CHOROBA

CHOROBA

VON

VON

WILLEBRAND

WILLEBRAND

A

A

Michał Kowal

Michał Kowal

Medycyna Weterynaryjna

Medycyna Weterynaryjna

III rok

III rok

Historia choroby von

Historia choroby von

Willebranda

Willebranda

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda

została nazwana na cześć

została nazwana na cześć

fińskiego pediatry

fińskiego pediatry

Erika

Erika

Adolfa von Willebranda

Adolfa von Willebranda

(1870–1949), który w 1926

(1870–1949), który w 1926

roku po raz pierwszy opisał

roku po raz pierwszy opisał

chorobę występującą u

chorobę występującą u

członków rodziny z Wysp

członków rodziny z Wysp

Alandzkich. Początkowo

Alandzkich. Początkowo

traktowano ją jako formę

traktowano ją jako formę

hemofilii, później była

hemofilii, później była

nazywana pseudohemofilią,

nazywana pseudohemofilią,

angiohemofilią lub

angiohemofilią lub

konstytucjonalną

konstytucjonalną

trombopatią. Dopiero w

trombopatią. Dopiero w

1972 roku wyizolowano

1972 roku wyizolowano

czynnik von Willebranda,

czynnik von Willebranda,

którego niedobór jest

którego niedobór jest

przyczyną występowania

przyczyną występowania

choroby.

choroby.

Rys. 1 Erik Adolf von

Rys. 1 Erik Adolf von

Willebrand

Willebrand

Czym jest choroba von

Czym jest choroba von

Willebranda?

Willebranda?

Choroba von Willebranda ma podłoże

Choroba von Willebranda ma podłoże

genetyczne. Jest najczęstszą wrodzoną

genetyczne. Jest najczęstszą wrodzoną

skazą krwotoczną występującą zarówno

skazą krwotoczną występującą zarówno

u ludzi jak i u zwierząt. Charakteryzuje

u ludzi jak i u zwierząt. Charakteryzuje

się niedoborem, upośledzeniem lub

się niedoborem, upośledzeniem lub

całkowitym brakiem

całkowitym brakiem

czynnika von

czynnika von

Willebranda,

Willebranda,

który bierze udział w

który bierze udział w

procesach adhezji płytek do

procesach adhezji płytek do

ściany naczynia, agregacji płytek

ściany naczynia, agregacji płytek

oraz jest nośnikiem/stabilizatorem

oraz jest nośnikiem/stabilizatorem

czynnika VIII krzepnięcia krwi.

czynnika VIII krzepnięcia krwi.

Etiopatogeneza choroby

Etiopatogeneza choroby

Brak czynnika von

Brak czynnika von

Willebranda skutkuje

Willebranda skutkuje

zaburzoną homeostazą i

zaburzoną homeostazą i

przedłużającym się czasem

przedłużającym się czasem

krwawienia.

krwawienia.

Czynnik von Willebranda

Czynnik von Willebranda

(vWF) jest

(vWF) jest

wielkocząsteczkową

wielkocząsteczkową

glikoproteiną syntetyzowaną

glikoproteiną syntetyzowaną

głównie w komórkach

głównie w komórkach

śródbłonka, w małych

śródbłonka, w małych

ilościach również przez płytki

ilościach również przez płytki

krwi i megakariocyty.

krwi i megakariocyty.

U psów jedynie 2% vWF

U psów jedynie 2% vWF

pochodzi z płytek krwi,

pochodzi z płytek krwi,

u ludzi stanowi on 10-20%,

u ludzi stanowi on 10-20%,

u kotów natomiast 20%.

u kotów natomiast 20%.

