Diagnostyka i

Diagnostyka i

leczenie POChP

leczenie POChP

Paweł Górski

Akademia Medyczna w Łodzi

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Global Inititive for Chronic Obstructive

Global Inititive for Chronic Obstructive

Lung Disease (GOLD)

Lung Disease (GOLD)

2001

2001

National Heart, Lung,

National Heart, Lung,

and Blood Institute (NHLBI)

and Blood Institute (NHLBI)

Światowa Organizacja Zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

(POChP)

(POChP)

jest chorobą charakteryzującą się
niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem
przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Ograniczenie to jest zwykle postępujące i
wiąże się
z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na
szkodliwe
gazy lub pyły

Definicja POChP

Definicja POChP

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Klasyfikacja ciężkości POChP

Klasyfikacja ciężkości POChP

* Kaszel, odkrztuszanie tak lub nie

* Kaszel, odkrztuszanie tak lub nie

0 (zagrożenie)

0 (zagrożenie)

I (lekka)*

I (lekka)*

II

II

(umiarkowana)

(umiarkowana)

*

*

Przewlekły kaszel lub

Przewlekły kaszel lub

odkrztuszanie, spirometria

odkrztuszanie, spirometria

w normie

w normie

FEV

FEV

1

1

> 80 % N, FEV

> 80 % N, FEV

1

1

/FVC < 70%

/FVC < 70%

FEV

FEV

1

1

/FVC<70%, FEV

/FVC<70%, FEV

1

1

<80%,>30%

<80%,>30%

II a

II a

II b

II b

FEV

FEV

1

1

<50%

<50%

FEV

FEV

1

1

>50%

>50%

E-

E-

mail the Author

mail the Author

III (ciężka)

III (ciężka)

FEV

FEV

1

1

/FVC<70%

/FVC<70%

FEV

FEV

1

1

< 30%

< 30%

lub < 50%+niewydolność oddechowa lub

lub < 50%+niewydolność oddechowa lub

krążenia

krążenia

Klasyfikacja ciężkości POChP –

Klasyfikacja ciężkości POChP –

c.d.

c.d.

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Kryteria

Kryteria

niecałkowitej

niecałkowitej

odwracalności

odwracalności

przepływu

przepływu

powietrza przez drogi oddechowe

powietrza przez drogi oddechowe

Po leku rozkurczającym oskrzela

Po leku rozkurczającym oskrzela

FEV

FEV

1

1

< 80%

< 80%

FEV

FEV

1

1

/FVC < 70%

/FVC < 70%

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Ocena i monitorowanie

Eliminowanie czynników

ryzyka

Leczenie stabilnej choroby

Leczenie zaostrzeń

Postępowanie w POChP

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Zahamowanie postępu choroby

Zahamowanie postępu choroby

Łagodzenie objawów

Łagodzenie objawów

Poprawa tolerancji wysiłku

Poprawa tolerancji wysiłku

Poprawa stanu ogólnego

Poprawa stanu ogólnego

Zapobieganie i leczenie powikłań

Zapobieganie i leczenie powikłań

Zapobieganie i leczenie zaostrzeń

Zapobieganie i leczenie zaostrzeń

Zmniejszenie śmiertelności

Zmniejszenie śmiertelności

Cele leczenia w POChP

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Edukacja

Edukacja

Betamimetyk

Betamimetyk

na

na

żądanie

żądanie

Eliminacja czynników ryzyka

Eliminacja czynników ryzyka

Szczepienie przeciw grypie

Szczepienie przeciw grypie

Leczenie POChP – postać

Leczenie POChP – postać

lekka

lekka

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Edukacja

Edukacja

Szczepienie

Szczepienie

Regularnie betamimetyk

Regularnie betamimetyk

długodziałający lub

długodziałający lub

antycholinergik

antycholinergik

Rehabilitacj

Rehabilitacj

a

a

Leczenie POChP- postać umiarkowanie

Leczenie POChP- postać umiarkowanie

ciężka

ciężka

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Edukacja

Edukacja

Szczepienia

Szczepienia

Regularnie 2 lub 3 leki

Regularnie 2 lub 3 leki

rozkurczające oskrzela

rozkurczające oskrzela

Rehabilitacj

Rehabilitacj

a

a

Leczenie POChP – postać

Leczenie POChP – postać

ciężka

ciężka

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Czas:

Czas:

6-12 tygodni

6-12 tygodni

Kiedy?

