Alergeny - substancje, które powodują stan nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego.
W zależności od źródła pochodzenia - alergeny roślinne/zwierzęce.
Najczęstsze alergeny: pyłki kwitnących drzew, krzewów, traw, zbóż i chwastów, kurz, roztocza, sierść, wełna, pierze, pleśnie, mleko, jaja, sery, czekolada, kakao, pomidory, owoce cytrusowe, ryby.
Alergen może przedostać się do organizmu różnymi drogami:
• przez skórę/spojówki,
• wraz z wdychanym powietrzem do błony śluzowej górnych dróg oddechowych i oskrzeli,
• przez błonę śluzową przewodu pokarmowego.
Typy reakcji alergicznej:
1. natychmiastowy z udziałem immunoglobulin klasy IgE (choroby atopowe),
2. cytotoksyczny,
3. kompleksów immunologicznych z udziałem immunoglobulin klasy IgG i IgM, 4. opóźniony (komórkowy) z udziałem limfocytów T występujący w kontaktowym zapaleniu skóry.
Cechy nadwrażliwości typu I
• degranulacja komórek tucznych i bazofilów,
• uwalniane mediatory (głównie histamina) odpowiedzialne są objawy kliniczne,
• przykłady chorób: astma oskrzelowa, katar sienny, pokrzywki skóry, wstrząs anafilaktyczny.
• Charakteryzuje się szybkim wystąpieniem objawów:
o po 15-20 min po ekspozycji może pojawić się: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, wydzielina z nosa, skurcz oskrzeli i biegunka;
o reakcja może być opóźniona o 10-12 h.
Nadwrażliwość typu IV:
• Przewaga reakcji komórkowej z udziałem limfocytów T
• Źródłem nacieków komórkowych w skórze są cytokiny produkowane przez limfocyty T, komórki Langerhansa i keratynocyty
• odmiany: kontaktowa, tuberkulinowa ,ziarniniakowa
niejednorodny zespół objawów, którego wspólną cechą jest występowanie wykwitu pierwotnego w postaci bąbla pokrzywkowego.
Pokrzywki dzielimy na:
• alergiczne i niealergiczne – ze względu na mechanizm powstawania:
o alergiczna – I mechanizm wg. Gella i Coombsa; alergenami są pokarmy, sub.
wziewne, drobnoustroje, leki
o niealergiczna - bezpośrednia degranulacja komórki tucznej
• ostre i przewlekłe – ze względu na czas trwania objawów chorobowych.
Pokrzywka ostra – Utricaria acuta:
• występuje u 20-30% populacji, częściej u dzieci
• K:M 3:2
• 50% przypadków ma podłoże alergiczne
• wykwity pojawiają się szybko i znikają po kilku godzinach lub kilku dniach – max. 6tyg.
• najczęściej pokarmy
o mleko, orzechy, cytrusy – IgE
o truskawki – uwalniają histaminę
o tuńczyk, makrela – zawiera histaminę
• UWAGA !!! jeżeli obrzęk naczynioruchowy obejmuje górne drogi oddechowe, może spowodować zagrażające życiu zwężenie krtani
• wysiewowi zmian towarzyszą niekiedy nudności, wymioty, bóle brzucha lub biegunka –
szczególnie w przypadku alergenów pokarmowych,
• u 5% chorych przechodzi w postać przewlekłą.
Pokrzywka przewlekła:
• rzadziej występująca postać pokrzywki, typowa dla osób dorosłych – ok. 2-4%
• wykwity nawracają w okresie dłuższym niż 6 tyg
• 25% - mechanizm alergiczny
• zmiany skórne bardzo szybko się cofają po usunięcia czynnika wywołującego.
Czynniki wywołujące:
o pokarmy, leki, pyłki roślin
o zakażenie organizmu (np. grzybice)
o stres
o aspiryna
o nowotwory
o choroby ogólnoustrojowe
Pokrzywka kontaktowa:
• odmiana pokrzywki wywołana przez kontaktowe bodźce zewnętrzne,
• mechanizm alergiczny i niealergiczny,
• zmiany pokrzywkowe powstają kilkanaście minut po zetknięciu z czynnikiem uczulającym: sierścią zwierząt, roślinami, pokarmami, niektórymi lekami.
• Do tej odmiany pokrzywki zaliczamy odczyny po ukąszeniach owadów.
• U osób bardzo wrażliwych na jady owadów pokrzywka kontaktowa może przybrać nasiloną, uogólnioną postać wstrząsu anafilaktycznego.
Pokrzywki fizykalne:
• wywołane są czynnikami fizycznymi prowadzącymi bezpośrednio do degranulacji mastocytów,
• zaliczamy do nich:
o dermografizm,
o pokrzywkę z zimna,
o pokrzywkę słoneczną,
o pokrzywkę z ucisku,
o pokrzywkę cholinergiczną.
