OBJAWY CHORÓB UKŁ.POKARMOWEGO

BÓL BRZUCHA

Przewlekły ból brzucha ma zwykle charakter trzewny i trwa miesiącami a nawet latami >6-12 m-cy.

Ból somatyczny jest skutkiem podrażnienia receptorów bólowych otrzewnej ściennej i ściany brzucha. Cechy charakterystyczne:

1. Ostry

2. Przedłużający się

3. Dobrze ograniczony

4. Zwykle o nagłym początku

5. Nasilany przez ruch, kaszel, głęboki oddech, zmianę pozycji

6. Najwyraźniej odczuwany w miejscu zmienionym chorobowo

7. Może mu towarzyszyć wzrost napięcia mięśni j.brzusznej i in objawy otrzewnowe

Ból trzewny jest skutkiem pobudzenia receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej . Cechy charakterystyczne:

1. Tępy

2. Przemijający

3. Kolkowy

4. Słabo zlokalizowany

5. Narastający stopniowo

6. Często towarzyszą mu objawy wegetatywne: NiW, pocenie się oraz dyskomfort

7. Często zlokalizowany symetrycznie wzdłuż linii pośrodkowej ciała

8. Nasila się w spoczynku

Objawy alarmujące:

1. Ostry ból z wymiotami lub nagłym zatrzymaniem stolca

2. Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym

3. Obecność krwi w stolcu i przewlekły ból brzucha, ew z gorączką, czy anemią w badaniu krwi

4. Ostry ból brzucha z krwawieniem z DOPP

5. Zmniejszenie masy ciała i przewlekły ból

6. Ból brzucha w nocy (budzący chorego)

U osoby ≤45 lat bez objawów alarmujących można rozważyć rozpoznanie choroby czynnościowej.

DYSFAGIA

Trudności w formowaniu kęsa pokarmowego oraz uczucie jego nieprawidłowego przechodzenia przez przełyk oraz również niemożność uformowania kęsa i upośledzenie odruchów połykowych. Ból związany z przełykanie to odynofagia.

Przyczyny dysfagii przezprzełykowej: miejscowe zmiany strukturalne np. zapalenia, nowotwory, ucisk z zewnątrz, ciało obce(20%) lub zaburzenia nerwowo-mięśniowe np. choroby OUN, neuropatie obwodowe, miastenia, miopatie (80%). Najczęściej występującą przyczyną dysfagii neurogennej są choroby naczyń mózgowych. Dotyczy jednoczasowo zaburzeń połykania pokarmów stałych i płynnych, występują trudności w formowaniu kęsa, częste jest krztuszenie się, wylewanie pokarmu przez nos, zachłyśnięcia.

Przyczyny dysfagii przełykowej: zwężenia przełyku (objawy pojawiają się gdy szer. światła ≈12mm), zaburzenia motoryki, choroby narządów otaczających przełyk. Uczucie przeszkody podczas połykania, ból w klp, wymioty i odksztuszanie, w przypadku zwężenia przełyku początkowo dotyczy pokarmów stałych a wraz z postępem choroby również płynnych.

NiW

Nudności to nieprzyjemne, niebolesne subiektywne uczucie potrzeby zwymiotowania

Wymioty to gwałtowne wyrzucenie treści żołądka przez usta wskutek skurczów mięsni brzucha i klp

Przyczyny:

1. Leki i toksyny (najczęstsza przyczyna): cytostatyki, leki immunosupresyjne, NSLPZ, diuretyki, digoksyna, hormonalne, doustne leki hipoglikemizujące, antybiotyki, alkohol, grzyby

2. Choroby OUN

3. Choroby p.pok i otrzewnej: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, zatrucia pokarmowe, niedrożność, zapalenie wyrostka robaczkowego, ch.wrzodzowa, zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych i wiele in

4. Choroby endokrynologiczne: kwasica ketonowa, przełom nadnerczowy i tarczycowy, PNP

5. Choroby ukł.m-pł: kolka nerkowa, mocznica, OZN

6. Inne: zawała serca, NS, hiperwitaminoza A i D, przewlekłe głodzenie, ciąża

Ostre wymioty trwają 1-2 dni, przewlekłe >7dni

U kobiet w wieku prokreacyjnym zawsze w pierwszej kolejności test ciążowy.

