Ostre Zatrucie

Związkami Rtęci

Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w

Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w

Łodzi

Łodzi

Piotr Rusiński

Występowanie i zastosowanie

•

Wytapianie,

produkcja

aparatury

pomiarowej,

pompy

rtęciowe

do

wytwarzania próżni w żarówkach, lamp
radiowych i rentgenowskich, przemysł
elektroniczny.

•

Zw. rtęci są nadal stosowane do produkcji
baterii, w fotografice, do balsamowania, w
przemyśle garbarskim, metalurgicznym,
chemicznym, do produkcji plastiku, farb,
barwników,

herbicydów,

pestycydów,

fungicydów czy germicydów.

•

Jest stosowana jako katalizator.

Wcześniej związki rtęci były składnikami:

• maści i kremów,
• preparatów stosowanych do dezynfekcji

w medycynie,

• leków diuretycznych, p-pasożytniczych,

p-zaparciom, p-kiłowym

• amalgamatów w stomatologii
• farb

•środków leczniczych stosowanych w

medycynie ludowej w Chinach, Indiach,

Meksyku.

•owoce morza, szczególnie ryby mogą

zawierać duże ilości rtęci

Występowanie i

Występowanie i

zastosowanie

zastosowanie

Właściwości rtęci

• Jest to jedyny metal, który paruje w

temperaturze pokojowej.

• Duże napięcie powierzchniowe sprawia, że

rtęć wylana rozpryskuje się na małe

kuleczki, a tym samym bardzo zwiększa

się powierzchnia parowania.

• W temperaturze pokojowej i suchym

powietrzu nie reaguje z O

2

, CO

2

, NO

2

, NH

3

.

• W wilgoci na powierzchni wytwarza się

powoli tlenek rtęci. Reaguje łatwo z

siarką.

• Jest

oporna

na

działanie

kwasów

nieorganicznych z wyjątkiem azotowego.

Toksyczność

Rtęć w przyrodzie występuje pod 3 głównymi

postaciami:

• rtęci metalicznej,
• związków organicznych
• związków nieorganicznych (chlorek rtęci -

sublimat, cyjanek rtęci, jodek rtęciowy, azotan
rtęci, tlenek rtęci, siarczan rtęciowy).

Związki nieorganiczne mają istotne znaczenie z

punktu widzenia toksykologii.

Rtęć metaliczna jest nietoksyczna.

Przyczyny ostrych zatruć

nieorganicznymi zw. rtęci

Najczęstszą przyczyną ostrego zatrucia

są wypadki w miejscu pracy

towarzyszące awariom czy omyłkowe

zażycie trucizny nie prawidłowo

zabezpieczonej.

Rzadziej przyczyną zatruć są próby

samobójcze.

Ostre zatrucie najczęściej następuje:

– wskutek doustnego przyjęcia toksyny,
– rzadziej poprzez układ oddechowy,

Mechanizm działania

toksycznego

• Jon rtęci łączy się z grupami sulfhydrylowymi,

fosforowymi, karboksylowymi i aminowymi co
powoduje, że struktura i funkcja kluczowych
enzymów i białek jest zaburzona. Zmienione są
właściwości

receptorów

oraz

metabolizm

komórkowy.

• Na

skutek

zatrucia

może

dojść

do

niespecyficznego uszkodzenia komórek a nawet
ich śmierci.

• Rtęć może indukować p-ciała dla antygenów

nerkowych, czego wynikiem jest powstawanie
kompleksów immunologicznych wywołujących
kłębuszkowe zapalenie nerek.

Kinetyka

•Wchłanianie

jest

najlepsze

drogą

doustną> wziewną> przez skórę.

•Nieorganiczne

związki

rtęci

nie

przechodzą przez barierę krew - mózg i
łożysko.

•Nerki

są

miejscem

największej

akumulacji rtęci.

•Okres

półtrwania

nieorganicznych

związków rtęci wynosi ok. 24 - 40 dni.

