemawiać wzrost diurezy po nawodnieniu chorych lub korekcji albo eliminacji czynników Wywołujących hipoperfuzję nerek.

Rozpoznanie nerkowej przyczyny o.n.n. jest uzasadnione przy wykluczeniu przed - i ponerkowej jej przyczyny. Wtedy też należy odpowiedzieć na pytanie, czy jest ona spowodowana zmianami zapalnymi, niezapalnymi lub też naczyniowymi nerek. Przyczyną bezmoczu lub skąpomoczu mogą być ostre zmiany zapalne kłębuszków nerkowych (np. w przebiegu LED, zespołu Goodpasture”a lub Wegenera) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek spowodowane zakażeniem bakteryjnym, ostre niebakteryjne śród miąższowe zapalenie nerek oraz zmiany zapalne naczyń i nerek w przebiegu chorób układowych.

W rozpoznawaniu wymienionych chorób istotne znaczenie mają wywiady oraz wynik badania moczu (stwierdzenie białkomoczu, krwinkomoczu lub krwiomoczu, leukocyturii oraz wałeczkomoczu). W przypadkach diagnostycznie wątpliwych należy wykonać biopsję nerki.

Wśród przyczyn naczyniowych nerkopochodnego, nagle występującego skąpomoczu lub bezmoczu należy wymienić martwicę kory nerek, martwicę brodawek nerkowych, zatory tętnic nerkowych oraz zakrzepicę żył nerkowych.

Martwica kory nerek jest najczęściej powikłaniem położniczym (septyczne poronienie lub odklejenie łożyska), rzadziej złośliwego nadciśnienia, posocznicy lub innych chorób przebiegających z rozsianym śródnaczyniowym wykrzepianiem (DIC). W obrazie klinicznym mogą dominować objawy choroby podstawowej. Rozpoznanie może być bardzo trudne w pierwszych 6 tygodniach po wystąpieniu martwicy kory, tj. do chwili pojawienia się zwapnień w obrębie nerek (stwierdzalnych radiograf lub w USG). Pomocny przy wcześniejszym rozpoznaniu może być wynik biopsji i USG nerek. Martwicę kory nerek należy pod uwagę szczególnie u oligurycznych ciężarnych, chorych wykazujących objawy DIC i(lub) posocznicy oraz u chorych mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną. Martwica brodawek nerkowych jest rzadko przyczyną skąpomoczu i bezmoczu.

Zatory lub zakrzepicę tętnic nerkowych jako przyczynę skąpomoczu lub bezmoczu spotyka się rzadko. Zatory występują głównie w migotaniu przedsionków, wadach zastawkowych serca, w aktywnym zapaleniu wsierdzia lub zawale mięśnia sercowego. Zakrzepica tętnic nerkowych może wystąpić w zaawansowanej miażdżycy. W końcu zamknięcie światła tętnić nerkowych może być spowodowane przez tętniak rozwarstwiający aorty. W wymienionych przypadkach choroba zaczyna się nagle. U chorych z zatorem tętnic nerkowych często stwierdza się również zatory w innych narządach (opuszki palców, śledziona).

Zakrzepica żył nerkowych jest rzadko przyczyną skąpomoczu lub bezmoczu. Jest najczęściej powikłaniem przewlekłego zespołu nerczycowego. Charakteryzuje się nagłym początkiem, bólami okolicy lędźwiowej, krwiomoczem oraz szybko postępującą niewydolnością wydalniczą nerek. Nierzadko stwierdza się również zakrzepicę lub zatory w naczyniach innych narządów jako przejaw zwiększonej krzepliwości krwi. Rozpoznanie musi być poparte wenografią żył nerkowych. W USG stwierdza się znaczne powiększenie nerek.

Wykluczenie omówionych przyczyn ostrej mocznicy pozwala rozpoznać ostrą niezapalną niewydolność nerek.