Powikłania:

1. Odwodnienie

2. Zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipochloremia

3. Zasadowica metaboliczna

4. Zachłyśnięcie i zachłystowe zapalenie płuc

5. Pęknięcie ściany przełyku (z.Boerhaavego)

6. Linijna pęknięcia błony śluzowej w rejonie połączenia żołądkowo-przełykowego (z.Mallory-Weiss)

7. Niedożywienie

BIEGUNKA

Oddawanie stolców o nadmiernie luźnej konsystencji (płynne lub półpłynne), w zwiększonej ilości (>200g/d) i z większą częstotliwością (>3/d). Biegunka ostra trwająca ≤14dni, przewlekła >4tyg.

Przyczyny biegunki ostrej:

1. Zakażenia p.pok lub spożycie toksyn bakteryjnych- najczęstsza przyczyna ostrej infekcyjnej

2. Działania niepożądane leków- najczęstsza przyczyna ostrej nieinfekcyjnej (antybiotyki, NSLPZ, leki antyarytmiczne, przeczyszczające, teofilina, ACEI, H2-blokery, cytostatyki, metforminą, L-T4, leki p/depresyjne)

3. Toksyny: grzyby, arszenik, alkohol etylowy, środki owadobójcze

4. Nadwrażliwość pokarmowa

5. Niedokrwienne zapalenie okrężnicy

6. Ostre zapalenie uchyłków

Przyczyny biegunki przewlekłej:

1. Biegunka sekrecyjna: zwiększenie wydzielania wody i elektrolitów w jelicie cienkim lub grubym, stolce bardzo obfite, wodniste, Na >70mmol/l, mała wartość luki anionowej <50mOsm/l, zwykle bez bólu brzucha, pozostawienie chorego na czczo nie zmienia liczby i objętości wypróżnień (z wyjątkiem stanów po resekcji jelita i przetoki jelitowe w których żywienie dojelitowe nasila biegunkę)

1. Leki (najczęstsza przyczyna)-gł przeczyszczające z grupy pobudzających bisakodyl, senes, aloes

2. Toksyny: alkohol, arszenik,

3. Kwasy żółciowe

4. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

5. Nowotwory czynne hormonalnie

2. Biegunka osmotyczna: duża wartość luki anionowej >125mOsm/l, Na<70mmol/l, pieniste i tryskające stolce z pH<5,5 są objawem zaburzeń trawienia dwucukrów, zwykle ustaje na czczo i po zaprzestaniu spożywania substancji redukujących

1. Leki: z grupy przeczyszczających osmotycznych: siarczan magnezu, makrogole, laktuloza; orilistat, kolchicyna, cholestramina, biguanidy, metyldopa

2. Niektóre dietetyczne produkty np. sorbitol, ksylitom

3. Niedobór laktazy i innych disacharydaz

4. Zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowe

3. Biegunka tłuszczowa

1. Zaburzenia trawienia: niewydolność trzustki, zespół rozrostu bakteryjnego, cholestatyczne choroby wątroby

2. Zaburzenia wchłaniania: ch.Whipple'a, celiakia, niedokrwienie jelit, abetalipoproteniemia, naczyniakowatość limfatyczna jelit i inne przyczyny enteropatii z utratą białka, przewlekła giardioza

4. Biegunka zapalna: może być krwista, z dużą ilością leukocytów lub dodatnim wynikiem na obecność laktoferyny w stolcu, towarzyszą jej objawy ogólne stanu zapalnego

