Ostre Zatrucie

Związkami Chromu

Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w

Łodzi

Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w

Łodzi

Piotr Rusiński

Zastosowanie chromu

• Przymysł metalurgiczny, elektroniczny,

stolarski,

ceramiczny,

garbarski,

barwnikowy, papierniczy

• Szczególnie

wysoką

toksyczność

wykazują: 

kwas

chromowy

i

jego

bezwodnik, chromian potasu, sodu, ołowiu

i cynku oraz dwuchromian potasu i sodu.

Chrom metaliczny jest

nietoksyczny

Właściwości związków

chromu

• Związki

chromu

mogą

być

wchłaniane

przez

przewód

pokarmowy, oraz układ oddechowy.

• Wiele związków chromu może

wchłaniać się przez nieuszkodzoną

skórę w przypadku bezpośredniego

kontaktu.

Opisywano

przypadki

śmiertelnych zatruć chromem po

omyłkowym

zastosowaniu

chromianów zamiast siarki do wyrobu

maści.

• Chrom

w

połączeniach

nieorganicznych

może

występować

jako

pierwiastek

dwu-, trzy-, cztero-, pięcio- i
sześciowartościowy.

• Wchłonięty do ustroju Cr

6+

ulega

przemianie do Cr

3+..

Właściwości związków

Właściwości związków

chromu

chromu

Znaczenie chromu w

organizmie

• Chrom jest pierwiastkiem, który w

małych

ilościach

występuje

w

organizmie.

• Ostatnie doniesienia w piśmiennictwie

wskazują na jego kluczową rolę w

regulacji gospodarką węglowodanową

ustroju człowieka (czynnik tolerancji

glukozy - opisywany jako kompleks

zbudowany z 2 molekuł kwasu

nikotynowego

oraz

krótkiego

oligopeptydu w połączonego z Cr

3+

)

.

Stany niedoboru chromu w

organizmie i jego skutki

• Niedobór chromu jest uznawany za

czynnik ryzyka wystąpienia:

– miażdżycy,
– nietolerancji glukozy,
– hipercholesterolemii,

hipertriglicerydemii,

– oligospermii,
– skrócenia czasu życia.

• Niedobór chromu oraz

towarzyszącą mu nietolerancja
glukozy pojawia się u osób
żywionych parenteralnie.

• Dawka 250mcg/dobę zapobiega

wystąpieniu nietolerancji glukozy.

Stany niedoboru chromu w

Stany niedoboru chromu w

organizmie i jego skutki

organizmie i jego skutki

Działanie biologiczne kwasu

chromowego i jego soli

1. miejscowe działanie drażniące i żrące
2. alergizujące
3. działanie rakotwórcze
4. działanie toksyczne (ostre i przewlekłe)

Patomechanizm działania

toksycznego związków

chromu

• Związki

Cr

3+

powodują

selektywne

uszkodzenie

proksymalnych

kanalików

nerkowych poprzez tworzenie reaktywnych

metabolitów

powstałych

w

trakcie

wewnątrzkomórkowej redukcji Cr

6+

do Cr

3+

.

• Redukcja Cr

6+

w nerce prowadzi do

zmniejszenia zawartości kwasu

askorbinowego a co za tym idzie zwiększa

wrażliwość tkanek na jego toksyczne

działanie.

Patomechanizm działania

Patomechanizm działania

toksycznego chromu

toksycznego chromu

• W trakcie przemian

wewnątrzkomórkowych Cr

6+

do Cr

3+

dochodzi do uszkodzenia organelli

komórkowych i DNA co daje efekt

genotoksyczny.

• Przemiana

ta

powoduje

również

obniżenie

zapasów

glutationu

wątrobowego i NADPH. Zredukowanie

1 cząsteczki Cr

6+

wymaga 3 cząsteczek

glutationu

Patomechanizm działania

Patomechanizm działania

toksycznego chromu

toksycznego chromu

• Wewnątrzkomórkowa przemiana Cr

generuje powstanie wolnych rodników

tlenowych.

• Jeżeli ilość Cr

6+

przekracza zdolności

redukcyjne komórek (limitowane przez

zapasy GSH i NADP) nadwyżka tego

związku przemieszcza się do łożyska

naczyniowego.

Patomechanizm działania

Patomechanizm działania

toksycznego chromu

toksycznego chromu

• Związki

Cr

6+

są

silnym

czynnikiem

utleniającym,

który

może

powodować

oparzenia

poprzez

denaturację

białek

tkankowych. Hamują łańcuch oddechowy w

komórce.

