Równowaga

kwasowo-zasadowa

Fizjologia



Izojonia, w tym izohydria (steż. H+)
ważnym ogniwem homeostazy
ogólnoustrojowej



Stężenie H+ wynosi 35-45nmol/l

Fizjologia



Stałe stężenie H+



warunkuje prawidłowy przebieg
procesów enzymatycznych, co zapewnia
prawidłowe działanie komórek i tkanek

Fizjologia



W ciągu doby człowiek wydala 15-
20moli gazowego CO2 wydalanego
przez płuca i około 0.1mmol H+/kg
m.c. wydalenego przez nerki (jon
amonowy i tzw. Kwaśność
miareczkowa)

Fizjologia



Równowagę kwasowo-
zasadową zapewniają
głównie płuca i nerki

Fizjologia



co odzwierciedla równanie
Hendersona-Hasselbacha (HH)

6,1 – ujemny logarytm ze stałej dysocjacji H2CO3
HCO3 – stęż. Wodorowęglanów w mmol/l
pCO2 – ciśnienie parcjalne CO2 we krwi w mmHg

Fizjologia



Stąd stężenie H+ (pH ujemnym log z
H+)

Fizjologia



pH zależy od komponentu
oddechowego (pCO2) i
nieoddechowego (nerki)



pH krwi może być prawidłowe mimo
znacznych zmian w stężeniu HCO3 i
pCO2

Fizjologia

Fizjologia



Do dokładnej charakterystyki zaburzeń
gospodarki kwasowo-zasadowej
potrzebna jest znajomość wszystkich 3
składowych równania HH



Prawidłowe stężenie H+ nie wyklucza
poważnych zaburzeń gospodarki
kwasosow-zasadowej

Fizjologia



Wszystkie zaburzenia możemy podzielić na
kwasice i zasadowice oddechowe,
nieoddechowe i mieszane



Uwzględniając stężenie H+ (pH)
towarzyszące obserwowanym zmianom
pCO2 i HCO3- rozróżniamy zaburzenia
całkowicie i częściowo wyrównane i
całkowicie niewyrównane

Fizjologia



W utrzymaniu stałego pH biorą udział:



Układy buforowe krwi i tkanek



Nerki



Płuca



Kości



Przewód pokarmowy



pH krwi tętniczej wynosi:

7.35 – 7.45



pCO2:

35 – 45 mmHg

Układy buforowe



Bufor – charakteryzuje się tym, że
dodanie do niego kwasu czy zasady
niewiele zmienia jego pH



W zależności od sytuacji roztwory
buforowe mogą wiązać lub oddawać
jony wodorowe

Bufory



Wodorowęglanowy

HCO3- / H2CO3 – H2O i CO2



Fosforanowy

H2PO42-/ H+ i HPO4-; śródkomoórkowy



Białczanowy;

śródkomórkowy



Hemoglobinianowy;

ma także zdolność do

rzenoszenia CO2 z tkanek do płuc

Bufor wodorowęglanowy



Unikatowy



Duża pojemność



Zdolność do szybkiego
usuwania/zatrzymywania
jonów/składowych swojego układu przez
płuca



Takiej zdolności nie ma żaden z innych
układów

Fizjologia



Ogólna pojeność buforowa ustroju wynosi
14mmol/j. pH/kg



Z czego 10% na ukł. Buforowe krwi, 51% ukł.
Buforowe tkanek i 39% na wentylację płuc



W całym ustroju znajduje się 2100mmol subst.
Buforowych zdolnych do związania ok. 100mmol
H+; dla porównania w całym ustroju znajduje
się około zaledwie 2,1umol wolnych H+



Całkowita zdolność wiązania H+ wynosi około
700mmol, wyczerpuje się po około 10 dniach

Rola płuc



Wydalanie/zatrzymywanie CO2



Hipowentylacja zwiększa pCO2



Hiperwentylacja zmniejsza pCO2



Hipowentylacja daje kwasicę



Hiperwentylacja daje zasadowicę

Rola nerek



Resorbcja zwrotna HCO3-



Wydalanie z moczem H+ z nielotnych kwasów pod
postacią kwaśności miareczkowej i jonu amonowego



