Zespół Dziecka

Zespół Dziecka

Krzywdzonego – aspekty

Krzywdzonego – aspekty

diagnostyczne

diagnostyczne

Witold Olański

Witold Olański

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Akademia Medyczna w

Akademia Medyczna w

Białymstoku

Białymstoku



1961r.- Kempe oraz Amerykańska

1961r.- Kempe oraz Amerykańska

Akademia Pediatryczna

Akademia Pediatryczna

wprowadzili pojęcie dziecka

wprowadzili pojęcie dziecka

bitego /„battered child

bitego /„battered child

syndrome”/ celem określenia

syndrome”/ celem określenia

zaburzeń zdrowotnych i

zaburzeń zdrowotnych i

psychofizycznych występujących

psychofizycznych występujących

u dzieci maltretowanych.

u dzieci maltretowanych.

Inne synonimy zespołu

Inne synonimy zespołu

to:

to:



zespół dziecka maltretowanego

zespół dziecka maltretowanego



zespół dziecka bitego

zespół dziecka bitego



zespół dziecka potrząsanego

zespół dziecka potrząsanego



parent-infant syndrome

parent-infant syndrome



child maltreatment

child maltreatment



child abuse

child abuse



child neglect

child neglect



Caffey-Kempe syndrome

Caffey-Kempe syndrome



household violence

household violence



Krzywdzeniem dziecka nazywamy

Krzywdzeniem dziecka nazywamy

taką działalność rodziców lub

taką działalność rodziców lub

opiekunów, która w jakikolwiek

opiekunów, która w jakikolwiek

sposób zaburza rozwój lub

sposób zaburza rozwój lub

uniemożliwia wykorzystanie jego

uniemożliwia wykorzystanie jego

potencjalnych możliwości.

potencjalnych możliwości.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny i czynniki ryzyka

maltretowania dzieci, które

maltretowania dzieci, które

powinni umieć rozpoznać

powinni umieć rozpoznać

pracownicy służby zdrowia i

pracownicy służby zdrowia i

służb specjalnych

służb specjalnych



Związane z osobą dziecka:

Związane z osobą dziecka:

–

widoczne deformacje cielesne, choroby

widoczne deformacje cielesne, choroby

–

opóźnienie rozwoju psychicznego

opóźnienie rozwoju psychicznego

–

określony temperament i

określony temperament i

zachowanie /np. nadpobudliwość/

zachowanie /np. nadpobudliwość/

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny i czynniki ryzyka

maltretowania dzieci, które

maltretowania dzieci, które

powinni umieć rozpoznać

powinni umieć rozpoznać

pracownicy służby zdrowia i

pracownicy służby zdrowia i

służb specjalnych

służb specjalnych



Związane z osobą matki:

Związane z osobą matki:

–

niepożądana ciąża

niepożądana ciąża

–

dziecko przedmałżeńskie lub pozamałżeńskie

dziecko przedmałżeńskie lub pozamałżeńskie

–

dziecko biologiczne konkubenta lub

dziecko biologiczne konkubenta lub

małżonka z innego związku

małżonka z innego związku

–

osobowość niedojrzała lub nieprawidłowa

osobowość niedojrzała lub nieprawidłowa

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny i czynniki ryzyka

maltretowania dzieci, które

maltretowania dzieci, które

powinni umieć rozpoznać

powinni umieć rozpoznać

pracownicy służby zdrowia i

pracownicy służby zdrowia i

służb specjalnych

służb specjalnych



Związane z osobą mężczyzny-opiekuna:

Związane z osobą mężczyzny-opiekuna:

–

dziecko, które nie jest dzieckiem biologicznym

dziecko, które nie jest dzieckiem biologicznym

–

przymusowa sytuacja zmuszająca do opieki

przymusowa sytuacja zmuszająca do opieki

nad dzieckiem

nad dzieckiem

–

osobowość niedojrzała lub nieprawidłowa

osobowość niedojrzała lub nieprawidłowa

Czynniki więzi

Czynniki więzi

pomiędzy rodzicami i

pomiędzy rodzicami i

dziećmi

dziećmi



stres okołoporodowy

stres okołoporodowy



dziecko „niechciane”

dziecko „niechciane”



wielodzietność

wielodzietność



dominacja kar

dominacja kar

Czynniki inne:

Czynniki inne:



przewinienie dziecka

przewinienie dziecka



kłótnie, zadawnione konflikty rodzinne

kłótnie, zadawnione konflikty rodzinne

i pozarodzinne

i pozarodzinne



konkubinaty, rozwody

konkubinaty, rozwody



czynniki związane z charakteropatią rodziców

czynniki związane z charakteropatią rodziców

/niskie poczucie wartości, krzywdzenie w

/niskie poczucie wartości, krzywdzenie w

dzieciństwie, depresje, nieznajomość potrzeb

dzieciństwie, depresje, nieznajomość potrzeb

dziecka, nierealne oczekiwania od dziecka/

dziecka, nierealne oczekiwania od dziecka/



nałogi: choroba alkoholowa, narkomania

nałogi: choroba alkoholowa, narkomania

rodziców lub opiekunów

rodziców lub opiekunów



ubóstwo

ubóstwo



złe warunki mieszkaniowe

złe warunki mieszkaniowe

Fizycznych
i głodzenie

(physical and

nutrional

neglect)

Intelektualnyc

h

(intelectual

neglect)

Emocjonalnyc

h

(emotional

neglect)

Leczniczych

(neglect of

medical care)

Zaniedbanie potrzeb (child neglect)

Zespół bitego dziecka (battered child)

Zespół dziecka maltretowanego (maltreatment child)

Dziecko krzywdzone (child abuse)

Inne formy

przemocy

fizycznej

(physical

abuse)

Gwałt i

wykorzystani

e seksualne

(sexual abuse)

Maltretowani
e psychiczne

(emotional

abuse)



Obecnie odnotowuje się wzrost

Obecnie odnotowuje się wzrost

występowania /wykrywania „zespołu

występowania /wykrywania „zespołu

dziecka krzywdzonego”.

dziecka krzywdzonego”.



Statystyka dotycząca występowania

Statystyka dotycząca występowania

„zespołu dziecka krzywdzonego” jest

„zespołu dziecka krzywdzonego” jest

niepełna.

niepełna.



Około 95% poważnych urazów

Około 95% poważnych urazów

wewnątrzczaszkowych u dzieci < 1 rż.

wewnątrzczaszkowych u dzieci < 1 rż.

i 64% wszystkich urazów czaszki było

i 64% wszystkich urazów czaszki było

spowodowane maltretowaniem.

spowodowane maltretowaniem.



W USA wykazano, że do

W USA wykazano, że do

wykorzystywania seksualnego przed

wykorzystywania seksualnego przed

ukończeniem 18r. przyznało się 27%

ukończeniem 18r. przyznało się 27%

dziewcząt i 16% chłopców.

dziewcząt i 16% chłopców.

Trudności z wykrywaniem

Trudności z wykrywaniem

„zespołu dziecka

„zespołu dziecka

krzywdzonego” mogą być

krzywdzonego” mogą być

uwarunkowane:

uwarunkowane:



ukrywaniem przez rodziców i opiekunów faktu

ukrywaniem przez rodziców i opiekunów faktu

znęcania się

znęcania się



podawaniem przez rodziców i opiekunów zwykle innej

podawaniem przez rodziców i opiekunów zwykle innej

przyczyny urazu

przyczyny urazu



przyzwoleniem i „milczeniem” ewentualnych świadków

przyzwoleniem i „milczeniem” ewentualnych świadków

zdarzenia (rodzina, sąsiedzi)

zdarzenia (rodzina, sąsiedzi)



strachem dziecka przed „ujawnieniem prawdy” i

strachem dziecka przed „ujawnieniem prawdy” i

złością rodziców lub opiekunów

złością rodziców lub opiekunów



brakiem możliwości kontaktu z dzieckiem (często są to

brakiem możliwości kontaktu z dzieckiem (często są to

małe dzieci – niemowlęta, dzieci w wieku

małe dzieci – niemowlęta, dzieci w wieku

przedszkolnym)

przedszkolnym)