• Sole Cr

6+

są rozpuszczalne w wodzie i prawie

całkowicie

absorbowane

w

przewodzie

pokarmowym, w płucach i przez skórę.

• Związki Cr

6+

są redukowane do Cr

3+

w

obecności kwasu żołądkowego, dlatego też u

pacjentów z achlorhydrią lepiej się wchłaniają.

Dawki toksyczne

Dawka toksyczna związków Cr

6+

takich jak

kwas chromowy, trójtlenek chromu wynosi

powyżej

0,5 g

Dawka śmiertelna w/w związków :

1-2 g

Dawka śmiertelna dwuchromianu potasu -

0,5 – 0,8 g.

Toksykokinetyka

związków chromu

• Cr

3+

jest źle wchłaniany i mniej toksyczny od

Cr

6+

.

• Chromiany ołowiu, cynku, baru, bizmutu i

srebra nie są rozpuszczalne i dlatego źle
wchłaniają się.

• Związki Cr

2+

mają charakter zasadowy, Cr

3+

są amfoteryczne a Cr

6+

mają odczyn kwaśny.

Chrom

Chrom

sześciowartościowy

sześciowartościowy

Chrom trójw

Chrom trójw

ar

ar

tościow

tościow

y

y

Doskonała przenikalność przez błony

Doskonała przenikalność przez błony

komórkowe

komórkowe

Zła przenikalność

Zła przenikalność

Słaba zdolność wiązania się z białkami

Słaba zdolność wiązania się z białkami

osocza

osocza

Duża zdolność

Duża zdolność

Redukowany wewnątrz komórki do

Redukowany wewnątrz komórki do

chromu trójwartościowego

chromu trójwartościowego

(uszkodzenie tkanek, barwienie)

(uszkodzenie tkanek, barwienie)

Nie

Nie

Wysoce toksyczny

Wysoce toksyczny

Traktowany jest jako

Traktowany jest jako

małotoksyczny

małotoksyczny

Działa żrąco wywołując owrzodzenie

Działa żrąco wywołując owrzodzenie

tkanek

tkanek

Nie posiada właściwości

Nie posiada właściwości

drażniących

drażniących

Oparzenie jamy ustnej po przyjęciu

Oparzenie jamy ustnej po przyjęciu

doustnym

doustnym

Nie wywołuje takich zmian

Nie wywołuje takich zmian

Nudności, wymioty, biegunka

Nudności, wymioty, biegunka

Obserwowano niewielkie ich

Obserwowano niewielkie ich

nasilenie

nasilenie

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Nie obserwowano

Nie obserwowano

Martwica ściany jelit, hepatocytów,

Martwica ściany jelit, hepatocytów,

kanalików nerkowych

kanalików nerkowych

Nie notowano takich zmian

Nie notowano takich zmian

Ostra niewydolność nerek i wątrob

Ostra niewydolność nerek i wątrob

y

y

Nie stwierdzono

Nie stwierdzono

Narząd

OBJAWY

Postępowani

e - leczenie

Oczy

Zapalenie

spojówek,

uszkodzenie

rogówki

(perforacja),

znieczulenie,

mydriasis,

łzawienie

Przemyć wodą przez

15min..

Konieczna

konsultacja

okulistyczna gdy

następujące objawy

utrzymują się dłużej

niż 15 minut: ból,

łzawienie,

światłowstręt,

podrażnienie.

Jama ustna,

nos

Podrażnienie błony

śluzowej jamy ustnej,

przekrwienie,

oparzeńia, ból ,

wzmożone wydzielanie

śliny ( przy narażeniu

przewlekłym możliwa

perforacja przegrody

nosa)

Miejscowe działanie

p/zapalne ,

profilaktyka zakażeń,

głodówka,

konsultacja

laryngplogiczna

Narząd

Objawy

Postępowanie

- leczenie

Górne drogi

oddechowe

Rhinorhea, przekrwienie

i obrzęk bł. śluzowej

nosa, podrażnienie

oskrzeli, bronchospasm,

kaszel, uczucie

pieczenia za mostkiem

100% tlen do
oddychania ( w
niewydolności
oddechowej - leczenie
respiratorem),
wziewne
glikokortykosteroidy -
kontrowersyjne, leki
broncholityczne
(Salbutamol i inne.)

Skóra

Reakcje alergiczne –

contact dermatitis,

podrażnienie skóry,

oparzenia różnego

stopnia, (przy narażeniu

przewlekłym możliwość

powstania owrzodzenia

chromowego).

