1

Katedra i Zakład
Patomorfologii Klinicznej
AMB

Patologia płodu i
noworodka

Seminarium - część 1.

2

Zagadnienia:

• 1.

Podstawowe pojęcia z

neonatologii

• 2. Powtórzenie techniko sekcji

zwłok;

• 3. Maceracja płodu;
• 4. Zespół nagłej śmierci noworodka
• 5. Najczęstsze przyczyny zgonów

noworodków;

• 6. Zespół niedotlenienia i pojęcie

urazu wewnątrzczaszkowego

• 7. Wady rozwojowe

3

Zagadnienia:

• 8. Choroba hemolityczna

noworodków;

• 9. Krzywica jako wyraz zaburzeń w

gospodarce wapniowo-fosforanowej

• 10. Zakażenia noworodków

(toxoplazmoza, cytomegalia, kiła
wrodzona, posocznica)

• 11. Nowotwory wieku dziecięcego

4

1. Podstawowe pojęcia z
neonatologii

• Śmierć noworodka

- wg WHO

określa się jako zejście śmiertelne
dziecka do 28 dnia jego życia;

• Śmierć okołoporodowa

- jest to

śmierć, która nastąpiła przed
porodem, w czasie porodu lub w
ciągu pierwszych 7 dni życia
dziecka;

• Zdolny do życia jest płód o wadze co

najmniej 1000g i długości 36-38cm;

• Płód o masie < 1000g, żyjący dłużej

niż 24 godziny -

jest uważany za

zdolny do życia;

• Płody urodzone przed 20 tyg. ciąży

są niezdolne do życia;

5

Podstawowe pojęcia z
neonatologii c.d.

• Noworodek donoszony

- to

noworodek urodzony w
terminie porodu 37-41 tyg.
ciąży;

• noworodek niedonoszony

-

urodzony między 29 a 36 tyg.
ciąży;

• noworodek przenoszony

- to

noworodek z cechami
przenoszenia, urodzony po 42
tyg. ciąży;

6

Noworodek z niedowagą:

• Może być urodzony w terminie lecz

z niedowagą (<2500g)

• lub może być wcześniakiem - czas

trwania ciąży <37 tyg.

• Wśród

wcześniaków

odróżniamy:

• neonati praematuri - noworodki z

porodu przedwczesnego - waga przy
urodzeniu od 1001-2500g;

• neomatii immaturi - noworodki z

porodu niewczesnego - waga przy
urodzeniu wynosi 1000 i mniej;

7

2. Badanie pośmiertne
płodów i noworodków

• Ocena przyczyny zgonów powinna

być ustalona na podstawie:

• wywiadu położniczego - przebieg

ciąży i porodu;analizy obrazu
klinicznego ciąży i porodu,
uzupełnionej szeregiem badań
dodatkowych (biochemicznych,
serologicznych i innych) matki i
ewentualnie ojca;

• oceny klinicznej noworodka,

uzupełnionej badaniami
dodatkowymi (rtg, ekg, )

• pośmiertnych badań

makroskopowych uzupełnionych
hist,pat, badaniem popłodu i innymi
badaniami laboratoryjnymi.

8

Oględziny zewnętrzne:

1.

Ocena znamion śmieci;



plam

opadowych,



stężenia

pośmiertnego,



gnicia;

2.

Ocena ogólnych właściwości ciała:



waga i



długość ciała,



odchylenia

w budowie - wady rozwojowe i
zniekształcenia;

3.

Ocena powłok skórnych,



głowy,



szyi,



tułowia - umiejscowienia

pępowiny,



kręgosłupa,

4.

Opis otworów naturalnych

9

Oględziny wewnętrzne:

• 1. Sekcja głowy:


przedgłowie -

caput succedaneum;



wybroczyna nagłowna

-cephalhaematoma



cięcie koszyczkowe -



ocena

uszkodzeń sierpa mózgu i



namiotu móżdżku,



ubytków w

blaszkach sierpa;



sekcja mózgu -



z dokładną oceną

układu komorowego,



obecnością

zażółceń,



ognisk martwicy,



mikrozwapnień,



wylewów

krwawych,



ocena drożności płynu

mózgowo-rdzeniowego

10

Oględziny wewnętrzne c.d.:

2. Sekcja klatki piersiowej:

• próba wodna płucna i żołądkowo-

jelitowa;

• wynik fałszywie ujemna

:



pozbawienie życia noworodka w
czasie, gdy utrzymuje się krążenie
łożyskowe;



u wcześniaków -

niewydolność ośrodków
oddechowych i mięśni oddechowych;



przerwanie w czasie porodu

krążenia łożyskowego i rozpoczęcie
oddychania z wciągnięciem wód
płodowych -zamartwica, dziecko
żyje, ale nie oddycha;



wady

wrodzone i przeszkody mechaniczne
uniemożliwiające wykonanie
wdechu;

11

3. Maceracja wewnątrzmaciczna
płodu -macetio foetus

• Jest to aseptyczna autoliza zwłok w

wyniku działania wód płodowych

• tkanki płodu nasiąkają płynem

owodniowym i surowicą krwi, a
także podlegają niszczącemu
działaniu enzymów tkankowych oraz
kwaśnych mydeł zawartych w
smółce;

• cechą charakterystyczną jest:
• brak specyficznego zapachu

gnilnego

• równomierne rozmieszczenie zmian

w obrębie powłok skórnych;

12

Maceracja wewnątrzmaciczna
płodu -macetio foetus c.d.

• Skóra wilgotna, bez typowego

zapachu dla gnicia i zielonkawego
zabarwienia;

• przy zaawansowanych zmianach

najbardziej charakterystyczne
zmiany występują w zakresie głowy -
w postaci chełboczącej torbieli, w
której można wyczuć oddzielnie
leżące blaszki kostne;

• ciało płodu jest zwiotczałe, ciężar

znacznie zmniejsza się

• pępowina wiotka, brunatno

nacieczona;

13

Stopnie maceracji:

• I stopień - pomarszczenie się

białawego naskórka; tworzą się
pęcherze; skóra nasiąka
barwnikiem krwi;

• II stopień -zmiany w skórze są

wyraźniejsze i rozleglejsze;
pępowina silnie obrzęknięta, w
postaci brunatno czerwonego
sznura;

• III stopień bardzo silnie zaznaczona

maceracja, oprócz powłok skórnych
obejmuje narządy wewnętrzne,
stawy, kości (śmierć nastąpiła ok.3-
4 tyg. przed porodem)

• na podstawie maceracji nie możemy

ustalić czasu śmierci - zależy od
składu i ilości wód płodowych.