1. Nieswoiste zapalenia jelit

2. Mikroskopowe, niedokrwienne, popromienne

3. Nadwrażliwość pokarmowa

4. Pierwotne i wtórne niedobory odporności

5. Nowotwory

6. Leki: NSLPZ, cytostatyki, tiklopidyna, simvastatyna, lanzoprazol, cymetydyna

7. Pierwotniaki jelitowe

5. Przyspieszony pasaż: IBS, nadczynność tarczycy, leki prokinetyczne

Obliczanie luki anionowej: LA = [Na⁺] - ([Cl⁻]+[HCO3^-])

Kategorie odwodnienia i towarzyszące im objawy kliniczne

Kategoria	Ubytek m.c %	Objawy
Bez cech odwodnienia	<3	Bez objawów
Odwodnienie łagodne	3-5	Wzmożone pragnienie, suchość bł.śluzowych
Odwodnienie umiarkowane	6-10	j.w+ skapomocz, hipotensja ortostatyczna, wydłużony czas powrotu kapilarnego >1,5s
Odwodnienie ciężkie	>10	j.w + wstrząs hipowolemiczny

ZAPARCIE

Zbyt mała częstotliwość wypróżnień ≤2/tydz lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem, często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Ciężkie: ≤2/miesiąc.

1. Zaparcie idiopatyczne

2. IBS z zaparciem

3. Leki: opioidy, NSLPZ, p/cholinergiczne, p/depresyjne (amitryptylina), p/drgawkowe (karbamazepina), p/parkinsonowskie, zawierające wapń lub glin, preparaty Fe, p/nadciśnieniowe (diuretyki, klonidyna, β-blokery, Ca-blokery, )antagoniści receptora 5-HT3, środki antykoncepcyjne

4. Choroby okrężnicy

5. Choroby odbytu i odbytnicy

6. Choroby miednicy mniejszej

7. Choroby obwodowego układu nerwowego i OUN

8. Choroby endokrynologiczne: cukrzyca, niedoczynności tarczycy, nadczynność przytarczycy, hiperkalcemia, hipokaliemia

9. Ciąża , choroby psychiczne i ch.tk.łącznej

ZAPARCIE IDIOPATYCZNE

Można rozpoznać u chorego, u którego nie występują objawy alarmowe lub wykluczono przyczynę organiczną

Podtypy:

1. Zaparcie czynnościowe (najczęstsze, związane z nieprawidłową dietą)

2. Zaparcie ze zwolnionym pasażem

3. Defekacja dyssynergiczna

4. Postacie mieszane

Badania pomocnicze są konieczne tylko u chorych, u których nie nastąpiła poprawa po wstępnym leczeniu. Są to ocena pasażu jelitowego, test wydalania balonu i manometria, defekografia.

Kryteria rzymskie III: zaparcie czynnościowe można rozpoznać gdy w ciągu ostatnich 3 m-cy (z początkiem objawów przed ≥6m-cami) występowały ≥2 z następujących objawów:

1. Zwiększony wysiłek co najmniej przy co 4 defekacji

2. Bryłowaty lub twardy stolec co najmniej przy co 4 defekacji

3. <3 wypróżnienia /tydz

4. Uczucie niepełnego wypróżnienia co najmniej przy co 4 defekacji

5. Uczucie przeszkody w odbycie lub odbytnicy co najmniej przy co 4 defekacji

6. Konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia co najmniej przy co 4 defekacji

Ponadto nie występuje luźny stolec (chyba że po lekach przeczyszczających )i nie ma kryteriów IBS. Wyniki oceny pasażu ze znacznikiem i manometrii są prawidłowe.

Defekacja dyssynergiczna: spełnione są kryteria rzymskie III j.w + nieprawidłowy skurcz mięśni dna miednicy lub niedostateczne zmniejszenie napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu podczas próby defekacji: oceniane w manometrii, defekografii lub badaniu elektromiograficznym + prawidłowa czynność propulsywna okrężnicy.

Zaparcie ze zwolnionym pasażem: kryteria rzymskie III j.w + nieprawidłowa czynność propulsywna okrężnicy + mogą występować zaburzenia czynności dna miednicy i/lub zwieracza odbytu.