Kiedy?

W okresie stabilnym

W okresie stabilnym

Ocena:

Ocena:

Zwiększenie wartości FEV

Zwiększenie wartości FEV

1

1

o 200

o 200

ml lub o 15%

ml lub o 15%

Warunki:

Warunki:

Wartość FEV

Wartość FEV

1

1

rośnie ponad

rośnie ponad

uzyskaną w prostej próbie rozkurczowej

uzyskaną w prostej próbie rozkurczowej

Próba kortykosteroidowa

Próba kortykosteroidowa

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Wyłącznie eliminacja czynników ryzyka

Wyłącznie eliminacja czynników ryzyka

Farmakoterapia

Farmakoterapia

bezskuteczna!

bezskuteczna!

Spowolnienie progresji POChP

Spowolnienie progresji POChP

E-

E-

mail the Author

mail the Author

....stosuj w zaostrzeniach

....stosuj w zaostrzeniach

infekcyjnych....

infekcyjnych....

....antybiotyki są skuteczne tylko

....antybiotyki są skuteczne tylko

u chorych, u których nasileniu

u chorych, u których nasileniu

duszności i kaszlu towarzyszy

duszności i kaszlu towarzyszy

zwiększenie objętości i charakteru

zwiększenie objętości i charakteru

plwociny....

plwociny....

Antybiotyki w POChP wg

Antybiotyki w POChP wg

GOLD

GOLD

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Nie

Nie

stosuj regularnie

stosuj regularnie

Zawsze

Zawsze

przy podejrzeniu zaostrzenia

przy podejrzeniu zaostrzenia

infekcyjnego

infekcyjnego

W ciężkich zaostrzeniach

W ciężkich zaostrzeniach

niejasnego

niejasnego

pochodzenia

pochodzenia

Na ogół

Na ogół

w zaostrzeniach ciężkiej postaci

w zaostrzeniach ciężkiej postaci

Antybiotyki w POChP

Antybiotyki w POChP

E-

E-

mail the Author

mail the Author

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Inne czynniki ryzyka

Inne czynniki ryzyka

Kaszel- czas trwania,

Kaszel- czas trwania,

produktywność, poranny?,

produktywność, poranny?,

krwioplucie

krwioplucie

„

„

Gra w piersiach”

Gra w piersiach”

Duszność-wysiłkowa( ocenić

Duszność-wysiłkowa( ocenić

ilościowo), spoczynkowa?

ilościowo), spoczynkowa?

Częste infekcje układu oddechowego

Częste infekcje układu oddechowego

Diagnostyka POChP-wywiad

Diagnostyka POChP-wywiad

E-mail the Author

E-mail the Author

ATS 1995

ATS 1995

Klatka piersiowa:

Klatka piersiowa:

Obturacja-świsty podczas swobodnego lub

Obturacja-świsty podczas swobodnego lub

natężonego oddychania, wydłużenie

natężonego oddychania, wydłużenie

wydechu,

wydechu,

Rozedma-zmiana granic płuc i spadek

Rozedma-zmiana granic płuc i spadek

głośności szmeru oddechowego oraz

głośności szmeru oddechowego oraz

tonów serca

tonów serca

Ciężkość choroby-dodatkowe mięśnie

Ciężkość choroby-dodatkowe mięśnie

oddechowe, wciąganie międzyżebrzy

oddechowe, wciąganie międzyżebrzy

Inne:

Inne:

pozycja ciała, tachykardia, tętno

pozycja ciała, tachykardia, tętno

paradoksalne

paradoksalne

Diagnostyka POChP-badanie

Diagnostyka POChP-badanie

przedmiotowe

przedmiotowe

E-mail the Author

E-mail the Author

Diagnostyka POChP - pracownia

Diagnostyka POChP - pracownia

Spirometria

Spirometria

– próba z bronchodilatatorem,

– próba z bronchodilatatorem,

FEV

FEV

1

1

i FVC

i FVC

Rtg klasyczne

Rtg klasyczne

, wyjątkowo CT wysokiej

, wyjątkowo CT wysokiej

rozdzielczości

rozdzielczości

Gazy krwi tętniczej

Gazy krwi tętniczej

- w I stadium zbędne,

- w I stadium zbędne,

w II,III w zależności od dynamiki choroby

w II,III w zależności od dynamiki choroby

ATS 1995

ATS 1995

E-mail the Author

E-mail the Author

Wskazania do przewlekłej terapii tlenem w

Wskazania do przewlekłej terapii tlenem w

POChP

POChP

Bezwzględne

Bezwzględne

- PaO

- PaO

2

2

<55mmHg, SaO

<55mmHg, SaO

2

2

<88%

<88%

W obecności

W obecności

cor pulmonale

cor pulmonale

PaO

PaO

2

2

<60mmHg,

<60mmHg,

SaO

SaO

2

2

>89%%

>89%%

W specjalnych sytuacjach

W specjalnych sytuacjach

np.

np.

sleep apnea

sleep apnea

z nocną desaturacją nie poddającą się korekcie

z nocną desaturacją nie poddającą się korekcie

poprzez CPAP (

poprzez CPAP (

continous positive airway pressure

continous positive airway pressure

)

)

E-mail the Author

E-mail the Author

Wskazania do opieki specjalistycznej w

Wskazania do opieki specjalistycznej w

POChP

POChP

Terapeutyczne

Terapeutyczne

BTS 1997

BTS 1997

Wiek < 40 r.ż., rodzinna rozedma przedwczesna,

Wiek < 40 r.ż., rodzinna rozedma przedwczesna,

częste infekcje dla wykluczenia rozstrzeni,

częste infekcje dla wykluczenia rozstrzeni,

niewspółmierność symptomów

niewspółmierność symptomów

i wyników badań czynnośćiowych

i wyników badań czynnośćiowych

Diagnostyczne

Diagnostyczne

Ciężkie POChP,

Ciężkie POChP,

początek

początek

cor pulmonale

cor pulmonale

,

,

wskazania do tlenoterapii lub nebulizacji,

wskazania do tlenoterapii lub nebulizacji,

zasadność leczenia steroidami,

zasadność leczenia steroidami,

pęcherze rozedmowe,

pęcherze rozedmowe,

gwałtowna dynamika FEV

gwałtowna dynamika FEV

1

1

E-mail the Author

E-mail the Author

Czynniki ryzyka zabiegów operacyjnych w

Czynniki ryzyka zabiegów operacyjnych w

POChP

POChP

Choroba

Choroba

per se

per se

Palenie papierosów, zwłaszcza >10/dobę

Palenie papierosów, zwłaszcza >10/dobę

Niedawna infekcja

Niedawna infekcja

Czas znieczulenia >4 godzin

Czas znieczulenia >4 godzin

Znieczulenie ogólne i rdzeniowe - gorzej

Znieczulenie ogólne i rdzeniowe - gorzej

niż nadoponowe lub miejscowe

niż nadoponowe lub miejscowe

Uwaga!

Uwaga!

FEV

FEV

1

1

nie koreluje z ryzykiem okołooperacyjnym,

nie koreluje z ryzykiem okołooperacyjnym,

ale przed zabiegiem zawsze konieczna spirometria

ale przed zabiegiem zawsze konieczna spirometria

dla optymalizacji postępowania .

dla optymalizacji postępowania .

0,8 l/s uważane jest za dolną granicę tolerancji zabiegu.

0,8 l/s uważane jest za dolną granicę tolerancji zabiegu.

E-mail the Author

E-mail the Author

Kortykosteroidy wziewne w POChP

Kortykosteroidy wziewne w POChP

EUROSCOP 1999

(N = 1277)

Badanie
Kopenhaskie

1999

(N = 290)