14

4. Zespół nagłej śmierci
noworodków, niemowląt i
małych dzieci.

• Nagłą śmiercią

- określamy

nieoczekiwane zgony z przyczyn
naturalnych, o bardzo szybkim
przebiegu, u osób pozornie
zdrowych lub chorujących tylko
przez krótki czas (kilka godzin do 2
dni).

• Nagłe zgony wg Mullera występują

najczęściej:

1. Zgon wśród pełnego zdrowia w

następstwie nagłego zatrzymania
krążenia i oddychania;

2. Zgon w łóżeczku bez

poprzedzających, uchwytnych zmian
chorobowych;

(zgony z pkt. 1 i 2 podlegają sekcją

sądowym)

15

4. Zespół nagłej śmierci
noworodków, niemowląt i
małych dzieci. (c.d)

3. Zgon dziecka, u którego na 1-2 dni

przed zejściem śmiertelnym
wystąpiły słabo zaznaczone i nie
charakterystyczne objawy
chorobowe - najczęściej ze strony
układu oddechowego;

4. Zgon dziecka po krótkotrwałej,

często kilkugodzinnej chorobie,
zwykle przebiegającej z
podwyższoną temperaturą,
drgawkami i utratą przytomności;

16

Tzw. Zespół nagłej śmierci u
dzieci (ZNSD) przebiega w
sposób:

• Około 90% dzieci z ZNSD umiera

podczas snu;

• śmierć występuje w większości

przypadków spokojnie i
niespostrzeżenie;

• zgony przy ZNSD występują częściej

u wcześniaków, dzieci z rodzin o
niższym stopniu socjalno-
ekonomicznym, bliźniaki, „bierni
palacze”, dzieci matek bardzo
młodych;

• występuje często w wieku 2,5 - 4

miesięcy

• giną częściej chłopcy;
• najczęściej rano - między 4 a 8

godziną;

• przeszło 70% zgonów występuje

jesienią i zimą (od listopada do
marca);

17

Zmiany patologiczne
charakteryzujące zespół:



Wybroczyny w opłucnej, osierdziu i

torebce grasicy



ostre zakażenia ucha środkowego

lub ostre zakażenia dróg
oddechowych o łagodnym
przebiegu, często z krwotocznym
obrzękiem płuc, owrzodzeniami lub
ogniskami martwicy strun
głosowych - o nieznanym tle
patogenetycznym;



degranulacja komórek tucznych

jako oznaka odczynu
anafilatycznego;

18

Badania mikroskopowe wykazują
subtelne zmiany:

• rozpad lipidów w tkance mózgowej;
• rozpad włókien glejowych w pniu

mózgu;

• rozpad układu chromochłonnego

nadnerczy;

• przetrwanie lub opóźnienie zaniku

tkanki tłuszczowej brunatnej;

• pozaszpikowe ogniska erytropoezy

(15-20% przypadków);

• przerost błony mięśniowej drobnych

tętniczek płuc z przerostem ściany
prawego serca;

• zwolnienie wzrostu;

19

Uwagi końcowe:



Powyższe zmiany są wykładnikami

przewlekłego, nawracającego
niedotlenienia i występują u
niemowląt także w przypadkach
przewlekłej hipoksji z innych
przyczyn;



U 50% dzieci umierających z

oznakami ZNSD stwierdza się
niedostateczną wentylację płuc
podczas snu, z następowym
niedotlenieniem (bezdech);



szczegółowe badania pośmiertne

nie dają jednoznacznej odpowiedzi
co do przyczyny nagłego zgonu;

20

5. Najczęstsze przyczyny zgonów
płodu i noworodka:

1. Niedotlenienie (ok. 50%)
2. Zakażenia (ok.20%)
3. Wady rozwojowe (ok.13%)
4. Konflikt serologiczny (<5%)
5. Uraz mechaniczny (<2%)
6. Przyczyny złożone
7. Przyczyny trudne do ustalenia

21

6. Zespół niedotlenienia i pojęcie
urazu wewnątrzczaszkowego

• Pod pojęciem niedotlenienia

noworodka rozumiemy zmiany
biochemiczne zachodzące we krwi,
tkankach i narządach noworodka na
skutek krótkotrwałego bądź
przewlekłego niedoboru tlenu w
okresie ciąży, porodu lub po
porodzie;

• niedotlenienie wywołuje zmiany

biochemiczne - skutkiem tego jest
kwasica oddechowa i metaboliczna;

22

Przyczyny niedotlenienia

płodu:

1.

Zaburzenia w krążeniu

pępowinowym

;

2. Niewydolność łożyska:

a) zatrucie ciążowe i nadciśnienie

tętnicze

b) przenoszenie
c) cukrzyca i stan przedcukrzycowy
d) starszy wiek u pierworódek
e) dysfunkcja macicy
f) przedwczesne odklejenie łożyska

23

Przyczyny niedotlenienia płodu
cd:

3. Choroby i zaburzenia u matki,

niespecyficzne dla ciężarnych:

a) stany wstrząsu u matki;
b) niewydolność krążenia lub

oddychania;

c) niedokrwistość, kwasica, skrajna

hiperwentylacja

4. Inne stany zagrożenia płodu (późne

stadia):

a) stany wstrząsu płodu
b) wewnątrzmaciczne zakażenie
c) choroba hemolityczna
d) wady rozwojowe

24

Przyczyny niedotlenienia

noworodka:

1. Pierwotne:

a) uszkodzenie ośrodków

oddechowych (krwa-wienia
wewnątrzmaciczne, działanie leków
przeciwbólowych, znieczulających)

b) niedojrzałości i nieprawidłowości

rozwojowe układów nerwowego,
oddechowego i krążenia

c) przeszkody mechaniczne w drogach

oddechowych (wody płodowe, śluz,
smółka)

d) odma samoistna opłucnowa i

śródpiersiowa

e) niedokrwistość spowodowana

wykrwawieniem

25

Przyczyny niedotlenienia

noworodka:

2. Wtórne - wywołane chorobą

podstawową:

a) choroba hemolityczna noworodków
b) zakażenia wewnątrzmaciczne lub

nabyte w toku porodu lub po
porodzie

c) choroby uwarunkowane

genetycznie: niedokrwistość,
żółtaczki, trisomie

26

Niedotlenienie wywołuje zmiany w
całym ustroju, jednakże wybiórczo
uszkadza układy:



ośrodkowy nerwowy



układ krążenia



układ oddechowy



narządy wewnętrzne (wątroba,

nadnercza)

• Objawy kliniczne uszkodzenia

centralnego układu nerwowego

oraz

objawy kliniczne uszkodzenia

układu oddechowego

i

układ

krążenia

określa się terminem

zespołu niedotlenienia!!!

27

Urazem wewnątrzczaszkowym

• nazywamy objawy kliniczne

uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego ( uraz biochemiczny!!!)

• układ nerwowy najbardziej wrażliwy

na niedobór tlenu (hypoxia) i
nadmiar dwutlenku węgla
(hypercapnia) wywołuje najpierw

podrażnienie,

a następnie spadek

wrażliwości na bodźce i

porażenie

komórek nerwowych.

• Przy

porażeniu

komórek nerwowych

- dochodzi do zaburzeń czynności
oddechowych i krążenia, a
uszkodzenie tych układów pogarsza
jeszcze bardziej niedotlenienie cun.

28

Objawy kliniczne urazu
wewnątrzczaszkowego:

I. Pobudzenie czynności cun:

1. Niepokój ruchowy ( nadmierne i

bezładne ruchy kończyn, rozwarte
szpary powiekowe, oczopląs,
grymasy twarzy,)

2. Wzmożone napięcie mięśni (twarz

maskowata, szponiaste ustawienie
palców, zaciskanie pięści)

3. Płacz mózgowy (głośny, krótki

pisk o wysokich tonach)

4. Brak odruchów fizjologicznych
5. Przeczulica, drżenia, drgawki

29

Objawy kliniczne urazu
wewnątrzczaszkowego:

II. Zahamowania czynności CUN:

1. wiotkość mięśni
2. brak odruchów fizjologicznych
3. brak reakcji na bodźce dotykowe
4. napady bezdechu i sinicy
5. senność, śpiączka

• niekiedy oba te obrazy następują

kolejno po sobie lub występują od
siebie niezależnie (np. depresja, a
potem objawy pobudzenia cun)

30

Zmiany sekcyjne w urazie
wewnątrzczaszkowym:



Dominują zmiany uszkodzenia cun

od drobnych ognisk krwotocznych
do groźnych krwotoków
śródmózgowych z przebiciem do
komór (

haemocephalus internus)



czynniki sprzyjające powstawaniu

krwotoków:



niedojrzałość układu naczyniowego

- łatwo pękają ( najczęściej pęka
żyła końcowa)



niedojrzałość tkanki nerwowej

mózgu (grube pokłady komórek
przykomorowej macierzy - brak
podparcia dla naczyń)



duża zawartość wody i lipidów

31

Objawy kliniczne uszkodzenia

układu krążenia:

• wyrazem zaburzeń jest sinica lub

bladość skóry

• objawem niewydolności serca -

głuche tony serca, niekiedy szmery

• w rtg - poszerzenie sylwetki serca
• w ekg - zaburzenia przewodnictwa

lub zaburzenia repolaryzacji komór
(objawy nie są specyficzne)

32

Objawy kliniczne uszkodzenia

układu oddechowego:

• w życiu płodowym niedotlenienie

daje objawy aspiracji wód płodowych
(grozi to zapaleniem aspiracyjnym
płuc)

• odksztuszanie wód płodowych,

oddechy charczące z udziałem
mięśni oddechowych

• szmer pęcherzykowy pokryty przez

szmery dodatkowe - furczenia,
świsty, rzężenia grubobańkowe

• objawy niedodmy - brak szmeru

pęcherzykowego lub jego znaczne
osłabienie

33

Uszkodzenie wątroby:

• Może być przyczyną

hyperbilirubinemi lub skazy
krwotocznej pod postacią wybroczyn
na skórze, błonach śluzowych, pod
torebką wątroby ( niedostateczne
wytwarzanie protrombiny, czynnika
VII,IX i X)

• Uszkodzenie nadnerczy:

• objawy charakterystyczne dla

wstrząsu: zaburzenia ukrwienia,
spadek ciśnienia, wymioty, drżenia,
czasem

rozległe krwotoki

.

34

Obraz morfologiczny zespołu
niedotlenienia



Zmiany są zależne od:

a) czasu trwania niedotlenienia
b) stopnia jego nasilenia
c) stopnia dojrzałości noworodka

• Krótkotrwałe niedotlenienie

- może

dawać niewielkie zmiany
morfologiczne (przekrwienie

• Długotrwałe niedotlenienie

- jest

przyczyną niedomogi krążenia i
zastoju

35

Zmiany w narządach
wewnętrznych:



Uszkodzenie śródbłonków naczyń

wzmożona przepuszczalność
wybroczyny krwawe w nasierdziu,
opłucnej płucach, pod torebką
grasicy;



w oponach mózgowo-rdzeniowych:

przekrwienie, obrzęk i krwinkotoki
podpajęczynówkowe;



w mózgu:ogniska martwicy, wylewy

krwawe;



w płucach: krwinkotoki i obrzęk

tkanki śródmiąższowej, zmiany
zapalne, błony szkliste



w wątrobie: przekrwienie, ogniska

martwicy;



w nadnerczach: przekrwienie,

ogniska martwicy i wylewy krwawe;

36

Ciężka niedomoga oddechowa
noworodków (zespół błon szklistych) -

syndroma membranarum
hyalinicum

• Powstaje najczęściej:



u

wcześniaków,



u dzieci, u których

przed lub w czasie porodu doszło do
niedotlenienia i kwasicy,



u dzieci

matek z cukrzycą,



urodzonych

przez cięcie cesarskie,



przedwczesne odklejenie łożyska;

• Zespół: niedodma, przekrwienie,

błony szkliste

• Tworzywem błon szklistych jest

osocze - fibrynogen oraz inne białka
o mniejszej cząsteczce.

