Specyfika leczenia i opieki nad

noworodkiem

Postępowanie
resuscytacyjne

Noworodek - charakterystyka



Zmiany w funkcjonowaniu układów krążenia
i oddechowego zachodzące po przyjściu dziecka na świat –
pierwszy oddech i adaptacja układu krążenia



Odrębności anatomiczne



Odrębności fizjologiczne

Pierwszy oddech



Płuca płodu wypełnione są ok. 90 ml płynu



Podczas porodu płyn zostaje wyciśnięty podczas

przechodzenia klatki piersiowej przez kanał rodny



Eliminacja płynu drogą naczyń włosowatych, chłonki

i dróg oddechowych



Pierwszy oddech – w ciągu 30s po urodzeniu (chemiczne

pobudzenie ośrodka oddechowego, bodźce termiczne,

dotykowe)



Ciśnienie w klatce piersiowej podczas I oddechu wynosi

– 70 cm H

2

0



Objętość oddechu – ok. 40-70 ml powietrza



W ciągu 90 s – stabilizacja oddechu

Depresja oddechowa noworodka

- przyczyny



Kwasica



Hipoksja



Uszkodzenie mózgowia



Leki podane matce
(opioidy, anestetyki, barbiturany, alkohol, MgSO

4

)

Krążenie płodowe



Żyły pępowinowe prowadzące
krew z łożyska do prawego
przedsionka → przez otwór
owalny do lewego przedsionka →
lewa komora, aorta



Powracająca krew kierowana jest z
prawego przedsionka do prawej
komory i tętnicy płucnej → płuca
oraz przez przewód tętniczy
(łączący tętnicę płucną z aortą) →
do aorty → dolna część ciała oraz
2 tętnice pępowinowe → łożysko

Adaptacja układu krążenia

Krążenie płodowe:

Żyły pępowinowe prowadzące krew z łożyska do

prawego przedsionka → przez otwór owalny do

lewego przedsionka → lewa komora, aorta

Powracająca krew kierowana jest z prawego przedsionka

do prawej komory i tętnicy płucnej → płuca oraz przez

przewód tętniczy (łączący tętnicę płucną z aortą) →

do aorty → dolna część ciała oraz 2 tętnice

pępowinowe → łożysko

Adaptacja układu krążenia



Z pierwszym oddechem wzrasta przepływ krwi przez płuca



Spada przepływ przez przewód tętniczy



Utlenowana krew powoduje zamknięcie przewodu
tętniczego



w pierwszych dniach życia



Zamknięcie otworu owalnego następuje w ciągu pierwszych
miesięcy życia

Hipoksja, kwasica i wychłodzenie mogą spowodować powrót

do warunków krążenia płodowego!!

Odrębności anatomiczne

i fizjologiczne noworodka

– układ oddechowy



Częstość oddechów 30-60/min



Brak rezerwy oddechowej



Beczkowata budowa klatki piersiowej



Przepona – najważniejszy mięsień oddechowy



Oddech przez nos (uwaga na drożność, sondę

żołądkową)



Niedojrzałość ośrodka oddechowego



Duże zapotrzebowanie na tlen



Duża głowa, krótka szyja, duży język



Krótka tchawica, nagłośnia w kształcie U, zwężenie na

wys. chrząstki pierścieniowatej



Tendencja do obrzęków, słaby odruch kaszlowy,

skłonność do kurczu głośni

Odrębności anatomiczne i fizjologiczne

noworodka – układ krążenia



Ciśnienie 70/35 mmHg



Częstość akcji serca 120-160/min



Duży opór płucny



Kruche naczynia mózgowe – nagły wzrost RR może
powodować krwawienie śródczaszkowe



Objętość krwi krążącej 100ml/kg – uwaga na straty płynów

Bradykardia prawie zawsze powodowana jest zaburzeniami

oddychania !!

Termoregulacja



Stosunek powierzchni ciała do masy – 2,5 X większy niż u

dorosłego – duża utrata ciepła przez skórę



Duża głowa



Brak mechanizmu wytwarzania ciepła przez drżenia

mięśniowe – dreszcze



Brak tkanki tłuszczowej



Wytwarzanie ciepła – rozpad tkanki brunatnej



Niedojrzałość mechanizmów termoregulacji



Po urodzeniu – mokra, wilgotna skóra



Wychłodzenie podwyższa zużycie tlenu i powoduje

obkurczenie łożyska naczyń płucnych

Krew i gospodarka płynami



Stężenie hemoglobiny: 18-22 g/dl



Zapotrzebowanie na płyny:
150 ml/kg/dobę



W przypadku niedostatecznej podaży
płynów → odwodnienie (brak zdolności
nerek do zagęszczania moczu)



Nadmierna podaż → obrzęki,
przewodnienie

Zaopatrzenie noworodka



Zabezpieczenie dróg oddechowych:
- odessanie wydzieliny z jamy ustnej, gardła,

nosa, żołądka
- niższe ułożenie główki
- kontrola drożności nozdrzy tylnych



Ochrona przed utratą ciepła:

- czynności przeprowadzamy w temperaturze

30-34°C
- osuszamy i owijamy ciepłym ręcznikiem



Stymulacja dotykowa

Wstępna ocena noworodka

- skala Apgar

Analiza 5 parametrów klinicznych bez użycia specjalnego

wyposażenia;



Częstość akcji serca (brak, <100/min, >100/min)



Oddech (bezdech, oddech nieregularny, krzyczy)



Napięcie mięśniowe (wiotki, niewielkie zginanie, dobre

odruchy)



Odruchy (brak, grymasy, kaszel, krzyk)



Kolor skóry (sina, kończyny sine, powłoki różowe)

Ocena w 1, 5, i 10 minucie życia, ale znaczenie

prognostyczne ma ocena w 5 minucie życia

Stopnie upośledzenia czynności

życiowych noworodka

wg punktacji w skali Apgar



8-10 pkt.: żywotny noworodek
- rutynowe postępowanie terapeutyczne



5-7 pkt.: lekki stopień upośledzenia wydolności
- podaż tlenu, wentylacja workiem Ambu



3-4 pkt.: średni stopień upośledzenia wydolności
- reanimacja, intubacja



0-2 pkt.: ciężki stopień upośledzenia wydolności,
zamartwica
- natychmiast czynności reanimacyjne

Zamartwica noworodka

Niezdolność noworodka do utrzymania dostatecznej czynności

oddechowej:



Hipoksja



Hiperkapnia



Kwasica oddechowa i metaboliczna

Noworodek - reanimacja

Ocena dziecka – skala resuscytacyjna:

1.

Oddech

2.

Czynność serca

3.

Kolor skóry

Schemat postępowania po urodzeniu:



Zabezpiecz przed utratą ciepła



Udrożnienie dróg oddechowych (odessanie

wydzieliny, ułożenie w pozycji Trendelenburga, głowa

w pozycji neutralnej)



Pocieranie skóry (stópki, brzuch, klatka piersiowa) –

stymulacja oddechu



Ocena powyższych parametrów

Noworodek - reanimacja

1.

Obserwacja oddechu: jeśli noworodek nie oddycha lub

oddech jest nieregularny i płytki → podaż O

2

i wentylacja workiem oddechowym przez maskę

2. Ocena czynności serca: (liczymy AS przez 6 s i

mnożymy przez 10)
- AS > 100/min → oceń kolor skóry
- AS < 100/min → wentyluj

3. Ocena koloru skóry: jeśli jest sinica centralna → podaż

O

2

(wada serca, przepuklina przeponowa)

Wentylacja noworodka



Nie opóźniać działania – ocena dziecka w czasie 30 s



Właściwy dobór maski twarzowej (przylega do twarzy, bez
ucisku oczu i krtani)



Ciśnienie wentylacji 20-40 cmH

2

O – właściwy ruch klatki

piersiowej



Wentylacja z częstością 30-40/min



Jeśli wentylacja trwa > 2 min. → sonda żołądkowa



Skuteczność potwierdzają: unoszenie się klatki piersiowej,
szmery oddechowe, wzrost HR, zaróżowienie skóry)

Noworodek - reanimacja

Po 15- 30 s wentylacji należy ponownie ocenić

czynność serca:

1.