•Nieorganiczne

związki

rtęci

są

wydalane głównie z moczem i kałem oraz z
mlekiem, śliną i potem.

Dawki toksyczne

Jednym z najbardziej toksycznych

związków rtęci jest chlorek rtęciowy.

Dawka toksyczna od 0,5 do 2 g.

Stężenia śmiertelne rtęci w surowicy to :

0,04 - 2,2 mg% czyli 0,4 - 22 mcg/ml.

Objawy kliniczne ostrego

zatrucia nieorganicznymi

związkami rtęci.

Narządami krytycznymi są:

•

nerki

•

układ nerwowy

Objawy kliniczne ostrego

Objawy kliniczne ostrego

zatrucia nieorganicznymi

zatrucia nieorganicznymi

związkami rtęci.

związkami rtęci.

Układ sercowo-naczyniowy

• tachykardia, obniżenie ciśnienia

tętniczego krwi, omdlenie, wstrząs

Układ oddechowy

• duszność, znacznie nasilony obrzęk krtani,

tchawicy i płuc (te objawy występują

najczęściej po wziewnym zatruciu. rtęcią)

• obserwowano również wystąpienie

objawów klinicznych podobnych do ARDS 

Objawy kliniczne ostrego

Objawy kliniczne ostrego

zatrucia nieorganicznymi

zatrucia nieorganicznymi

związkami rtęci.

związkami rtęci.

Układ nerwowy

• bóle głowy, zaburzenia koncentracji,

drżenie rąk,

• zaburzenia koordynacji ruchowej,

wzmożenie odruchów,

• śpiączka, zespół móżdżkowy,
• neuropatia obwodowa (częściej

spotykana przy narażeniu przewlekłym) 

Układ pokarmowy

• nieorganiczne sole rtęci mają

działanie drażniąco -żrące

• ostre zapalenie żołądka,

owrzodzenie, martwica

• nudności, wymioty, biegunka,

zaburzenia połykania, ból brzucha,

krwiste wymioty, krwawe stolce =>

hipowolemia

Objawy kliniczne ostrego

Objawy kliniczne ostrego

zatrucia nieorganicznymi

zatrucia nieorganicznymi

związkami rtęci.

związkami rtęci.

Układ moczowy

• ostra martwica kanalików nerkowych,
• ostra niewydolność nerek.

(proteinuria, hematuria, glikozuria)

• rabdomioliza,

Układ krwionośny

• anemia, zaburzenia krzepnięcia krwi

(niekiedy prowadzące do DIC-u)

Objawy kliniczne ostrego

Objawy kliniczne ostrego

zatrucia nieorganicznymi

zatrucia nieorganicznymi

związkami rtęci.

związkami rtęci.

Objawy kliniczne oraz

postępowanie związane z

miejscowym działaniem

związków rtęci

Narząd

Obserwowane

zmiany

Postępowanie

terapeutyczne

Oczy

W przypadku kontaktu oczu z nieorganicznymi

solami rtęci może wystąpić podrażnienie spojówek

a nawet oparzenie gałki ocznej z uszkodzeniem

aparatu wzrokowego. W przypadku długiej

ekspozycji pojawia się przebarwienie soczewki i

rogówki -mercurialentis ( jest wyrazem narażenia a

nie zatrucia)

Należy przemyć oczy letnią woda przez ok.15

minut.

W przypadku utrzymywania się podrażnienia,

bólu, łzawienia, fotofobii należy pacjenta

bezwzględnie skonsultować okulistycznie.

Jama

ustna

W przypadku przyjęcia doustnego soli rtęci może

wystąpić podrażnienie błony śluzowej a nawet

oparzenie jamy ustnej, gardła i przełyku czy

żołądka.

W przypadku podrażnienia i zmian na

śluzówkach jamy ustnej należy wprowadzić

głodówkę, ewentualnie stosować miejscowe

środki zapobiegające infekcjom.

