Metoda Kaltenborna- Evjentha

Metoda Siwka- Tylmana

(czynnościowe leczenie złamań)

Metody mechaniczne:

Metody mechaniczne

- zasadniczym celem jest wykorzystanie

czynnika ruchu dla zmiany właściwości
fizycznych tych tkanek narządu ruchu,
które przyczynowo lub objawowo są
związane z zaburzeniem czynności
organizmu. Efekt uzyskuje się poprzez
wykorzystanie prostych odruchów
bezwarunkowych i warunkowych
sterowanych z poziomu rdzenia i ośrodków
podkorowych.

Metody mechaniczne- oddziaływanie

Uraz pierwotny

Ból, zmiana

zakresu ruchu,

zmiany tkankowe

Zaburzenia

propriocepcji

Uraz wtórny

Mniejsza kontrola

nerwowo- mięśniowe

Niestabilność

funkcjonalna

OUN

Freddy M. Kaltenborn – twórca
metody, czołowa postać w świecie w
dziedzinie terapii manualnej – przez
wiele lat prowadził nauczanie jako
nauczyciel medycyny ortopedycznej,
chiroterapii, osteopatii i ortopedycznej
terapii manualnej. Jego książki stały
się podręcznikami szkoleniowymi w
wielu skandynawskich,
zachodnioeuropejskich, australijskich
oraz nowozelandzkich szkołach
fizjoterapii. W języku polskim ukazały
się dwa podręczniki: „Manualne
mobilizacje stawów kończyn” oraz
„Kręgosłup – badanie manualne i
mobilizacja”. Freddy Kaltenborn
precyzyjnie rozpracował sposób
badania i leczenia stawów.

Metoda Kaltenborna-
Evjentha



Olaf Evjenth -
współtwórca metody,
również wieloletni
nauczyciel
ortopedycznej terapii
manualnej –
udoskonalił sposób
badania i leczenia
tkanek miękkich
(okołostawowych). Jego
książki: „Muscle
Stretching in Manual
Therapy Volume I (The
Extremities) oraz
Volume II (The Spinal
Column) poświęcone
są terapii mięśni.



Określenie "Terapia Manualna" oznacza
dosłownie leczenie ręczne (Lac.
manualis = ręczne). Omawiana
metoda, bywa również określana
mianem Ortopedyczno-Manualnej
Terapii (OMT) lub Nordyckim Systemem
Ortopedycznej Manipulacyjnej Terapii
wg. Kaltenborna-Evjneth`a. Metoda
jest ukierunkowana na leczenie tzw.
dysfunkcji somatycznych:



leczenie bólu



leczenie hypomobilności



leczenie hypermobilności

Podstawy teoretyczne
metody



Kaltenborg analizując biomechanikę stawów człowieka
zauważył pewną prawidłowość później nazwaną „regułą
wklęsło- wypukłą” która polegała na:



Toczenie powierzchni stawowych przebiega zawsze w
kierunku ruchu kątowego



Kierunek ruchu ślizgu powierzchni stawowej o wklęsłej
budowie jest zgodny z kierunkiem ruchu kątowego



Kierunek ruchu ślizgu powierzchni stawowej o wypukłej
budowie jest przeciwny do kierunku ruchu kątowego



Kierunek leczenia jest zgodny z kierunkiem, w którym
ograniczony jest ruch ślizgu

Innymi założeniami metody są:



Badanie i leczenie jedynie z wykorzystaniem ruchów
prostoliniowych translatoryjnych.



Ruch translatoryczny dosłownie prostoliniowy, oznacza
przesunięcie danego "ciała" (jednej z kości tworzącej staw),
w ten sposób że wszystkie jego punkty, poruszają się wzdłuż
linii prostej o tę samą odległość, z taką samą prędkością i w
tym samym kierunku. Do ruchów translatorycznych, należą
trakcja (ruch w kierunku prostopadłym do płaszczyzny
leczniczej) oraz ślizg (ruch odbywający się równolegle do
płaszczyzny leczniczej). Przy pomocy wyżej wymienionych
ruchów, fizjoterapeuta ocenia oraz odtwarza fizjologiczną
"grę stawową" w całym zakresie ruchu. Siła, z jaką
fizjoterapeuta wykonuje daną technikę leczniczą, dobrana
jest zależnie od tego, co chcemy osiągnąć:



stopień I: rozluźnienie tkanek miękkich (wyrównanie ciśnienia
wewnątrzstawowego spowodowanego tonusem spoczynkowym
mięśni okołostawowych), działanie przeciwbólowe



stopień II: napinanie, wybranie luzu tkanek miękkich
okołostawowych, działanie przeciwbólowe



stopień III: rozciąganie: zwiększenie ruchomości, mobilizacja



Te trzy stopnie ruchu translatorycznego, używane są zarówno
podczas badania oraz leczenia.
Bardzo ważną zaletą ślizgu stawowego, jest zniesienie komponenty
kompresji w stawie podczas wykonywania ruchu ślizgowego. W
tradycyjnych ćwiczeniach kinezyterapeutycznych, których celem
jest zwiększenie zakresu ruchu (mobilizacja) w danym stawie, na
końcu aktualnego zakresu ruchu, dochodzi do silnej kompresji
powierzchni stawowych obydwu kości tworzących staw. Ruch
ślizgowy, znacznie odciążą powierzchnie stawowe, przez co
zapobiega niszczeniu chrząstki stawowej podczas wykonywania
ruchu.

Trójpłaszczyznowe ustawienie
stawu lub mięśnia do terapii



Przed wykonaniem danej techniki
leczniczej, staw zawsze zostaje
ustawiony trójwymiarowo (płaszczyzna
czołowa, strzałkowa i poprzeczna), w celu
złagodzenia aktualnie występującego
bólu (ustawienie stawu w aktualnej
pozycji spoczynkowej) lub
efektywniejszego rozciągania/mobilizacji
(ustawienie stawu na końcu
ograniczonego zakresu ruchu)

Leczenia próbnego



Zasada leczenia próbnego pomaga fizjoterapeucie
zaktualizować postawioną przez niego podczas badania
diagnozy. Leczenie próbne, wykonuje się po ustaleniu
diagnozy funkcjonalnej polega ono Np. na wykonaniu trakcji
w stopniu I lub II przy bolesności danego stawu. Ta zasada
dotyczy wszystkich stosowanych technik leczniczych.

Stopień

trakcji

Efekt

l rozluźnienie

Zniesienie sił działających na staw (bez oddalenia

powierzchni stawowych)

ll napięcie

Napięcie struktur okołostawowych (oddalenie

powierzchni stawowych- wybranie luzu stawowego)

pokonanie oporu miękkiego

lll

rozciągnięcie

Zwiększenie oddalenia powierzchni stawowych,

pokonanie oporu twardego

Różnorodności technik

Ergonomii



Każda procedura
leczenia posiada co
najmniej dwie wersje
jej wykonania.
Umożliwia to
dobranie
najodpowiedniejszeg
o sposobu w danej
sytuacji



Powiązana częściowo
z wykonywaniem
ruchów prostolinijnych
jaki i dotyczy
stanowiska pracy
terapeuty

Samodzielnego leczenia



Tzw. ćwiczenia domowe
dla pacjenta, zostały
opracowane w celu
efektywnego wsparcia
procesu leczenia.
Pacjent otrzymuje
instruktaż indywidualnie
dobranych ćwiczeń
trakcyjnych,
mobilizacyjnych,
rozciągających,
poprawiających funkcję
danego mięśnia,
koordynacje mięśniową.

BADANIE
Terapeuta dokonuje oceny biomechanicznej i funkcjonalnej pacjenta na zlecenie lekarza według ściśle określonego
schematu. Należy przeprowadzić dokładną analizę bólu, gdyż wywołany mógł on być różnymi czynnikami takimi
jak: przeciążenia, urazy, mikrourazy, zapalenia. Dysfunkcja może dotyczyć stawu, nerwu, mięśnia.

