CHOROBY WEWNĘTRZNE

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2

90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

E-mail:

[e-mail]

www.moczulski.info

5 wykładów

ul. Żeligowskiego 7/9

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek

Usuwanie produktów przemiany materii

mocznik, kreatynina, kwas moczowy

Usuwanie nadmiaru kwasów
Regulacja stężenia elektrolitów

sodu
potasu
fosforanów nieorganicznych
wapnia
magnezu

Regulacja gospodarki wodnej

Usuwanie metabolitów leków

Niewydolność nerek

Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek

Regulacja ciśnienia tętniczego

renina

Regulacja tworzenia komórek układu czerwonokrwinkowego

erytropoetyna

Metabolizm witaminy D

nerki są główną lokalizacją 1-hydroksylazy witaminy D

Metabolizm hormonów – insulina, prolaktyna

Usuwanie toksyn bakteryjnych

Niewydolność nerek

Ostra

odwracalna

Przewlekła

nieodwracalna

Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek

Nagłe pogorszenie funkcji wydzielniczej nerek
w ciągu godzin lub dni

Spadek wydzielania toksyn mocznicowych
Zaburzenia elektrolitowe, kawasowo-zasadowe i wodne

Może być odwracalna!!!

Ostra niewydolność nerek

Przednerkowa

Nerkowa

Pozanerkowa

Zaburzenia ukrwienia

Uszkodzenie

Zaburzony

Hipowolemia

toksyczne

odpływ

moczu

Należy jak najszybciej znaleźć przyczynę i ją usunąć
Nerki mogą wrócić do swojej pierwotnej funkcji

Ostra przednerkowa niewydolność nerek

Najczęstsza przyczyna to hypowolemia

Nieprawidłowym nawodnieniem organizmu

Odwodnieniem organizmu

Wymioty, biegunka

Szczególnie u ludzi starszych

Ostre krwawienie, operacje chirurgiczne

Ostra przednerkowa niewydolność nerek

Leczenie

Zapewnić prawidłowe nawodnienie!!!
Uzupełnić utratę krwi
W miarę możliwości leczenie zachowawcze bez hemodializ
Leczenie nerkozastępcze hemodializa – do 6 tygodni

Kontrola
Diurezy – (bilans płynów)
Ciśnienia tętniczego
Kreatyniny
Lektrolitów – sód, potas
Gospodrki kwasowo-zasadowej – gazometria, HCO

3

Ostra nerkowa niewydolność nerek

Uszkodzenie toksyczne

Leki
Substancje toksyczne
Nefropatia pokontrastowa

Zespół zmiażdżenia

Usunięcia przyczyny

Postępowanie jak w ostrej przednerkowej niewydolności nerek

Nefropatia kontrastowa

Nefropatia kontrastowa jest najważniejszym klinicznie
powikłaniem stosowania środków kontrastowych
zawierających jod.

Wykazuje ona związek ze zwiększoną śmiertelnością
oraz z koniecznością stosowania terapii nerkozastępczej

Klinicznie nefropatia kontrastowa objawia się
pogorszeniem funkcji nerek pojawiającym się
w ciągu 3 dni od podania środka kontrastowego

Zwykle objawia się to wzrostem stężenia kreatyniny
we krwi o co najmniej 0,5 mg/dl (44 mol/l)
lub względnym wzrostem o co najmniej 25% wartości
wyjściowej

Większość epizodów nefropatii kontrastowej
nie wymaga leczenia i zanika po 10 dniach

Istnieją jednak dowody, że nawet niewielki wzrost
stężenia kreatyniny w surowicy krwi ma związek
ze zwiększoną śmiertelnością

Patomechanizm powstania nefropatii kontrastowej nie jest
dobrze znany

Najprawdopodobniej powstaje ona wskutek zmniejszenia
perfuzji nerkowej powodującej lokalne niedokrwienie
oraz wskutek toksycznego uszkodzenia kanalików nerkowych