Generacja HCO3

-



Upośledzenie czynności nerek – kwasice
nieoddechowe



Nerki są najważniejszym narządem kompensacji
pierwotnych zaburzeń oddechowych

Rola kości i p. pokarmowego



Kości



Zasady (fosforany i węglany wapnia) –
uwalniane tylko w przewlekłych kwasicach



P. pokarmowy



w war. patologii utrata soku żołądkowego,
żółci, soku trzustkowego (zawerają dużo
HCO3-) albo biegunka



Wymioty – zasadowica nieoddechowa

(utrata H+)



Biegunka – kwasica nieoddechowa

(utrata HCO3-)

Wskaźniki stanu równowagi

kwasowo-zasadowej



pH



pCO2



HCO3-



LA

pH

pH 1 ---------------- 7.35-7.45------------------ 14
kwasica płyny obojętne 7 zasadowica

HCO3-



Aktualne stężenie HCO3- w osoczu
krwi pobranej bez kontaktu z
powietrzem

pCO2



Ciśnienie parcjalne CO2 w mmHg



Najlepszy wskaźnik uwarunkowanych
oddechowo zmian w gospodarce
kwasowo-zasadowej

Luka anionowa



Zgodnie z prawem elektroobojętności
suma kationów (+) i suma anionów (-)
musi być równa



Główny kation – Na



Główne aniony – Cl- oraz HCO3-



Suma kationów innych niż Na - ∑K



Suma anionów innych niż Cl- i HCO3- -
∑A

Luka anionowa



[Na] + ∑K = [Cl- + HCO3-] + ∑A



[Na] - [Cl- + HCO3-] = ∑A - ∑K = LA



Różnica sumy nieoznaczonych anionów i
nieoznaczonych kationów



Oznaczanie rzadziej



Podstawa klasyfikacji kwasic

Podział zaburzeń równowagi

kwasowo-zasadowej



Zmiana H+ wywołana pierwotną zmianą pCO2



Kwasica oddechowa



Zasadowica oddechowa



Zmiana H+ wywołana pierwotną zmianą HCO3-



Kwasica nieoddechowa



Zasadowica nieoddechowa



Zmiana H+ wywołana zmianą zarówno pCO2 i
HCO3-



Zaburzenia mieszane

Podział zaburzeń równowagi

kwasowo-zasadowej



Wyrównane – jeśli mimo zmian w pCO2
i HCO3- pH krwi nie ulega zmianie



Niewyrównane jeśli w wyniku zmian
pCO2/HCO3- dochodzi do zmiany pH
krwi

Kwasica nieoddechowa



obniżenie pH krwi pon. 7.35
spowodowane pierwotnym
zmniejszeniem stężenia HCO3-

Kwasica nieoddechowa



przyczyny:



Podaż lub nadmierne wytwarzanie kwasów nielotnych –
kwasice addycyjne



Kwasica ketonowa cukrzycowa, kwasica mleczanowa, zatrucie
metanolem, etanolem, glikolem



Upośledzenie odtwarzania HCO3 przez niewydolne nerki
lub upośledzenie wydalania H przez nerki



Kwasica mocznicowa



Kwasice cewkowe dalsze (retencyjne)



Utrata zasad – kwasice substrakcyjne



Przez nerki – kwasica cewkowa bliższa



Przez p. pokarmowy – biegunka, przetoki zewnętrzne jelitowe,
trzustkowe, żółciowe

Kwasica nieoddechowa



Pierwotny spadek HCO3- powoduje
zmniejszenie wartości ułamka w HH i
spadek pH – czyli kwasicę



Kwasica może ulec kompensacji –
poprzez hieperwentylację dochodzi do
zmniejszenia pCO2 i wyrównania
częściowego lub całkowitego pH