• Pokrzywka z zimna:
o spadek temperatury - chorzy reagują na wyjście z domu zimą, na nagłe ochłodzenie ciała latem, wywołane np. skokiem do jeziora ( wstrząs)
o Patomechanizm alergiczny i niealergiczny.
o D: test z kostką lodu/zanurzenie kończyny w wodzi o tem. 5-8st. na 10-15min
• Pokrzywka słoneczna:
o powstaje pod wpływem promieni słonecznych,
o bąble pojawiają się w kilka minut po naświetlaniu, także w miejscach osłoniętych ubraniem, utrzymują się kilka godzin.
• Dermografizm – pokrzywka wywołana mechanicznie:
o W wyniku silnego potarcia skóry lub ucisku, po kilkunastu sekundach do kilku minut po zadziałaniu bodźca na skórze pojawiają się zaczerwienienia przybierające kształt, który odwzorowuje sposób zadziałania bodźca.
o Może występować u ludzi zdrowych.
o Dermografizm patologiczny: w miejscu zadziałanie bodźca występuje rumień, bąble pokrzywkowe oraz świąd.
• Pokrzywka z ucisku:
o przedłużający się ucisk mechaniczny powoduje uwolnienie mediatorów
z komórki tucznej i powstawanie bąbli pokrzywkowych,
o D: próba klockowa
o Wywołana jest nadwrażliwością na acetylocholinę (substancja wydzielana m.in. przez włókna nerwowe gruczołów potowych).
o W chwili spocenia dochodzi do wysiewu bardzo licznych, drobnych bąbli
pokrzywkowych.
o Zmiany nawracać mogą przez wiele lat.
o Wyzwala - spocenie spowodowane wysiłkiem fizycznym, gorącą kąpielą,
spożywaniem posiłków, emocjami.
• Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego):
o odmiana pokrzywki o głębokim umiejscowieniu,
o gwałtowny przebieg,
o zmiany lokalizują się głównie na twarzy, w okolicy narządów płciowych, na dłoniach, błonach śluzowych górnych dróg oddechowych.
Diagnostyka:
• WYWIAD
• poziom IgE
• punktowe testy skórne
• dieta eliminacyjna - aspirynowa
• próby ekspozycyjne/prowokacyjne
Leczenie pokrzywki:
1. unikanie czynników wywołujących
2. blokowanie receptorów swoistych dla histaminy – leki przeciwhistaminowe 3. blokowanie uwalniania receptorów reakcji zapalnej – GKS, cyklosporyna
Leczenie szczególnych odmian pokrzywki:
o wstrząs anafilaktyczny: dożylnie adrenalina, GKS, l. p-histaminowe, Ca, intubacja o p. aspirynowa – dieta eliminacyjna
o dermografizm – H1 i H2 blokery
o p. z ucisku - NLPZ
• wyróżniamy postać ostrą, podostrą i przewlekłą,
• mechanizm alergiczny oraz niealergiczny:
o IV mechnizm nadwrażliwości - alergiczny
o zmiana pH, zniszczenie płaszcza lipidowego →stymulacja keratynocytów, wydzielenie cytokin- niealergiczny
• Postać ostra – obraz kliniczny:
o obrzęk wywołany wzrostem przepuszczalności naczyń oraz nagromadzeniem
komórek zapalnych,
o zmiany rumieniowe, grudki wysiękowe, pęcherzyki (zlewanie wykwitów)
• Postać podostra – obraz kliniczny :
o dominuje przesączanie i tworzenie strupów,
• Postać przewlekła – obraz kliniczny :
o przeważa nadmierne rogowacenie, złuszczanie i pogrubienie naskórka -
ZLISZAJOWACENIE
o suchość skóry, pęknięcia, nadżerki, łuszczenie.
• Najczęstsze postaci wyprysku:
o kontaktowy
o potnicowy
o łojotokowy
o pieniążkowaty
o podudzia
Wyprysk kontaktowy alergiczny:
jest reakcją zapalną skóry, powstającą w wyniku kontaktu z alergenem,
dochodzi do rozwoju typowej reakcji alergicznej typu IV (wg Gella i
Coombsa),
wyróżnia się postać ostrą oraz przewlekłą.
o Mechanizm immunologiczny wyprysku:
fazę indukcji - prezentacja przez komórki Langerhansa, powstanie uczulonych limfocytów T
fazę pełnoobjawową - dochodzi do powstania odczynu o charakterze
wyprysku; zależna od limfocytów T
o Najczęstszymi czynnikami wywołującymi kontaktowe alergiczne zapalenie skóry są:
chrom (zapałki, farby i barwniki, cement, beton),
nikiel, kobalt (ozdoby, elementy ubioru, np. guziki),
formaldehyd,
barwniki – farby do włosów, ubrania, kable,
terpentyna,
guma,
kosmetyki.
