„Jakościowe i ilościowe

zaburzenia

świadomości.

Problemy

pielęgnacyjne w opiece

nad chorym z

zaburzeniami

świadomości”

Świadomość

• to cecha żywych organizmów, polegająca na

zdolności do odbierania, rejestrowania i
zintegrowanego przetwarzania informacji.
Człowiek dzięki percepcji orientuje się w
otoczeniu, dostosowuje swoje działania do
zdarzeń, zdaje sobie sprawę z treści własnych
przeżyc psychicznych (doświadcza własnego
„ja”-samoświadomoś

ć

), ma poczucie

przeżywania myślenia (komputer tego nie ma).

• Pacjent z zaburzeniami świadomości nie ma

pełnej orientacji w otoczeniu, czasie i własnej
sytuacji.

Czynniki powodujące

zaburzenia świadomości:

(poza chorobami z zakresu psychiatrii)

• Choroby zakaźne o wysokiej

temperaturze ciała,

• Zaburzenia układu krążenia

powodujące obrzęk mózgu,

• W stanach niedokrwienia okolic

mózgu,

• Zatrucia,
• Choroby organiczne mózgu.

Zaburzenia

świadomości dzielimy

na:

•ilościowe,

•jakościowe

Zaburzenia świadomości

dzielimy na:

ilościowe:

• senność  
• przymglenie  
• półśpiączka,  
• śpiączka

jakościowe:

a) zespół

majaczeniowy

b) zespół pomroczny
c) zespół pomroczno-

majaczeniowy

d) zespół pomroczny

– jasny

e) zespól splątaniowy
f) zespół oneroidalny

Zaburzenia ilościowe:

Są stopniowym wygaszaniem
funkcji świadomości,
stopniowym jej ograniczeniem
aż do wyłączenia. Zaburzenia
ilościowe świadczą o
zaburzeniach przytomności.

a) Senność

(chory wykonuje proste

polecenia, można go obudzić
na krótko, odruchy i reakcja
źrenic obecne)

b) Przymglenie

(uczucie znacznego, znużenia,
spowolnione myślenie i reakcje
ruchowe, utrudniona orientacja,
chorego można obudzić, odruchy i
reakcja źrenic obecne). Przymglenie
świadomości może chwilami ulegać
pogłębieniu, wówczas pogarsza się
kontakt powierzchowny nawiązany
z chorym.

c) Półśpiączka

(chorego nie można obudzić, reakcja na
silne bodźce bólowe zachowana, nie
prowadzi do rozbudzenia np. klaśnięcie
koło ucha wywołuje zwykle jedynie
lekkie poruszenie głowy i mrugnięcie
powiekami, potrząsanie lub ukłucie
szpilką powoduje otwarcie oczu,
odruchy i reakcje źrenic obecne, brak
kontaktu słownego). Bodźce bólowe
wywołują słabe reakcje obronne.

d) Śpiączka

(w głębokiej śpiączce stwierdza się:
całkowitą utratę świadomości i
przytomności, zniesienie odruchu
rzęskowego, spojówkowego, kaszlowego,
brak reakcji na bodźce bólowe i
akustyczne, spadek napięcia
mięśniowego i bezwład, pojawiają się
zaburzenia oddechowe,
naczynioruchowe, termiczne, źrenice
słabo lub wcale nie reagują na światło).

Zaburzenia jakościowe:

Charakteryzują się :
• słabnącym

kontaktem

intelektualnym

z

otoczeniem,

• obniżeniem sprawności intelektualnej,
• spowolniałym tokiem myślenia,
• zatraconą spójnością myślenia,
• pogorszonym pojmowaniem, rozumieniem,

kojarzeniem,

• wahaniami głębokości zaburzeń świadomości,
• zaburzenia rytmu snu i czuwania – uporczywa

bezsenność w nocy, skrócenie snu nocnego lub
odwrócenie rytmu.

Zaburzenia

jakościowe

• charakteryzują się zaburzeniem

orientacji autopsychicznej

(niemożność podania informacji

o własnej osobie) i

allopsychicznej (niemożność

podania informacji o czasie,

miejscu, otoczeniu, sytuacji).

a) zespół majaczeniowy

(delirium)

• charakteryzuje się przede wszystkim:
- zaburzeniami świadomości,
- pacjent skarży się na złe samopoczucie, bezsenność,

niepokój, bóle głowy, przygnębienie lub wzmożenie
nastroju,

- halucynacje wzrokowe,
- Równocześnie zaczyna się wzmagać podniecenie

psychoruchowe. Objawy nasilają się nocą. W ciężkich
przypadkach pacjenci tracą kontakt z otoczeniem ich
mowa jest zamazana ruchy niezborne, może dojść do
niebezpiecznej dla życia śpiączki.