Schemat badania



1. Wywiad (opiera się na diagnozie
opracowanej przez Herberta Frisha tzw.
Badanie „5 na 5”)



2. Stan ogólny-objawy (ocena
biomechaniczna)

- Oglądanie
- Badanie palpacyjne
- Testy neurologiczne oraz naczyniowe
- Badanie ruchów



1. Badanie techniczne



2. Podsumowanie



3. Leczenie próbne-diagnoza aktualna

Sprawdzanie ruchów czynnych oraz
biernych

Kaltenborn stworzył

siedmiostopniową skalę
określającą ruchomość w stawie.

Stopień

ruchomoś

Opis

Zupełny brak ruchu

ruchomość

zmniejszona

Znaczne ograniczenie ruchu

Nieznaczne ograniczenie ruchu

Zakres ruchu prawidłowy

Ruchomość

prawidłowa

Zwiększenie zakresu ruchu, bez

objawów bólowych

ruchomość

zwiększona

Zwiększenie zakresu ruchu ze

współtowarzyszącymi objawami

bólowymi

Pełna niestabilność stawu

Podczas ruchów

biernych ważne jest
sprawdzenie czucia
końcowego ruchu .



Mniej elastyczne- bierne
skrócenie tkanek łącznych



Bardziej elastyczne-
wzmożone napięcie
mięśni



Sprężynujące- opór
drgający



Puste- ruch nie następuje
dalej, dominuje ból



Zbyt wczesne- jak
odczucie w warunkach
prawidłowych ale obecne
wcześniej



Rozciągnięte- prawidłowe,
występujące jednak
znacznie później niż w
warunkach prawidłowych



W zależności od rodzaju dysfunkcji dobierana
jest odpowiednie środki terapeutyczne, które
wykazują odrębność w poszczególnych
dysfunkcjach. Jeśli dolegliwości somatyczne
wiąz się z występowaniem bólu, to
wykorzystuje się środki przeciwbólowe.
Natomiast gdy badanie wykaże
hypomobilność należy zastosować środki
zwiększające ruchomość. Jeśli ruchomość jest
za duża wtedy zastosowanie mają środki
zmniejszające ruchomość. Zasadniczo unika
się występowania bólu.

leczenie

W zależności od tkanki która wyzwala ból, oraz jego natężenia

podejmuje się środki przeciwbólowe takie jak:

Unieruchomienie
-ogólne
-miejscowe
Środki fizykalne
-ciepłolecznictwo
-hydroterapia
-elektroterapia
Postępowanie specjalne
-ból stawu: trakcja w stopniach l i ll w pozycji spoczynkowej,

wibracja, oscylacja

-ból nerwu: mobilizacja nerwu przez prowokowanie bólu
-ból mięśnia: różne formy masażu, relaksacja poizometryczna
- Mobilizacja układu współczulnego (gdy nie można działać w

rejonie uszkodzenia )

Środki zwiększające ruchomość
w stawach

Po zniesieniu bólu przy hypomobliności stwierdzanej na podstawie

manualnych testów różnicujących stosuje się mobilizację
(uruchomienie). Rozpoznanie ograniczenia ruchomości potwierdza
się na podstawie testów kontrolnych warunkujących celowość dalszej
terapii. Ze względu na specyfikę działania techniki mobilizacyjne
podzielono na mobilizację stawów, nerwów i tkanek miękkich.

Stopień

mobilizacj

efekt

Bardzo mały impuls (wibracja lub oscylacja)

przebiegający bez widocznego ruchu ślizgowego w

stawie- działanie przeciwbólowe

Ruch powodujący napięcie tkanek miękkich w

kierunku leczniczym (zniesienie swobody ruchu)-

działanie przeciwbólowe i redresyjne

lll

Rozciągnięcie tkanek miękkich w kierunku

leczniczym- działanie redresyjne

Mobilizacja stawów

To uruchomienie kostnych

członów stawowych, struktur,
wewnątrzstawowych, torebek
stawowych i więzadeł. Jeśli
dysfunkcja doprowadziła do
obkurczenia torebki stawowej
lub więzadeł , to należy
wykonać mobilizację stawu
za pomocą technik
prostolinijnych: trakcji lub
ślizgu. Chronią one staw
podczas mobilizacji przed
kompensacją i
podwichnięciem.

Czasem

wykonywana jest
mobilizacja z szybkim
impulsem. Przed
wykonaniem techniki
staw musi być
precyzyjnie
ustawiony w
przestrzeni, a ruch
wyprowadzany w
określonym kierunku
i z odpowiednią siłą.

Mobilizacja
nerwów

Podczas poruszania daną częścią ciała przemieszczeniu

ulegają takie poszczególne pęczki włókien nerwowych.
Ruch może być zaburzony przez zwiększony nacisk przez
tkanki otaczające bądź tez zakłóceń w obrębie nerwu, np.
podczas procesu zapalnego. Jeśli testy napięciowe nerwów
potwierdzą problemy to w zależności od podrażnienia
wprowadzane są ruchy manipulacyjne. Uzyskując
odpowiednie ustawienie ciała w przestrzeni można
napinać struktury nerwowe i prowokować odpowiednie
reakcje terapeutyczne i diagnostyczne. Za pomocą testów
różnicowych możliwe jest odróżnienie stanu
fizjologicznego od patologicznego. Uważa się, ze
mobilizacja nerwu może prowadzić do przywrócenia
zdolności prawidłowego przenoszenia informacji. Gdy
ruchomość nerwu jest ograniczona przez tkanki miękkie,
wykonuje się ich mobilizację.

Mobilizacja tkanek
miękkich

Do mobilizacji tkanek miękkich

wykorzystujemy w zależności od
potrzeb:

-masaż funkcjonalny
-masaż poprzeczny
-relaksacja poizometryczna
-rozciąganie



Masaż funkcjonalny-Polega on
na wykonywaniu pasywnych
ruchów w stawach z
jednoczesnym uciskiem na
włókna mięśni działających na
dany staw. Ruch jest
uzależniany od funkcji, jakie
dany mięsień pełni. Technikę
tego masażu wykonu sie
rytmicznie w odpowiedniej
pozycji funkcjonalnej.



Ruch terapeuty jest
wykonywany w przeciwnym
kierunku do funkcji
masowanego mięśnia. Celem
tego masażu jest przywrócenie
prawidłowej długości mięśnia
poddanego zabiegowi, celem
poprawy zakresu ruchu w
dysfunkcyjnym stawie.

Masaż poprzeczny –Jest

wykonywany w najbardziej
tkliwym miejscu ścięgien, mięśni
i więzadeł. Ruch rozcierania
przebiega w poprzek włókien
mięśniowych , czy kolagenowych.
Podczas masażu tkanki
masowane najeży rozciągnąć a
ruch powinien być wykonywany
w tym samym kierunku.

Podstawą regeneracji tkanki są

następujące efekty:

-neurofizjologiczny: hamowanie bólu
-biochemiczny: poprawa ukrwienia i

mobilności

-przeciwzapalny: umożliwia gojenie

się tkanek



Relaksacja poizometryczna- Jest to sposób rozciągania
mięśni, który opiera się na fizjologicznych
mechanizmach, jakie zachodzą w mięśniu podczas
pracy. Poizometryczna Relaksacja Mięśni PIR działa na
dwa sposoby: po pierwsze rozluźnia mięsień
rozciągany jeszcze przed jego rozciągnięciem i
rozluźnia też mięsień antagonistyczny w stosunku do
niego-jest to tzw. zjawisko antagonistycznego
hamowania.



PIR składa się jakby z trzech części:
1. Izometryczne napięcie mięśnia, który chcemy
rozciągnąć trwające ok. 10s.
2. Zaraz po napięciu rozluźniamy mięsień na ok. 10s.
3. Podczas rozluźnienia rozciągamy mięsień delikatnie
powiększając zakres ruchu, który mieliśmy do tej pory
o to, co powstało w trakcie rozluźnienia.

rozciąganie

Rozciąganie zachodzi na podstawie

PIR. Pacjent po kilku powtórzeniach
procedury terapeuta wyzwala
izometryczne napięcie mięśni
antagonistycznych, powodując tym
samym rozluźnienie mięśni
rozciąganych oraz zakodowanie
informacji o nowo uzyskanym
zakresie ruchu w danym wzorcu
ruchowym.

Środki zmniejszające ruchomość



Hypermobilność spowodowana jest najczęściej
rozciągnięciem torebki stawowej i więzadeł. Jeśli na
podstawie testów stwierdza się ową nadruchomość to
jako leczenie z wyboru stosuje się trening wzmacniający
mięśnie stabilizujące staw oraz ćwiczenia odnawiające
propriocepcję. Czasami stosuje się stabilizatory
zewnętrzne w połączeniu z ćwiczeniami.

Metoda
Siwka-
Tylmana

(czynnościowe leczenie
złamań)

Wiesław Siwek

Dr hab. n. med. Wiesław Siwek
ukończył Akademię
Wychowania Fizycznego w
Warszawie w 1961 r. uzyskując
tytuł magistra wychowania
fizycznego ze specjalizacją
rehabilitacji ruchowej, po czym
podjął pracę w Klinice Chirurgii
Urazowej S.D.L. Szpitala
Praskiego. W 1964 r.
kontynuował pracę zawodową
w Szpitalu Bielańskim, gdzie
objął stanowisko kierownika
rehabilitacji w Klinice Chirurgii
Urazowej.
W latach 1967-2004 roku
związany był z Centralnym
Szpitalem Klinicznym Wojskowej
Akademii Medycznej i
Wojskowym Instytutem
Medycznym,

Donat Tylman

urodził się 3.04.1930 r. w Sokółce
niedaleko Białegostoku. Ukończył studia
w roku 1953 i jako stypendysta rozpoczął
pracę w Klinice, Od roku 1973 rozpoczął
pracę w Szpitalu Wojskowym przy ul
Szaserów w Warszawie. Otrzymał
stanowisko Kierownika Instytutu Chirurgii
Urazowej, Ortopedii i Neurochirurgii
Centralnego Szpitala Klinicznego
Wojskowej Akademii Medycznej. W tym
czasie kierował trzema Klinikami: Kliniką
Ortopedii, Kliniką Chirurgii Urazowej i
Klinicznym Oddziałem Ortopedii Dzieci.
Za opracowanie i wdrożenie
czynnościowego leczenia złamań
otrzymał, w roku 1988, Indywidualną
Nagrodę Państwową I-go stopnia Profesor
zmarł 5.05.1998r w Warszawie, jest
pochowany w „kwaterze profesorskiej”
na Cmentarzu Komunalnym na
Powązkach

Rys historyczny



Autorzy metody stwierdzili,
że zarówno metody
zachowawcze i operacyjne
leczenia złamań posiadają
wady. Leczenie operacyjne
wg. Siwka i Tylmana to w
pewnym sensie dodatkowe
uszkodzenia tkanki kostnej,
która i tak została
zniszczona.

Leczenie zachowawcze

powoduje natomiast
wtórne ograniczenia
ruchomości oraz zaniki
mięśniowe



Zdaniem autorów w leczeniu
złamań należy zwrócić
szczególną uwagę na:



Siwko i Tylman za
rzeczywisty bodziec
krwiotwórczy uznali
naprzemienną kompensację i
trakcję elementów kostnych.
Trakcja i kompensacja
uzyskiwana jest poprzez
czynne napięcia
izometryczne mięśni oraz
bierne rozciąganie odłamów
za pomocą wyciągu
bezpośredniego.