Charakterystyczny obraz wykwitów.
Próby ekspozycyjne polegające na nałożeniu na skórę alergenów i odczycie zmian po 48-72 godzinach – testy płatkowe
Należy różnicować z wypryskiem niealergicznym, łuszczycą, AZS
Wyprysk kontaktowy niealergiczny:
kontaktowe zmiany wypryskowe wywołane czynnikami drażniącymi,
uszkodzenie skóry substancjami drażniącymi powoduje zniszczenie
naturalnej bariery ochronnej naskórka ( lipidów i kwaśnego odczynu pH).
W wyniki działania substancji drażniących dochodzi do uwalniania
z keratynocytów cytokin - gł. IL-1, TNF, które powodują ekspresję cząstek
adhezyjnych na keratynocytach-ICAM1 i śródbłonku naczyń,
zmiany skórne zbliżone do zmian w wyprysku alergicznym.
Wyprysk pieniążkowaty:
o Choroba zwykle ma związek z zakażeniem wewnątrzustrojowym,
najczęściej nie udaje się ustalić jej przyczyny.
o Zmiany skórne są liczne i dobrze odgraniczone od otoczenia.
o Wykwitem pierwotnym są drobne grudki, oraz pęcherzyki wypełnione przejrzystą treścią surowiczą.
o Skóra jest zaczerwieniona, łuszcząca.
o Pojawia się świąd w okolicy zmian.
o Leczymy ogniska zakażenia!
Wyprysk potnicowy:
o występowanie zmian pęcherzykowych różnych rozmiarów, głównie na dłoniach i stopach,,
o udowodniono powiązanie ostrej postaci choroby z grzybicą stóp,
o przebieg choroby może mieć charakter ostry lub przewlekły,
o w łagodnej postaci schorzenia dominuje złuszczanie naskórka,
o leczymy współistniejącą grzybicę!
Wyprysk podudzi:
o podłożem są żylaki podudzi i ud,
o wykwitem pierwotnym są dobrze odgraniczone pęcherzyki i grudki - może dojść do uogólnienia zmian skórnych.
o ustalić i wyeliminować czynnik wywołujący!!!: rękawice, kremy ochronne
o GKS miejscowo, gdy ustanie sączenie
o Leczenie ogólne: l. przeciwhistaminowe, wapń, kwas askorbinowy, GKS
GKS - działanie:
o immunosupresyjne, przeciwzapalne, naczynioskurczowe, przeciwproliferaacyjne Dobór preparatów zależy od:
o siły działania
o lokalizacji ( większe wchłanianie – moszna, krocze, twarz) wykwitów
o rodzaju i rozległość zmian skórnych
o wieku
o rodzaju podłoża
Ze względu na siłę działania wyróżnia się 4 grupy:
o grupa 1: słabe
o grupa 2: średnie;
o grupa 3: mocne;
o grupa 4: bardzo mocne
Działania niepożądane:
o odwracalne ścieńczenie, odbarwienie naskórka
o zaniki skórne, rozstępy, teleangiektazje
o trądzik
o hirsutyzm
o nadkażenia
o alergia kontaktowa
o upośledzone gojenie się ran
Osutki polekowe
• zmiany skórne wywołane lekami stosowanymi miejscowo lub systemowo,
• mają rozmaity kształt i nasilenie,
• mogą powstawać w wyniku mechanizmów immunologicznych oraz nieimmunologicznych,
• nie mają zazwyczaj charakterystycznych cech dla poszczególnych specyfików,
• różne leki dają takie same objawy,
• ten sam lek może wywołać różne zmiany skórne.
Niektóre ze zmian nasuwają od razu podejrzenie związku z lekami:
1. rumień trwały
2. rumień wielopostaciowy
3. toksyczna nekroliza naskórka
4. erythema nodosum
5. zmiany krwotoczne
Zmiany mogące sugerować związek z lekami:
1. zmiany pokrzywkowe i obrzękowe
2. zmiany wypryskowe
3. zmiany przypominające liszaj płaski
4. zmiany fotoalergiczne i fototoksyczne -
5. zmiany pęcherzykowe i pęcherzowe
6. zmiany krostkowe
7. zmiany trądzikowe - kortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, izoniazyd, lit, haloperidol
8. łysienie - chemioterapeutyki, leki przeciwkrzepliwe, doustne środki antykoncepcyjne, retinoidy, piroksykam
9. zmiany paznokciowe - fluorouracyl, leki przeciwmalaryczne, sole srebra, sole złota, zydowudyna
Niektóre leki wywołują bardzo charakterystyczne zmiany - specyficzne dla danego związku:
• wykwity pęcherzowe, pęcherzowo-ropne i bujające - jod i brom
• zmiany rumieniowo-krwotoczne - ampicylina