• Majaczenie może trwać kilka godzin do kilku tygodni

np. w psychozach majaczeniowych, w psychozach
infekcyjnych i zatruciach.

Jeżeli zespół majaczeniowy przebiega ostro

pojawiają się:

- omamy słuchowe, które maja przykrą lub

groźną dla chorego treść. Przejawia on
wówczas

- niepokój ruchowy i lęk, usiłuje uciekać

kryć się, błaga o litość.

Stan ten - ostra halucynoza, może

stanowić niebezpieczeństwo dla chorego i
dlatego wymaga unieruchomienia w łóżku.

- Chory jest zorientowany, co do swojej

osoby ma zaburzenia orientacji, co do
miejsca, czasu i otoczenia.

• Stan majaczeniowy występuje w

przebiegu chorób zakaźnych
takich jak: dur brzuszny, zapalenie
płuc, grypa i inne choroby ze
znacznym odczynem
gorączkowym. W następstwie
zatruć, zarówno przemysłowych
jak i środkami farmakologicznymi,
oraz jako jedna z postaci psychoz
alkoholowych.

b) zespół pomroczny

(zamroczeniowy)

• przejawia się:
- zawężeniem i zamąceniem świadomości,
- tylko część bodźców dociera do chorego, co

powoduje osłabienie kontaktów z otoczeniem.

- napęd psychoruchowy jest najczęściej obniżony,

może się jednak czasami zdarzyć u chorego

- agresja, ucieczka, napaść na ludzi lub

niszczenie przedmiotów.

- Kontakt z pacjentem jest trudny czasami

niemożliwy do nawiązania. Po ustąpieniu

zamroczenia pozostaje pełna niepamięć

Typowe objawy:

• zaburzenia orientacji co do czasu,

miejsca, otoczenia, i własnej
osoby, kontakt chorego z
otoczeniem nikły lub zniesiony,

• lęki,
• podniecenie ruchowe, napaści,

próby samobójcze,

c) zespół pomroczno-

majaczeniowy

• narasta szybko i kończy się nagłym

przejaśnieniem – cechą znamienną jest

- rozdwojenie osobowości, czyli powstanie

nowej patologicznej osobowości.

- chory zorientowany jest we wszystkich

kierunkach.

- występowanie omamów, szczególnie

wzrokowych.

Zespół może być wywołany czynnikami

zakaźnymi, intoksykacyjnymi, jak również
występuje w padaczce.

d) zespół pomroczny –

jasny

• orientacja dość dobrze zachowana,

jednak ze względu na ograniczenie pola
świadomości i jej przymglenie taki
człowiek zwykle robi wrażenie sennego
lub roztargnionego, natomiast nie
sprawia wrażenia chorego,

• tok myślenia prawidłowy lub zwolniony,

kontakt z chorym powierzchowny,

• zachowanie zborne, czasem o cechach

działania automatycznego.

e) zespól splątaniowy

najgłębsze zaburzenia świadomości,

zachowanie się chorego nacechowane jest:

- bezradnością,
- traci on kontakt emocjonalny i

intelektualny z otoczeniem.

- wątki myślowe są po rozrywane.
- podniecenie ruchowe może osiągać postać

bezładnego miotania się na łóżku.

- chory wyrzuca z siebie pojedyncze słowa

bez logicznego związku („czytanie
słownika”).

Rozpoczyna się

stopniowo i powoli ustępuje.
Przebiega z najgłębszymi
zaburzeniami świadomości. To
powikłanie chorób
somatycznych, chorób
zakaźnych, intoksykacyjnych.

f) zespół oneroidalny

jest to stosunkowo niegłęboki stan zaburzeń

świadomości o :

- typie marzeń sennych,
- przebiegający z bogatymi przeżyciami,

iluzyjnymi i halucynacjami wzrokowymi.

- omamy wzrokowe układają się w cale

sceny i zdarzenia, w których chory czynnie

uczestniczy, jak aktor w przedstawieniu.