oporami lekarzy i pracowników służby zdrowia przed

oporami lekarzy i pracowników służby zdrowia przed

zgłaszaniem tego typu przypadków, w obawie przed

zgłaszaniem tego typu przypadków, w obawie przed

stratą czasu, brakiem skuteczności jak i narażeniem

stratą czasu, brakiem skuteczności jak i narażeniem

własnej reputacji

własnej reputacji

Objawy mogące przemawiać za

Objawy mogące przemawiać za

obecnością „zespołu dziecka

obecnością „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



ewidentne objawy zaniedbania /niedożywienie, braki

ewidentne objawy zaniedbania /niedożywienie, braki

w kalendarzu szczepień, unikanie kontaktów ze

w kalendarzu szczepień, unikanie kontaktów ze

służbą zdrowia/

służbą zdrowia/



obecność zmian pourazowych /różnoczasowych i

obecność zmian pourazowych /różnoczasowych i

różnopostaciowych/

różnopostaciowych/

–

liczne złamania kości /odwarstwienia okostnej, wpuklenie

liczne złamania kości /odwarstwienia okostnej, wpuklenie

nasady w przynasadę, oderwanie przynasady, złamania

nasady w przynasadę, oderwanie przynasady, złamania

spiralne, a także wielokrotne kości długich, złożone,

spiralne, a także wielokrotne kości długich, złożone,

rozgałęzione złamania czaszki połączone z urazem

rozgałęzione złamania czaszki połączone z urazem

wewnątrzczaszkowym u dzieci < 1 rż./

wewnątrzczaszkowym u dzieci < 1 rż./

–

obecność krwiaka/ów podtwardówkowych

obecność krwiaka/ów podtwardówkowych

–

obecność krwiaków powłok skórnych, na różnych etapach

obecność krwiaków powłok skórnych, na różnych etapach

wchłaniania

wchłaniania

–

urazy narządów jamy brzusznej u małych dzieci /uszkodzenia

urazy narządów jamy brzusznej u małych dzieci /uszkodzenia

i krwawienia do miąższu wątroby, śledziony, krezki, trzustki/

i krwawienia do miąższu wątroby, śledziony, krezki, trzustki/

–

krwawienie do siatkówki, odklejanie się siatkówki,

krwawienie do siatkówki, odklejanie się siatkówki,

krwawienia podtwardówkowe i podpajęczynówkowe, przy

krwawienia podtwardówkowe i podpajęczynówkowe, przy

braku obrażeń ze strony czaszki /”zespół dziecka

braku obrażeń ze strony czaszki /”zespół dziecka

potrząsanego”/

potrząsanego”/

Objawy mogące przemawiać za

Objawy mogące przemawiać za

obecnością „zespołu dziecka

obecnością „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



obecność specyficznych uszkodzeń:

obecność specyficznych uszkodzeń:

ślady kąsania, ślady przemocy na

ślady kąsania, ślady przemocy na

nadgarstkach, oparzenia papierosem –

nadgarstkach, oparzenia papierosem –

brody, nosa, oparzenia „skarpetkowe”

brody, nosa, oparzenia „skarpetkowe”

- nóg, krocza, urazy w obrębie

- nóg, krocza, urazy w obrębie

wędzidełek jamy ustnej, napletka,

wędzidełek jamy ustnej, napletka,

przedsionka pochwy u dziewczynek,

przedsionka pochwy u dziewczynek,

defloracja, uszkodzeń w okolicy

defloracja, uszkodzeń w okolicy

odbytu, uszkodzenia w uzębieniu

odbytu, uszkodzenia w uzębieniu

Objawy mogące przemawiać za

Objawy mogące przemawiać za

obecnością „zespołu dziecka

obecnością „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



W przypadku wykorzystywania seksualnego:

W przypadku wykorzystywania seksualnego:

–

agresja lub smutek dziecka

agresja lub smutek dziecka

–

lęki nocne

lęki nocne

–

bóle somatyczne /głowy, brzucha/

bóle somatyczne /głowy, brzucha/

–

brak łaknienia

brak łaknienia

–

upławy, reakcje bólowe, krwawienia z pochwy

upławy, reakcje bólowe, krwawienia z pochwy

–

zanieczyszczanie się kałem, wypadanie odbytu,

zanieczyszczanie się kałem, wypadanie odbytu,

moczenie się, nawracające zakażenia układu

moczenie się, nawracające zakażenia układu

moczowego

moczowego

–

gry seksualne

gry seksualne

–

trudności w szkole

trudności w szkole

–

depresja, myśli samobójcze

depresja, myśli samobójcze

Objawy mogące przemawiać za

Objawy mogące przemawiać za

obecnością „zespołu dziecka

obecnością „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



niespójność w wywiadzie odnośnie pochodzenia

niespójność w wywiadzie odnośnie pochodzenia

zmian pourazowych zarówno pomiędzy

zmian pourazowych zarówno pomiędzy

rodzicami/opiekunami, jak i w kolejnych

rodzicami/opiekunami, jak i w kolejnych

wywiadach

wywiadach



zachowanie się dziecka - najczęściej reakcje

zachowanie się dziecka - najczęściej reakcje

nerwicowe o charakterze autystycznym. dziecko

nerwicowe o charakterze autystycznym. dziecko

może być apatyczne, bierne poddające się z

może być apatyczne, bierne poddające się z

rezygnacją procedurom medycznym, nie tęskni za

rezygnacją procedurom medycznym, nie tęskni za

opiekunami lub wyraża lęk na widok

opiekunami lub wyraża lęk na widok

rodziców/opiekunów

rodziców/opiekunów



opóźnienie rozwoju psychomotorycznego u

opóźnienie rozwoju psychomotorycznego u

młodszych dzieci, u starszych trudności w nauce,

młodszych dzieci, u starszych trudności w nauce,

zachowanie aspołeczne, nałogi

zachowanie aspołeczne, nałogi

Postępowanie z pacjentem i rodzicami

Postępowanie z pacjentem i rodzicami

/opiekunami w przypadku

/opiekunami w przypadku

podejrzenia/stwierdzenia „zespołu dziecka

podejrzenia/stwierdzenia „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



Nawet jeśli obrażenia nie są „poważne”

Nawet jeśli obrażenia nie są „poważne”

dziecko powinno być bezwzględnie

dziecko powinno być bezwzględnie

hospitalizowane, celem wykonania pełnej

hospitalizowane, celem wykonania pełnej

diagnostyki oraz wyjaśnienia wszystkich

diagnostyki oraz wyjaśnienia wszystkich

okoliczności zdarzenia i podjęcia niezbędnych

okoliczności zdarzenia i podjęcia niezbędnych

działań.

działań.



Lekarze i personel opiekujący się dzieckiem i

Lekarze i personel opiekujący się dzieckiem i

stykający z rodzicami

stykający z rodzicami

powinien unikać

powinien unikać

oskarżania rodziców !

oskarżania rodziców !

–

Zbyt wczesna konfrontacja prowadzi do wzbudzenia

Zbyt wczesna konfrontacja prowadzi do wzbudzenia

niechęci i zdenerwowania rodziców, co może

niechęci i zdenerwowania rodziców, co może

utrudnić proces diagnostyczny, a nawet podjęcie

utrudnić proces diagnostyczny, a nawet podjęcie

odpowiednich działań i leczenia

odpowiednich działań i leczenia

.

.

Postępowanie z pacjentem i

Postępowanie z pacjentem i

rodzicami/opiekunami w przypadku

rodzicami/opiekunami w przypadku

podejrzenia/stwierdzenia „zespołu dziecka

podejrzenia/stwierdzenia „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



Dopóki rodzice nie są pozbawieni lub nie mają

Dopóki rodzice nie są pozbawieni lub nie mają

ograniczonej przez sąd władzy rodzicielskiej, nie

ograniczonej przez sąd władzy rodzicielskiej, nie

wolno im ograniczać wszelkich kontaktów z

wolno im ograniczać wszelkich kontaktów z

dzieckiem, należy udzielać informacji o stanie

dzieckiem, należy udzielać informacji o stanie

zdrowia dziecka, procesie diagnostycznym i

zdrowia dziecka, procesie diagnostycznym i

leczniczym.

leczniczym.



Od rodziców/opiekunów należy zebrać bardzo

Od rodziców/opiekunów należy zebrać bardzo

dokładny wywiad dotyczący przebytych chorób,

dokładny wywiad dotyczący przebytych chorób,

kalendarza szczepień, rozwoju dziecka oraz

kalendarza szczepień, rozwoju dziecka oraz

okoliczności zaistniałego urazu/urazów i porównać to

okoliczności zaistniałego urazu/urazów i porównać to

ze stanem faktycznym dziecka.

ze stanem faktycznym dziecka.



