REFERAT: TERAPIA SYSTEMOWA - podejście komunikacyjne i strategiczne.
I. Inspiracje i założenia teoretyczne terapii rodzin.
"Terapia rodzinna" ma w psychologii trojakie znaczenie, bo jest to
A) nowa szkoła ontologiczno-teoretyczna,
B) teoria psychopatologii i terapii oraz
C) technika pracy psychoterapeutycznej z zaburzonymi pacjentami.
Największy wpływ na praktykę terapii rodzinnej wywarła ogólna teoria systemów, sformułowana przez von Bertalanffy'ego. System - w tym ujęciu - jest zespołem elementów powiązanych ze sobą; sys. mogą być otwarte i zamknięte. Systemy otwarte mają trzy główne właściwości:
1) całościowość
2) wzajemne powiązania
3) ekwifinalność - ten sam efekt końcowy może być osiągnięty przy odmiennych warunkach początkowych różnymi drogami. Systemy zamknięte nie mają takiej właściwości, ponieważ ich stan końcowy jest zdeterminowany warunkami początkowymi.
Poszczególne el. systemu powiązane są wzajemnie przez proces ujemnego sprzężenia zwrotnego, który utrzymuje system w homeostatycznej równowadze. Dodatnie sprzężenie może zniszczyć system.
Rodzina nie jest prostą sumą niezależnych od siebie jednostek, lecz zespołem ludzi pozostających ze sobą w interakcji. Zaburzenie jednego z członków rodziny jest wyrazem zaburzenia całego systemu. Objawy jednostki mogą pełnić ważną funkcję utrzymywania homeostazy w rodzinie lub być sygnałem skłaniającym ją w kierunku zmiany. W związku z tym praktyka postuluje pracę terapeutyczną z całym zaburzonym systemem rodzinnym. Terapia koncentruje się wokół bieżących wzorców objawów, nie wgłębiając się zanadto w szczegóły z przeszłości, bo zakłada, że to co się działo wcześniej, dzieje się i teraz. Terapeuta staje się elementem systemu rodzinnego. Istota oddziaływań p-terapeutycznych w tym podejściu polega na interweniowaniu w cały system rodzinny w celu zmiany wzorca interakcji pomiędzy członkami rodziny, przez dostarczanie nowych informacji, na które rodzina dotychczas była zamknięta, modyfikowanie reguł kontaktowania się, przerywanie patologicznej sekwencji zdarzeń z prowokowaniem alternatywnego zakończenia.
Patologia systemu rodzinnego polega niezdolności rodziny do utrzymywania powiązań z szerszym systemem. Nie zaburzone rodziny tworzą harmonijne, podlegające stałym fluktuacjom wzory interakcji, co manifestuje się dużą różnorodnością zachowań, zmiennością ról. Rodziny zaburzone wykazują raczej nasilające się podobieństwo.
Do podejść systemowych zalicza się następujące szkoły: komunikacyjną, strukturalną i strategiczną. Wyróżnia się także trzy koncepcje psychoterapii rodzin: psychoanalityczną, bazującą na doświadczaniu i behawioralną.
II. Komunikacyjna terapia rodzin.
inspirowana jest ogólną teorią systemów, cybernetyką, teorią informacji. Twórcy: Jackson, Riskin, Satir, Haley, Weakland, Watzlawick, Bateson.
Rodzina to system otwarty, zdolny do utrzymywania homeostazy; procesy intrapsychiczne są pomijane, istotny jest przebieg komunikacji.
Porozumiewanie się ludzi może być analizowane na poziomie syntaktycznym, semantycznym i pragmatycznym. Podstawą do zrozumienia wydarzeń w rodzinie jest analizowanie pragmatycznego aspektu komunikacji, czyli efektów porozumiewania się.
Aksjomaty komunikacji wg Watzlawicka.
1) Ludzie pozostający ze sobą w kontakcie nie mogą nie porozumiewać się. Komunikowanie występuje więc nie tylko wtedy, gdy jest świadome, zamierzone i udane. Patologiczne są wszelkie próby uniknięcia komunikowania się.