Środki kontrastowe dzieli się w zależności od ich
osmolarności na:

wysokoosmolarne 2000 mOsm/kg

niskoosmolarne 600-800 mOsm/kg

- niejonowe monomery [iohexol, iopromide, iopamidol, iomeprol
- jonowe dimery [ioxaglate]

izoosmolarne 290 mOsm/kg

[iodixanol]

Osoby z prawidłową funkcją nerek i bez rozpoznanych
czynników ryzyka nefropatii kontrastowej
nie wymagają dodatkowych badań lub
interwencji profilaktycznych przed angiografią

U chorych z prawdopodobnym upośledzeniem funkcji nerek
zaleca się wykonanie pomiaru stężenia kreatyniny
w surowicy krwi, oszacowanie współczynnika filtracji
kłębuszkowej (GFR)

Przy GFR mniejszym niż 50 ml/minutę/1,73 m

2

,

szczególnie przy innych czynnikach ryzyka, należy rozważyć
zastosowanie innych badań obrazowych

CZYNNIKI RYZYKA NEFROPATII KONTRASTOWEJ

Związane z chorym

Przewlekła niewydolność nerek
Cukrzyca
Procedura nagła/planowana
Zastoinowa niewydolność krążenia
Wiek
Nadciśnienie tętnicze lub niskie ciśnienie tętnicze
Niedokrwistość
Frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 40%

Nie związane z chorym

Osmolarność środka kontrastowego
Jonowy środek kontrastowy
Objętość środka kontrastowego

Jeżeli konieczne jest użycie środka kontrastowego,
należy użyć środka niskoosmolarnego stosując możliwie
najniższą dawkę

Pomiary stężenia kreatyniny w surowicy krwi powinny
zostać powtórzone 24 do 48 godzin po podaniu środka
kontrastowego

Zwiększyć spożycie spożywanych płynów doustnie!!!

U osób z podwyższonym ryzykiem nefropatii kontrastowej
należy rozważyć podaż
0,9% soli fizjologicznej w dawce 1 ml na kilogram masy ciała
na godzinę dożylnie 12 godzin przed podażą środka
kontrastowego
oraz do 12 godzin po podaży, z uważną obserwacją
gospodarki wodno-elektrolitowej.

Pozanerkowa ostra niewydolność nerek

Zaburzony odpływ moczu
Kamica nerkowa
Przerost prostaty
Rak szyjki macicy

Diagnostyka USG

Leczenie: przekazanie do urologa w celu zapewnienia
odpływu moczu

Ostra niewydolność nerek

Przebieg

Do 6 tygodni, po 6 tygodniach mówimy o przewlekłej
niewydolności nerek

Anuria < 100 ml/24 h
Oliguria < 400 ml/24 h– oddawanie małej ilości moczu
Poliuria < 3 l/24 h

W stadium poliurii chory oddaje duże ilości rozcieńczonego
moczu.

Poliuria jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym, choć
może nadal istnieć konieczność wyrównywania zaburzeń
wodnoelektolitowych łącznie z hemodializą

Ostra niewydolność nerek

Leczenie nerkozastępcze hemodializa – do 6 tygodni

Wskazania
Hiperkalemia > 6,0 mmol/l
Wysokie trudne do opanowania nadciśnienie tętnicze
Przewodnienie, Obrzęk płuc
Kwasica metaboliczna HCO

3

< 15 mmol/l

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Niebezpieczeństwo krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
– inhibitory pompy protonowej - Losec, Controloc i.v.

Upośledzona funkcja płytek krwi przez toksyny mocznicowe

Niebezpieczeństwo infekcji bakteryjnej
Kontrolować wystąpienie infekcji, porzez posiewy
Krwi, moczu, plwociny
Antybiotykoterapia

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Hiperkalemia
Wlew 20% glukozy + 16 jednostek insuliny i.v.
W przypadkach krytycznych - 10 ml 10% glukuronianiu wapnia

i.v. przez 2 – 5 minut.