Zebrać wywiad od zespołu ambulansu przewożącego

Zebrać wywiad od zespołu ambulansu przewożącego

dziecko, dotyczące stanu dziecka i wszelkich innych

dziecko, dotyczące stanu dziecka i wszelkich innych

okoliczności po przybyciu na miejsce zdarzenia.

okoliczności po przybyciu na miejsce zdarzenia.

Postępowanie z pacjentem i

Postępowanie z pacjentem i

rodzicami/opiekunami w przypadku

rodzicami/opiekunami w przypadku

podejrzenia/stwierdzenia „zespołu dziecka

podejrzenia/stwierdzenia „zespołu dziecka

krzywdzonego”

krzywdzonego”



Zebrać wywiad od patrolu policji, który był

Zebrać wywiad od patrolu policji, który był

na miejscu zdarzenia

na miejscu zdarzenia



Zebrać wywiad, porozumieć się z oddziałami

Zebrać wywiad, porozumieć się z oddziałami

szpitali, ambulatoriami, gdzie wcześniej

szpitali, ambulatoriami, gdzie wcześniej

pacjent był leczony z powodu urazów.

pacjent był leczony z powodu urazów.



Porozumieć się z odpowiednim wydziałem

Porozumieć się z odpowiednim wydziałem

sądu rodzinnego, prokuraturą lub policją

sądu rodzinnego, prokuraturą lub policją

celem zgłoszenia podejrzenia lub

celem zgłoszenia podejrzenia lub

rozpoznania „zespołu dziecka

rozpoznania „zespołu dziecka

krzywdzonego”.

krzywdzonego”.

Konsekwencją „zespołu

Konsekwencją „zespołu

dziecka krzywdzonego”

dziecka krzywdzonego”

mogą być:

mogą być:



doraźne następstwa - związane

bezpośrednio z urazem

–

poważna choroba, kalectwo - /wodogłowie,

poważna choroba, kalectwo - /wodogłowie,

padaczka pourazowa/

padaczka pourazowa/

–

śmierć dziecka

śmierć dziecka



następstwa późne – poważne

zaburzenia rozwoju psychicznego i

emocjonalnego /zaburzenia w tworzeniu

więzi międzyludzkich i uczuciowych,

budowania prawidłowej rodziny/



Leczenie następstw „zespołu dziecka

Leczenie następstw „zespołu dziecka

krzywdzonego” jest bardzo trudnym i

krzywdzonego” jest bardzo trudnym i

złożonym zadaniem

złożonym zadaniem

interdyscyplinarnym. Leczenie obrażeń

interdyscyplinarnym. Leczenie obrażeń

nie jest leczeniem „zespołu dziecka

nie jest leczeniem „zespołu dziecka

krzywdzonego”. Poza lekarzem

krzywdzonego”. Poza lekarzem

leczącym powinien w nim brać udział:

leczącym powinien w nim brać udział:

pediatra, neurolog, chirurg dziecięcy,

pediatra, neurolog, chirurg dziecięcy,

okulista, psychiatra, psycholog i inne

okulista, psychiatra, psycholog i inne

specjalności.

specjalności.



Niezbędna jest współpraca z

Niezbędna jest współpraca z

prawnikiem, przedstawicielem policji,

prawnikiem, przedstawicielem policji,

socjologiem, pracownikiem socjalnym.

socjologiem, pracownikiem socjalnym.



Profilaktyka

Profilaktyka

„zespołu dziecka

„zespołu dziecka

krzywdzonego” jest

krzywdzonego” jest

najważniejsza. Brak właściwie

najważniejsza. Brak właściwie

prowadzonego zapobiegania

prowadzonego zapobiegania

powoduje, że większość tych

powoduje, że większość tych

dzieci wielokrotnie wraca do

dzieci wielokrotnie wraca do

oddziałów szpitalnych i pomimo

oddziałów szpitalnych i pomimo

prowadzonego leczenia staje się

prowadzonego leczenia staje się

kalekami lub ginie.

kalekami lub ginie.