Skażoną skórę należy

przemyć wodą z

mydłem. Konsultacja

dermatologiczna

( niektórzy autorzy

zalecają stosowanie

roztworu kwasu

askorbinowego—

zwiększa

przekształcenie Cr

6+

doCr

3 +

, który nie

przenika przez skórę

)

Symptomatologia ostrego

zatrucia

Układ pokarmowy

• nudności, wymioty, biegunka
• bóle brzucha („ostry brzuch”)
• uszkodzenie wątroby ( często

występuje ostra niewydolność

wątroby (AHF)

• krwawienie z przewodu pokarmowego

(jednakowo często z górnego i dolnego

odcinka)

Układ moczowy

• zaburzenie funkcji kanalików

nerkowych (uszkodzenie, niekiedy

ostra martwica cewek bliższych)

• ostre zapalenie pęcherza (rzadko)
• ostra niewydolność nerek
• zespół wątrobowo-nerkowy

Symptomatologia ostrego

Symptomatologia ostrego

zatrucia

zatrucia

Układ sercowo-naczyniowy

• Obniżenie lub wzrost ciśnienia

tętniczego,

• Komorowe zaburzenia rytmu serca
• Ostra niewydolność krążenia ( może

wystąpić kilka godzin po zatruciu)

• Wstrząs hipowolemiczny

Symptomatologia ostrego

Symptomatologia ostrego

zatrucia

zatrucia

Układ oddechowy

 

• podrażnienie drzewa oskrzelowego
• skurcz oskrzeli
• obrzęk płuc
• ARDS

Symptomatologia ostrego

Symptomatologia ostrego

zatrucia

zatrucia

Układ krwionośny

 
• anemia, trombocytopenia najczęściej

pojawiają się po kilku dniach (hemoliza
występuje rzadko)

• methemoglobinemia
• zaburzenia hemostazy => zespół DIC
• kwasica metaboliczna

Symptomatologia ostrego

Symptomatologia ostrego

zatrucia

zatrucia

Diagnostyka laboratoryjna

Szczególną uwagę należy zawrócić na

badania oceniające funkcję narządów

miąższowych - wątroby i nerek !!

Stałe monitorowanie :
• ALAT, ASPAT, wsk.

protrombinowego,

• GGTP, GST,
• mocznika, kreatyniny,cukru we

krwi

• RKZ
• morfologii krwi
• elektrolitów

LECZENIE

Pomoc przedlekarska :

• Podać do wypicia białko jaja

kurzego

• nie prowokować wymiotów !!
• nie podawać węgla

aktywowanego !!

Leczenie

Leczenie

•Podstawowym zadaniem jest

podtrzymywanie podstawowych

funkcji życiowych
•Intensywna terapia zachowawcza

(monitorowanie podstawowych funkcji

życiowych).

• Zywienie parenteralne (gastrofiberoskopia

lub badanie rtg przewodu pokarmowego)

• Antybiotykoterapia, sterydoterapia,
• Blokery i.v. receptora H

2

• podaż płynów i elektrolitów zgodnie z

zapotrzebowaniem dobowym dla płci i

wieku,

• przetoczenia krwi i osocza lub płynów

krwiozastępczych

• leczenie uszkodzeń narządowych wg.

ogólnie przyjętych zasad

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

•

Transfuzja wymienna

•

Forsowna diureza

•

Hemodializa w przypadku ONN

Leczenie c.d.

Leczenie c.d.

Hemodializa
Loubieres podaje zwiększoną skuteczność

leczenia

ostrego

zatrucia kwasem

chromowym u 35 letniej kobiety przy

zastosowaniu zabiegu HD w ciągu kilku

godzin od przyjęcia toksyny. W tym

przypadku autorzy podkreślają trzy-

krotnie

większą

skuteczność

hemodializy w stosunku do dializy

otrzewnowej.

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne

Krytycznie

ocenia

się

stosowanie

chelatorów takich jak dimerkaprol (BAL)

czy EDTA.
Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem

NAC. Wykazano dużą skuteczność w

usuwaniu chromu u szczurów zatrutych

dwuchromianem potasu.
NAC wraz z HD stosowano u osoby zatrutej

dwuchromianem sodu w dawce 140mg/kg

c.c. co 4 godz. przez 48h. z dobrym efektem

Postępowanie

Postępowanie

terapeutyczne

terapeutyczne