Dla rozpoznania niezapalnej o.n.n. istotne znaczenie ma badanie moczu w fazie oligurii. U chorych tych stężenie sodu w moczu jest zwykle większe niż 40 mmol/kg a frakcyjne wydalanie sodu większe niż 1%. Ponadto stwierdza się wskaźnik niewydolności nerek wyższy od 1,0, gęstość właściwą moczu mniejszą od 1,015, molalność moczu mniejszą od 400 mmol/kg H2O oraz wskaźnik Ukreat/Pkreat mniejszy od 20. W zależności od przyczyny ono. w moczu mogą występować kryształki szczawianów (u chorych po zatruciu glikolem etylenowym), kwasu moczowego (w nefropatii dnawej) lub wałeczki mioglobinowe (w rabdorniolizie) albo hemoglobiriowe po przetoczeniu krwi grupowo niezgodnej.

Ustalenie przyczyny skąpomoczu lub bezmoczu spowodowanego o.n.n. niezapalną jest najczęściej łatwe na podstawie wywiadów (zadziałanie na nerki nefendo - lub egzogennych, długotrwałego niedokrwienia, leków antymitotycznych, wywołujących ostrą hiperurykemię, rozpad mięśni szkieletowych spowodowany urazem, zmiażdżeniem lub toksynami, takimi jak np. etanol, przetoczenie krwi grupowo niezgodnej), wyników badania przedmiotowego oraz badań pracownianych (obraz kliniczny i biochemiczny ostrej mocznicy, wzrost aktywności kinazy kreatyninowej u chorych z rabdomiolizą, wzrost stężenia wolnej hemoglobiny w surowicy u chorych z niedokrwistością hemolityczną, hiperurykemia u chorych leczonych antybiotykami, hiperkalcemia u chorych na nowotwory itd.). W rzadkich przypadkach ustalenie rozpoznania jest możliwe dopiero na podstawie wyników biopsji nerek lub na podstawie przebiegu klinicznego. Czasem nie udaje się ustalić przyczyny o.n.n. pomimo wyko rzystania wszystkich metod diagnostycznych stosowanych w nefrologii.

Zapobieganie. Możliwe jest tylko u chorych z ostrą niewydolnością przednerkową (zwalczanie przyczyn jej powstawania, „uderzenie furosemidowe” po uzyskaniu izowolemii) oraz w niezapalnej o.n.n. (unikanie długotrwałego niedotlenienia nerek, toksyn nefrotoksycznych i leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyklosporyna A, takrolimus, amfoterycyna A, antybiotyki aminoglikozydowe, leki prze-ciwnowot\yorowe).

Rokowanie. Jest ono najlepsze w ostrej niewydolności przednerkowej, natomiast poważne lub niepewne w pozostałych postaciach etiologicznych o.n.n. Pomimo ogromnych postępów medycyny ok. 50% chorych umiera najczęściej nie z powodu ostrej mocznicy, lecz choroby podstawowej.

Leczenie ostrej niewydolności nerek. Jeśli to w ogóle jest możliwe, leczenie o.n.n. powinno być przyczynowe. Leczenie ostrej niewydolności nerek (ono.) ma na celu przywrócenie normalnej funkcji nerek, jeśli istni taka możliwość, lub(i) korektę zaburzonej homeostazy środowiska wewnętrznego przez okres trwania niewydolności wydalniczej tego narządu.

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (GLOMERULONEPHRITIS - GN)

Procesy zapalne w obrębie kłębuszków nerkowych.

Podział GN obejmuje klasyfikację kliniczne etiologiczną i patofizjologiczną. Klinicznie, ze względu na obraz i przebieg, GN dzieli się na: ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (GNRP), zespół nerczycowy i przewlekłe postępujące klębuszkowe zapalenie. To ostatnie może przebiegać między innymi pod postacią przewlekłego zapalenia z izolowanym białkomoczem lub okresowym krwiomoczem (choroba Bergera).