Górne

drogi

oddechow

e

W przypadku narażenie wziewnego może wystąpić

podrażnienie g. d. oddechowych, kaszel, obrzęk

błony śluzowej nosa, krtani tchawicy i oskrzeli

Pacjentowi należy umożliwić oddychanie świeżym

powietrzem a jeżeli to nie wystarcza

stosować100% tlenem przez maskę.

Skóra

Podrażnienie, oparzenia skóry mogą wystąpić w

przypadku bezpośredniego kontaktu, szczególnie

wtedy gdy skóra jest uszkodzona lub gdy

przerwana jest jej ciągłość. Contact dermatitis,

pokrzywka. W przypadku przewlekłego stosowania

czy kontaktu zw. rtęci ze skórą może pojawić się

dodatkowo przebarwienie skóry na kolor

granatowy, erytrodermia, która u dzieci może

występować pod postacią acrodynii.(gorączka,

zaczerwienienie rąk i stóp swędzenie i obrzęk, ból

ud z przemijającą drobną wysypką)

Skórę należy zmyć obficie wodą z mydłem w

przypadku utrzymywania się zmian – konsultacja

dermatologiczna dalsze leczenie pod kontrolą

dermatologa.

Objawy kliniczne oraz postępowanie

Objawy kliniczne oraz postępowanie

związane z miejscowym działaniem

związane z miejscowym działaniem

związków rtęci

związków rtęci

Narzą

d

Obserwowane

zmiany

Postępowanie

terapeutyczne

Oczy

•W przypadku kontaktu

oczu z nieorganicznymi
solami

rtęci

może

wystąpić

podrażnienie

spojówek,

a

nawet

oparzenie gałki ocznej z
uszkodzeniem

aparatu

wzrokowego.

•W przypadku długiej

ekspozycji

pojawia

się

przebarwienie soczewki i

rogówki - mercurialentis
(jest wyrazem narażenia, a
nie zatrucia)

•Należy przemyć oczy

letnią woda przez ok.15
minut.

•W

przypadku

utrzymywania

się

podrażnienia,

bólu,

łzawienia, fotofobii należy
pacjenta

bezwzględnie

skonsultować okulistycznie.

Objawy kliniczne oraz postępowanie

Objawy kliniczne oraz postępowanie

związane z miejscowym działaniem

związane z miejscowym działaniem

związków rtęci

związków rtęci

Narząd

Obserwowane

zmiany

Postępowanie

terapeutyczne

Jama

ustna

W przypadku przyjęcia

doustnego soli rtęci może
wystąpić

podrażnienie

błony śluzowej a nawet
oparzenie jamy ustnej,

gardła,

przełyku

czy

żołądka.

W

przypadku

podrażnienia i zmian na
śluzówkach jamy ustnej
należy

wprowadzić

głodówkę, ewentualnie
stosować

miejscowe

środki

zapobiegające

infekcjom.

Górne

drogi

oddecho

we

W

przypadku

narażenia

wziewnego

może

wystąpić:

podrażnienie

g.d.

oddechowych,

kaszel,

obrzęk błony śluzowej
nosa, krtani, tchawicy i

oskrzeli

Pacjentowi

należy

umożliwić

oddychanie

świeżym powietrzem, a
jeżeli to nie wystarcza
stosować

100%

tlen

przez maskę.

Objawy kliniczne oraz postępowanie

Objawy kliniczne oraz postępowanie

związane z miejscowym działaniem

związane z miejscowym działaniem

związków rtęci

związków rtęci

Narzą

d

Obserwowane zmiany

Postępowanie

terapeutyczne

Skóra

•Podrażnienie, oparzenia skóry

mogą

wystąpić

w

przypadku

bezpośredniego

kontaktu,

szczególnie wtedy gdy skóra jest

uszkodzona lub gdy przerwana jest

jej ciągłość.