Rys. 2 Czynnik von
Willebranda

Mechanizm działania

Mechanizm działania

czynnika von Willebranda

czynnika von Willebranda

W momencie przerwania śródbłonka naczyń

W momencie przerwania śródbłonka naczyń

krwionośnych, w tkankach o niskim tempie

krwionośnych, w tkankach o niskim tempie

przepływu krwi płytki mogą przylegać do

przepływu krwi płytki mogą przylegać do

naczyń niezależnie od vWF. W tkankach o

naczyń niezależnie od vWF. W tkankach o

wysokim tempie przepływu krwi vWF jest

wysokim tempie przepływu krwi vWF jest

konieczny do przylegania płytek do tkanek

konieczny do przylegania płytek do tkanek

podśródbłonkowych. Pomimo, że część

podśródbłonkowych. Pomimo, że część

czynnika jest już ulokowana w tych tkankach,

czynnika jest już ulokowana w tych tkankach,

potrzebna jest dodatkowa ilość vWF.

potrzebna jest dodatkowa ilość vWF.

Występowanie choroby

Występowanie choroby

Psy

Psy

Choroba von Willebranda (vWD)

Choroba von Willebranda (vWD)

jest najbardziej powszechną,

jest najbardziej powszechną,

wrodzoną wadą powodującą

wrodzoną wadą powodującą

zaburzenia krwawienia. Została

zaburzenia krwawienia. Została

wykryta u 54 ras i mieszańców.

wykryta u 54 ras i mieszańców.

Dominuje u takich ras

Dominuje u takich ras

jak: Basset, Pudel średni, Welsh

jak: Basset, Pudel średni, Welsh

Corgi Pembroke, Sznaucer

Corgi Pembroke, Sznaucer

miniaturowy, Terier szkocki, Golden

miniaturowy, Terier szkocki, Golden

Retriever, Owczarek szetlandzki,

Retriever, Owczarek szetlandzki,

szczególnie wysoką zachorowalność

szczególnie wysoką zachorowalność

wykazano u Dobermanów, około

wykazano u Dobermanów, około

70% przedstawicieli tej rasy ma

70% przedstawicieli tej rasy ma

obniżoną koncentrację vWF w

obniżoną koncentrację vWF w

osoczu.

osoczu.

Świnie

Świnie

Typ II vWD został wykryty u świń jako ciężkie

Typ II vWD został wykryty u świń jako ciężkie

zaburzenie krwawienia u rasy Poland China.

zaburzenie krwawienia u rasy Poland China.

Świńska odmiana vWD ma recesywny wzór

Świńska odmiana vWD ma recesywny wzór

dziedziczenia, niekrwawiący nosiciele mogą

dziedziczenia, niekrwawiący nosiciele mogą

zostać zidentyfikowani przez testy laboratoryjne.

zostać zidentyfikowani przez testy laboratoryjne.

Chore świnie były używane jako zwierzęcy wzór

Chore świnie były używane jako zwierzęcy wzór

ludzkiej choroby von Willebranda.

ludzkiej choroby von Willebranda.

Konie

Konie

vWD została opisana jako ilościowy i

vWD została opisana jako ilościowy i

jakościowy niedobór vWF. Powszechne

jakościowy niedobór vWF. Powszechne

występowanie i kliniczne znaczenie vWD nie

występowanie i kliniczne znaczenie vWD nie

zostały jeszcze określone pomimo,

zostały jeszcze określone pomimo,

że choroba została

że choroba została

wykryta u Quarter Horses.

wykryta u Quarter Horses.

Przypadki końskiej

Przypadki końskiej

odmiany vWD do

odmiany vWD do

chwili obecnej mają profil

chwili obecnej mają profil

multimerów podobny do

multimerów podobny do

ludzkiego i psiego typu II

ludzkiego i psiego typu II

choroby von Willebranda,

choroby von Willebranda,

gdzie wysoka waga molekularna

gdzie wysoka waga molekularna

jest obniżona.

jest obniżona.

Koty

Koty

vWD jest bardzo rzadka,

vWD jest bardzo rzadka,

zaobserwowany był tylko

zaobserwowany był tylko

jeden przypadek u ośmioletniego kota

jeden przypadek u ośmioletniego kota

himalajskiego z obfitym krwawieniem

himalajskiego z obfitym krwawieniem

po usunięciu zęba.

po usunięciu zęba.

8 miesięcy później u kota występowały

8 miesięcy później u kota występowały

spontaniczne krwawienia dziąseł.

spontaniczne krwawienia dziąseł.

