Data dyżuru |
Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny |
Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne |
Cel opieki |
Plan opieki (powinien określać czas realizacji) |
Realizacja i ocena wyników opieki pielęgniarskiej |
17 maj 2011r. |
Pani R.M. w stanie zdrowia dość dobrym. Pani niesamodzielna w czynnościach dnia codziennego. Leżąca z częściowo zachowaną ruchomością własną. Zachowana ruchomość w kończynach górnych. Wg skali ryzyka odleżyn Norton, zagrożenie powstaniem jest bardzo wysokie (9 punktów). Skóra szara, sucha, ciepła oraz pomarszczona. Na kończynach dolnych występują widoczne obrzęki. Na pośladkach, pachwinach, pomiędzy zafałdowaniami w okolicy podbrzusza, pod piersiami występują widoczne zaczerwienienia zakwalifikowane wg skali Norton jako odleżyny I0. Oddech niesłyszalny, 16 oddechów/min. CTK 130/70 mmHg, tętno 64 ud/min., miarowe, dobrze napięte. Temp. 36,60C. Pani posiłki z diety je częściowo, niechętnie. Brak łaknienia okresowy, spowodowany stanem psychicznym pacjentki. Pani mocz oddaje niesamodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya. Stolec nie oddała. Pani skarży się na silny ból w prawej kończynie dolnej. Pani przytomna, spokojna, w dobrym kontakcie słownym, samodzielnie nawiązuje i podtrzymuje kontakt z personelem. Nastrój obniżony z powodu organicznego zaburzenia depresyjnego. Pani chętnie współpracuje, poddaje się zaleceniom i zabiegom. Panią odwiedza synowa córka oraz wnuk, rodzina zainteresowana stanem zdrowia podopiecznej.
|
1. Brak wydolności samoobsługowej chorego.
1. Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo- -naczyniowych w wyniku nadciśnienia tętniczego.
2. Obrzęki kończyn dolnych.
3. Ból spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawów oraz miażdżycą uogólnioną.
4. Ryzyko wystąpienie przykurczy kończyn dolnych i górnych spowodowany długotrwałym unieruchom- mieniem.
5. Występo- wanie odleżyn z powodu długotrwałego unierucho- mienia. Możliwość wystąpienia nowych odleżyn.
6. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w wyniku długotrwa- łego unieruchomienia
7. Możliwość wystąpienia zakażeń dróg moczowych spowodowanych założonym cewnikiem.
8. Ryzyko wystąpienia powikłań wynikających z niedożywienia spowodowane brakiem apetytu.
|
Zapewnienie czystości skóry i śluzówek choremu.
Obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej wartości 140 mm Hg.
Zmniejszenie obrzęków. Likwidacja zaparć.
Zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Niedopuszcze- nie do przykurczy.
Zmniejszenie oraz wyleczenie istniejących odleżyn. Zapobieganie powstaniu nowych odleżyn.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej.
Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych.
Poprawa apetytu.
|
1 x dziennie rano.
- normalizację masy ciała - ograniczenie spożycia soli - zwiększenie podaży jarzyn i owoców - ograniczenie spożycia kawy - zwiększenie aktywności fizycznej.