2) Każdy komunikat pełni funkcję sprawozdawczą (aspekt treściowy) i relacyjną (a. ustosunkowania). Duże znaczenie maja komunikaty niewerbalne, czasem decydują jak odebrany zostanie komunikat, a tym samy jak będzie zdefiniowana relacja. W zdrowych związkach aspekt treściowy porozumiewania się przeważa nad aspektem ustosunkowania. W rodzinach przekazy o ustosunkowaniach zorganizowane są w postaci reguł, które organizują interakcje pomiędzy członkami rodziny i zabezpieczają jej homeostatyczną równowagę.
3) Istotą relacji pomiędzy dwiema osobami jest przypadkowa punktacja sekwencji wydarzeń. Każdy komunikat pojedynczej osoby można potraktować jak reakcję na poprzedni komunikat partnera, wzmocnienie jego poprzedniego zachowania oraz jako bodziec do kolejnego zachowania.
4) Ludzie komunikują się ze sobą werbalnie i niewerbalnie. Komunikaty werbalne dobrze ujmują wiedzę pojęciową, a niewerbalne lepiej informują o ustosunkowaniach, chociaż w wieloznaczny sposób.
5) Wszystkie interakcje mają charakter komplementarny albo symetryczny. Komplementarna int. to taka, w której jedna osoba działa (poucza, wymaga, opiekuje się), a druga poddaje się działaniu. Relacja symetryczna to taka, w której partnerzy dążą do wzajemnego odzwierciedlania zachowań. Jest to pozycja równości dla obu osób. Oba rodzaje relacji mogą być zaburzone i niezaburzone.
Każda próba uniknięcia komunikacji jest patologiczna. Haley wyróżniał 4 podstawowe el. w każdym komunikacie: ja - coś mówię - do ciebie - w danej sytuacji. Analizował w jaki sposób można zaprzeczać w porozumiewaniu się każdemu z tych elementów.
W rodzinach schizofrenogennych wszystkie osoby zaprzeczają komunikatom własnym i innych członków rodziny - przekaz niewerbalny przeczy wypowiadanej treści. Wszyscy członkowie rodziny s-gennej mają swój udział w dyskwalifikowaniu komunikatów swoich i innych członków rodziny, co znacznie utrudnia im stworzenie czasowych koalicji, podjęcie decyzji, wykonanie zadania.
Zgodnie z drugim aksjomatem, każda wypowiedź oprócz treści zawiera jeszcze ustosunkowanie. Znaczna część nieporozumień i walk między ludźmi dotyczy nie treści, ale właśnie charakteru relacji między nimi. W rodzinach zaburzonych aspekt relacyjny przeważa nad treściowym.
Na co dzień szczególnie uszkadzające są komunikaty typu podwójnego wiązania (double-bind). Przeciwstawne przekazy występują tu na różnych poziomach abstrakcji, a dodatkowo może pojawić się trzeci nakaz zabraniający komentowania sprzeczności.
Główną funkcją symptomu jest utrzymanie homeostatycznej równowagi systemu rodzinnego. Objaw jest ściśle związany z patologicznym kontekstem rodzinnym, w obrębie którego stał się jedyną możliwą reakcją.
Ogólnym celem rodzinnej terapii komunikacyjnej jest zmiana wzorów komunikacji w rodzinie. Jackson podkreślał, że reguły komunikacji muszą być najpierw jasne, a dopiero potem mogą ulec zmianie.
Wyróżnia się zasadniczo dwie strategie: bezpośrednią i pośrednią. Bezpośrednia strategia dokonywania zmian polega generalnie na analizie i interpretacji wzorów interakcji, uczeniu reguł jasnej komunikacji. Terapeuta pokazuje sposoby dyskwalifikacji komunikatów w rodzinie, pomieszane poziomy komunikacji itd. Ważną częścią pracy terapeutycznej jest odkrywanie ukrytych reguł komunikacji w rodzinie, a następnie zmienienie ich.
Satir uczyła rodziny klarownej komunikacji. Zalecała mówienie w pierwszej osobie l. poj. o własnych myślach i uczuciach, a nie formułowanie ich w formie MY czy jakiejś innej. Inną regułą jest mówienie bezpośrednio "do" a nie "o" poszczególnych osobach w ich obecności.