- życie uczuciowe najczęściej znamionuje

lęk, depresja.

Jest to najbogatszy w treść przeżyć
fantastycznych zespół psychopatologiczny.

- Chorzy uczestniczą w podróżach

międzyplanetarnych, zwiedzają niebo,
piekło, obserwują i uczestniczą w
manifestacjach, czasem w klęskach
żywiołowych. W treści przeżyć dominuje
tematyka katastroficzna i religijna.

- Chorzy niechętnie nawiązują rozmowę.
- Wykazują, bowiem dezorientację, co do

własnej osoby, jak również, co do czasu,
miejsca i otoczenia.

Problemy pielęgnacyjne

w opiece nad chorym z

zaburzeniami

świadomości

Pacjent nieprzytomny

wymaga ciągłej obserwacji i

oceny:

1. stanu przytomności: ocena głębokości śpiączki, (np.

skala Glasgow),

2. funkcji układu oddechowego, tzn. częstości,

miarowości i charakteru oddechu, występowania

duszności,

3. funkcji układu krążenia, częstość, napięcie,

miarowość tętna, wartości ciśnienia tętniczego, ocż,

ekg,

4. stanu ogólnego: zabarwienie i wilgotność skóry oraz

błon śluzowych, temperatury ciała i dystalnych jego

części,

5. funkcji wydalniczej nerek,
6. wydalanie stolca,
7. bilans płynów,

Najczęściej występujące

problemy u chorego

nieprzytomnego:

• niemożność utrzymania drożności dróg

oddechowych,

• zaburzenia czucia,
• zaburzenia funkcji wydalania moczu i

stolca, nie panowanie nad nimi,

• niemożność przyjmowania posiłków i

płynów, brak fizjologicznego
oczyszczania jamy ustnej,

• niemożność utrzymania stałej

temperatury ciała, zaburzenia
termoregulacji,

• upośledzenie sprawności fizycznej,

brak okresowej zmiany pozycji ciała,

• niemożność utrzymania higieny

osobistej,

• niebezpieczeństwo wystąpienia

powikłań ze strony układów:
nerwowego, krążenia, oddechowego,
kostno-stawowego, mięśniowego, skóry,

Ogólne zasady

pielęgnowania chorego

nieprzytomnego

l. ułożenie chorego i zapewnienie

drożności dróg oddechowych,

2. odżywianie i nawadniane,
3. wydalanie,
4. utrzymanie stałej temperatury ciała,
5. zapobieganie odleżynom,

przykurczom i zanikom mięśniowym,

6. zapewnienie higieny osobistej,
7. ochrona przed urazami,
8. ochrona psychiki, stymulowanie

chorego głosem, nawet wówczas, gdy
nie reaguje on na głos, np.
informowanie chorego, co się z nim
aktualnie dzieje, o pogodzie, o rodzinie,
włączanie muzyki lekko przyciszonej,
wskazany jest niewerbalny kontakt z
chorym, ponieważ słowa mogą nie
docierać do świadomości,

9. współdziałanie z rodziną.

Gdy chory jest pobudzony

psychoruchowo to:

• należy zabezpieczyć go przed urazami i

wypadnięciem z łóżka,

• przedmioty potencjalnie niebezpieczne

powinny być usunięte z sali,

• przypominanie o czynnościach dnia

codziennego i towarzyszenie w razie

potrzeby,

• wskazane jest kilka razy dziennie

wykonywać toaletę jamy ustnej,

• należy starannie pielęgnować chorego aby

nie dopuść do odparzeń czy odleżyn,

• zapobieganie odwodnieniu chorego

przez podawanie mu do picia
soków, kompotu czy tego co lubi,

• jeżeli

nie

chce

przyjmować

pokarmów suchych można mu
podawać

buliony

mięsne

z

przetartymi jarzynami,

• w ostateczności karmienie przez

zgłębnik,

• kontrola

wypróżnień

i

częstość

oddawania

moczu,

zaznaczamy

na

kartach, zapobiegamy w ten sposób
nadmiernemu

wypełnieniu

pęcherza;

ważne, ponieważ przepełniony pęcherz
zwiększa niepokój ruchowy pacjenta,

• w zaparciach stosujemy czopki, lewatywy,

• w głębokich zaburzeniach chory

otrzymuje duże dawki leków
psychotropowych ważna jest obserwacja
chorego, aby w porę uchwycić
wystąpienie objawów ubocznych.