Na podstawie etiologii dzieli się GN na pierwotne (o nieznanej przyczynie) i wtórne. Najczęstszą formą wtórnej postaci ON jest ostre popaciorkowcowe zapalenie, wywołane paciorkowcami β-hemolizującymi grupy A (typ 12) po przebytym zakażeniu dróg oddechowych (angina). Objawy w postaci osłabienia, mikrohematurii, białkomoczu, bólów w okolicy lędźwiowej lub nadciśnienia pojawiają się zwykle l-2 tygodnie po przebyciu anginy. W surowicy stwierdza się wzrost miana antystreptolizyn, anty DNA-azy B i spadek dopełniacza. Ostre poinfekcyjne ON może być spowodowane również posocznicą wywołaną innymi bakteriami (Streptococcus, Salmonella, Spirocheta), wirusami (HAV, HBV, HCV, HIV), pasożytami, malarią lub toksoplazmozą.

Ze względów patogenetycznych za przyczynę glomerulopatii przyjmuje się reakcje immunologiczne zachodzące w kłębuszkach nerkowych. W reakcjach tych biorą udział endo - i egzogenne antygeny, swoiste przeciwciała, krążące kompleksy immunologiczne oraz układ dopełniacza

Tabela

Czynniki odpowiedzialne za uszkodzenie kłębka

Czynniki wpływające na odkładanie kompleksów immunologicznych

- Odpowiedź immunologiczna ustroju.

- Wskaźnik oczyszczania kompleksu.

- Tworzenie kompleksu in situ.

- Antygenowość i ładunek.

- Kompleksu Hemodynamika nerek.

Mediatory klębuszkowego uszkodzenia

- Dopełniacz.

- Neutrofile.

- Makrofagi.

- Płytki.

- Aminy naczyniowe.

- Fibryna.

- Limfokiny.

Uszkodzenie kłębuszkowe jest skutkiem stymulacji przez kompleksy immunologiczne (Immune Complex - IC) komórek śródbłonka, nabłonka i mezangium, uwolnienia czynników wzrostowych (TGF, PDGF), leukotrienów, PO oraz aktywacji napływających makrofagów będących źródłem cytokin (IŁ TNF, PAF) i wolnych rodników tlenowych.

KRWIOMOCZ LUB KRWINKOMOCZ.

Wydalanie krwinek czerwonych z moczem w liczbie większej niż 2000 na minutę lub

1500 000 w ciągu doby. Odpowiada to występowaniu 1 - 2 erytrocytów w osadzie w polu widzenia przy 40 - krotnym powiększeniu i przy znormalizowanym wirowaniu 10 ml moczu przy 3000 obrotów na minutę przez 5 min. Występowanie krwinek czerwonych w liczbie zmieniającej zabarwienie moczu określa się jako krwiomocz makroskopowy. Mikiohematurię można określić ilościowo oznaczając dobowe (liczba Addisa) lub minutowe (liczba Hamburgera) wydalanie erytrocytów z moczem.

Określenie kształtu erytrocytów występujących w moczu ma wartość dla umiejscowienia przyczyn krwiomoczu. Występowanie erytrocytów wyługowanych lub(i) zniekształconych (dysmorficznych, np. akantocytów) sugeruje najczęściej nerkową przyczynę krwiomoczu, erytrocytów świeżych — przyczynę pozanerkową. Ze względu na zależność postaci i kształtu erytrocytów od molalności i pH moczu określenie przyczyny krwiomoczu na podstawie morfologii krwinek czerwonych jest niepewne. Większą wartość diagnostyczmą mają zniekształcenia konturów stwierdzane mikroskopem fazowym lub elektronowym; takie erytrocyty przemawiają za uszkodzeniem kłębuszków nerkowych. Uchwytne okiem czerwone zabarwienie moczu pojawia się po dodaniu zaledwie 0,2 ml krwi do 500 ml moczu

Występowanie erytrocytów dysmorficznych, wałeczków erytrocytowych i białkomoczu nie selektywnego dowodzi nerkowej etiologii krwiomoczu.

W celu umiejscowienia źródła makroskopowego krwiomoczu wykonuje się „próbę trzech szklanek”. Wykazanie krwinek czerwonych w pierwszej i ostatniej porcji moczu wskazuje na cewkę moczową jako przyczynę krwiomoczu. Wydalanie moczu krwistego przez cały czas trwania mikcji wskazuje na pęcherz, bliżej nerek położone odcinki dróg moczowych lub same nerki jako źródła krwawienia. W wątpliwych przypadkach mocz do badań należy pobrać przez nakłucie nadłonowe.

Przyczyny krwiomoczu:

- choroby miąższu nerkowego, choroby dróg moczowych — o etiologii zapalnej (zakaźnej lub niezakaźnej), kamiczej, nowotworowej, zwyrodnieniowej, urazowej, po większym wysiłku fizycznym (hematuria marszowa), spowodowane anomaliami wrodzonymi, martwica brodawek lub kory nerek

- przyczyny inne niż choroby nerek i dróg moczowych — zaburzenia krzepnięcia krwi i fibrynolizy, gorączka, niewydolność krążenia, choroby miąższu wątrobowego (marskość wątroby)

- krwiomocz rzekomy

- krwiomocz o niejasnej etiologii.

KAMICA MOCZOWA

Określenie. Jako kamicę moczową określa się stwierdzenie w moczu złogów składających się ze składników występujących w moczu. Kamica moczowa może dotyczyć każdego odcinka dróg moczowych i jest częstą przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych (kolka nerkowa), krwawień, zakażeń i uropa-tii zaporowej.

Epidemiologia i patogeneza. Kamicę moczową stwierdza się u ok. 5% populacji państw europejskich; wykazuje ona tendencję zwyżkową, związaną najpewniej ze wzrastającym spożyciem białka. Chorobowość (prewalencja) ta jest większa w krajach gorących i bogatych, natomiast znamiennie mniejsza w krajach ubogich i o łagodnym klimacie.

W patogenezie istotną rolę odgrywają czynniki wywołujące stan przesycenia moczu solami wapnia i szczawianami przy małej objętości moczu, nadmiar substancji promotorowych tworzących tzw. jądra krystalizacji, jak kryształy kwasu moczowego oraz niedobór inhibitorów krystalizacji, jak cytryniany, uropontyna, nefrokalcyna czy jony magnezu.

Kamienie różnią się wielkością. Mogą mieć postać mikroskopijnych ognisk krystalizacji lub złogów o średnicy kilku centymetrów. Kamień odlewowy (coraliformis), może wypełniać cały układ kielichowy nerki. Około 90% kamieni zbudowanych jest z soli wapnia, głównie jego szczawianów, 5% tworzą kamienie z kwasu moczowego, 2% składa się z cystyny, w pozostałych przypadkach stwierdza się fosforany magnezowo - amonowe. Niektóre złogi mają charakterystyczny wygląd, szczególnie barwę. W celu ustalenia typu kamicy istotna jest analiza składu kamieni lub ich badanie krystalograficzne.

Kamica wapniowa

U większości pacjentów występuje zwiększone wydalanie wapnia z moczem (hiperkalciuria). Do przyczyn zwiększonego wydalania wapnia należą: jego nadmierne wchłanianie z przewodu pokarmowego, obniżona resorpcja zwrotna w kanalikach nerkowych i nadmierna mobilizacja z kości. Nadmierne wchłanianie wapnia zachodzi przy zwiększonej podaży witaminy D, powodując hiperkalcemię i hiperkalciurię. Przy obniżonej jego resorpcji (przeciek nerkowy) poziom wapnia w surowicy jest obniżony. Najczęściej przyczyną zwiększonej mobilizacji wapnia z kości jest nadczynność przytarczyc. Gruczolak przytarczyc uwalnia PTH, powodując reabsorpcję wapnia z kości. Przyczynami hiperkalcemii i hiperkalciurii mogą być również przewlekłe unieruchomienie i przerzuty nowotworowe.

Kamica szczawianowa

Jedno- i dwuwodne szczawiny stanowią większość złogów układu moczowego. Szczawiany mogą powstawać w przemianach aminokwasów i puryn lub mogą być w nadmiarze wchłaniane w przewodzie pokarmowym, prowadząc do hiperoksalurii. Ich produkcja endogenna wzrasta przy wrodzonych wadach genetycznych. W ciągu pierwszych 30 lat życia rozwija się u tych chorych wapnica nerek (nephrocalcinosis). Wzmożone wchłanianie szczawianów zachodzi w przewlekłych stanach zapalnych jelit, w zespołach krótkiego jelita. Hiperoksaluria zwiększa dziesięciokrotnie bardziej niż hiperkalciuria częstość powstawania złogów. Ograniczenia dietetyczne obejmują herbatę, piwo, kawę, coca - colę, szpinak, szczaw, rabarbar i owoce cytrusowe. Niedobory witaminy Bj i B6 są przyczynami hiperoksalurii.

Kamica moczanowa

Wydalany z moczem kwas moczowy jest produktem metabolizmu puryn. Krystalizacja zachodzi w środowisku kwaśnym przy wysokim stężeniu kwasu moczowego (hiperurykozuria). Kamienie nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Kamica moczanowa występuje u chorych z niskim pH moczu, na diecie wysokopurynowej lub przyjmujących leki zwiększające stężenie kwasu moczowego w moczu, jak salicylany i tiazydy. Leczenie obejmuje zwiększenie diurezy do 2 l/dobę, przestrzeganie diety ubogobiałkowej i farmakologiczną alkalizację moczu do pH 6,5-7,0. Podwyższone wartości kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia) występują w chorobach rozrostowych, mieloproliferac oraz w zespole Lesha - Nyhana (wrodzony niedobór fosforybozolotransferazy).

Kamica cystynowa

Cystynuria jest związana z zaburzeniem genetycznym (recesywnym autosomalnym) zwrotnego wchłaniania cystyny, ornityny, lizyny i argininy (COLA). Prawidłowo dobowe wydalanie cystyny nie przekracza 100 mg/dobę, u chorych wzrasta do 600 mg/dobę. W moczu stwierdza się obecność heksagonalnych kryształów cystyny. Do krystalizacji dochodzi w kwaśnym moczu. Leczenie polega na zwiększeniu diurezy i alkalizacji moczu do pH 7,5.

Kamica struwitowa

Fosforan amonowo-magnezowy (struwit) powstaje w zasadowym moczu wskutek zakażenia bakteriami ureazododatnirni, rozkładającymi mocznik do amoniaku. Wysokie pH moczu > 7,2 powoduje precypitację fosforanów. Bakterie ureazododatnie to Proteus Klebsieilci i Pseudomoncis. Ich rozwój jest możliwy przy zastoju moczu (np. w pęcherzu neurogennym) lub obecności ciał obcych w drogach moczowych. Profilaktyka wymaga zwiększenia diurezy, antybiotykoterapii, usunięcia kamieni i podania żelu aluminiowego, wiążącego fosforany w przewodzie pokarmowym.

Objawy

W większości przypadków kamica moczowa o charakterze krystalurii (kamica piaskowa) nie powoduje żadnych objawów. Bóle w okolicy lędźwiowej lub kolka nerkowa pojawiają się, gdy kamień zatyka kielichy, miedniczkę nerkową czy też moczowód. Kamica pęcherza moczowego może być przyczyną bólów w okolicy nadłonowej. Charakterystycznym objawem dla tego typu kamicy jest występowanie krwiomoczu po intensywnym wysiłku fizycznym. Typowymi objawami kolki nerkowej są w przypadku przesuwania się złogu niezwykle silne bóle, zazwyczaj rozpoczynające się w okolicy lędźwiowej, promieniujące w dół brzucha, najczęściej zaś w kierunku narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni uda. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jak nudności, wymioty lub objawy kliniczne niedrożności mogą utrudniać rozpoznanie i są skutkiem odruchowej aktywacji układu autonomicznego (kryzy Dietla). Czasami obserwuje się dreszcze, podwyższenie ciepłoty ciała, krwiomocz i częstomocz, zwłaszcza wówczas, gdy kamień przesuwa się w dół moczowodu. W okresie ostrej kolki spowodowanej kamicą moczowodową nerka może przejściowo nie funkcjonować (uropatia zaporowa). Uropatia tego typu może być spowodowana również czynnikami zewnętrznymi jak guzy przestrzeni zaotrzewnowej, tętniaki, zwłóknienia zaotrzewnowe, także zabiegi operacyjne.

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH

Określenie. Jako zakażenie dróg moczowych określa się stany zapalne spowodowane drobnoustrojami, umiejscowione proksymalnie od zwieracza wewnętrznego cewki moczowej.

Epidemiologia. Zakażenia dróg moczowych należą do najczęstszych przyczyn absencji chorobowej wśród kobiet. Co dwudziesta kobieta dorosła wykazuje występowanie bezobjawowej bakteriurii, przy czym u jednej trzeciej z nich w czasie ciąży rozwija się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek? Przyczyną tego jest bliskość anatomiczna cewki moczowej w stosunku do odbytnicy i pochwy oraz niewielka jej długość, przez co drobnoustroje łatwo dostają się do pęcherza moczowego. Ryzyko wy stępowania infekcji dróg moczowych jest znaczne u kobiet w czasie ciąży i połogu, u kobiet prowadzących bardzo aktywne życie seksualne, u mężczyzn w wieku powyżej 55 - 60 rż (przerost stercza jest przyczyną nefropatii zaporowej), kobiet i mężczyzn z aktywną kamicą moczową, z zaburzeniami metabolicznymi (cukrzyca, dna itp.) lub nadużywających leków przeciwbólowych oraz u niemowląt płci żeńskiej (sprzyja temu krótka cewka moczowa).

Etiologia i patogeneza. Najczęściej spotykanymi drobnoustrojami będącymi przyczyną zakażeń dróg moczowych są: E. coli, Klebsiella, Proteus i Pseudo, no rzadziej (Chlamydia, enterokoki, gronkowce lub inne drobnoustroje (grzyby, Trichomonas, vaginalis, Mycobacteriurn tbć, Do zakażenia dochodzi w 98% drogą wstępującą, natomiast wyjątkowo rzadko drogą krwi. Czynnikami sprzyjającymi zakażeniom dróg moczowych są przede wszystkim zmiany chorobowe utrudniające odpływ moczu (nefropatia zaporowa), wsteczny odpływ pęcherzowo - moczowodowy wrodzony lub nabyty, nadużywanie niesteroidowych leków przeciwbólowych (fenacetyna, kwas acetylosalicylowy), zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, skaza dnawa, hiperkalcemia, hipokaliemia), ciąża, cewnikowanie dróg moczowych oraz stosowanie leków immunosupresyjnych (np. cyklofosfamid). Prowadzi to też do powstawania krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.

Zmiany patomorfologiczne. W zależności od przyczyny i czasu trwania choroby zmiany chorobowe w drogach moczowych mogą się charakteryzować obrzękiem i przekrwieniem błony śluzowej, wybroczynami krwistymi lub zmianami ropnymi, lub nawet owrzodzeniami.

Obraz kliniczny. Zależy od lokalizacji, rodzaju i nasilenia zmian chorobowych w drogach moczowych. Zakażenie dróg moczowych może przebiegać zupełnie bezobjawowo (wówczas mówimy o bakteriurii bezobjawowej) lub manifestować się objawami zapalenia pęcherza moczowego lub ostrego albo przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

OSTRE ZAPALENI PĘCHERZA MOCZOWEGO

Ostre zapalenie pęcherza moczowego charakteryzuje się klinicznie dyzurią, potrzebą częstego oddawania moczu W ma ilościach i bólami w okolicy nadłonowej. Jeśli zakażenie przenosi się na górne odcinki dróg moczowych, mogą wystąpić odmiedniczkowego zapalenia nerek. W moczu wykrywa się leukocyturię o różnym nasileniu, a czasem również makroskopowy krwiomocz (np. u chorych leczonych cyklofosfamidem).

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherza moczowego wymaga identyfikacji drobnoustroju wywołującego stan zapalny. Stwierdzenie jałowego ropomoczu może sugerować gruźlicze zapalenie pęcherza moczowego. Czasami jedynie za pomocą cystoskopii udaje się rozpoznać przyczynę choroby. Należy pamiętać o możliwości krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego u chorych leczonych cyklofosfamidem.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić takie choroby pęcherza moczowego, jak nowotwór, kamicę lub obecność ciała obcego oraz choroby narządów sąsiadujących z pęcherzem moczowym (zapalenie pochwy i przydatków u kobiet, zapalenie stercza u mężczyzn, choroby jelit).

ZAPALENIE STERCZA

Zapalenie stercza może być spowodowane bakteriami lub nie. Stąd wyróżnia się bakteryjne i bezbakteryjne zapalenie stercza, które może mieć charakter ostry lub przewlekły.

Ostre bakteryjne zapalenie stercza jest spowodowane najczęściej zawleczeniem drobnoustrojów z tylnej części cewki moczowej w czasie cewnikowania pęcherza moczowego. Objawia się ono gorączką, dreszczami, bólami krocza, pachwin, krzyża i okolicy nadłonowej oraz bolesnym częstomoczem. Badaniem palpacyjnym stwierdza się stercz miękki, bardzo tkliwy na ucisk. We krwi znajduje się wzmożoną liczbę granulocytów, a w eksprymacie ze stercza zwiększoną liczbę leukocytów i drobnoustroje, najczęściej Gram - ujemne.

W przewlekłym zapaleniu stercza brak jest ogólnych objawów zakażenia, natomiast wydzielina wygnieciona palcem ze stercza zawiera krwinki białe i bakterie. Stercz jest tkliwy na ucisk, czasem o konsystencji twardej lub guzowatej. Chory podaje zwykle bóle krocza, promieniujące do okolicy nadłonowej, pachwin, jąder lub wewnętrznych powierzchni ud.

Powikłaniem zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia stercza może być zapalenie najądrza i jąder, pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz zaburzenia seksualne (niepełny wzwód, przedwczesny lub bolesny wytrysk).

Niebakteryjne zapalenie stercza ma być odczynem na zakażenie zarazkami Chlamydia trachomatis lub Ureaplasma urealyticum. W eksprymacie ze stercza stwierdza się zwiększone stężenie immunoglobulin klasy IgM i IgA, brak natomiast leukospermii.

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ

Urethritis

Określenie. Jako zapalenie cewki moczowej określa się Stany zapalne umiejscowione dystalnie od zwieracza wewnętrznego cewki.

Etiologia. Wyróżnia się dwa rodzaje zapalenia cewki moczowej: rzeżączkowe i nierzeżączkowe. Przyczyną nierzeżączkowego zapalenia jest najczęściej zakażenie takimi drobnoustrojami, jak Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyt - cum, Mycoplasma i hominis, Trichomonas vaginalis i wirusy Herpes typu II, rzadziej typu I. Do zakażenia dochodzi najczęściej y czasie stosunku płciowego.

Objawy. Choroba objawia się wyciekiem z cewki moczowej o charakterze śluzowym lub ropnym, świądem, paleniem i bólami w cewce moczowej w czasie mikcji.

Stan zapalny cewki moczowej może być przyczyną zapalenia sterczą najądrzy i jąder, a czasem i pęcherza moczowego. Rzadko jest jednym z objawów choroby Reitera, charakteryzującej się zapaleniem reumatoidalnym stawów, zapaleniem spojówek oka i cewki moczowej. Rozprzestrzenienie się stanu zapalnego na najądrza i jądra może być przyczyną niepłodności.

Rozpoznanie wymaga identyfikacji czynnika zakaźnego.

Leczenie. W zakażeniach spowodowanych przez Chlamydia, Ureaplasma i Mycoplasma należy podawać doksycyklinę (2 x 200 mg przez 2 tygodnie) lub antybiotyki chinolonowe fluoryzowane. Rzęsistkowicę należy zwalczać metronidazolem, a dwoinkę rzeżączki zgodnie z antybiogramem. Takie samo leczenie obowiązuje partnera seksualnego.

---