Strategia pośrednia jest często paradoksalna. Brak spójności komunikacji w zaburzonych rodzinach tworzy paradoksy, sprzeczności i double-bind. Zmiany muszą być zapoczątkowane przez osobę spoza systemu, bo jego członkowie są w ten system za bardzo uwikłani. Często skuteczne jest zastosowanie terapeutycznego przeciwparadoksu - dawanie sugestii, aby zachowywać się odmiennie oraz zalecanie kontynuowania dotychczasowego zachowania. Zalecenie zbuntowanej nastolatce, żeby się buntowała chwyta ją w pułapkę paradoksu, bo jeśli będzie się buntować - wypełni nakaz i się podporządkuje. Jeśli nie wypełni polecenia - przestanie się buntować i niepożądane zachowanie zniknie.
III. Strategiczna terapia rodzinna (StrgTR).
StrgTR bywa też nazywana terapią nast. na rozw. problemu, wykorzystującą paradoks, skoncentrowaną na metodzie, krótkoterminową. Wiodącymi przedstawicielami terapii strategicznej są: Haley z żoną Madanes, grupa z Palo Alto - Watzlawick, Weakland, Fisch, Segal, Bodin, zespół z Mediolanu - Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchina, Prata.
Terapeuci strategiczni pracują z najtrudniejszymi rodzinami, takimi, w których oznaczony pacjent ma objawy psychotyczne, anoreksję, lub takimi, w których przypadku zawiodły inne formy psychoterapii.
Terapia strategiczna przyjmuje wszystkie podstawowe założenia ogólnej teorii systemów. Ważne dla powstania tej szkoły są też podstawowe tezy teorii komunikacji.
Rodzina ujmowana jest jako system interpersonalny, a problemy indywidualne traktowane są jako manifestacja zaburzenia systemu rodzinnego.
Istotniejsze od objawu osoby zidentyfikowanej jako pacjent są powtarzające się sekwencje zachowań członków rodziny podtrzymujące jawne objawy zaburzenia. Terapeuci strategiczni skoncentrowani są raczej na szybkim rozpoznaniu tych sekwencji w rodzinie. Konsekwentnie przyjmują cyrkularny model dla wyjaśniania zdarzeń interpersonalnych, odrzucają linearną przyczynowość - stąd symptom nie jest skutkiem żadnego wydarzenia, tylko częścią błędnego koła interakcji rodzinnych. Aby usunąć symptom należy przerwać patologiczną sekwencję zdarzeń i zastąpić ją innym wzorem interakcji.
Terapeuci strategiczni chyba najbardziej konsekwentnie nie zajmują się procesami intrapsychicznymi członków rodziny, bo zjawiska takie jak rozumienie, wgląd czy świadomość nie są istotne dla rozwiązania problemu. Uczucia wzajemne ulegną zmianie, kiedy zmienią się interakcje pomiędzy członkami rodziny.
Terapeuci pracujący w tym podejściu wykazują tez małe zainteresowanie przeszłością poszczególnych osób, historią rodziny, a także historią powstawania zach. symptomatycznego. Wystarczy rozpoznać ciąg interakcji podtrzymujących problemowe zachowanie. Jedynie Selvini-Palazzoli i wsp. zajmowali się historią mitów rodzinnych przekazywanych pokoleniowo.
System rodzinny działa tak, aby utrzymać stabilność, ale jest także zdolny do rozwoju. Rodziny patologiczne głównie usiłują utrzymać stabilność. Rodziny zdrowe natomiast w większym stopniu potrafią zmieniać swoje funkcjonowanie w zależności od zmieniających się warunków. Są też w stanie modyfikować interakcje tak, aby przystosować je do codziennych trudności i zmian rozwojowych. Członkowie rodzin zdrowych potrafią tolerować swoją odmienność, koalicje wewnątrzrodzinne, a nawet walkę o władzę.
Zgodnie z założeniami szkoły komunikacyjnej, reguły i metareguły funkcjonowania rodziny powinny być jasne, jawne i elastyczne. W rodzinach zaburzonych są one niejasne, niejawne lub zbyt sztywne.
Terapeuci strategiczni w małym stopniu nastawieni są na tworzenie teorii. Zainteresowani są przede wszystkim szybką, skuteczną interwencją, kładą nacisk na pragmatykę i rozwój strategii i technik terapeutycznych.
Rodziny zaburzone mają tendencję do zachowywania stabilności niezależnie od nacisków zewnętrznych i zmian rozwojowych. Kontynuują działania w sposób, który był dobry w przeszłości, ale obecnie już nie jest. W syt. kryzysu jeszcze bardziej nasilają dotychczasowe zachowanie. Im bardziej zaburzona rodzina tym większy opór prezentuje przed zmianą. Dla zachowania sztywnej homeostazy rodziny zaburzone podtrzymują mit o idealnym funkcjonowaniu bez walk, o niezwykłej solidarności rodzinnej.
Relacje w rodzinach głębiej zaburzonych, schizofrenogennych, są zawsze pseudokomplementarne lub pseudosymetryczne.
W rodzinach zdrowych występuje klarowna, hierarchiczna organizacja, rodzice są osobami kierującymi i sprawującymi kontrolę nad dziećmi.
Generalnym celem StrgTR jest rozwiązanie problemu prezentowanego przez rodzinę. Zakłada się, że zmiana patologicznej sekwencji zdarzeń w rodzinie podtrzymującej symptom poprawi także jej funkcjonowanie. Terapia ma być pomocna w wyjściu z impasu, w którym znalazła się rodzina, po to, aby mogła ona przejść do następnych etapów rozwoju.
Najczęściej rodzina zgłaszając problem przypisuje go jednej osobie. Terapeuta wówczas tak przeformułowuje zgłaszaną trudność, że staje się ona problemem wszystkich. Kiedy rodzina przedstawia kilka problemowych spraw, mówi ogólnikowo i niejasno, sugeruje przyczyny trudności - terapeuta przekłada problem na jasne, konkretne cele.
StrgTR jest terapią krótkoterminową, organizowaną w kilku lub kilkunastu sesjach w odstępach dwutygodniowych. Terapeuci zwykle zachowują dystans wobec członków rodziny; często pracują w dużym zespole.
Zdaniem terapeutów z tego podejścia, członkowie rodzin nie potrafią zrozumieć co utrwala dysfunkcjonalne rozwiązanie problemu, dlatego nie skorzystają z rad, prób uświadomienia istoty problemu itd. Zalecenia mogą być zawarte jedynie w odległych sugestiach. Trzeba pamiętać, że pracuje się tu z rodzinami najtrudniejszymi, "wyspecjalizowanymi" w dyskwalifikowaniu oddziaływań terapeuty. Dlatego unika się wyjaśnień, konfrontacji emocjonalnych, interpretacji, aby nie wzmacniać oporu. Zakłada się, że członkowie rodziny postąpią raczej przeciwnie w stosunku do zaleceń terapeuty. Opór wykorzystywany jest tu dla celów terapeutycznych.
Głównymi technikami oddziaływania w StrgTR są: pytania cyrkularne, pozytywne oznaczanie zachowań, zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne.
Pytania cyrkularne wiążą system rodzinny w jedną całość z terapeutą. Cyrkularność rozumiana jest tu jako zdolność terapeuty do korzystania w czasie sesji z informacji zwrotnych od rodziny, które są z kolei odpowiedzią rodziny na informacje dostarczane przez terapeutę i dotyczą relacji. Odpowiedzi na pyt. cyrkularne informują o specyficznych interakcjach w specyficznych warunkach; wskazują na różnice w zachowaniu poszczególnych członków rodziny; pomagają ustalić, jak szeregują oni specyficzne zachowania. Przykładowe pytanie (do syna): "Co robi córka kiedy matka jest wściekła?", "Kto jest w stanie szybciej pocieszyć matkę, mąż czy syn?". Pytania cyrkularne mogą mieć wartość terapeutyczną, inicjując proces zmiany w rodzinie.
Pozytywne oznaczanie zachowań członków rodziny dot. przede wszystkim zachowania symptomatycznego oraz takich zachowań, które podtrzymują symptom. Chodzi o zmianę znaczenia przypisywanego konkretnym wydarzeniom, przedstawienie rodzinie nowego ich ujęcia. I tak na przykład, skrajne wycofanie psychotycznego członka rodziny określane jest jako niezwykłe poświęcenie dla utrzymania spójności rodziny; agresywne zachowanie dorastającego syna oznaczane jest jako wyraz niezależności itp.