Chory ma wysoki poziom

lęku i poczucie zagrożenia

Narastanie lęku możemy zaobserwować w

zachowaniu pacjenta - przerywa rozmowę,
wykonuje zbędne ruchy, manipuluje
przedmiotami, źle śpi, nie jest w stanie
skoncentrować się; w wyglądzie - blady, ma
napięte mięśnie, co widoczne jest w mimice i
postawie, źrenice rozszerzone, oddech, tętno
przyspieszone, drżenie ciała, występują u niego
objawy ze strony układu autonomicznego i
hormonalnego - kołatanie serca, ściskanie w
gardle mrowienie skóry, częste oddawanie
moczu, potliwość.

Chory jest bezradny, bezsilny,

unika odpowiedzialności, izoluje,
czasem cofa się do wcześniejszych
rozwojowo form zachowania tj.
płacz, błaganie o litość, gdy lęk
narasta popada w panikę, staje się
impulsywny, może szkodzić sobie i
innym albo może dojść do
ogłupienia, nawet do śmierci.

Opieka w tych stanach ma na celu

obniżenie poziomu lęku,

rozładowanie go, zapewnienie

bezpieczeństwa, wykształcenie

poznawczych mechanizmów radzenia

sobie z lękiem.

Osiągamy to poprzez:
• obecność przy chorym i

zainteresowanie jego problemami,

• lęku podobnie jak urojeń nie da się

choremu wyperswadować,

• obecność, serdeczność, życzliwość

mogą pomóc go rozładować.

• tolerancja

nieprzewidzianych

zachowań, nie wolno jej udawać

serdeczności czy uprzejmości,

• musimy również, zadbać o redukcję

własnych, nieuświadomionych lęków,

które pacjent może dostrzec w naszym

głosie, postawie czy wyrazie twarzy,

• nic wolno bagatelizować drobnych

spraw, z którymi zwraca się do nas

chory,

• potrzeby pacjenta przeżywającego lęk

powinny być zaspakajano w pierwszej

kolejności

Gdy chory jest

zdezorientowany to:

• obecność pielęgniarki jest konieczna w

dzień i w nocy,

• nie wskazana jest zmiana łóżka, pokoju,

czy pielęgniarki. Zmiany wzmagają

niepokój i dezorientację chorego.

• należy wielokrotnie przedstawiać się

choremu, ponieważ może zapominać,

kim jest osoba opiekująca się nim,

• ważny jest również kontakt

niewerbalny, ponieważ słowa mogą nie

docierać do jego świadomości,

• uprzedzamy chorego o wszystkich

zabiegach tuż przed ich wykonaniem,

• czynności wykonujemy cicho bez

pośpiechu,

• jak najczęstsze korygowanie jego błędnej

orientacji w przestrzeni i w czasie,

• uspokojenie chorego i zapewnienie go o

bezpieczeństwie,

• nadzór nad osobami odwiedzającymi,

pomoże nam w tym, wieczorem dobrze

oświetlony pokój, a w nocy słabo

podświetlony, żeby cienie przedmiotów

nie wzmagały jego niepokoju

Jeżeli chory jest

agresywny to:

• powinien przebywać w atmosferze spokoju, bez

hałasu, napięć i współzawodnictwa w grupie,

• czynności pielęgniarskie należy wykonywać bez

pośpiechu,

• agresja chorego nie może być odbierana jako

hasło do obrony, ponieważ właśnie o to choremu

chodzi: postawić personel w sytuacji wyjaśnień i

obrony,

• należy unikać mówienia tonem autorytarnym,

porównywania z innymi,

• wolność pacjenta ogranicza się w ostateczności,

kiedy zagraża on sobie lub innym,

• wolność pacjenta ogranicza się w

ostateczności, kiedy zagraża on sobie lub
innym,

• należy pamiętać o własnym bezpieczeństwie,
• do pacjenta należy podchodzić z boku, nie na

wprost lub z tyłu,

• nie wolno chwytać za ręce, popychać,
• przytrzymuje się pacjenta w stawach, przez

co unika się ewentualnych złamań kości
długich,

• po uspokojeniu się nie należy czynić mu

wyrzutów, z powodu, tego co się stało.

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę