Ostre zatrucia u dzieci

Marcin Podgórski

Krzysztof Patelak

Definicja

•

Zatrucie – to proces chorobowy, z
klinicznymi objawami podmiotowymi
i przedmiotowymi, wywołany przez
substancję chemiczną pochodzenia
endo- lub egzogennego.

•

15% do 20% wezwań zespołów
ratownictwa medycznego
związanych jest z ostrymi zatruciami

Zatrucia - przyczyny

•

Celowe zatrucie lekami lub

substancjami narkotycznymi

•

Błędne dawkowanie i interakcje

miedzy różnymi przyjmowanymi
preparatami

•

Przypadkowe zatrucia – najczęściej

występujące

•

Działania wojenne i terrorystyczne

Zespoły objawów

toksycznych

ZESPÓŁ

OBJAWY

PRZYKŁADY

SUBSTANCJI

TOKSYCZNYCH

CHOLINERGICZN
Y

ŚLINOTOK,
BRADYKARDIA,
SZPILKOWATE
ŹRENICE, NADMIERNE

POCENIE SIĘ,,
ZWIĘKSZONE
WYDZIELANIE W
DRZEWIE

OSKRZELOWYM I
SKURCZ OSKRZELI,
WZMOŻONA

PERYSTALTYKA
JELITOWA,
NIETRZYMANIE
MOCZU I STOLCA,

OSŁABIENIE SIŁY
MIĘŚNIOWE,
ZABURZENIA

ŚWIDOMOŚCI,
DRGAWKI

ACETYLOCHOL
INA,
PILOKARPINA,
PESTYCYDY

FOSFOORGANI
CZNE,
NIEKTÓRE
GATUNKI

GRZYBÓW,
NIKOTYNA

ZESPÓŁ

OBJAWY

PRZYKŁADY

SUBSTANCJI

TOKSYCZNYCH

CHOLINOLITYCZNY HIPERTERMIA,

TACHYKARDIA,
PODWYŻSZONE RR,
ZACZERWIENIONA

SUCHA SKÓRA,
POSZERZONE
ŹRENICE, SUCHOŚĆ
BŁ. ŚLUZOWYCH,

OSŁABIENIE
PERSYTALTYKI,
ZATRZYMANIE
MOCZU,

ZABURZENIA
ŚWIADOMOŚCI,
POBUDZENIE,

DRGAWKI

ALKALOIDY

BELLADONNY,
NIEKTÓRE GATUNKI
GRZYBÓW, LEKI

P/HISTAMINOWE,
TRÓJPIERŚCIENIOWE
LEKI
PRZECIWDEPRESYJN

E, NEUROLEPTYKI

ZESPÓŁ

OBJAWY

PRZYKŁADY

SUBSTANCJI

TOKSYCZNYC

H

SYMPATYKO-
MIMETYCZNE

HIPERTERMIA,
TACHYKARDIA,
PODWYŻSZONE RR,

POSZERZONE ŹRENICE,
CIEPŁA WILGOTNA SKÓRA,
ZABURZENIA
ŚWIADOMOŚCI

(PODNIECENIE, OMAMY,
AGRESYWNOŚĆ), DRGAWKI

KOFEINA,
LSD,
AMFETAMINA

I JEJ
POCHODNE,
KOKAINA,
EFEDRYNA,

TEOFILINA

NARKOTYCZN
Y

WĄSKIE/SZPILKOWATE
ŹRENICE, DEPRESJA OUN,

HIPOWENTYLACJA,
OBNIŻONE RR,
OSŁABIENIE ODRUCHÓW,
ZABURZENIA

ŚWIADOMOŚCI, ŚPIĄCZKA

LEKI
NASENNO-

USPAKAJAJĄC
E
(BARBITURAN
Y,

BENZODIAZEP
INY),
KODEINA,
HEROINA,

INNE OPIOIDY

ZESPÓŁ

OBJAWY

PRZYKŁADY

SUBSTANCJI

TOKSYCZNYCH

ZESPÓŁ

ODSTAWIENIA

BIEGUNKA,

POSZERZENIE
ŹRENIC, „GĘSIA
SKÓRKA”,

TACHYKARDIA,
ŁZAWIENIE,
SKURCZE
MIĘŚNIOWE,

DRŻENIA
MIĘŚNIOWE,
ZABURZENIA
CZUCIA, OMAMY,

HALUCYNACJE,
POBUDZENIE,
DRGAWKI

ETANOL, OPIOIDY,

BARBITURANY,
BENZODIAZEPINY

Ogólne zasady

postępowanie

•

Przerwanie narażenia na czynnik
toksyczny

•

ABC

•

Usunięcie niewchłoniętej trucizny
(mycie skóry, prowokowanie wymiotów,
płukanie oczu, płukanie żołądka,
przeczyszczenie)

•

Przyspieszeni eliminacji toksyny z
organizmu (forsowna diureza,
pozaustrojowa eliminacja trucizny z
organizmu)

Opróżnianie żołądka

Wywołanie wymiotów

•

Najczęściej stosowanym środkiem wywołującym

wymioty jest syrop z wymiotnicy

•

Treść żołądkowa może zawierać nawet 30%

połkniętej substancji, jeśli wymiotnicę poda się

po 1-2 godz. od połknięcia

•

Niestety większość dzieci wymiotuje 3 lub

więcej razy – brak możliwości podania węgla

aktywowanego

•

Wymiotnicy nie podajemy:
- dzieciom <6 m.ż.
- pacjentom ze zmniejszonym odruchem

wymiotnym oraz bliskim śpiączki lub drgawek
- w przypadku połknięcia większości

węglowodorów, kwasów, zasad i ostrych

przedmiotów

Opróżnianie żołądka

Płukanie żołądka

•

Mechaniczne usunięcie toksyny za pomocą

sondy żołądkowej, przez którą wielokrotnie

wlewa się sól fizjologiczną

•

Jest najskuteczniejsze, gdy wykonane w ciągu 1-

2 godz. od połknięcia

•

Umożliwia usunięcie do 40% trucizny

•

Taki sposób opróżniania jest zalecany w razie

zatrucia u dzieci z ograniczoną świadomością.

•

Wskazana intubacja przed rozpoczęciem

•

Płukania żołądka nie wykonujemy:
- w przypadku połknięcia większości

węglowodorów, kwasów, zasad i ostrych

przedmiotów

Opróżnianie żołądka

Chemiczna dekontaminacja żołądka

•

Węgiel aktywowany 1-2g/kg

•

Środki przeczyszczające

•

Płukanie jelit

Odtrutki

Hemodializa/hemoperfuzja

•

Wskazane w razie zatrucia wieloma rodzajami

toksyn

•

Ciężkie objawy zatrucia

•

Toksyny o małej masie cząsteczkowej, mała

objętość dystrybucyjna, słabo wiążąca się z

białkami i bardzo dobrze rozpuszczalne w wodzie

•

Przykłady:
- salicylany
- teofilina
- metanol
- barbiturany
- lit
-glikol etylowy

Odtrutki

TRUCIZNA

ODTRUTKI

β-adrenolityki

glukagon

benzodiazepiny

flumazenil

Blokery kanału

wapniowego

wapń

Glikol

etylenowy,metanol

etanol

opiaty

nalokson

Paracetamol
(acetaminofen)

N- acetylocysteina

Tlenek węgla

tlen

Zw. fosfoorganiczne

atropina

Trójcykliczne leki

p/depresyjne

Wodorowęglan sodu

Zatrucie paracetamolem

•

Dawka terapeutyczna u dzieci

wynosi 15 mg/kg co 4-6 h, do

dawki dobowej 80 mg/kg

•

Dawka toksyczna 140 mg/kg

•

Toksyczne działanie:
- wątroba
- nerki
- trzustka

Zatrucie paracetamolem

Cztery stadia zatrucia

Stadium 1 (0-24godz.) – podrażnienie

przewodu pokarmowego

•

Może być bezobjawowe

•

Wymioty

•

Może wystąpić kwasica metaboliczna

Stadium 2 (24-48godz.) – okres utajenia

•

Ustąpienie nudności i wymiotów

•

Powiększenie wątroby i tkliwość w

prawy podżebrzu

Zatrucie paracetamolem

Cztery stadia zatrucia

Stadium 3 (72-96godz.) – uszkodzenia wątroby

•

Ciężkie uszkodzenie wątroby objawia się:
- żółtaczką
- hipoglikemią
- nawrót nudności i wymiotów
- ból w górnym kwadrancie brzucha
- zaburzenia krzepnięcia krwi
- senność
- śpiączka
- hiperbilirubinemia
- wzrost aktywność transaminaz

Zatrucie paracetamolem

Cztery stadia zatrucia

Stadium 4 (4-14dni) – faza zdrowienia lub

zejście śmiertelne

•

U dzieci, u których rokowanie jest pomyślne,
mniej więcej od 5. dnia zatrucia następuje
poprawa parametrów laboratoryjnych

•

U dzieci, u których objawy postępują
dochodzi do:
- encefalopatii wątrobowej
- skazy krwotocznej
- w tym stadium jedyny ratunek to
przeszczep

Zatrucie paracetamolem

Odtrutka

•

N-acetylocysteina – jej podanie zwiększa
zdolność wątroby do eliminacji czynnika
toksycznego, co zapobiega martwicy
hepatocytów

•

Jest skuteczna, jeśli leczenie zostanie
rozpoczęte przed upływem 10 h od
spożycia toksyny

•

Dawka nasycająca – 140 mg/kg

•

Następnie 17 dawek po 70 mg/kg

Zatrucie alkoholem

etylowym

•

Napoje alkoholowe

•

Płyn do płukania ust (75%
alkoholu)

•

Perfumy i wody kolońskie

•

700 preparatów farmaceutycznych
zawierających etanol

Zatrucie alkoholem

etylowym

•

Małe stężenia:
- wybiórcze oddziaływanie hamujące na

OUN
- rozweselenie
- odhamowanie
- utrata koordynacji ruchów
- zamazanie mowy
- senność
- zaczerwienienie twarzy
- rozszerzenie źrenic

Zatrucie alkoholem

etylowym

•

Duże stężenia:
- zaburzenia żołądkowo – jelitowe
- hipowentylacja
- hipotermia
- hipotensja
- u dzieci < 5r.ż. może dochodzić
do ciężkiej hipoglikemii

Zatrucie alkoholem

etylowym

•

Postępowanie objawowe:

•

Oddech

•

Krążenie

•

Glikemia

•

Jeśli stan świadomości nie ulega poprawie,
w celu wykluczenia zatrucia opioidami
należy podać iv nalokson 0,2 mg

•

Hemodializa – stężenie alkoholu etylowego
>500mg/dl, zaburzenia podstawowych
funkcji życiowych, objawy uszkodzenia
wątroby

Zatrucie kw.

acetylosalicylowym

(aspiryna)

•

Dawka 150 – 300 mg/kg – daje
łagodne i średnio nasilone objawy
zatrucia

•

Dawka >300mg/kg – może być
śmiertelne

Zatrucie kw.

acetylosalicylowym

(aspiryna)

Objawy:

•

Szybciej występują u dzieci

•

Szum w uszach i gorszy słuch

•

Przyspieszony oddech

•

Kwasica metaboliczna (przejście na

metabolizm beztlenowy)

•

Wymioty

•

Odwodnienie

•

Splątanie – drgawki – śpiączka

•

Objawy niekardiogennego obrzęku płuc

•

Zaburzenia stężenia elektrolitów

•

hipoglikemia

Zatrucie kw.

acetylosalicylowym

(aspiryna)

•

Pokrycie niedoborów metabolitów

•

Wyrównanie zaburzeń
metabolicznych

•

Zapobieganie dalszej absorbcji
trucizny i zwiększenia jej eliminacji
(węgile aktywowany)

•

Hemodializa – 3-5 razy szybciej niż w
wyniku alkalizacji ogólnoustrojowej

Zatrucie tlenkiem węgla

•

Bezwonny, bezbarwny gaz, powstający
w wyniku niepełnego spalania paliw
stałych

•

Najczęściej do zatrucia dochodzi
wyniku inhalacji mieszaniny gazów
tworzących dymy pożarowe

•

Tlenek węgla łączy się z hemoglobiną.
Jest 250 razy trwalsze od połączenia z
tlenem

Zatrucie tlenkiem węgla

Objawy:

•

W wielu przypadkach objawy przypominają
grypę:
- bóle głowy
- nudności
- uczucie zmęczenia

•

Omdlenia

•

U niemowląt może występować
nadpobudliwość i trudności w karmieniu

•

Wiśniowoczerwone zabarwienie skóry (w
badaniu pośmiertnym)

•

Mogą wystąpić zaburzenia rytmu

Zatrucie tlenkiem węgla

Leczenie:

•

TLENOTERAPIA (czas pótrwanie
karboksyhemoglobiny przy oddychaniu
powietrzem wynosi 5,5 godz., przy
oddychaniu 100% tlenem skraca się do 40-
90 minut)

•

Tlenoterapia hiperbaryczna (skróceni do 20
minut)

•

Wynik PULSOKSYMETRII NIEWYMIERNY
DO FAKTYCZNEGO WYSYCENIA
HEMOGLOBINY TLENEM

Substancje żrące

•

Substancje żrące powodują kontaktowe

uszkodzenia tkanek

•

Są przyczyną około 5% wszystkich

zatruć, najczęściej dotyczą małych dzieci

•

Najpowszechniejsze jest spożycie ługu

•

Zatrucie kwasami również nie są

rzadkością, jednak ból towarzyszący

kontaktowi z kwasami zwykle ogranicza

ilość substancji spożytej przez dziecko

Substancje żrące

•

Niezależnie czy spożyta substancja jest

kwasem czy zasadą, ciężkość urazu

tkanek zależy od następujących

czynników:
rodzaju, objętości i stężenia spożytej

substancji
czasu ekspozycji
obecności lub braku pokarmu w żołądku
stopnia napięcia zwieracza odźwiernika
obecność refluksu przełykowego po

spożyciu toksyny

Substancje żrące

Oparzenia zasadami

•

Substancje alkaliczne powodują martwicę

rozpływną tkanek i głębokie uszkodzenia,

którym towarzyszy silna reakcja

egzotermiczna

•

Uszkodzenia postępują do chwili

zneutralizowania przez tkanki zasady

•

Uszkodzenia >12,5 pH – powodują ciężkie

uszkodzenia, doprowadzają do zwężenia

przełyku

•

Roztwory <11,4 pH – powodują

powierzchowne oparzenia śluzówki

•

Wybielacze (domowe) – mają pH 11-12 i

powodują powierzchowne oparzenia tkanek

Substancje żrące

Oparzenia kwasami

•

Powodują powstawanie zbitej martwicy ze

znacznym uszkodzeniem tkanek leżących

powierzchownie, niewielką penetrację

uszkodzeń w głąb ściany przełyku

•

W przeciwieństwie do zasad, które mają

bardzo szybkie działanie, kwasy działają

powoli nawet do 90 minut po spożyciu

•

I tym samym może powodować perforację

również żołądka

Substancje żrące

Postępowanie:

•

Drożność dróg oddechowych (kurcz krtani,

duszność, obrzęk dróg oddechowych) –

INTUBACJA

•

Dostęp do naczynia (płynoterapia w razie

hipowolemii)

•

Obecnie nie zaleca się

rozcieńczania/zobojętniania substancji żrących o

wysokim stężeniu (silna reakcja egzotermiczna)

•

Wywołanie wymiotów jest przeciwwskazane

•

Odsysanie treści żołądkowej i płukanie żołądka w

przypadku spożycia substancji zasadowych nie

jest wskazane

•

Jeśli chodzi o kwasy – można wykonać jeśli od

spożycia nie upłynęło >90 minut

•

Podawanie węgla aktywowanego i środków

przeczyszczających jest przeciwwskazane (słabo

absorbowalne)

Substancje żrące

Resuscytacja

•

W przypadku NZK postępuj
zgodnie wytycznymi dla
podstawowych i zaawansowanych
zabiegów resuscytacyjnych

•

Bazuj na schemacie ABCDE

•

Wskazane jest jak najszybsze
zidentyfikowanie trucizny

•

Zmierz temperaturę

KONIEC

KONIEC