AS > 100/min i oddycha samodzielnie

→

zaprzestań wentylacji

2.

AS > 100/min i nie oddycha → kontynuuj wentylację

3.

AS 60-100/min i wzrasta → kontynuuj wentylację

4.

AS 60-100/min i nie wzrasta → kontrola prawidłowości
techniki wentylacji, jeśli AS spada < 60/min →
rozpocznij masaż serca

Masaż serca u noworodka



Technika kciuków



Technika dwóch palców



Dolna 1/3 mostka, nad wyrostkiem

mieczykowatym (poniżej linii łączącej brodawki

sutkowe)



Siła ucisku: klatka powinna odkształcić się na ok..

1,5-2 cm



Tempo: 120/min



Stosunek oddech : ucisk klatki piersiowej

→

1:3 w czasie 2 s

(czyli 30 oddechów i 90 uciśnięć / min)

Leki reanimacyjne u

noworodka



Adrenalina



Nalokson



Dopamina



Wodorowęglan sodu 4,2%



Płyny ( 5% albuminy, 0,9% NaCl, płyn Ringera, krew
pełna)

Nie podajemy wapnia, atropiny, hydrokortyzonu.

Wyrównywanie kwasicy

Ciężka zamartwica → kwasica → niewydolność krążenia

1.

Zobojętnianie „na ślepo”: 2 mEq/kg wodorowęglanu sodu
4,2%

2.

Wg gazometrii: pH 7,05-7,30

BE -5 do -15 mEq/l

nie wymaga wyrównywania

wg wzoru: masa ur./3 X zasób zasad/2 = mEq NaHCO3

Zachłyśnięcie smółką



Najczęstsza przyczyna zgonów zdrowych noworodków



Związana z hiopksją płodu w czasie porodu,

niewydolnością łożyska i przenoszeniem ciąży



Wody płodowe zielonkawego koloru stanowią wskazanie

do odessania jamy ustnej przed podjęciem przez niego

czynności oddechowej – przed wydobyciem tułowia, tuż

po urodzeniu główki



Jeśli nie oddycha – zaintubować i odessać z tchawicy,

płukać drogi oddechowe NaCl 0,9%

Znieczulenie noworodka



Zapewnienie odpowiedniej temperatury → promiennik,

wata na kończyny, czapka, nielotne środki odkażające



Zawsze z intubacją



Rurki intubacyjne bez uszczelnienia, najlepiej intubacja

przez nos



Dostęp iv



Płynoterapia 6-8 ml/kg/godz



Podaż glukozy z elektrolitami



Monitorowanie jak u osób dorosłych



Ekstubacja po ogrzaniu i powrocie wydolnego oddechu



Monitorowanie po znieczuleniu → możliwość bezdechów

(wcześniaki)

Reanimacja ciężarnej

Przyczyny:



Całkowite znieczulenie rdzeniowe



Uraz



Toksyczne działanie leków



Zator płucny



Zator płynem owodniowym

Zmiany fizjologiczne w ciąży a reanimacja



Zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej

płuc



Mniejsza podatność płuc



Zespół żyły głównej dolnej – słaby powrót krwi żylnej

Reanimacja ciężarnej



Elimniacja ucisku na żyłę główną dolną przez

podłożenie klina pod prawe biodro



Nachylenie pacjentki pod kątem 30° w lewo



Działanie zgodne z ogólnie przyjętymi zasadami



resuscytacji



Jeśli działanie nie przynosi skutku w ciągu 5 min. →

CIĘCIE CESARSKIE (usuwa ucisk na żyłę główną)