37

Patomechanizm zespołu błon
szklistych:

• Istotną rolę odgrywa niedobór

substancji regulującej napięcie
powierzchniowe pęcherzyków
płucnych

-

pierwotny defekt

metaboliczny komórek
nabłonkowych;

• dojrzewanie pneumocytów

ziarnistych podlega wpływom
hormonalnym (niedobór
kortykosterydów u płodu hamuje
syntezę sulfaktantu)

• wtórny niedobór

- zaburzenia

korelacji między ukrwieniem i
upowietrznieniem miąższu płuc;

38

Objawy kliniczne:

• przyspieszenie oddechu i wciąganie

klatki

• stękanie wydechowe
• osłabienie szmeru oddechowego
• zaburzenia w krążeniu: ciche tony

serca,sinica

• poruszanie skrzydełkami nosa,

opadnięcie żuchwy

• wciąganie żeber i mostka
• w rtg - rysunek ziarnisto-

siateczkowy płuc

• zgon w ciągu 72 godzin

39

Zmiany makroskopowe:

• Płuca - spoiste, ciężkie,

ciemnoczerwone, na przekroju
krwiste, wilgotne - splenisatio;
( próba wodna płucna - ujemna)

• Opłucna - gładka, lśniąca, odciski

żeber, ogniska krwotoczne
przeświecają przez opłucną;

• Mózg - krwinkotoki i krwotoki,

zwłaszcza gdy krwotoki płucne;

• Wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe,

zakrzepica śródnaczyniowa
zwłaszcza sinusoidów;

• serce- mięsień wiotki, poszerzenie

komór

40

Zmiany mikroskopowe:

• Płuca: przekrwienie, niedodma,

błony szkliste, ogniska rozedmy
zastępczej, krwinkotoki do
pęcherzyków i tkanki
śródmiąższowej, oznaki zakrzepicy
śródnaczyniowej;

• Wątroba - stłuszczenie hepatocytów,

zakrzepi-ca śródnaczyniowa;

• Nerki - martwica nabłonka

kanalików I rzędu, oznaki
wykrzepiania śródnaczyniowego;
krwinkotoki śródmiąższowe
(

erytrorrhagia parenchymatosa)

41

7.

Choroba

hemolityczna

noworodków

-

morbus

haemoliticus neonatorum vel
erythroblastisis

 Patogeneza choroby

:

• Jest spowodowana przez

pochodzące od matki przeciwciała,
(niezgodność serologiczna, głównie
czynnika RH), które przeniknęły do
krwi płodu przez łożysko;

• przeciwciała te łączą się z

czerwonymi krwinkami płodu
(opłaszczają je), i powodują
hemolizę;

• Hemoliza jest podstawowym

procesem patologicznym

;

42

Hemoliza

• zwiększa - wskutek uwalniania

się histaminy -
przepuszczalność naczyń
włosowatych;

• powoduje hiperbilirubinemię
• powoduje niedokrwistość;

43

Hemoliza:

• Powoduje niedokrwistość - co

pobudza szpik kostny do
odnowy - powstają ogniska
krwiotwórcze (wątroba,
śledziona)

• we krwi pojawiają się

niedojrzałe erytrocyty
(erytroblasty, retikulocyty) oraz
niedojrzałe białe krwinki;

•

dopóki proces odnowy

równoważy rozpad krwi, stan
płodu jest dobry

44

Hemoliza c.d.

• W życiu płodowym głównym

niebezpieczeństwem dla płodu jest
niedokrwistość i niedotlenienie;

• po urodzeniu hyperbilirubinemia -

bilirubina wolna jest rozpuszczalna
w lipidach komórek mózgu i tkanki
tłuszczowej, działając na nią
toksycznie;

• wyrazem zmniejszonej wydolności

wątroby i upośledzenia wiązania
bilirubiny jest żółtaczka
fizjologiczna noworodków;

45



w

chorobie

hemolitycznej

noworodków

istnieje

nadmiar

bilirubiny wolnej, a czynność wątroby
jest

jeszcze

więcej

upośledzona

wskutek niedotlenienia i rozrostu
ognisk krwiotwórczych;



wzrasta jej poziom w osoczu, a gdy

poziom przekroczy 20 mg% dochodzi
do żółtaczki podstawy mózgu;



przedłużająca

się

hiperbilirubinemia

prowadzi

do

powstania

zakrzepów w drogach

żółciowych

i

do

żółtaczki

mechanicznej

- jest to

tzw. zespół

zagęszczonej żółci;

46

Postacie kliniczne choroby
hemolitycznej

1. Obrzęk uogólniony płodu -

hydrops foetalis

2. Ciężka żółtaczka noworodków

- icterus gravis neonatorum

3. Niedokrwistość hemolityczna

noworodków -anaemia
hemolityca neonatorum

47

1. Obrzęk uogólniony płodu -
hydrops foetalis

• hemoliza i niedostateczna

czynność opłaszczonych
erytrocytów doprowadza do
niedomogi krążenia



zwiększa ono przepuszczalność
naczyń



doprowadza do



zapaści protoplazmatycznej



obrzęków



wybroczyn



rezultatem jest masywny
obrzęk płodu

48

Klinicznie:

• Jest ona najcięższą postacią;
• płód rodzi się martwy, często

zmacerowany, lub umiera zaraz po
urodzeniu;

• stwierdza się obrzęk uogólniony

płodu - skóry, tkanki podskórnej
oraz wybroczyny na skórze;

• obrzęk płuc i przesięki do jamy

opłucnowej;

• jama brzuszna jest silnie

uwypuklona - przesięki,
powiększona wątroba i śledziona;

• serce - powiększone, ze zmianami

degeneracyjnymi, z przesiękiem do
worka osierdziowego  do

niewydolności krążenia;