Kwasice nieoddechowe



Kwasice substrakcyjne – przebiegają
w hiperchloremią i prawidłową LA



Kwasice addycyjne i retencyjne –
przebiegają z prawidłową chloremią
ale zwiększoną LA

Kwasice nieoddechowe



Obniżenie pH, hipokapnia i hiperwentylacja!!
(oddech Kussmaula), Cl- i LA w zależności od
rodzaju kwaiscy



Obraz kliniczny ponadto zależy od cz.
Etiololgicznego



Leczenie – w zależności od etiologii



Podawanie HCO3-

Kwasica oddechowa



Obniżenie pH spowodowane
hieprkapnią

Kwasica oddechowa



Zaburzenia czynności układu
oddechowego prowadzące do
hiperkapni, a czasami także
hipoksemii

Kwasica oddechowa



Obraz kliniczny zależy nie tylko od
objawów hiperkapni, ale też często
współistniejących objawów
hipoksemii i prawokomorowej
niewydolności serca

Kwasica oddechowa



Hipowentylacja pęcherzykowa jest
najważniejszym czynnikiem etiologicznym
hiperkapnii, ponieważ CO2 przechodzi
przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową
20x szybciej niż O2; zatem pogrubienie
czy zmniejszenie przepuszczalności
bariery czy zmniejszenie przepływu krwi
przez płuca w mniejszym stopniu odbija
się na stężeniu CO2 niż O2

Kwasica oddechowa



Kwasica nieoddechowa



Ból głowy i zaburzenia świadomości
do śpiączki hiperkapnicznej włącznie



Hipoksemiczny napęd oddechowy

Przyczyny hipowentylacji

oddechowej



Zwiększenie obciążenia układu oddechowego (pracy oddychania)



Zwiększenie oporów tarcia gazu;



niedrożność, obturacja, bezdech senny



Zmniejszenie podatności płuc



Obrzęk płuc, zapalenie płuc, choroby śródmiąższowe, stłuczenie



Koniecznosć zwiększenia wentylacji minutowej



Wstrząs, hipowolemia, sepsa



Upośledzenie spawności mięśni oddechowych i układu
oddechowego



Zmniejszenie aktywności ośrodka oddechowego



Przedawkowanie leków/narkotyków, uszkodzenie pnia, niedoczynność tarczycy



Osłabienie mięśni oddechowych/przewodnictwa



Stwardnienie zanikowe boczne, miastenia, tężec, jad kiełbasiany, hiposka,
niedożywienie, choroby mięśni, zaburzenia elektrolitowe

Kwasica oddechowa



Tlenoterapia



Podstawowym postępowaniem objawowym w
zarówno ONO jak i PNO



Bezwzględnym wskazaniem do suplemetnacji jest
obniżenie PaO2 pon. 60mmHg co odpowiada

SaO2 <

90%



Podstawowym celem uzyskanie PaO2 pow. 60mmHg,
przy jednoczesnym utrzymaniu pCO2 pon. 60mmHg



Często konieczne jest stosowanie wysokich stężeń
tlenu

Kwasica oddechowa

hipoksemiczny napęd

oddechowy



Chorzy z POChP, mukowiscydozą,
rozsztrzeniami oskrzeli, zwykle z hiperkapnią
pow. 45mmHg



Z uwagi na stale powdyższone pCO2 regulacja
oddychania zależy od nieskiego PaO2; podanie
niekontrolowane O2 prowadzi do zwiększenia
PaO2, co staje się sygnałem do zmniejszenia
cz. Oddechowej - hiperkapnii, kwasicy,
śpiączki, bezdechu i może zagrozić choremu

Kwasica oddechowa

hipoksemiczny napęd

oddechowy



Stosowanie dużych stężeń

tlenu u chorych z dusznością

bez zebrania wywiadu co do

chorób płuc

Zasadowica nieoddechowa



Wzrost pH krwi spowodowanym
pierwotnym wzrostem HCO3- lub
innych zasad albo utratą H+