Leczenie:

1. Dieta ze zwiększoną zawartością błonnika w zaparciu czynnościowym, przed rozpoczęciem leczenia należy oczyścić jelito z zalegających mas kałowych, przewlekłe stosowanie otrąb upośledza wchłanianie Fe, cynku, Mg i P, p/w : okrężnica olbrzymia i defekacja dyssynergiczna , zwiększenie ilośći wypijanych płynów do >3l/d

2. Zmiana stylu zycia: m. in. systematyczna aktywność fizyczna

3. Trening defekacji: podstawowa metoda leczenia defekacji dyssynergicznej

W defekacji dyssynergicznej nie należy stosować środków zwiększających objętość stolca i pobudzających (nasiona babki płesznika, bisakodyl, antrakoidy, senes, kruszyna), które nasilają objawy. p/w jest też leczeni operacyjne!!! Stosujemy leki osmotycznie czynne: makrogole, laktuloza, czopki glicerynowe i okresowo wlewki doodbytnicze.

KRWAWIENIA Z P.POKARMOWEGO

Ostre: jednorazowa utrata krwi >500ml

Przewlekłe: dzienna utrata krwi ok. 50ml

Przyczyny jawnego krwawienia z GOPP:

1. Wrzód żołądka lub dwunastnicy- najczęstsza przyczyna krwawień z GOPP

2. Gastropatia krwotoczna

3. Żylaki przełyku lub wpustu

4. Owrzodzenia przełyku w ChRP

5. Pękniecia błony śluzowej w obrębie wpustu- z.Mallory-Weiss

6. Rak przełyku lub żoładka

7. GAVE

8. Gastropatia wrotna

9. Uraz przełyku

10. Telenagiektazje

11. Tętniaki z przebiciem do światła p.pok

12. Koagulopatie

13. Małopłytkowość

Czynniki ryzyka krwawienia z wrzodu:

1. Wiek>50

2. Przebyty krwotok z wrzodu

3. Zakażenie H.pylori

4. Przyjmowanie NSLPZ

Przyczyny jawnego krwawienia z DOPP

1. Guzki krwawnicze- najczęstsza przyczyna krwawień z DOPP niezależnie od wieku!!!!

2. NSLPZ lub doustne preparaty potasu

3. Infekcyjne zaplenia jelit

4. Polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienie po polipektomii

5. U osób >50 r.ż: uchyłki okrężnicy, niedokrwienie i niedokrwienne zapalenie jlita; nowotwor j.grubego

6. U osób 40-50lat: infekcyjne zapalenia jelita, nieswoiste zapalenia, choroby odbytu i odbytnicy

Źródła krwawienia z przewodu pokarmowego o początkowo nieustalonej przyczynie:

1. Teleangiektazje

2. Enteropatia spowodowana NSLPZ

3. Nieswoiste choroby zapalne jelit

4. Nowotwory jelita cienkiego

5. Owrzodzenie uchyłka Meckela

6. Malformacje tętnicze (Dieulafoya

7. Żylaki jelita cienkiego

8. Krwawienia z przewodów trzustkowych

Przyczyny utajonego krwawienia częste:

1. Przyjmowanie NSLPZ

2. Rak okrężnicy

3. Rak żołądka

4. Choroba wrzodowa

5. Angiodysplazja

ZASADY POSTĘPOWANIA W OSTRYM KRWAWIENIU Z P.POK

1. Zapewnienie dostępu do OIOM

2. Monitorowanie parametrów życiowych

3. Uzupełnianie utraconej krwi: roztwory krystaloidów (3ml na każdy 1ml utraconej krwi) lub koloidu 1ml=1ml. Jeżeli utratę krwi ocenia się >1/3 (>1,5l) toczymy KKCz/KKPełnej tak aby utrzymać HT >30%

