Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

Opis przypadku

Opis przypadku

Wywiad:

Wywiad:

20 letnia pacjentka uprawiająca biegi przełajowe zaczęła

20 letnia pacjentka uprawiająca biegi przełajowe zaczęła

odczuwać pod koniec każdego treningu ból w klatce

odczuwać pod koniec każdego treningu ból w klatce

piersiowej, zlokalizowany w przedniej górnej części po

piersiowej, zlokalizowany w przedniej górnej części po

prawej stronie. Pojawiająca się w czasie wysiłku duszność

prawej stronie. Pojawiająca się w czasie wysiłku duszność

była przyczyną skrócenia tygodniowego dystansu z 80 do 30

była przyczyną skrócenia tygodniowego dystansu z 80 do 30

mil. W drugim tygodniu od momentu pojawienia się

mil. W drugim tygodniu od momentu pojawienia się

dolegliwości pacjentka zaczęła odczuwać ostry, kłujący ból

dolegliwości pacjentka zaczęła odczuwać ostry, kłujący ból

po prawej stronie klatki piersiowej. W czwartym tygodniu

po prawej stronie klatki piersiowej. W czwartym tygodniu

pacjentka była w stanie przebiec jedynie 3-4 mile, w tym

pacjentka była w stanie przebiec jedynie 3-4 mile, w tym

czasie pojawił się także kaszel.

czasie pojawił się także kaszel.

Wywiad rodzinny nieistotny.

Wywiad rodzinny nieistotny.

3 mce przed wystąpieniem dolegliwości pacjentka rozpoczęła

3 mce przed wystąpieniem dolegliwości pacjentka rozpoczęła

przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

zawierających desogestrel.

zawierających desogestrel.

Badanie przedmiotowe:

Badanie przedmiotowe:

Parametry życiowe w normie.

Parametry życiowe w normie.

HR 88/min

HR 88/min

Osłabienie szmerów oddechowych w prawym dolnym

Osłabienie szmerów oddechowych w prawym dolnym

polu płucnym ze stłumieniem odgłosu opukowego.

polu płucnym ze stłumieniem odgłosu opukowego.

Diagnostyka różnicowa:

Diagnostyka różnicowa:

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Wirusowe zapalenie opłucnej

Wirusowe zapalenie opłucnej

Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego

Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego

Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

Wrodzona wada serca

Wrodzona wada serca

Badania laboratoryjne i obrazowe:

Badania laboratoryjne i obrazowe:

pH,pO2,pCO2, stężenie dwuwęglanów:

pH,pO2,pCO2, stężenie dwuwęglanów:

w normie

w normie

Rtg

Rtg

: płyn w prawej jamie opłucnowej

: płyn w prawej jamie opłucnowej

Scyntygrafia perfuzyjna i wentelacyjna płuc

Scyntygrafia perfuzyjna i wentelacyjna płuc

: niewielkie

: niewielkie

zmniejszenie wentylacji w dolnej części płuca prawego

zmniejszenie wentylacji w dolnej części płuca prawego

i kilka wyłączonych z perfuzji segmentów u podstawy,

i kilka wyłączonych z perfuzji segmentów u podstawy,

w płacie górnym i języczku płuca lewego.

w płacie górnym i języczku płuca lewego.

USG żył kończyn dolnych

USG żył kończyn dolnych

: prawidłowe

: prawidłowe

Ryc.1 Zdjęcie rtg

Ryc.1 Zdjęcie rtg

klatki

klatki

piersiowej

piersiowej

ujawnia płyn w

ujawnia płyn w

prawej jamie

prawej jamie

opłucnowej.

opłucnowej.

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

Lewostronna zatorowość płucna.

Lewostronna zatorowość płucna.

Po wykonaniu badań w kierunku

Po wykonaniu badań w kierunku

dziedzicznych predyspozycji do

dziedzicznych predyspozycji do

zakrzepicy żylnej (wyniki

zakrzepicy żylnej (wyniki

prawidłowe) uznano, że jedynym

prawidłowe) uznano, że jedynym

czynnikiem ryzyka było

czynnikiem ryzyka było

stosowanie doustnych środków

stosowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych.

antykoncepcyjnych.

Rola doustnych

Rola doustnych

środków

środków

antykoncepcyjnych

antykoncepcyjnych

U osób w dobrej kondycji fizycznej najczęstszą przyczyną

U osób w dobrej kondycji fizycznej najczęstszą przyczyną

zatorowości płucnej jest stan nadkrzepliwości będący

zatorowości płucnej jest stan nadkrzepliwości będący

wynikiem:

wynikiem:

-

zaburzeń dziedzicznych

zaburzeń dziedzicznych

-

wspólistniejącej choroby

wspólistniejącej choroby

-

nabytych czynników ryzyka

nabytych czynników ryzyka

Najczęstszą nabytą przyczyną jest stosowanie

Najczęstszą nabytą przyczyną jest stosowanie

doustnych środków antykoncepcyjnych. Zwiększają

doustnych środków antykoncepcyjnych. Zwiększają

one ryzyko zakrzepicy 3-4-krotnie.

one ryzyko zakrzepicy 3-4-krotnie.

Pigułki z progestynami III generacji (desogestrel,

Pigułki z progestynami III generacji (desogestrel,

gestoden) 2x zwiększają ryzyko w porównaniu z

gestoden) 2x zwiększają ryzyko w porównaniu z

zawierającymi inne progestyny pigułkami o niskiej

zawierającymi inne progestyny pigułkami o niskiej

zawartości estrogenów.

zawartości estrogenów.

Genetyczne czynniki

Genetyczne czynniki

ryzyka

ryzyka

•

Najczęstszym z zaburzeń genetycznych

Najczęstszym z zaburzeń genetycznych

zwiększającym ryzyko incydentów

zwiększającym ryzyko incydentów

zakrzepowo- zatorowych jest czynnik V Leiden.

zakrzepowo- zatorowych jest czynnik V Leiden.

•

Ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiet z tym

Ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiet z tym

defektem przyjmujących DŚA wzrasta 8-35-

defektem przyjmujących DŚA wzrasta 8-35-

krotnie.

krotnie.

•

Inne genetyczne czynniki ryzyka to:

Inne genetyczne czynniki ryzyka to:

-

niedobór antytrombiny III

niedobór antytrombiny III

-

niedobór białka C i białka S

niedobór białka C i białka S

-

Obecność przeciwciał antykatrdiolipinowych i

Obecność przeciwciał antykatrdiolipinowych i

antyfosfolipidowych.

antyfosfolipidowych.

Inne czynniki ryzyka

Inne czynniki ryzyka

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

Wrodzone:

Wrodzone:

-

Hematologiczne zaburzenia hemostazy (niedobór plazminogenu, t-PA,

Hematologiczne zaburzenia hemostazy (niedobór plazminogenu, t-PA,

zwiększona produkcja PAI-1, dysfibrogenemie)

zwiększona produkcja PAI-1, dysfibrogenemie)

-

Wrodzone lub nabyte anomalie układu żylnego jak zespól Klippel-Trenaunay-

Wrodzone lub nabyte anomalie układu żylnego jak zespól Klippel-Trenaunay-

Webera (ageneza głównych pni żylnych, przetoki tetniczo-żylne, naczyniaki

Webera (ageneza głównych pni żylnych, przetoki tetniczo-żylne, naczyniaki

jamiste lub płaskie skóry, błoniaste fałdy w świetle żyły głównej dolnej, ucisk

jamiste lub płaskie skóry, błoniaste fałdy w świetle żyły głównej dolnej, ucisk

prawej tętnicy biodrowej wspólnej na lewą żyłę biodrową wspólną, odosobnione

prawej tętnicy biodrowej wspólnej na lewą żyłę biodrową wspólną, odosobnione

lub gromadne naczyniaki żylne, poszerzenie pni żylnych i przetoki a-v).

lub gromadne naczyniaki żylne, poszerzenie pni żylnych i przetoki a-v).

Nabyte:

Nabyte:

-

Choroby żył kończyn dolnych

Choroby żył kończyn dolnych

-

Przebyta ŻCHZZ

Przebyta ŻCHZZ

-

Nowotwory

Nowotwory

-

Obecność antykoagulantu tocznia i przeciwciał antyfosfolipidowych

Obecność antykoagulantu tocznia i przeciwciał antyfosfolipidowych

-

Otyłość

Otyłość

-

Wiek > 40 lat

Wiek > 40 lat

-

Zespól nerczycowy

Zespól nerczycowy

-

Zespoły mieloproliferacyjne

Zespoły mieloproliferacyjne

-

Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa

-

Nadpłytkowość

Nadpłytkowość

-

Hiperhomocysteinemia, krioglobulinemia i hiperfibrynogenemia

Hiperhomocysteinemia, krioglobulinemia i hiperfibrynogenemia

Czynniki okolicznościowe:

Czynniki okolicznościowe:

-

Unieruchomienie

Unieruchomienie

-

Leczenie hormonalne

Leczenie hormonalne

-

Przyjmowanie DŚA i stosowanie HTZ

Przyjmowanie DŚA i stosowanie HTZ

-

Zabieg operacyjny, szczególnie w obrębie

Zabieg operacyjny, szczególnie w obrębie

kończyn dolnych, miednicy i jamy

kończyn dolnych, miednicy i jamy

brzusznej

brzusznej

-

Uraz jedno- lub wielonarządowy

Uraz jedno- lub wielonarządowy

-

Ciąża i połóg

Ciąża i połóg

-

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

-

Przetaczanie koncentratów czynników

Przetaczanie koncentratów czynników

krzepnięcia

krzepnięcia

-

Długotrwałe cewnikowanie naczyń

Długotrwałe cewnikowanie naczyń

żylnych

żylnych

-

odwodnienie

odwodnienie