ISOLDE 1999

Niewielka poprawa FEV

1

w pierwszych 6 miesięcy.
Nie utrzymywała się przez 3 lata

Bez wpływu na
dynamikę FEV

1

przez 3 lata

Bez wpływu na dynamikę FEV

1

E-mail the Author

E-mail the Author

Wskazania do intensywnej terapii zaostrzeń

Wskazania do intensywnej terapii zaostrzeń

POChP

POChP

Ciężka duszność bez reakcji na

Ciężka duszność bez reakcji na

doraźne leczenie rozkurczowe

doraźne leczenie rozkurczowe

Zaburzenia świadomości, śpiączka

Zaburzenia świadomości, śpiączka

Hypoksemia < 50 mmHg,

Hypoksemia < 50 mmHg,

hyperkapnia >70mmHg, kwasica

hyperkapnia >70mmHg, kwasica

E-mail the Author

E-mail the Author

Wskazania do hospitalizacji chorych na

Wskazania do hospitalizacji chorych na

POChP

POChP

Nagłe wystąpienie spoczynkowej duszności
Zaostrzenia ciężkiej POChP
Sinica, obrzęki
Niedostateczna reakcja na leczenie
Poważne choroby współistniejące lub powikłania
Pojawienie się zaburzeń rytmu serca
Podeszły wiek chorego
Niewłaściwa opieka w domu

E-mail the Author

E-mail the Author

Wentylacja nieinwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Nieinwazyjna wentylacja

Nieinwazyjna wentylacja

mechaniczna z przerywanym

mechaniczna z przerywanym

ciśnieniem dodatnim (NIPPV)

ciśnieniem dodatnim (NIPPV)

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna

inwazyjna

inwazyjna

Wspomaganie wentylacji

Wspomaganie wentylacji

E-mail the Author

E-mail the Author

Wskazania do wentylacji

Wskazania do wentylacji

inwazyjnej

inwazyjnej

Widoczna praca mięśni oddechowych, paradoksalne

Widoczna praca mięśni oddechowych, paradoksalne

ruchy oddechowe brzucha

ruchy oddechowe brzucha

Tachypnoe > 35/min

Tachypnoe > 35/min

Hypoksemia < 40mmHg, hyperkapnia > 60mmHg,

Hypoksemia < 40mmHg, hyperkapnia > 60mmHg,

pH < 7,25

pH < 7,25

Zatrzymanie oddechu

Zatrzymanie oddechu

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

Podciśnienie tętnicze, wstrząs

Podciśnienie tętnicze, wstrząs

Nieskuteczność NIPPV

Nieskuteczność NIPPV

Ciężkie, nagłe powikłania (np. zator płucny)

Ciężkie, nagłe powikłania (np. zator płucny)

E-mail the Author

E-mail the Author

Wskazania do NIPPV w POChP

Wskazania do NIPPV w POChP

Umiarkowana lub ciężka

Umiarkowana lub ciężka

duszność

duszność

Kwasica pH < 7,35,

Kwasica pH < 7,35,

hyperkapnia > 45 mmHg

hyperkapnia > 45 mmHg

Tachypnoe > 25/min

Tachypnoe > 25/min

Konieczne 2 lub 3

Konieczne 2 lub 3

E-mail the Author

E-mail the Author

Kiedy wypisać chorego ze

Kiedy wypisać chorego ze

szpitala

szpitala

Betamimetyk krótkodziałający nie częściej

Betamimetyk krótkodziałający nie częściej

niż co 4 godziny

niż co 4 godziny

Chory samodzielnie spożywa posiłki,

Chory samodzielnie spożywa posiłki,

spaceruje po pokoju

spaceruje po pokoju

Stabilizacja objawów od 24.godzin

Stabilizacja objawów od 24.godzin

Pełny kontakt psychiczny i intelektualny

Pełny kontakt psychiczny i intelektualny

z chorym i jego opiekunami

z chorym i jego opiekunami

Rodzina i lekarz POZ wyedukowani, akceptują

Rodzina i lekarz POZ wyedukowani, akceptują

chorobę i stan kliniczny

chorobę i stan kliniczny

E-mail the Author

E-mail the Author

Wizyta kontrolna po

Wizyta kontrolna po

hospitalizacji

hospitalizacji

Nie później niż po 6 tygodniach

Nie później niż po 6 tygodniach

Ocena stabilizacji objawów

Ocena stabilizacji objawów

Pomiar FEV

Pomiar FEV

1

1

Ocena stopnia świadomości

Ocena stopnia świadomości

Ocena techniki wziewań

Ocena techniki wziewań

Modyfikacje terapii

Modyfikacje terapii

E-mail the Author

E-mail the Author