Kolejną techniką są zadania domowe do wykonania w przerwach między sesjami. Aby zadanie było dobrze sformułowane, terapeuta powinien wiedzieć: co ma być zmienione, w jakim kierunku i jaki nieskuteczne próby podejmowała rodzina w celu rozwiązania trudności. Specyficzną kategorią zadań są polecenia wykonania w domu przez całą rodzinę złożonych rytuałów, które zawierają pierwiastek stabilności oraz zmiany.
Typowe dla StrgTR są paradoksalne dyrektywy. Stosuje się je wobec rodzin najbardziej sztywnych, przejawiających duży opór przed zmianą. Paradoksalne instrukcje mają zwykle charakter zalecenia zachowań symptomatycznych i wspierających symptom. Wyróżniamy trzy rodzaje terapeutycznych paradoksów:
A) strategia zalecania symptomu - T. nakazuje pacjentowi kontynuowanie lub nawet nasilenie zachowania, które ma być zmienione.
B) strategia powstrzymywania - terapeuta zaprzecza możliwości zmiany, zniechęca do niej, zaleca by klienci zwolnili tempo zmian, ostrzega przed niebezpieczeństwem nawrotu objawów.
C) strategia pozycyjna - T. akceptuje lub nawet wyolbrzymia trudności rodziny.
Terapeuci strategiczni opisują bardzo szybkie i znaczące zmiany w rodzinach leczonych tą metodą.
Można wyróżnić 4 główne sposoby organizowania sesji:
1) Najpowszechniejsza jest terapia wszystkich członków rodziny. Na pojedyncze sesje bywają zapraszane osoby, które mają wpływ na ważne decyzje rodziny np. dziadkowie albo dalsi krewni. Nazywa się to wspólną psychoterapią rodziny. Terapeuta nie skupia się na patologii poszczególnych osób, lecz na relacjach między nimi.
2) MacGregor i wsp. prowadzą krótkoterminową, intensywną terapię z rodzinami. Kilku terapeutów w tym samym czasie w ciągu 2-3 dni zajmuje się pojedynczymi członkami rodziny, podgrupami i całą rodziną. Przy intensywnych, całodziennych oddziaływaniach rozbijane są obrony i stereotypowe zachowania grupy rodzinnej, co z kolei umożliwia uczenie się nowych zachowań. Celem oddziaływań jest uruchomienie tkwiących w rodzinie procesów samokreacji.
3) Wspólna terapia rodzin polega na łączeniu kilku rodzin w grupy terapeutyczne; jej twórcą i popularyzatorem jest Laqueur. Każdy uczestnik grupy ma prawo przenieść się czasowo do innej rodziny w obecności swojej własnej. Metoda ta daje możliwość obserwowania, naśladowania i identyfikowania się z różnymi członkami grupy, uczenia się bardziej różnorodnych form interakcji. Wspólna terapia najczęściej stosowana jest w następujących przypadkach:
a) modyfikowania stylu życia rodzin o niskich umiejętnościach wprowadzania zmian
b) łączenia w trakcie leczenia elementów edukacyjnych ze wsparciem
c) znacznej społecznej izolacji rodziny
d) nieumiejętności pełnienia ról rodzicielskich
e) złej prognozy i nieskuteczności innych form terapii
4) Terapia sieci rodzinnej (Speck & Attneave) stosowana jest wobec osób i rodzin, które postrzegają swoją sytuację jako beznadziejną, a zwłaszcza wówczas, gdy zawiodły inne formy pomocy. Zakłada się, że zab. emocjonalne są m.in. rezultatem osłabienia i zerwania tradycyjnych więzi społecznych. Celem tej formy oddziaływań jest przywrócenie więzi między zaburzoną osobą bądź rodziną nuklearną a rodziną poszerzoną, przyjaciółmi czy sąsiadami. Rola terapeutów polega tylko na zainicjowaniu kontaktów między uczestnikami spotkania, bo zakłada się, że w tak zebranej grupie uruchamiane są procesy społeczne zmierzające do udzielenia skutecznej pomocy rodzinie w kryzysie.