Żywice jonowymienne – Resonium 1 x 30 g doustnie

(wlewka doodbytnicza)

Furosemidum i.v. 1 amp. = 20 mg, 1 – 5 ampułek

(Hemodializa)

Ostra niewydolność nerek
Leczenie zachowawcze

Obrzęk płuc
Chory spocony, wystraszony, szybki oddech, duży wysiłek
oddechowy, szybka akcja serca, osłuchowo świsty, furczenia,
rzężenia na całymi polami płucnymi

Zmniejszona saturacja krwi tlenem
W rtg zacienienia pęcherzykowe

Posadzić chorego, wstrzymać podawanie wlewów dożylnych
Tlen do oddychania duży przepływ 6l/min
Morfina 2,5 – 5 mg przeciwlękowo
Nitrogliceryna dożylnie 2 – 10 mg/h i.v. (RR > 90 mmHg)
Furosemid 1-2 amp. i.v.

(Hemodializa, wentylacja mchaniczna)

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Hiperfosfatemia
Ograniczyć spożycie potasu w diecie
Związanie potasu w przewodzie pokarmowym

Calcium carbonicum 3 x 1-3 g/dobę do posiłków

Hipokalcemia
Rzadko objawowa w ostrej niewydolności nerek
Kwasica metaboliczna zmienia stosunek wapnia

zjonizowanego do nie zjonizowanego

Calcium carbonicum 3 x 1-3 g/dobę do posiłków

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Kwasica metaboliczna
Jeżeli HCO

3

< 15 mmol/l – hemodializa

Niedokrwistość
Erytropoetyna
Krwawienia!!!
Zaostrzenie choroby wieńcowej

Przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych

stężenie hemoglobiny wynosiło co najmniej 11 g/dl

Ocenić adaptację chorego do niedokrwistości

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze
Odżywianie i nawodnienie
Osoba dorosła potrzebuje 2500 ml nawodnienia na dobę

1500 mocz
1000 oddychanie, pot

Nawodnienie dojelitowe jest preferowane
Jeżeli nie można nawadniać dojelitowe – nawodnienie dożylne

1000 ml płynem bezelektrolitowym – 2 x 500 ml 10% glukozy
Płyny elektrolitowe w zależności od diurezy

Ograniczyć podaż sodu i płynów d diecie przy zmniejszonej
durezie

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek

Powolne pogorszenie funkcji wydzielniczej nerek
w ciągu lat

Spadek wydzielania toksyn mocznicowych
Zaburzenia elektrolitowe, kawasowo-zasadowe i wodne

Przewlekła niewydolność nerek jest nieodwracalna!!!

Przewlekła niewydolność nerek

Przyczyny

Cukrzyca
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek

nefropatia refluksowa
kamica nerkowa

Nadciśnienie tętnicze
Wielotorbielowatość nerek (7%)

Przewlekła niewydolność nerek

Objawy

PNN pozostaje długo bezobjawowa
Objawy zaczynają się późno
Osłabienie
Obrzęki podudzi
Podwyższone RR
Duszność

Rozpoznanie

Stężenie kreatyniny (mocznika) we krwi
-mężczyźni mają wyższą wartość kreatyniny, która
zależy od masy mięśniowej

Przewlekła niewydolność nerek

Stadium

GFR
ml / min / 1,73 m

2

1

> 90

2

60-89

3

30-59

umiarkowana

4

15-29

ciężka

5

<15

terminalna niewydolność
nerek
wymaga leczenia
nerkozastępczego

Przewlekła niewydolność nerek

Cockcroft-Gault

1,2 x (140-wiek) x masa ciała

eGFR =

stężenie kreatyniny w surowicy krwi (mol/l)

Dla kobiet x 0,85

Stężene kreatyniny w surowicy krwi 120 mol/l

70 letnia kobieta ważąca 60 kg

eGFR = 36 ml / min

30 letni mężczyzna ważący 90 kg eGFR = 99 ml / min

Przewlekła niewydolność nerek

Stadium

GFR

120 mol/l

ml / min / 1,73 m

2

1

> 90

99

2

60-89

3

30-59

umiarkowana

4

15-29

36

ciężka

5

<15

terminalna niewydolność
nerek
wymaga leczenia
nerkozastępczego

Przewlekła niewydolność nerek

PNN wiąże się z dużą śmiertelnością z powodów
sercowo-naczyniowych

Śmiertelność ta rośnie z każdym stadium niewydolności
nerek i jest najwyższa u chorych wymagających
leczenia nerkozastępczego.