4. Jak najszybsza endoskopia z próbą zatamowania krwawienia

5. Leczenie farmakologiczne: np. neutralizowania VKA,

6. Wskazania do operacji:

1. Nieopanowane masywne krwawienie, także po próbie endoskopowego tamowania

2. Krwawienie nawrotowe (po 2 zabiegach endoskopowych)

3. Przedłużone krwawienie z utratą krwi >50%

4. Powtórna hospitalizacja z powodu krwawiącego wrzodu

Krwawienie z wrzodu: Skala Rockalla do określenia rokowania w krwawieniu z GOPP

Zmienna	Score 0	Score 1	Score 2	Score 3
Wiek	<60	60- 79	>80
Wstrząs	No shock	Pulse >100 SBP >100	SBP <100
Choroby współistniejące	Brak		CHNS, NS, inne poważne choroby	Renal failure, liver failure, metastatic cancer
Rozpoznanie	Mallory-Weiss -brak zmian -bez cech świeżego krwawienia	Wszystkie inne rozpoznania	NPL GOPP
Cechy krwawienia w endokopii	St IIc i III wg Forresta		Ia-IIb Krew w GOPP

<3 pkt- rokowanie dobre, 3-8 pośrednie, >8- duże ryzyko zgonu

Klasyfikacja Forresta:

Nasilenie krwawienia	Typ	Kryteria
Krwawienie aktywne	Ia	tryskająca krew, krwawienie tętniące
Krwawienie aktywne	Ib	sączenie krwią, krwawienie sączące
Znamiona niedawnego krwawienia	IIa	widoczne naczynie niekrwawiące
Znamiona niedawnego krwawienia	IIb	w dnie niszy wrzodowej widoczny skrzep, którego nie można spłukać silnym strumieniem wody
Znamiona niedawnego krwawienia	IIc	przebarwione dno owrzodzenia (hematyna)
Nie ma krwawienia	IIIa	stwierdza się potencjalną przyczynę krwawienia bez cech czynnego ani niedawno przebytego krwawienia
Nie ma krwawienia	IIIb	brak zmian

Leczenie endoskopowe, wskazania:

1. Czynne krwawienie Forrest Ia, Ib

2. Widoczne niekrwawiące naczynie i skrzep w dnie: Forrest IIa i IIb

Czynniki ryzyka nawrotu krwawienia:

1. Małe stęż Hb <10g%

2. Wstrząs SBP<100mmHg

3. Aktywne krwawienie

4. Świeża krew z żołądku

5. Średnica wrzodu >2cm

U chorych, u których uzyskano wstępną hemostazę za pomocą metod endoskopowych stosujemy IPP:

- początkowo bolus 40-80mg i.v

- następnie przez 72h (3 doby) wlew ciągły 8mg/h i.v.

- korzystne tez jest stosowanie p.o. dużych dawek IPP

- skuteczność IPP po pomyślnym leczeniu endoskopowym nie zależy od sposobu ani drogi podawania

- zmniejszają one nawrotowość krwawienia ale nie maja wpływu na częstość zgonów

Leczenie H.pylori:

- test najlepiej urazowy powinien być wykonany już podczas pierwszej endoskopii (obecność krwi w żołądku może dawać fałszywie ujemne wyniki)

- w czasie krwawienia testem dokładniejszym jest badanie H-P z specjalnym barwieniem lub test serologiczny

Monitorowanie:

- rokowanie poprawia kontrolna endoskopia po 16-24h od momentu hemostazy

- u chorych z H.pylori kontrolę endoskopową z testem urazowym przeprowadza się po stosowaniu IPP przez 3 tyg, do oceny eradykacji nadają się też testy oddechowe.

KRWAWIENIA Z ŻYALKÓW PRZEŁYKU

Warunkiem powstania żylaków przełyku jest przedwątrobowy gradient ciśnień pomiędzy żyłą wrotną a żyłami wątrobowymi ≥12mmHg.

Czynniki ryzyka pierwszego krwotoku:

1. Nadużywanie alkoholu

2. Duże cisnienie w żyle wrotnej

3. Duży rozmiar zylaków

4. Rozległe żylaki z charakterystycznym ciemnosinymi punktami

5. Zaawansowana niewydolność wątroby

Algorytm postępowania w krwotoku z żylaków przełyku

Wielkość żylaków w 4 st skali:

I°- pojedyncze żylaki nietworzące kolumn

II°- małe żylaki ułożone w kolumnach

III°- duże żylaki tworzące kolumny , które nie zamykają światła przełyku

IV°- żylaki w kolumnach wypełniające światło przełyku

Leczenie endoskopowe jest podstawową metoda leczenia żylaków przełyku , w leczeniu gwałtownego krwotoku poleca się raczej skleroterapię a następnie eradykację żylaków technika opaskowania.

Zapobieganie nawrotom krwawienia

1. Przeszczepianie wątroby: jedyny sposób leczenia przyczynowego

2. Leczenie endoskopowe: metoda pierwszego wyboru w zapobieganiu nawrotom krwawienia jest endoskopowe opaskowanie

3. β-blokery: nieselektywne np. propranolol stosuje się razem z leczeniem endoskopowym lub samodzielnie (wtedy kontroluje się HVPG)

4. TIPS- zalecane w razie nieskuteczności innych metod

Algorytm czynnego rozpoznawania żylaków przełyku i zapobiegania pierwszemu epizodowi krwawienia.

WODOBRZUSZE

Nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej (prawidłowo ok. 150ml)

Przyczyny:

1. Marskość wątroby (81%)

2. Nowotwory 10%

3. Niewydolność serca 3%

4. Gruźlica

5. Dializoterapia

6. Choroby trzustki

7. Inne: pourazowe, pooperacyjne, zakażenia, związane z utrata białka

Podział wodobrzusza ze względu na objętość płynu puchlinowego

1. Łagodne st 1- stwierdzane tylko w USG

2. Umiarkowane st 2- możliwo do stwierdzenia w badaniu przedmiotowym, gdy objętość płynu przekroczy 500ml

3. Zaawansowane st 3- brzuch jest napięty, z wygładzeniem pępka lub przepuklina pępkową, skora lśniąca i cienka

Paracenteza diagnostyczna:

Wskazania:

1. Nowo rozpoznane wodobrzusze

2. Podejrzenie samoistnego zapalenia otrzewnej

3. Każda hospitalizacja chorego z wodobrzuszem spowodowanym marskością

P/W bezwzględne:

1. DIC lub ciężka skaza krwotoczna niemożliwa do opanowania przez podawanie Wit K, OŚM itp.

2. Ostre choroby jamy brzusznej wymagająca pilnej operacji

3. Brak współpracy z chorym

Nakłucie lecznicze:

Wskazania ;

1. Wstępne leczenie wodobrzusza 3 st

2. Wodobrzusze oporne na leczenie diuretynami

Wlew albuminy nie jest konieczny jeżeli usunięto ≤4,5l, w przypadku większej objętości 8-10g albuminy na każdy litr usuniętego płynu.

Krwawienie z GOPP, podejrzenie żylaków

Teripresyna, somatostatyna, oktreotyd, we wlewie max 5 dni

Dostępna endoskopia?

Endoskopia GOPP

Żylaki przełyku, żylaki przełyku i dna żołądka

Izolowane żylaki dna żoładka

TIPS

Krwawienie się utrzymuje- tamponada

Gdy krwawienie opanowane to planowe opaskowanie

Krwawienie się utrzymuje-TIPS lub leczenie operacyjne

Rozpoznanie marskości wątroby

Żylaki I stopnia

Bez żylaków

Endoskopia GOPP

Żylaki II-IV stopień

Kontrolna endoskopia za 3-4 lata

Kontrolna endoskopia za rok

Propranolol 80-160mg/d

Nietolerancja:

opaskowanie

Niemożliwe: monoazotan izosorbidu 20mg 2x dz

---