• Łożysko

- duże, blade, obrzękłe,

waży 3-4x więcej;

49

Zmiany morfologiczne:

• Obrzęk skóry i tkanki podskórnej -

grubość dochodzi do 2 cm;

• skóra blada, napięta, błyszcząca,

brak plam opadowych

• w jamach surowiczych - żółtawy,

przejrzysty płyn

• krew wypełniająca naczynia jest

wodnista

• powiększone: serce, wątroba i

śledziona;

50

Mikroskopowo:

• Przeważają wykładniki obrzęku

tkanek

• ogniska krwiotworzenia

pozaszpikowego

• poszerzenie włośniczek

wypełnionych erytroblastami i
młodymi elementami krwi zarówno
w tkance mózgowej, jak i w płucach;

• serce - zmiany zwyrodnieniowe;

51

2. Ciężka żółtaczka
noworodków -icterus gravis
neonatorum

• Noworodek rodzi się żywy, bez

żółtaczki, która szybko narasta
(z odcieniem pomarańczowym);

• duża jama brzuszna-

powiększona wątroba i
śledziona;

• żółtaczka spowodowana jest

wysokim poziomem bilirubiny
wolnej, która narasta i osiąga
najwyższy poziom między 3-5
dniem życia;

52

Kernicterus - żółtaczka jąder
podstawy mózgu

• Występuje, gdy poziom bilirubiny

wolnej przekroczy poziom 20mg%

• Toksyczne działanie bilirubiny na

komórki nerwowe jąder podstawy
mózgu, móżdżku, podwzgórza
( impregnacja bilirubiną);

• w patogenezie dużą rolę odgrywa

dojrzałość tkanki mózgowej i
bariery krwio-mózgowej
(zwiększona przepuszczalność w
pierwszych dniach życia i
niedojrzałość u wcześniaków oraz
niedotlenienie - zwiększa
toksyczność bilirubiny)

53

Klinicznie:



Odrzucanie głowy do tyłu

(opistothonus),



wzmożone napięcie

mięśniowe, głównie kończyn
górnych;



drżenie kończyn,



drgawki,



okresy bezdechu, rzadziej

wiotkość i senność;



jeżeli przeżyją : objawy uszkodzenia

cun (zahamowanie rozwoju
psychicznego,



wzmożone lub

obniżone napięcie mięśniowe,



zaburzenia równowagi, mogą
wystąpić



napady padaczkowe,



głuchota i



zaburzenia mowy)

54

Zmiany morfologiczne:

• Żółte zabarwienie skóry;
• brak lub słabo zaznaczone plamy

opadowe;

• powiększenie wątroby i śledziony,

często serca;

• płuca obrzęknięte, często z

odcieniem żółtawym

• grasica i węzły chłonne - zanikają;
• tkanka mózgowa podbarwiona

żółtawo, zwłaszcza w okolicy jąder;

55

Mikroskopowo:

• Rozległe ogniska krwiotworzenia

pozaszpikowego we wszystkich
narządach;

• w mięśniu sercowym - zwłaszcza w

mięśniach brodawkowatych
stwierdza się drobne ogniska
martwicy;

• w mózgu - znacznie nasilone zmiany

obrzękowe w istocie białej
okołokomorowej oraz impregnacja
bilirubiną komórek nerwowych i
glejowych;

56

3.Niedokrwistość hemolityczna -
anaemia hemolityca neonatorum

• Może wystąpić łącznie z

poprzednimi postaciami lub jako
jedyny objaw choroby, dopiero po
pewnym czasie;

• przeciwciał stwierdza się

stosunkowo niewiele;

• rzadko prowadzi do śmierci
• stwierdza się: niedokrwistość,

powiększenie wątroby i
śledziony,związane z ogniskami
krwiotworzenia

• pomniejszenie rozmiarów i ciężaru

grasicy;

57

Wady rozwojowe -

malformacje



Stanowią ok. 2% wszystkich

urodzeń; najczęściej powstają w
chwili zapłodnienia;



wśród martwo urodzonych i

zgonów okołoporodowych stwierdza
się je w 5,6-11,5-25% przypadków;



ok. 60% poronień jaj płodowych

stwierdza się obecność aberracji
chromosomalnych;



ponad 80% chorób genetycznych

zmiany są widoczne przy urodzeniu
lub ujawniają się w pierwszych
latach życia dziecka;

58

Pojęcie wady rozwojowej

 Jest to odchylenie morfologiczne,

ujawniające się w chwili urodzenia
(odchylenie w kształcie jednego lub
więcej narządów albo układów), a
powstałe podczas rozwoju zarodka,
w okresie jego wzrostu i
różnicowania morfologicznego;



Moment determinacji teratogennej

jest to moment czasu, w którym
następuje ukształtowanie
strukturalnego zawiązka narządu.



Typ wady rozwojowej jest mniej

zależny od czynnika teratogennego
aniżeli

od momentu

, w którym ten

czynnik zadziałał.

59

Rozpoznanie wady
nakłada na pediatrę:



obowiązek ustalenia właściwego

rozpoznania



określenia typu uwarunkowania i

sposobu dziedziczenia



poinformowania rodziców o

wielkości ryzyka powtórzenia się
wady u potomstwa



poinformowania o możliwości

leczenia i zapobiegania;

60

Fazy powstawania wad
rozwojowych:

1. Gametogeneza

- powstawanie wady

przed zapłodnieniem;

2. Okres prenatalny:
a) blastogeneza -

1-15 dzień rozwoju

(blastopatia)

b) embriogeneza

- 16-75 dzień

rozwoju (embriopatia)

c) wczesna fetogeneza

- 76-180 dzień

rozwoju

d) późna fetogeneza -

181 dzień aż do

porodu (późna fetopatia - zdolność
do zapaleń wytwórczych i ropnych)

61

Podział wad z etiologicznego
punktu widzenia:

1. Wady rozwojowe wywołane

czynnikami środowiskowymi -10%

2. Wady rozwojowe z przyczyn

genetycznych - 20-30%

3. Wady rozwojowe na skutek

współdziałania czynników
genetyczno-środowiskowych -
60-70%

62

Do genetycznie uwarunkowanych
zaburzeń rozwojowych zaliczamy:

• Zaburzenia morfogenezy
• Zaburzenia jednogenowe (z

częstością 3,6/1000)

• Zaburzenia wielogenowe (a także

wieloczynnikowe)

• Zaburzenia (aberracje)

chromosomowe w ok. 1,8/1000
żywych urodzeń

63

1. Wpływ czynników
środowiskowych:

• Wady te są trudne do odróżnienia z wadami z

przyczyn uwarunkowanych genetycznie np.

tzw. fenokopie

• Szkodliwy wpływ mają:

• Czynniki fizyczne

: promieniowanie

jonizujące ( promieniowanie X, radu, izotopy

radioaktywne) - wady cun i układu krążenia;

• Czynniki chemiczne

- alkohol, leki

cytostatyczne,hormony, tetracykliny,

salicylaty, (talidomid) narkotyki

• Czynniki biologiczne

–

TORCH

(T –

toksoplazmoza, R- różyczka, C- cytomegalia, H –

herpes-wirus, O – others – inne zakażenia)

• Choroby metaboliczne matki

: cukrzyca,

endokrynopatie, fenuloketonuria;

64

2. Występowanie chorób
uwarunkowanych mutacją
genową oceniane jest:

• Dla chorób autosomalnych

dominujących - u 7 na 1000
żywo urodzonych

• Dla chorób autosomalnych

recesywnych - u 2,5 na 1000
żywych urodzeń

• Dla sprzężonych z chromosomem X

- u 0,5 na 1000 żywych
urodzeń

65

3. Wady rozwojowe na skutek
współdziałania czynników
genetyczno-środowiskowych

• W wadach tych rola genotypu

sprowadza się w tych wadach do
determinacji

nadmiernej podatności

na niektóre czynniki środowiskowe.

• Przykładem wad powstających

prawdopodobnie na tym tle, jest :



rozszczep podniebienia,



warga

zajęcza,



wrodzone zwichnięcie

stawu biodrowego,



wrodzone

zwężenie odźwiernika itp..

66

Mianownictwo

• Dysmorfia

– odchylenie od

prawidłowego kształtu lub struktury
narządu

• Malformatio

– zaburzenia

morfogenezy w pojedynczych
narządach (np. wady wrodzone
serca) lub mogą dotyczyć kilku
narządów

• Deformatio

– zniekształcenia

• Disruptio

– przerwania lub

rozerwania

67

Przykłady wad rozwojowych:

• Wady rozwojowe podwójne

1. Bliźniaki np. prawidłowy zarodek i

bezkształtna masa lub prawidłowy

zarodek i bezsercowiec

2. Współistniejące zdwojenia czyli

PAGUS tj. połączony - zrastanie się

płodów bliźniaczych ( ZROŚLAKI)

a) częściowe zdwojenie zarodka np.

dwie klatki piersiowe i dwie głowy

lub dwie jamy brzuszne

b) połączenie 2 zawiązków: 2

całkowicie ukształtowane płody,

zrośnięte

68

Trisomia 18 (47,XX,+18) -
Zespół Edwardsa

anomalie szkieletu :
wydłużona czaszka, małe
nisko osadzone uszy,
zniekształcona żuchwa,
zniekształcenie dłoni itp..

Anomalie i wady narządów
wewnętrznych: wady serca,
nerek, centralnego układu
nerwowego.

69

Wady rozwojowe pojedyncze

1. Zahamowanie rozwoju:

agenezja

(np.brak nerki)

,

aplasia

;

hipoplazja

(

np. małogłowie niedorozwój kończyn)

,

atrezja

(przełyku, moczowodu, macicy

itp.)

2. Nadmiary - powstawanie narządów

dodatkowych np. dodatkowe sutki,

palce, 3 nerki

3. Przemieszczenia –

ectopia lub

heterotopia

(przemieszczenie pęcherza

moczowego,przemieszczenie przytarczycy

do grasicy, uchyłek Meckela)

4. Rozszczepienia -

dysrafie,

czyli

szczeliny

np. rozszczep kręgosłupa z

przepuklinami mózgowo-rdzeniowymi)

5. Zlewania się narządów (

np. nerka

podkowiasta)

70

Degeneratio polycystica

neonatorum renum- typ I

• zmiany dotyczą kory i istoty rdzennej
• są obustronne, towarzyszą im inne

zaburzenia rozwojowe - torbiele trzustki,
płuc, przewodu żółciowego;

• torbiele są jednakowej wielkości, drobne

(średnicy 1-2 mm)

• nie na czynnych nefronów - nerki nie

podejmują czynności, dziecko umiera w
łonie matki lub zaraz po porodzie

71

Degeneratio polycystica

renum - typ II

• powstaje w życiu płodowym, ale wykryta

może być w każdym wieku;

• zwykle rozpoznawana jest w 4-5 dekadzie

życia

• nerki są duże, zmiany obustronne
• torbiele liczne, różnej wielkości
• ciężar nerek 1,5- 2 kg
• chorzy giną zwykle ok. 50-60 r.ż. z powodu

zakażeń nadciśnienia lub kłębuszkowego
zapalenia nerek w obrębie prawidłowego
miąższu

72

Choroba policystycznych nerek. Przykład choroby
policystycznych nerek, dziedziczonej autosomalnie dominująco,
manifestującej się zwykle w średnim wieku. Dla porównania w
centrum slajdu przedstawiono prawidłową nerkę osoby dorosłej.

73

Zakażenia noworodka

74

Rodzaje zakażeń noworodka

•

W zależności od drogi nabycia przez

noworodka zakażenia dzieli się na:

1.

Zakażenie wewnątrzmaciczne 0,5-

2,5%

(wrodzone

)

– wtargnięcie

drobnoustrojów do płodu w czasie ciąży i

porodu, a objawy choroby ujawniają się

najczęściej

3-7 dni po urodzeniu, rzadko

później.

2.

Zakażenie okołoporodowe –

do

zakażenia może dojść po pęknięciu błon

płodowych lub podczas przechodzenia

przez kanał rodny ( najczęściej bakterie,

rzadziej wirusy )

3.