Stężenie vWF w osoczu było mniejsze

Stężenie vWF w osoczu było mniejsze

niż 7%.

niż 7%.

Bydło

Bydło

Typ II został zgłoszony u cielęcia

Typ II został zgłoszony u cielęcia

rasy simental.

rasy simental.

Postacie choroby

Postacie choroby

Typ I

Typ I

Jest wadą ilościową, chore osobniki mają

Jest wadą ilościową, chore osobniki mają

obniżony poziom vWF. Objawy są zazwyczaj

obniżony poziom vWF. Objawy są zazwyczaj

bardzo łagodne, ale w niektórych sytuacjach

bardzo łagodne, ale w niektórych sytuacjach

może dojść do poważnego krwotoku.

może dojść do poważnego krwotoku.

Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Typ II

Typ II

Jest wadą jakościową, a skłonności do

Jest wadą jakościową, a skłonności do

krwawień różnią się pomiędzy

krwawień różnią się pomiędzy

indywidualnymi przypadkami. Został

indywidualnymi przypadkami. Został

rozpoznany u niemieckich wyżłów

rozpoznany u niemieckich wyżłów

krótkowłosych. Poziomy vWF są w normie ale

krótkowłosych. Poziomy vWF są w normie ale

multimery są nieprawidłowe lub brakuje

multimery są nieprawidłowe lub brakuje

większych lub mniejszych podgrup

większych lub mniejszych podgrup

multimerów. Dziedziczy się autosomalnie

multimerów. Dziedziczy się autosomalnie

recesywnie. U ludzi istnieją 4 podtypy: 2A,

recesywnie. U ludzi istnieją 4 podtypy: 2A,

2B, 2M, 2N.

2B, 2M, 2N.

Typ 2A

Typ 2A

to nieprawidłowość w syntezie lub proteolizie

to nieprawidłowość w syntezie lub proteolizie

multimerów, co prowadzi do obecności małych

multimerów, co prowadzi do obecności małych

multimerów w krążeniu. Wiązanie się czynnika VIII

multimerów w krążeniu. Wiązanie się czynnika VIII

jest prawidłowe. Dziedziczy się autosomalnie

jest prawidłowe. Dziedziczy się autosomalnie

recesywnie.

recesywnie.

Typ 2B

Typ 2B

to łagodna lub średnio nasilona skaza

to łagodna lub średnio nasilona skaza

krwotoczna, w krążeniu brak dużych multimerów.

krwotoczna, w krążeniu brak dużych multimerów.

Nie można podawać desmopresyny jako lekarstwa.

Nie można podawać desmopresyny jako lekarstwa.

Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Typ 2M

Typ 2M

charakteryzuje się niewydolnością funkcji

charakteryzuje się niewydolnością funkcji

płytek krwi. Choroba spowodowana jest

płytek krwi. Choroba spowodowana jest

zmniejszeniem multimerów wysokiej wagi. Poziom

zmniejszeniem multimerów wysokiej wagi. Poziom

vWF i czynnika VIII krzepnięcia krwi jest w zakresie

vWF i czynnika VIII krzepnięcia krwi jest w zakresie

normy. Dziedziczenie autosomalnie dominująco.

normy. Dziedziczenie autosomalnie dominująco.

Typ 2N

Typ 2N

jest to nieprawidłowość wiązania się vWD z

jest to nieprawidłowość wiązania się vWD z

czynnikiem VIII krzepnięcia. Ten typ daje normalny

czynnikiem VIII krzepnięcia. Ten typ daje normalny

poziom czynnika von Willebranda, lecz niski

poziom czynnika von Willebranda, lecz niski

czynnika VIII. Dziedziczy się autosomalnie

czynnika VIII. Dziedziczy się autosomalnie

recesywnie.

recesywnie.