•Contact dermatitis, pokrzywka.
•W przypadku przewlekłego

stosowania czy kontaktu zw. rtęci

ze

skórą

może

pojawić

się

dodatkowo przebarwienie skóry na

kolor

granatowy,

erytrodermia,

która u dzieci może występować

pod postacią acrodynii (gorączka,

zaczerwienienie

rąk

i

stóp

swędzenie i obrzęk, ból ud z

przemijającą drobną wysypką).

Skórę

należy

zmyć

obficie wodą z mydłem w

przypadku utrzymywania

się zmian – konsultacja

dermatologiczna dalsze

leczenie pod kontrolą

dermatologa.

Diagnostyka laboratoryjna

Swoiste dla zatrucia zw. rtęci:

• stężenie rtęci w dobowej zbiórce moczu,
• poziom rtęci we krwi (przydatne w ostrym

zatruciu).

• zdj, rtg kl. piersiowej
• zdj, rtg j. brzusznej celem oceny obecności rtęci

w jelitach (skuteczność dekontaminacji),

• poziom kwasu -amino-lewulinowego w 24

godzinnej zbiórce moczu (przewlekłe zatrucie).

Nie swoiste - oceniające funkcje innych

narządów:

• mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu,
• elektrolity,
• RKZ, morfologia z rozmazem i inne.

Rozpoznanie i

różnicowanie

Dokładnie zebrany wywiad oraz prawdopodobny

kontakt z

trucizną może decydować o rozpoznaniu.

Nie wszystkie laboratoria wykonują poziom Hg w

surowicy czy w moczu, co często utrudnia

rozpoznanie.

Pomiary te wymagają wysoce specjalistycznej

aparatury i metodyki (spektrometr masowy, atomowy,

wysoce wybiórcza chromatografia cieczowa, gazowa).

Różnicowanie:
• z nieżytem żołądkowo-jelitowym,
• z chorobą wrzodową (jej zaostrzeniem),
• z krwawieniem z p. pokarmowego,
• z ostrym brzuchem.

Postępowanie

terapeutyczne

Pomoc przedlekarska

• Prowokować wymioty w ciągu pierwszej

godziny od przyjęcia toksyny (b. ostrożnie

– śr. żracy). Można w tym celu zastosować

syrop z Ipecacuany – dorosłym podajemy

15-30 ml.

• Węgiel aktywowany podajemy w ciągu

pierwszej godziny w standardowej dawce.

Pacjent powinien być jak najszybciej

hospitalizowany w OIOM

Pomoc lekarska

• Monitorowanie

i

zabezpieczenie

podstawowych funkcji życiowych pacjenta.

• Decyzja o podjęciu płukania żołądka musi

być indywidualnie rozważona w każdym
przypadku (dział. żrące).

Zabieg ten odbywa

się według ogólnie przyjętych zasad. W podjęciu
takiej decyzji może być pomocne przeglądowe rtg.
j. brzusznej (ocena zawartości żołądka).

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Leczenie chelatujące

 

• Dimercaprol – BAL – Najczęściej stosuje się

w przypadku ciężkiego stanu pacjenta.

Kompleks BAL/rtęć jest usuwalny podczas

dializy.

• Stosujemy 3-5 mg/kg.c.c./dawkę co 4 godziny

w formie głębokich domięśniowych iniekcji

przez pierwsze 2 dni, następnie podajemy 2,5-

3 mg/kg.c.c. co 6 godz.przez kolejne 2 dni.

• Na koniec stosujemy 2,5-3 mg/kg c.c. co 12

godz. przez tydzień.

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Leczenie chelatujące

Leczenie chelatujące

• D – penicylamina - stosowana jest

doustnie w dawce 15-40 mg/kg.c.c/dobę w
4 dawkach przed posiłkami. Odtrutkę
stosujemy przez 3-10 dni. W przypadku
utrzymywania się dużego stężenia rtęci
dawkę można powtórzyć (p-wsk jest
uczulenie na penicylinę).

