Cukrzyca u ciężarnych

Dr med. S. Krzemień-
Wiczyńska

Cukrzyca

Łacińska nazwa

diabetes

została użyta przez

Arateusza

z Kapadocji

.

Pochodzenie słowa jest greckie διαβαίνειν, diabaínein, co

oznaczało

„ spuszczanie” i odnosiło się to do nadmiernej produkcji

moczu,

jednego z głównych objawów cukrzycy.

Cukrzyca

W 1675 r niejaki

Thomas Willis

dodał słowo

mellitus

– łacińskie „słodki” i odnosiło się do słodkiego

smaku moczu.

W 1756 roku

Mathew Dobson

potwierdził, że słodki

smak moczu chorych na cukrzycę pochodzi od

pewnego rodzaju cukru zawartego w nim.

Cukrzyca - typy

Rozróżnia się 3 podstawowe typy cukrzycy:

-Typ 1 ( dawna nazwa „insulinozależny” lub typu
dziecięcego)

- Typ 2 ( dawna nazwa „nieinsulinozależna”)

- Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca typu 1

lub insulinozależna

jest spowodowana brakiem insuliny

na skutek uszkodzenia komórek

β

wysp

Langerhansa trzustki, produkujących insulinę.

Przyczyną choroby jest uszkodzenie komórek β

przez własny

układ odpornościowy – autoagresja.

Cukrzyca typu 1

lub insulinozależna

U 85-90% osób z cukrzycą typu 1 występują

przeciwciała przeciwwyspowe

i/lub

przeciwinsulinowe

albo przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego(GAD),

które są markerami procesu autoimmunologiczego.

Cukrzyca typu 2

to najczęstsza postać cukrzycy

Zaburzone jest zarówno działanie, jak i

wydzielanie insuliny.

Pacjenci są mało wrażliwi na działanie insuliny

( insulinooporność).

Początkowo insulina jest wydzielana w większej

ilości –

ale za małych do zwiększonych

insulinoopornością potrzeb organizmu.

Później jej wydzielanie spada wskutek zniszczenia

nadmiernie obciążonych komórek β wysepek

Langerhansa.

Cukrzyca typu 2

to najczęstsza postać cukrzycy

Cukrzyca typu 2 występuje najczęściej

- u osób starszych,

- z

otyłością ( szczególnie typu brzusznego),

- lub innymi zaburzeniami metabolicznymi.

Leczenie doustnymi lekami p/cukrzycowymi

,niekiedy insuliną

Cukrzyca ciężarnych

Przejściowe zaburzenie u zdrowych dotąd kobiet

i ustępujące całkowicie po zakończeniu ciąży.

Przyczyna:

zmiany fizjologiczne związane z ciążą:

- insulinooporność, wywołana przez hormony łożyskowe

(laktogen,

hormon wzrostu),

- zaburzenia wydzielania insuliny,

- zwiększone wydzielanie glukozy przez wątrobę.

Cukrzyca ciężarnych

Przejściowe zaburzenie u zdrowych dotąd kobiet

i ustępujące całkowicie po zakończeniu ciąży.

Dotyczy

3-8% kobiet,

u których trzustka nie jest w stanie zaspokoić zwiększonego

zapotrzebowania

na insulinę;

ustępuje wraz z zakończeniem ciąży.

Cukrzyca ciężarnych objawia się głównie w 3 trymestrze

Cukrzyca u ciężarnych

Zagrożenia dla kobiety:

- przedwczesny poród,

- stan przedrzucawkowy,

- nefropatia cukrzycowa,

- zwiększone prawdopodobieństwo cięcia

cesarskiego

Cukrzyca u ciężarnych

Zagrożenia dla płodu:

-makrosomia płodu – glukoza i aminokwasy przechodząc
przez łożysko
powodują przerost wysepek trzustkowych płodu,
  wydzielania działającej anabolicznie insuliny;

Cukrzyca u ciężarnych

Zagrożenia dla płodu

( szczeg w źle kontrolowanych

przypadkach):

-wielowodzie - nadmiar moczu wydalanego przez płód
 przedwczesny poród

Cukrzyca u ciężarnych

Zagrożenia dla płodu:

- wskutek zaburzeń przepływu maciczno-łożyskowego i
zaburzonych zdolności buforowych płodu dochodzi do

- kwasicy płodu,
z większą wrażliwością na hipoksję szczególnie
przy zaburzeniach uwalniania O

2

przez krew matki

( stężenia Hb A

1C

-

hemoglobina glikowana-

<6,5-7%> )

co wskazuje na źle kontrolowaną cukrzycę;

-obumarcia wewnątrzmacicznego

- wad wrodzonych m.in. cewy nerwowej i serca (kardiomiopatia)

Cukrzyca u ciężarnych

Poród drogami natury

Poród bólowy powoduje zwiększone uwalnianie hormonów
stresowych

katecholamin glikokordykoidów,  poziomu glukozy

większa kwasica mleczanowa
płodu

Cukrzyca u ciężarnych

Postępowanie anestezjologiczne

Poród drogami natury

Znieczulenie regionalne z wyboru

już we wczesnej fazie porodu

szczególnie u matek z cukrzycą leczoną insuliną

Cukrzyca u ciężarnych

Postępowanie anestezjologiczne

Poród drogami natury

Znieczulenie regionalne ( ZO, CSE) z wyboru

W każdym przypadku obowiązuje:

- założenie osobnego dostępu żylnego,
- podłączenie i wlew przez cały poród zbilansowanego

płynu ( PWE),

- monitorowanie stężenia glukozy,
- monitorowanie RR i saturacji.