Dieta lekkostrawna ze szczególnym uwzględnieniem:
|
Realizacja opieki zgodnie z planem. Między godziną 715 a 800 wykonano toaletę ciała w łóżku. Po umyciu i dokładnym osuszeniu skóry, natłuszczono ciało oliwką Banbino. Wykonano toaletę jamy ustnej za pomocą szpatułki z gazą, nasączoną Nystatyną. Zmieniono pieluchomajtki, a skórę pośladków i pachwin wysmarowano maścią Alantavit, zabezpieczającą przed maceracją naskórka. Dokonano wymiany bielizny osobistej i pościelowej na świeżą. Skóra i śluzówki zachowane w czystości.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. CTK 130/70 mm Hg. Z diety wyeliminowano sól, nadmiar tłuszczów, zwiększono podaż jarzyn i owoców. Ograniczono spożycie kawy. Zwiększono również aktywność fizyczną poprzez włączenie pacjentki w czynności pielęgnacyjne ( przy pomocy pielęgniarek pacjentka obraca się na boki). Podano na zlecenie lekarza leki obniżające ciśnienie: Inhibace 5 mg 1 x R, Beto Zk 50 ml 1 x R, Kalipoz 1 x R, P, W. Leczenie długofalowe.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Pielęgnację skóry w miejscach obrzękniętych wykonano zgodnie z zaleceniami. Na skórze w miejscach obrzęków, nie zaobserwowano sączenia płynu surowiczego oraz oznak stanu zapalnego. CTK 130/70 mm Hg, tętno 68 ud/min. Uwzględniono w diecie wytyczne z planu, brak hipotonii. W celu likwidacji przewlekłych zaparć podano zgodnie z kartą zleceń lekarskich Laktuloze 15' ml rano i 15' ml wieczorem oraz Alax 1 x R. Zaparcia nadal się utrzymują. Na zlecenie lekarza podano również lek moczopędny Furosemid 1 x R. Zadbano o odpowiednie warunki do snu nocnego z uniesieniem kończyn dolnych. Brak efektów ubocznych leków. Obrzęki nadal się utrzymują. Leczenie długofalowe.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ustalono lokalizację bólu i nasilenie bólu - prawa kończyna dolna, największy ból występuje w obrębie prawego kolana. Ból przewlekły, nasilający się wieczorem. Odciążono stawy objęte procesem chorobowym poprzez zastosowanie udogodnień typu wałki i poduszki. Mimo oporu udało się zachęcić pacjentkę do częstych zmian pozycji z pomocą pielęgniarek. Przed przystąpieniem do czynności związanych z ruchem podano na zlecenie lekarza Apap 1 x R oraz Ketonal 100 mg x W. Dolegliwości zmniejszyły się. Leczenie długofalowe.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Wykonano ćwiczenia bierne w stawach z rehabilitantką. Co 2 godziny zmieniano pozycje ciała. Wykonano masaż kończyn górnych i dolnych. Brak przykurczów.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Po wykonaniu toalety ciała, dokładnie osuszono skórę i nałożono w miejscach chorobowo zmienionych maść Alantavit. Pozostałe części ciała natłuszczono oliwką Banbino. Zastosowano materac p/odleżynowy oraz zmieniano regularnie co 2 godziny pozycję ciała z zastosowaniem uwodnień: podpórek, poduszek, wałków. Zastosowano pieluchomajtki, mocz odprowadzany jest przez cewnik Foleya do worka. W diecie uwzględniono większe zapotrzebowanie na białko. Uzupełniono kartę pielęgnacji chorego zagrożonego wystąpieniem odleżyn oraz z odleżynami.
Realizacja opieki zgodnie z planem. Wykonano ćwiczenia mające na celu pobudzenie pompy mięśniowej. Wykonano masaż kończyn dolnych techniką ugniatania. Zastosowano ćwiczenia oddechowe. Podano na zlecenie lekarza Heparynę 1 x R o godz. 800 i Polocard 75 mg 1 x W. Brak objawów wskazujących na wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dokonano kontroli zalegania moczu poprzez ocenę wielkości pęcherza moczowego. Dokonano obserwacji barwy, zapachu moczu podczas opróżniania worka. Pobrano mocz na posiew. Brak objawów towarzyszących zakażeniu dróg moczowych.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Podczas podawania i karmienia pacjentki zadbano aby posiłki były urozmaicone, atrakcyjne wizualnie, podawane estetycznie, mało ale często oraz o właściwą atmosferę i nastrój. Zapoznano podopieczną ze znaczeniem podawanej diety. Ilość spożytych posiłków jest wciąż niezadowalająca.
|