Typ III

Typ III

Przekazywany jest również autosomalnie

Przekazywany jest również autosomalnie

recesywnie, jest najostrzejszą formą vWD, chore

recesywnie, jest najostrzejszą formą vWD, chore

psy są homozygotami i potomkami

psy są homozygotami i potomkami

heterozygotycznych rodziców, u których nie

heterozygotycznych rodziców, u których nie

występują objawy kliniczne choroby. Nie

występują objawy kliniczne choroby. Nie

wykrywalny jest vWF. Czynnik VIII może być na

wykrywalny jest vWF. Czynnik VIII może być na

tyle niski, że mogą wystąpić sporadyczne

tyle niski, że mogą wystąpić sporadyczne

krwawienia wewnątrzstawowe. Występuje m. in.

krwawienia wewnątrzstawowe. Występuje m. in.

u teriera szkockiego, Chesapeake Bay

u teriera szkockiego, Chesapeake Bay

Retrievera, Kooikerhondie.

Retrievera, Kooikerhondie.

Typ płytkowy

Typ płytkowy

Typ związany z

Typ związany z

płytkami krwi.

płytkami krwi.

Dziedziczy się

Dziedziczy się

autosomalnie

autosomalnie

dominująco.

dominująco.

Spowodowany jest

Spowodowany jest

mutacją i

mutacją i

zwiększeniem funkcji

zwiększeniem funkcji

receptora vWF w

receptora vWF w

płytkach krwi.

płytkach krwi.

Objawy

Objawy



Łatwe siniaczenie

Łatwe siniaczenie



Częste lub przedłużające

Częste lub przedłużające

się krwawienia z nosa

się krwawienia z nosa



Krwawienia z dziąseł

Krwawienia z dziąseł



Przedłużone krwawienia z

Przedłużone krwawienia z

drobnych skaleczeń

drobnych skaleczeń



Obfite i przedłużone

Obfite i przedłużone

krwawienia miesiączkowe

krwawienia miesiączkowe



Powstawanie wybroczyn

Powstawanie wybroczyn

na błonie śluzowej i skórze

na błonie śluzowej i skórze



Przedłużone krwawienia

Przedłużone krwawienia

po urazie, zabiegu

po urazie, zabiegu

chirurgicznym lub

chirurgicznym lub

stomatologicznym albo po

stomatologicznym albo po

porodzie

porodzie

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Pomiar czasu krwawienia

Pomiar czasu krwawienia

BMBT

BMBT



Aktywowany czas

Aktywowany czas

krzepnięcia ACT

krzepnięcia ACT



Czas kaolinowo- kefalinowy

Czas kaolinowo- kefalinowy

APTT

APTT



Czas protrombinowy PT

Czas protrombinowy PT



Testy tarczycowe- są

Testy tarczycowe- są

wskazane dla określenia

wskazane dla określenia

współistniejącej

współistniejącej

niedoczynności tarczycy

niedoczynności tarczycy



Oznaczenie poziomu vWF

Oznaczenie poziomu vWF

(test ELISA lub agregacja

(test ELISA lub agregacja

płytek w odpowiedzi na

płytek w odpowiedzi na

agonistę tj. rystocetyna i

agonistę tj. rystocetyna i

botrocetyna).

botrocetyna).

Leczenie

Leczenie



W przypadku psów z niedoczynnością tarczycy

W przypadku psów z niedoczynnością tarczycy

podawanie hormonu tarczycy

podawanie hormonu tarczycy

2 razy dziennie

2 razy dziennie



Zaniechanie podawania leków zaburzających

Zaniechanie podawania leków zaburzających

pierwotną homeostazę tj. aspiryna,

pierwotną homeostazę tj. aspiryna,

sulfonamidy, leki przeciwzapalne

sulfonamidy, leki przeciwzapalne



Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym

Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym

zwierzęta z rozpoznaną postacią vWD powinny

zwierzęta z rozpoznaną postacią vWD powinny

być poddane transfuzji krwi, świeżego lub

być poddane transfuzji krwi, świeżego lub

mrożonego osocza albo krioprecypitatu

mrożonego osocza albo krioprecypitatu

uzyskiwanego ze świeżo mrożonego

uzyskiwanego ze świeżo mrożonego

osocza zdrowych psów

osocza zdrowych psów



U ludzi leczenie obejmuje podawanie

U ludzi leczenie obejmuje podawanie

desmopresyny

desmopresyny

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