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Leczenie chelatujące

Leczenie chelatujące

• DMSA – nie jest szczególnie polecany w przypadku

zatrucia rtęcią. Stosowany doustnie w czasie

posiłków w dawce 10 mg/kg c.c. lub 350 mg/m2 co 8

godz, przez 5 dni. Dawka ta może być powtórzona po

2 tygodniach w przypadku utrzymywania się

podwyższonego poziomu rtęci w surowicy.

• N-acetyl-penicylamina (NAP) stosowana doustnie 4

razy dziennie przez 6-10 dni. Preparat ten jest

jeszcze w fazie prac doświadczalnych. Notowano

dużą skuteczność u zwierząt. Preparat jest polecany

przez Aldrich Chemical Co in Milwaukee, Wisconsin.

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Leczenie chelatujące

Leczenie chelatujące

• Dwumerkaptopropanosiarczan

(DMPS)

–

pochodna dimerkaprolu używany w zatruciu

metalami ciężkimi, szczególnie w Europie.

• Preparat doustny stosowany jest w początkowej

dawce 1200-2400 mg/dobę podzielonych na 12

równych dawek (100-200mg co 2 godz). Dawka

podtrzymująca to 100-300 mg 3 razy dziennie.

• Preparat dożylny stosowany w przypadku p-wsk.

do podawania preparatu doustnego. Stosowany

jest w następującym schemacie:

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

 

Leczenie chelatujące

Leczenie chelatujące

DMPS

DMPS

• Pierwsza doba - 250 mg. i.v. co 3-4 godz.
• Druga doba - 250 mg. co 4-6 godz.
• Trzecia doba – 250 mg. co 6-8 godz.
• Czwarta doba – 250 mg. co 8-12 godz.
• Piąta doba – 250 mg. co 12-24 godz.
• Następnie w przypadku poprawy stanu klinicznego

pacjenta można przejść na dawki doustne, 100-300

mg 3 razy dziennie. Niekiedy taka terapia może

trwać kilka tygodni czy miesięcy.

• Wyżej podany schemat dawkowania stosuje się u

dorosłych.U dzieci stosujemy relatywnie mniejsze

dawki.

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

 

Leczenie chelatujące

Leczenie chelatujące

N – acetylcysteina (NAC) - preparat ten stosowany u

zwierząt zapobiegał uszkodzeniu nerek
wywoływanemu przez nieorganiczne związki rtęci.

W czasie stosowania preparatów

chelatujących należy stale

monitorować stężenie rtęci w

surowicy oraz w dobowej zbiórce

moczu i od tego uzależniać

czasokres terapii.

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Metody przyspieszonej eliminacji

trucizny

Hemodializa podczas stosowania BAL-u jest
wskazana, w przypadku ostrej niewydolności
nerek. HD jest również stosowana w ostrej
niewydolności nerek po spożyciu chlorku rtęci.
Dializa otrzewnowa wraz z zastosowaniem BAL-u
jest bardziej skuteczna od hemodializy. Notowano
zwiększenie klirensu rtęci z 0,57 do 2,38 ml/min.

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Metody przyspieszonej eliminacji

Metody przyspieszonej eliminacji

trucizny

trucizny

Pozaustrojowa

miejscowa

kompleksowa

hemodializa (ERCH) – wraz z zastosowaniem
DMSA poprzez tętniczą infuzję, 10-krotnie zwiększało
stężenie rtęci w dializacie w stosunku do uzyskanego
w czasie jednoczesnego stosowania BAL-u i
konwencjonalnej dializy.

Hemofiltracja - wydaje się, że może być skuteczną

formą eliminacji rtęci z organizmu. Za pomocą tego
zabiegu można usunąć 1,926 mg rtęci w ciągu 24
godzin.

Wymiana osocza – wymiana osocza dokonana 23

godziny po spożyciu 7 gramów chlorku rtęci
zakończyła się eliminacją 3,812 mg. rtęci.