Zakażenie nabyte (szpitalne,

środowiskowe)

drobnoustroje do

organizmu dostaję się po urodzeniu,

dziecko pierwotnie jest zdrowe, objawy

występują w

2 tygodniu życia

.

75

Drogi szerzenia się zakażenia

1. Droga krwionośna

– do

najczęstszych patogenów

krwiopochodnych zalicza się:

Staphylococcus, Streptococcus,

Pneumococcus, Treponema

pallidum

wi

rusy

(różyczka, HIV)

Mycoplasma pneumoniae,

Toxoplasma gondi

itp.

2.

Droga wstępująca

: Escherichia

coli, Enterococcus, Streptococcus

grupy A i B, Neisseria

gonorrhoeae,Candida albicans,

Klebsiella, wirusy (HSV typu 2,

HIV)

76

Ad. 1. Zakażenie wewnątrzmaciczne

Infekcje przezłożyskowe

(TORCH) – powodują

podobne objawy kliniczne, do których należą:



Gorączka



powiększenie wątroby i śledziony



peumonitis,



encephalitis,



chorioretinitis,



myocarditis



niedokrwistość hemolityczna

• Głównymi powikłaniami infekcji nabytych w

I

trymestrze ciąży

są:



obumarcie płodu i

poronienie



wady wrodzone,



wewnątrzmaciczna hipotrofia,



wodogłowie,



mikrocefalia

• W

późniejszym okresie ciąży

–



również

obumarcie płodu i poronienie,



uogólniony

obrzęk płodu,



DIC,



krwotoki

wewnątrzczaszkowe,



hepatosplenomegalia i

niedokrwistość

• Po urodzeniu

:



niedorozwój umysłowy,



zahamowanie wzrostu,



wady serca i inne

zmiany

77

Ad. 2. Zakażenie okołoporodowe

• Najczęstszymi powikłaniami infekcji

okołoporodowych

są:



zaburzenia oddychania,



neutro- i

trombocytopenia,



zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych,



wstrząs septyczny,



zapalenie

płuc,



posocznica (przy wchłanianiu

zakażonych wód płodowych)

• Wczesna posocznica noworodkowe

–

jest

wynikiem zakażenia tuż przed porodem lub w

czasie porodu i rozwija się w ciągu 4-5 dni

• Występuje dość często u wcześniaków
• Wywołana jest najczęściej przez streptokoki 

hemolizujące grupy B (które są najczęściej

przyczyną zapalenia opon mózgowych) oraz

gronkowiec złocisty

• Późna posocznica noworodkowa

– może

być wywołana przez Candida i Listeria

78

Bielnica - candidiasis,

moniliasis,

• Wywołana najczęściej przez gatunek

Candida albicans;

• Rośnie w ustroju międzykomórkowo,

naciekająco,

• Chętnie wnika do światła naczyń,

wywołując bielnicę uogólnioną;

• Jest najczęstszą przyczyną zakażeń

grzybiczych człowieka ( jest

saprofitem jamy ustnej, przewodu

pokarmowego i skóry,)

• Do zakażeń predysponują

:

upośledzenie odporności typu

komórkowego,AIDS, długotrwała

antybiotykoterapia i sterydoterapia,

przewlekłe cewnikowanie, cukrzyca

itp.)

79

Postacie bielnicy:

• Bielnica błon śluzowych

: szarobiałe

naloty w błonach śluzowych jamy

ustnej, krtani, przełyku, pochwy;

• Bielnica skóry

;

• Bielnica płuc

- często jam

opłucnowych i rozstrzeni oskrzeli;

• Bielnica uogólniona

- ogniska

martwicy, ropnie i ziarniniaki,

zwłaszcza w nerkach, płucach,

mózgu i oponach; zmiany grzybicze

także na zastawkach serca;

80

Toksoplazmoza wrodzona

• Rozpowszechniona zoonoza - zakażenie

pierwotniakiem Gram - ujemnym

Toxoplasma gondii;

• Pasożyt rozmnaża się

wewnątrzkomórkowo w histiocytach,

leukocytach, kom. śródbłonkowych i

glejowych; Komórki wypełnione

toksoplazmami tworzą torbiele, które po

obumarciu i pęknięciu komórki powodują

dalsze szerzenie zakażenia w ustroju;

• Do zakażenia płodów i noworodka

dochodzi, gdy:

• * matka w czasie ciąży styka się po raz

pierwszy z toksoplazmami - dochodzi do

zakażenia przez łożysko - drogą krwi;

• ** matka przebyła zakażenie, a torbiele

toksoplazmy znajdują się w błonie

śluzowej i myometrium;

81

Koty

oocysty

Sporocysty z
4
sporozoitami

Owce, świnie,
myszy, szczury

Pseudocysty z
tachyzoitami

Cysty
prawdziwe z
bradyzoitami

mięśnie
myszy,
szczuró
w

mięśnie
owiec,
świń

CZŁOWIE
K

ziemia i
rośliny

Surowe lub
niedogotowane mięso
świni

Brudne
ręce

82

Toksoplazmoza wrodzona

• Embriopatie - powodują poronienia i wady

rozwojowe - zwłaszcza mózgu;

• Fetopatie - zmiany patologiczne w różnych

narządach;

• Toksoplazmoza przebiega w trzech fazach:
• a) generalizacji zakażenia;
• b) zapalenia mózgu;
• c) stanie po toksoplazmatycznym

zapaleniu mózgu;

83

Epidemiologia i
etiopatogeneza

• Toksoplazmozę stwierdza się u 2-12%

kobiet ciężarnych (tylko 10-20% zakażeń
objawowych).

• Populacja noworodków z tą chorobą wynosi

1-7%o.

• Pasożyt występujący u kotów, psów, świń,

owiec i bydła – oocysty występują w różnych
tkankach, w tym w mięśniach

• Zakażenie człowieka następuje w wyniku

spożycia surowego lub nie dogotowanego
mięsa i kontaktu w wydalinami zwierzęcymi
lub przez przetoczenie krwi zakażonych
osób.

