UM

UM

WWL|SII/5

WWL|SII/5

Zaburzenia snu

występują często w populacji ogólnej, jednak

niektóre grupy osób są na nie narażone w większym stopniu, a są to:



osoby w podeszłym wieku,



kobiety,



pacjenci ze współistniejącymi schorzeniami ogólnymi, psychicznymi i

neurologicznymi.

Osoby starsze częściej dotknięte są zaburzeniami oddychania podczas snu, nasila

się u nich fragmentacja snu (sen przerywany), pogorszeniu ulega jakość snu.
Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na zaburzenia snu, do czego przyczyniają się
prawdopodobnie zmiany hormonalne w różnych fazach ich życia (cykl

menstruacyjny, ciąża, menopauza). Występowanie bezsenności u kobiet ocenia się

na ok. 40% w okresie menopauzy i w wieku pomenopauzalnym.

Schorzenia ogólne, z którymi często współistnieją zaburzenia snu, to: przewlekłe

schorzenia bólowe, schorzenia przewodu pokarmowego, schorzenia układu
krążenia, schorzenia układu oddechowego, schorzenia metaboliczne.
Schorzenia neurologiczne: padaczka, SM, otępienie, ch. Parkinsona, ch. Alzheimera,
przewlekłe zespoły bólowe.
Schorzenia psychiczne: depresja, zaburzenia afektywne.



Chrapanie pierwotne

Chrapanie pierwotne

–

–

jest złożonym zjawiskiem spowodowanym

interakcją różnych grup mięśni w obrębie górnych dróg

oddechowych (np. języka, podniebienia miękkiego, gardła) i ścian

dróg oddechowych.

Czynniki ryzyka p. ch.



Otyłość



Spożywanie alkoholu



Palenie tytoniu



Leki uspokajające lub rozluźniające mięśnie



Niedoczynność tarczycy i inne choroby somatyczne



Pozycja na wznak podczas snu



Obturacja i niedrożność nosa



Nieprawidłowa budowa anatomiczna g.d.o.

Postępowanie u osób zdrowych:

Postępowanie u osób zdrowych:



Obniżenie masy ciała



Unikanie spania na wznak



Stosowanie specjalnych aparatów wewnątrzustnych

ocena laryngologiczna

bad.

polisomnograficzne



Sen nie dający wypoczynku



Nadmierna senność w ciągu dnia



Gorsze funkcjonowanie w ciągu dnia



Bóle głowy



Trudności w koncentracji uwagi

Leczenie:



Eliminacja czynników ryzyka



Śr. Nawilżające śluzówkę nosa i udrażniające nos



Wymuszanie zmiany pozycji



Leczenie chirurgiczne



Chirurgia laserowa

Pacjenci wymagający większej uwagi:

Pacjenci wymagający większej uwagi:



Zespół zwiększonej oporności w g.d.o.

Zespół zwiększonej oporności w g.d.o.

–

–

oznacza

zwiększenie oporności w g.d.o. i zmniejszenie przepływu
powietrza, które nie pozwalają zdiagnozować spłyconego
oddechu lub bezdechu.

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:



Stwierdzenie fragmentacji snu



Zaburzenia funkcjonowania w trakcie dnia



Badania dod. potwierdzają zwiększony opór w g.d.o.

Leczenie:

Leczenie:



Zabiegi laserowe



Inne metody eksperymentalne w zakresie badania nosa i
gardła

c. d. zaburzeń oddychania w czasie snu

c. d. zaburzeń oddychania w czasie snu



Zespół obturacyjnego bezdechu – spłyconego oddechu w czasie

Zespół obturacyjnego bezdechu – spłyconego oddechu w czasie

snu

snu

–

–

występują krótkie epizody zatrzymania oddechu, podczas którego

saturacja krwi O2 spada, natomiast stężenie CO2 rośnie. Podjęcie

oddychania na nowo przywraca prawidłowe stężenie O2 i CO2, pacjent

wykonuje kilka normalnych oddechów lub „łapie” powietrze. Bezdech

lub spłycony oddech charakteryzują się całkowitym lub częściowym

zamknięciem górnych dróg oddechowych podczas snu, co w wyniku

zatrzymania przepływu powietrza, hipoksemii lub obu tych czynników

może spowodować przebudzenie chorego. Jest to poważne zaburzenie,

wymagające diagnostyki i szybkiego leczenia.

Obraz kliniczny:

nadmierna senność w ciągu dnia, bóle głowy,

zaburzenia koncentracji, zmęczenie, depresja. Objawy nocne, to:

chrapanie, bezdechy potwierdzane przez inne osoby, czkawka, duszność

nocna, brak uczucia wypoczynku, nadmierna potliwość, częste

oddawanie moczu w nocy, refluks żołądkowo-przełykowy i ślinienie.

Leczenie:

Leczenie:



Uwzględnienie towarzyszących schorzeń somatycznych oraz stylu życia

pacjenta



Zastosowanie aparatu mającego na celu utrzymanie drożności g.d.o. w

czasie snu. Nowoczesne aparaty CPAP – badania snu są skuteczne.

c. d. zaburzeń oddychania w czasie snu



Centralny bezdech senny

Centralny bezdech senny

–

–

w czasie snu określa się okres trwający co

najmniej 10 sek., podczas którego nie jest rejestrowany przepływ powietrza w

drogach oddechowych, jak również nie obserwuje się wysiłku oddechowego. B.

c. wynika z obniżonego napędu oddechowego, co prowadzi do bezdechu lub

zatrzymania przepływu powietrza. Etiologia tego typu bezdechu nie jest

wyjaśniona.

Obraz kliniczny –

Obraz kliniczny –

objawy są zróżnicowane i zależą od stopnia ciężkości

bezdechu, nadmierna senność w ciągu dnia, bezsenność, chrapanie

umiarkowanego stopnia, sen nie dający wypoczynku, przebudzanie z

krztuszeniem.

Cechy b. c. w badaniu polisomnograficznym –

Cechy b. c. w badaniu polisomnograficznym –

rejestruje się brak

przepływu powietrza przez nos i usta. Pasy założone na kl. piersiową i brzuch

rejestrują brak ruchów, co wskazuje na niemożność podjęcia wysiłku

oddechowego przez pacjenta.

Epidemiologia –

Epidemiologia –

wg różnych autorów: 12-66% w różnych populacjach,

częściej u mężczyzn. Chorych, u których rozpoznano b. c. ciężki wykazują

przeważnie objawy kardiomiopatii rozstrzeniowej, serca płucnego i obrzęków

obwodowych.

Leczenie –

Leczenie –

wymagana jest ok. wentylacja przez maskę, leczenie

wspomagające oddychanie w nocy. W przypadku poważnych zaburzeń –

tlenoterapia z zastosowaniem aparatu doustnego CPAP. Tracheostomia

obecnie jest procedurą ostatniego wyboru.

c. d. zaburzeń oddychania w czasie snu

Bezsenność

Bezsenność

–

–

subiektywne skargi na zaburzenia ilościowe i/lub jakościowe snu,

które wpływają na pogorszenie funkcjonowania w ciągu dnia.

Do objawów zaburzeń snu należą:

Do objawów zaburzeń snu należą:



Trudności z zasypianiem w pierwszej połowie nocy



Trudności z utrzymaniem snu (tzn. częste lub przedłużające się przebudzenia w

ciągu nocy)



Przedwczesne budzenie się nad ranem połączone z niemożnością ponownego

zaśnięcia



Poczucie, że sen nie przynosi wypoczynku i ma złą jakość



Po przebudzeniu pacjenci z bezsennością skarżą się, że nie są wypoczęci



Budzenie się rano z uczuciem zmęczenia

Bezsenność –

Bezsenność –

jest rozpoznaniem klinicznym stawianym w oparciu o subiektywne

skargi pacjenta.

Chociaż badania snu pacjentów cierpiących na bezsenność przeważnie potwierdzają

ich subiektywne relacje, to stwierdzane obiektywne zaburzenia snu nie zawsze są

ściśle skorelowane z odczuciami pacjenta i jego reakcją na leczenie.

Badania polisomnograficzne

Badania polisomnograficzne

wykazują, że osoby skarżące się na bezsenność

charakteryzuje przeważnie wydłużenie latencji snu, zwiększenie liczby i czasu

okresów czuwania w nocy, skrócenie całkowitego czasu snu i zmniejszenie ilości

snu wolnofalowego.

Wszystkie dopuszczone przez FDA leki nasenne znacznie poprawiają, zarówno

subiektywne, jak i obiektywne parametry snu.

1.

Pacjent zgłasza jedną lub więcej spośród wymienionych poniżej dolegliwości

związanych ze snem:

a)

Trudności z zasypianiem

b)

Trudności z utrzymaniem snu

c)

Zbyt wczesne budzenie się

d)

Stałe poczucie zmęczenia po obudzeniu lub poczucie złej jakości snu

2.

Wymienione powyżej zaburzenia występują niezależnie od tego, że pacjent ma

odpowiednie warunki do snu.

3.

Pacjent zgłasza co najmniej jeden z wymienionych poniżej objawów dotyczących

zaburzeń funkcjonowania w ciągu dnia, wynikających z zaburzeń snu nocnego:

a)

Zmęczenie / złe samopoczucie

b)

Pogorszenie uwagi, koncentracji lub pamięci

c)

Zaburzenia funkcjonowania społecznego czy innej formy samorealizacji

d)

Zaburzenia nastroju / drażliwość

e)

Senność w ciągu dnia

f)

Zmniejszenie motywacji / energii / inicjatywy

g)

Skłonność do popełniania błędów, wypadki w pracy lub podczas prowadzenia

samochodu

h)

Napięciowe bóle głowy i / lub zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego,

spowodowane niedoborem snu

i)

Niepokój i zamartwianie się w związku z zaburzeniami snu

Choroby i zaburzenia somatyczne:

Choroby i zaburzenia somatyczne:



Choroby nowotworowe



Choroby układu krążenia (zastoinowa niewydolność krążenia)



Przewlekłe zespoły bólowe



Choroby dermatologiczne (łuszczyca, wyprysk atopowy)



Zaburzenia endokrynologiczne (zab. funkcji tarczycy)



Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (reflux żołądkowo-

przełykowy, choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego)



Choroby zakaźne (HIV, borelioza)



Choroby neurologiczne (otępienie, choroba Parkinsona)



Okres perimenopauzalny



Choroby płuc (astma, bezdech centralny)



Choroby reumatologiczne (zapalenie stawów, fibromialgia)



Choroby urologiczne (przerost prostaty, nukturia)



Zaburzenia adaptacyjne



Zaburzenia lękowe



Zaburzenia odżywiania



Zaburzenia nastroju



Schizofrenia



Zaburzenia związane z nadużywaniem substancji
psychoaktywnych



Zaburzenia rytmu okołodobowego (praca zmianowa, zab. po
zmianie strefy czasowej)



Zespół niespokojnych nóg



Bezdechy senne

Etiologia zaburzeń snu

Etiologia zaburzeń snu

pierwotna

Bezsenność
wtórna

Leki mogące powodować bezsenność

Leki mogące powodować bezsenność



Leki przeciw depresyjne (fluoksetyna, sertralina, citalopram,

paroksetyna, wenlafaksyna, buproprion)



Leki hipotensyjna (α i β – blokery)



Chemioterapia



Leki moczopędne



Leki zmniejszające przekrwienie (fenylafryna, pseudoefedryna)



Hormony (steroidy, hormony tarczycy)



Leki stosowane w chorobach układu oddechowego (teofilina, albuterol)



Leki stymulujące (kofeina, amfetamina, metyfenidat, modafinil)



Częstość występowania istotnej klinicznej bezsenności (którą zdefiniowano,

jako zaburzenia snu utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie w ciągu

ostatniego roku) w populacji ogólnej ocenia się na 10-15 %.



Jeżeli przyjmiemy mniej rygorystyczne kryteria, to częstość występowania

bezsenności może sięgać 50-60 %populacji.



Kobiety skarżą się na bezsenność 1,4 razy częściej, niż mężczyźni.



Bezsenność częściej dotyczy osób w podeszłym wieku – skarży się na nią

około 25 % osób powyżej 65 r.ż.



Bezsenność występuje częściej u osób leczących się z powodu schorzeń

somatycznych i zaburzeń psychicznych. Te drugie są w większym stopniu

związane z bezsennością, niż jakiekolwiek choroby somatyczne.



Częstość zaburzeń psychicznych u pacjentów z bezsennością zgłaszających

się do lekarza POZ-ej sięga nawet 75 %. Najczęściej w tych przypadkach

bezsenności towarzyszyła depresja.



Rodzaj dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta:

a) Charakter zaburzeń snu
b) Częstość
c) Nasilenie
d) Czas trwania
e) Wpływ na funkcjonowanie w ciągu dnia



Czynniki predysponujące (np. przewlekły lęk, czy reakcja na

stres)



Czynniki wyzwalające (np. choroba, stresory)



Zachowania związane ze snem:

a)

Schemat snu, regularność

b)

Drzemki w ciągu dnia

c)

Niekorzystne zwyczaje związane ze snem

d)

Aktywność fizyczna



Wcześniejsze

metody

leczenia

bezsenności

i

ich

skuteczność



Stosowane leki i substancje psychoaktywne:

a)

Środki dostępne bez recepty

b)

Leki przepisane przez lekarza

c)

Alkohol, kofeina, tytoń

d)

narkotyki



Wywiad ogólny i badanie fizykalne



Badanie w kierunku zaburzeń snu:

a)

Bezdechy senne (np. chrapanie, otyłość, nadmierna

senność w ciągu dnia)

b)

Zespół niespokojnych nóg

c)

Zaburzenia rytmu okołodobowego (okres snu w innym

czasie niż pożądany)



Badanie polisomnograficzne u pacjentów z

podejrzeniem bezdechów sennych lub zespołu

niespokojnych nóg



Polega na wykrywaniu i leczeniu wszystkich chorób somatycznych i zaburzeń

psychicznych, które mogą przyczynić się do występowania bezsenności wtórnej lub

towarzyszącej innym schorzeniom.



Chorzy z bezsennością pierwotną, jak i wtórną, wymagają specyficznego leczenia, w

zależności od charakteru zgłaszanych przez nich dolegliwości.

Metody leczenia bezsenności

Metody leczenia bezsenności

Terapia behawioralna

Terapia behawioralna

– wprowadzenie właściwej higieny snu

Zasady higieny snu:

Zasady higieny snu:

a)

Systematyczne wstawanie o tej samej porze każdego dnia

b)

Kładzenie się do łóżka o tej stałej porze

c)

Unikanie drzemek w ciągu dnia

d)

Używanie łóżka tylko do spania i seksu

e)

Unikanie czytania i robienia innych rzeczy w łóżku

f)

Zapewnienie w sypialni spokoju, niskiej temperatury i ciemności

g)

Prowadzenie regularnie ćwiczeń fizycznych późnym popołudniem

h)

Relaksacja i odprężenie przed położeniem się do snu

i)

Nie sprawdzanie godziny w nocy na zegarze

j)

Unikanie kofeiny i nikotyny co najmniej 6 godz. przed snem

k)

Alkohol tylko w umiarkowanych ilościach, unikanie jego spożywania na co najmniej 4

godziny przed zaśnięciem



W leczeniu bezsenności stosuje się wiele różnych leków, w tym leki

W leczeniu bezsenności stosuje się wiele różnych leków, w tym leki

przebadane i zarejestrowane, jako środki nasenne, a także wiele innych

przebadane i zarejestrowane, jako środki nasenne, a także wiele innych

leków dostępnych na receptę i bez recepty, które mogą wywoływać

leków dostępnych na receptę i bez recepty, które mogą wywoływać

działanie sedatywne, jednak niekoniecznie zostały zarejestrowane do

działanie sedatywne, jednak niekoniecznie zostały zarejestrowane do

leczenia zaburzeń snu.

leczenia zaburzeń snu.



Idealny lek nasenny powinien powodować poprawę snu poprzez

Idealny lek nasenny powinien powodować poprawę snu poprzez

skracanie jego latencji, skracanie okresów czuwania w czasie

skracanie jego latencji, skracanie okresów czuwania w czasie

przeznaczonym na sen, zwiększanie całkowitej ilości snu bez zaburzenia

przeznaczonym na sen, zwiększanie całkowitej ilości snu bez zaburzenia

jego normalnej struktury, powodowanie poprawy jakości snu i lepszego

jego normalnej struktury, powodowanie poprawy jakości snu i lepszego

funkcjonowania w ciągu dnia bez nadmiernej sedacji następnego dnia.

funkcjonowania w ciągu dnia bez nadmiernej sedacji następnego dnia.



Wszystkie obecnie dostępne leki, zarejestrowane przez FDA w celu

Wszystkie obecnie dostępne leki, zarejestrowane przez FDA w celu

leczenia bezsenności są agonistami receptora benzodiazepinowego.

leczenia bezsenności są agonistami receptora benzodiazepinowego.

Należą do nich leki z grupy benzodiazepin i nowsze leki, nie będące

Należą do nich leki z grupy benzodiazepin i nowsze leki, nie będące

benzodiazepinami, różniące się od nich nie tylko pod względem budowy

benzodiazepinami, różniące się od nich nie tylko pod względem budowy

chemicznej, ale również sposobem wiązania się z receptorem

chemicznej, ale również sposobem wiązania się z receptorem

benzodiazepinowym.

benzodiazepinowym.



Inne leki często stosowane w terapii bezsenności to leki przeciw

Inne leki często stosowane w terapii bezsenności to leki przeciw

depresyjne, przeciw psychotyczne, przeciw histaminowe, przeciw

depresyjne, przeciw psychotyczne, przeciw histaminowe, przeciw

drgawkowe.

drgawkowe.



Trazodon –

Trazodon –

lek przeciw depresyjny o działaniu sedatywnym był lekiem

lek przeciw depresyjny o działaniu sedatywnym był lekiem

najczęściej stosowanym w leczeniu bezsenności.

najczęściej stosowanym w leczeniu bezsenności.



Wybór leku jest zależny od indywidualnych cech
pacjenta, takich jak wiek, płeć, jednoczesne stosowanie
innych leków, współwystępujące choroby somatyczne i
psychiczne oraz rodzaj skarg związanych z
bezsennością. Zawsze należy dążyć do stosowania jak
najmniejszych skutecznych dawek leków przez możliwie
jak najkrótszy czas.

Nowsze leki nasenne:

Nowsze leki nasenne:



Ramelteon –

Ramelteon –

agonista receptorów melatoniny typu 1 i 2 .

Może być stosowany przewlekle i bez stałego schematu
dawkowania.



Indiplon –

Indiplon –

będzie dostępny w postaci o natychmiastowym

uwalnianiu oraz w postaci o przedłużonym uwalnianiu.

a)

Narkolepsja

- nadmierna senność w ciągu dnia

b)

Katapleksja – charakteryzuje się występującymi napadowo

epizodami osłabienia siły mięśniowej lub całkowitej atonii,

wywołanej śmiechem lub emocją.

c)

Hipersomnia

– manifestuje się przedłużonymi epizodami

nadmiernej senności, między którymi występują okresy

prawidłowego poziomu czuwania i funkcjonowania.

d)

Parasomnie

– są to niechciane, mimowolne zaburzenia

ruchowe i inne zjawiska odczuwane subiektywnie, które

występują podczas przejścia między czuwaniem i snem

lub podczas wybudzeń ze snu. [Somnambulizm,

wybudzenie z dezorientacją].

e)

Zaburzenia

ruchowe

podczas

snu

–

zespół

niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn podczas snu,

nocne skurcze nóg, bruksizm (zgrzytanie zębami podczas

snu).