Odtworzenie osi
kończyny i wyrównanie
elementów kostnych



Jak najszybsze
uzyskanie zrostu
odłamów kostnych



Utrzymanie lub
przywrócenie
fizjologicznego zakresu
ruchu w stawach



Utrzymanie siły
mięśniowej, sprawności,
wydolności
czynnościowej kończyny

Badanie

Najważniejszą częścią badania jest analiza zdjęć
rentgenowskich oceniając proces kostnienia. Etapy
gojenia kości to:



Faza krwiaka (6-7 dni)



Faza kości tkanej



Faza zrostu klinicznego



Faza kości blaszkowatej

Następnym badaniem jest pomiar zakresu ruchomości i

siły mięśniowej. Badania wykonujemy przynajmniej raz
w tygodniu.

Terapia

W terapii niezbędne jest wykorzystanie ramy

ortopedyczno- rehabilitacyjnej stanowiącej modyfikację
szyny Grucy. Jej zastosowanie gwarantuje ułożenie
kończyny w pozycji funkcjonalnej z jednoczesną
możliwością wprowadzenia ćwiczeń we wszystkich
stawach uszkodzonej kończyny.

Etapy leczenia złamań
Etap 1 (3-4 tydzień)

-umieszczanie złamanej kończyny na ruchomej szynie (kąt

zgięcia w stawie kolanowym i biodrowym ok.35)

-zastosowanie wyciągu bezpośredniego założonego

nadkostkowo z obciążeniem 8-16kg

-przez pierwsze 5-10 dni leczenie koncentruje się się na

zmniejszeniu dolegliwości bólowych- zabiegi fizykalne,
fizykoterapia

-Rozpoczęcie kinezyterapii (ok 10 dnia)
-izometryczne napięcia mięśni prostujących staw

kolanowy- 10serii po 10 powtórzeń dziennie. Każdego
dnia następuje zwiększenie serii i ilości powtórzeń w serii.
Po dwóch tygodniach pacjent wykonuje 1500 powtórzeń

-ćwiczenia czynne stawu skokowo- goleniowego
-ćwiczenia sprawnej kończyny dolnej
- ćwiczenia ogólnokondycyjne

Etap 2 (5-6 tydzień)



Zależnie od stanu pacjenta utrzymuje się lub
zmniejsza o 2-3 kg obciążenie wyciągu



Wprowadzenie czynnych izotonicznych ćwiczeń
oporowych prostowników stawu kolanowego.
Początkowo 10 serii po 20 powtórzeń. Ilość
ćwiczeń stopniowo zwiększamy tak, aby pod
koniec 5-6 tyg. Pacjent wykonywał 10 serii po 150
powtórzeń.



Zmniejszenie ilości powtórzeń ćwiczeń
izometrycznych wprowadzonych we
wcześniejszym etapie (o liczbę napięć
izotonicznych)



Kontynuacja pozostałych ćwiczeń

Etap 3 (7- 8 tydzień)



Zmniejszenie siły wyciągu o 2-3 kg.



Rozpoczęcie jednoczesnych ćwiczeń stawów biodrowego
i kolanowego (10 serii po 10- 15 powtórzeń) pod koniec
8 tygodnia wykonuje się 10 serii po 150 powtórzeń; po
biernym zgięciu stawu biodrowego oraz kolanowego i
powrocie do pozycji wyjściowej chory czynnie prostuje
staw kolanowy (jak w etapie 2)



Kontynuacja pozostałych ćwiczeń

Etap 4 (9-10 tydzień)



Zmniejszenie siły wyciągu o kolejne 2-3 kg



Rozpoczęcie samowspomaganych ćwiczeń zginania
stawu biodrowego i kolanowego (10 serii po 20
powtórzeń)



Wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych mięśni
zginających staw kolanowy oraz izotoniczne ćwiczenia
czynne oporowe zginaczy stawu biodrowego (od ok. 10
tyg)



Ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości (z
wykorzystaniem stawu bloczkowo- ciężarkowego)