Przewlekła niewydolność nerek

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu PNN można
zapobiec postępowi do terminalnej niewydolności nerek

1) Jeżeli jest to możliwe należy usunąć przyczynę PNN

2) Leczenie nadciśnienia tętniczego zwalnia postęp PNN

Rola ACE inhibitorów – zmniejszenie białkomoczu –
- Zwolnienie progresji PNN

3) W cukrzycy dobre wyrównanie gospodarki węglowodanowe
zwalnia postęp nefropatii cukrzycowej

Przewlekła niewydolność nerek

U kogo należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku
przewlekłej niewydolności nerek?

Pomiar stężenia kreatyniny - eGFR

Osoby ze znaną chorobą nerek
Osoby z nadciśnieniem tętniczym
Osoby z niewyjaśnionymi obrzękami
Choroby związane z miażdżycą – udar, choroba wieńcowa,

obwodowe zmiany miażdżycowe

Cukrzyca
Choroby układowe: toczeń układowy, szpiczak
Zaburzenia odpływu moczu, kamica nerkowa

Przewlekła niewydolność nerek

Leczenie

Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie przewodnienia

Leczenie niedokrwistości – erytropoetyna

Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej

Calcium carbonicum
Preparaty witaminy D3
nerki są główną lokalizacją 1-hydroksylazy witaminy D

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

eGFR < 15 ml / min / 1,73 m

2

Hiperkalemia K > 6,0 mmol/l
Kwasica metaboliczna HCO

3

< 15 mmol/l

Objawy kliniczne
Osłabienie
Duszność
Obrzęki
Trudne do opanowania nadcisnienie tętnicze

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Należy rozpoczynać leczenie nerkozastępcze
nie za późno (wyniszczenie organizmu mocznicą)
Ale i nie za wcześnie (jakość życia, powikłania leczenia

nerkozastępczego)

Wybór metody leczenia nerkozastępczego

Hemodializa
Dializa otrzewnowa
(Transplantacja nerki)

Jeżeli jest kilka metod leczenia jednej choroby,
to oznacza to, że żadna z nich nie jest idealna.

Przewlekła niewydolność nerek

Leczenie nerkozastępcze

Niewiele osób przeżywa 10 lat leczenia nerkozastępczego

Najlepsze rokowanie mają chorzy po przeszczepie nerki!!!

Przeżycie chorych dializowanych jest krótsze u chorych na
cukrzycę typu 1 i 2.

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Hemodializa
3 x 4 h w tygodniu
Pasywność – lekarz i pielęgniarka zrobią to za mnie
Strata czasu
Musi być wytworzona przetoka tętniczo żylna – powikłania
Musi być podawana heparyna, wkłucie
Przez 4 godziny usuwa się to gromadzi się przez 48 h
Hemodializa prowadzi do zmniejszenia diurezy nerkowej

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Dializa otrzewnowa
4 wymiany na dobę po 2000 ml roztworu glukozy
Aktywne podejście – wizyta u lekarza raz na 6 tygodni
Płyn w jamie otrzewnej, cewnik do dializy otrzewnowej
Cały czas usuwane są toksyny mocznicowe
Dłużej utrzymuje się własna diureza
Przybór masy ciała – glukoza w płynie dializacyjnym
Nie trzeba stosować heparyny
Zapalenie otrzewnej jako powikłanie dializoterapii!!!

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Przeszczep nerki
Ryzyko związane z zabiegiem

kwalifikacja

Ryzyko związane z stosowaniem immunosupresji

wykluczenie ognisk zapalnych

Dostępność dawców

zgodność grupy krwi i układu HLA – A

HLA – B
HLA – DR

Przeszczep rodzinny – problemy etyczne
Zwiększone przeżycie i wyższa jakość życia
Konieczność stałego stosowania immunosupresji

– cyklosporyna A