Zasadowica nieoddechowa



Hipokalemia – w praktyce lekarskiej najczęściej
to podawanie GKS, nadużywanie leków
moczopędnych i przeczyszczających



Nadmierna utrata H+ lub Cl- (zasadowice
substrakcyjne)



Przez p. pokarmowy – wymioty



Z moczem – diuretyki



Skóra - mukowiscydoza



Nadmierna podaż zasad (zasadowice addycyjne)



Cytrynian węglan sodu

Zasadowica nieoddechowa



Obraz zależy od przyczyny



Jonogram i gazometria



Hipokalemia

– osłabienie mięśni i

zab. Rytmu



Zasadowica

- tężyczka

Zasadowica nieoddechowa



Przede wszystkim przyczynowe



Odstawienei moczopędnych,
przeczyszczających



Leczenie z. Cushinga



U wymiotujących – wlew Nacl

Zasadowica oddechowa



Wzrost pH spowodowane pierwotną
hipokapnią (hiperwentylacją)

Zasadowica oddechowa



Przyczyny hipokapni
(hiperwentylacji):



Pobudzenie ośrodka oddechowego



Teofilina, toksyny bakteryjne, pobudzenie
psychiczne



Hipoksja



Zmiany organiczne OUN - naczyniowe



Zaburzenia psychiczne

Zasadowica oddechowa



Obraz kliniczny zależy od przyczyny



Hipokapnia:



Zaburzenia świadomości



Obj. Niedokrwienia OUN



Parestezje



Zaburzenia mowy



Tężyczka!

Zasadowica oddechowa



Przyczynowe jeśli to możliwe



Leki uspakajające lub depresyjne na
OUN (benzodiazepiny)



Oddychanie do plastikowego worka

Podsumowanie



Zaburzenia oddechowe



Kwasica oddechowa – wzrost pCO2



Zasadowica oddechowa – spadek pCO2



Zaburzenia nieoddechowe



Kwasica nieoddechowa – spadek HCO3-poprzez
wzrost H+ albo utratę HCO3-



Zasadowica nieoddechowa – wzrost HCO3-
poprzez nadmierną podaż HCO3 lub utratę H+

Rozpoznanie

pH

pCO2

HCO3-

Zaburzenia proste

Kwasica oddechowa
niewyrównana

↓

↑

N

Częściowo wyrównana

↓

↑

↑

Całkowicie wyrównana
Albo zasadowica

nieoddechowa całkowicie
wyrównana

N

↑

↑

Kwasica nieoddechowa

niewyrównana

↓

N

↓

Częściowo wyrównana

↓

↓

↓

Całkowicie wyrównana albo
zasadowica oddechowa

całkowicie wyrównana

N

↓

↓

Zasadowica oddechowa

niewyrównana

↑

↓

N

Częściowo wyrównana

↑

↓

↓

Zasadowica nieoddechowa
niewyrównana

↑

N

↓

Częściowo wyrównana

↑

↑

↓

Zaburzenia mieszane

Kwasica oddechowa i
metaboliczna

↓

↑

↓

Zasadowica oddechowa i
metaboliczna

↑

↓

↑

Gazometria



pH – 7.35 – 7.45



pCO2 – 35 – 45mmHg



paO2 – 75-100mmHg



HCO3 akt – 22 – 26 mmol/l



BE -2 do + 2 mEq/l



SaO2 95-98%

54 lata COPD

pH= 7,25
PaO2 =
30
HCO3 =
30
pCO2 =
55

Tlen
Aminophyllina iv

pH= 7,18
PaO2 = 58
HCO3 =
31
pCO2 =
86

?

50 lat p.n.n.

Na 137
K 5,4
Cl 102
pH 7,2
HCO3 10
pCO2 25
Kreatynina 9,2
BUN 108

Kwasica nieoddechowa
częściowo wyrównana
oddechowo

Podsumowanie



W zaburzeniach oddechowych
zmiany pH i pCO2 w przeciwnych
kierunkach!



W zaburzeniach mieszanych zmiany
pCO2 i HCO- w przeciwnych
kierunkach!!