Muszą być dostępne preparaty glukozy – zarówno 10% jak i 5%
Muszą być dostępne preparaty insuliny rapid do
interwencyjnego podania

Cukrzyca u ciężarnych

Postępowanie anestezjologiczne

Cięcie cesarskie

Znieczuleniem z wyboru jest anestezja

regionalna

Zasady



założenie grubego ( G 1,7-2,0) dostępu żylnego,



oznaczenie wyjściowego poziomu glukozy,



pełne monitorowanie nieinwazyjne w tym RR co 2min,



podaż tlenu przez maskę ( ~40-50%),

Cukrzyca u ciężarnych

Postępowanie anestezjologiczne

Cięcie cesarskie -

anestezja regionalna

Zasady cd



wcześniejsze nawodnienie pacjentki płynami bez

zawartości glukozy,



ułożenie lewo-skośne ( zapobieganie zespołowi

aortoawalnemu),



szybka korekcja spadków RR – i.v. efedryna, fenylefryna.

rozpuszczenie – 5 mg w 1ml

Cukrzyca u ciężarnych

Wpływ hipotensji w anestezji pp u matek chorych na cukrzycę

na równowagę kwasowo-zasadową dzieci wg Datta i Brown

15 pacjentek

bez spadku RR

spadek RR

pH w UA

7,24±0,02

7,16± 0,01

PO

2

(mmHg)

19±2

16±2

PCO

2

( mmHg)

65± 3

71± 4

Deficyt zasad

BE(mEq/l

4,39 ±0,08

8,25 ±1,74

Cukrzyca u ciężarnych

Wpływ ekspansji płynowej i utrzymania normotensji u matek chorych

na cukrzycę

na równowagę kwasowo-zasadową dzieci wg Datta , Kitzmiller i inni

Tętnica

pępowinowa

Normotensja

cukrzyca

Normotensja

kontrolna

pH

7,27± 0,01

7,30± 0,01

PO

2

( mmHg)

20± 2

22 ±2

PCO

2

( mmHg)

56 ±2

50 ±2,5

BE ( mEq/l)

4± 1

3 ±0,7

Cukrzyca u ciężarnych

Cięcie cesarskie -

anestezja ogólna

tylko gdy są p/wskazania do anestezji regionalnej



ułożenie lewo-skośne



pełne monitorowanie



dobry dostęp żylny



kontrola wyjściowa glikemii



100% O

2

przez maskę



indukcja z zastosowaniem analgetyków

(remifentanyl, ketamina w dawkach
analgetycznych,)

Cukrzyca u ciężarnych

Przygotowanie i prowadzenie pacjentki w czasie i po
cięciu cesarskim

1.Nie powinno się prowadzić prehydratacji płynami z zawartością

glukozy

2.Podanie insuliny i roztworów glukozy po „poszczeniu

przedoperacyjnym” zależy od stanu pacjentki

3.W dobrze kontrolowanej cukrzycy najczęściej nie zachodzi

konieczność podania insuliny i glukozy przed odpępnieniem dziecka

4. W każdym przypadku należy określić glikemie przed

znieczuleniem, po odpępnieniu dziecka i po porodzie co najmniej 3x

dz.

Cukrzyca u ciężarnych

Przygotowanie i prowadzenie pacjentki w czasie i po
cięciu cesarskim

5. Po odpępnieniu dziecka podaje się podskórnie ½ dawki insuliny

porannej i podłącza wlew 5% glukozy z szybkością ~100-150ml /

godz

6. Zapotrzebowanie na insulinę po porodzie spada znacząco( nawet

o 50%) u pacjentek z cukrzycą typu I

7. U pacjentek z cukrzycą ciężarnych, leczonych niewielkimi

dawkami insuliny, po porodzie nie zachodzi najczęściej konieczność

terapii insuliną

Cukrzyca u ciężarnych

Glukoza w

mg%

Dawka insuliny

j/godz)

Wlew krystaloidów

/125 ml/godz/

< 100

0

5% glukoza/Ringer l

100-140

1,0

5% glukoza/Ringer l

141-180

1,5

Sól fizjologiczna

181-220

2,0

-”-

>220

2,5

-”-

Sugerowane dawkowanie insuliny i glukozy po pomiarach glikemii
„ z palca”

Wg M.Norris –Handbook of Obsteric Anesthesia

Dziękuję za
uwagę