84

Zakażenie kobiety ciężarnej

Droga przezłożyskowa ( kosmki –
krew płodu)
Zakażenie płodu

I trymestr ciąży

II trymestr ciąży

III

trymestr ciąży
(Ryzyko 15%)

(Ryzyko 25%)

(

Ryzyko 60%)

Poronienia samoistne

Wady rozwojowe

Postać

uogólniona

Urodzenie martwego

Zapalenie siatkówki

Uszkodzenie cun

płodu

i naczyniówki

Uszkodzenie narządu

Wady wrodzone

Zwapnienia

Postać bezobjawowa

( cun, oko

)

śródczaszkowe

(90%

przypadków)

85

Objawy kliniczne postaci
wrodzonej

• Wysypka grudkowo-plamista
• Limfadenopatia
• Hepatosplenomegalia, żółtaczka,

trombocytopenia

• Uszkodzenia cum (np. wodogłowie,

zwapnienia śródmózgowe, chorioretinitis,
upośledzenie rozwoju
psychomotorycznego, ślepota)

• W okresie bezpośrednio po porodzie

zakażenie noworodka może być
bezobjawowe, a następnie ujawnić się
później.

86

Zmiany makroskopowo:

• Mózg - ogniska martwicy i

wapnienia zwojów podstawy mózgu i

blisko komór;

• porencephalia - świeże ogniska

rozmiękania z tworzeniem jam

torbielowatych;

• zwężenie i obliteracja wodociągu -->

wodogłowie wewnętrzne;

• zgrubienie zapalne splotów

naczyniówkowych;

• Opony miękkie - przewlekłe,

ziarninujące, bliznowate zapalenie;

• Oko - obustronne, swoiste zapalenie

siatkówki i naczyniówki

(chorioretinitis toxoplasmatica)

• Hepato- i splenomagalia;

87

Zmiany mikroskopowe:

• Mózg

:



wieloogniskowe,



ziarninujące

zmiany zapalne z martwicą - zlokalizowane
blisko I-III komory, w zwojach podstawy, korze
płata skroniowego i zakrętu obręczy;



ogniska wapnienia,



liczne ogniska

rozmiękania,



otoczone komórkami

fagocytującymi i limfocytami oraz komórkami
plazmatycznymi - zmiany zapalne ziarninujące
zwykle w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń;

• Wątroba

:



przewlekłe zapalenie i



włóknienie śródmiąższowe,



drobne ogniska

martwicy hepatocytów, ogniska krwiotwórcze;

• Śledziona:



zanik grudek chłonnych,

 

rozplem komórek siateczki, rozwój ognisk
krwiotworzenia;

• Mięsień sercowy:

rozsiane śródmiąższowe

zapalenie z ogniskami martwicy włókien
mięśniowych;

88

Zapalenia płuc noworodkowe

1. Wrodzone zapalenia płuc

– nabyte drogą

przezłożyskową jako część uogólnionego
wrodzonego zakażenia - etiologia:
różyczka, cytomegalia, Toxoplasma
gondii, adenowirusy, Trepanoma
pallidum itp.

2. Wewnątrzmaciczne zapalenie płuc

–

często stwierdzane u martwych płodów
oraz u noworodków, które zmarły
wkrótce po urodzeniu; zazwyczaj
związane jest z niedotlenieniem
okołoporodowym lub zakażeniem
wewnątrzmacicznym

89

Zapalenia płuc noworodkowe
cd.

3.

Zapalenie płuc nabyte w czasie porodu

–

objawy występują w pierwszych dniach

życia, zakażenie wywołane przez

mikroorganizmy bytujące w drogach

rodnych matki ( Streptococcus gr.B,

Escherichia coli, Staphylococcus aureus,

Klebsiella pneumoniae)

4. Zapalenie płuc nabyte po urodzeniu

–

objawy występują w pierwszym miesiącu

życia – wywołane mikroorganizmami

środowiskowymi

U martwo urodzonych płodów stwierdza się

zapalenie płuc w 15-38%, u żywo

urodzonych noworodków (niezależnie od

dojrzałości) – 20-32%

90

Śródmiąższowe plazmatyczno-
komórkowe zapalenie płuc,
pneumocystoza płuc

• Czynnik patogenny

- pierwotniak paS-

dodatni Pneumocystis carini;

• Choroba występuje u dzieci w

warunkach wrodzonych i nabytych
niedoborów immunologicznych;

• Zakażenie - najprawdopodobniej na

drodze oddechowej, kropelkowej;

• Okres wylęgania - trwa 40-50 dni;
• Klinicznie - przebiega bez

podwyższonej temperatury;



zawsze

obejmuje oba płuca;

91

Zmiany makroskopowe:

• Płuca

-



duże,



spoiste,



nie zapadają

się,



na przekroju ziarniste,



szare,



makroskopowo podobne do trzustki
(pancreatisatio),



prawie bezpowietrzne,



suche,



jednolite,



o zwiększonej

masie,



z ogniskami rozedmy

śródmiąższowej, zwłaszcza przednich
brzegów;

• Węzły chłonne

- powiększenie znacznego

stopnia stopnia zwłaszcza wnęk i wzdłuż
tchawicy;

• Serce

-



rozszerzenie jam serca,



zwłaszcza prawego;

• Wątroba

- zwyrodnienie tłuszczowe o

różnym nasileniu

• Nadnercza

- kora wąska,



żółtoszara;

• Mózg

- obrzęk,



przekrwienie;

92

Zmiany mikroskopowe:

• Płuca: przegrody międzypęcherzykowe

pogrubiałe, nacieczone komórkami
plazmatycznymi i limfocytami; w świetle
pęcherzyków i oskrzelików końcowych
masy piankowate, bezkształtne,
kwasochłonne masy (kolonie pasożytów -
tworzą cienkościenne torbielki śr. 4-10
m)

• Opłucna - nie bierze udziału w procesie

zapalnym;

• Węzły chłonne wnęk płucnych:bardzo

dużo komórek plazmatycznych w
grudkach chłonnych, rozplem komórek
zrębu siateczkowego i i śródbłonków
zatok;

• Wątroba: rozlane zwyrodnienie

tłuszczowe;

• Nadnercza: zmniejszona zawartość

lipidów w korze, opóźniony zanik strefy
płodowej kory;