2012-05-16
Choroby przewodu pokarmowego,
wÄ…troby i trzustki
Czynności układu pokarmowego
" Trawienie i wchłanianie, w wyniku czego
dostarczane są składniki pokarmowe dla
wytwarzania energii, rozwoju , aktywności itd.
" Obrona przed wnikaniem przez barierÄ™ jelitowÄ… i
wątrobową antygenów pokarmowych i toksyn
" Wydalanie niestrawionych resztek pokarmowych
" Czynność endokrynna regulująca pracę układu
pokarmowego oraz pośrednio wpływająca na
metabolizm ogolnoustrojowy
1
2012-05-16
Objawy zaburzeń funkcji przewodu
pokarmowego
" Wymioty
" Biegunka
" Zaparcia
" Bóle brzucha
" Żółtaczka
" Encefalopatia (śpiączka)
" Krew w stolcu i wymiotach
" Wodobrzusze
" Objawy ogólne: apatia, jadłowstręt, stany
podgorączkowe, chudnięcie
Ostra biegunka
Definicja:
Jest to stan utrzymujący się nie dłużej niż
10 dni, w którym niemowlę karmione
sztucznie oddaje 3 lub więcej stolców/24h
lub jeden tzw. stolec patologiczny, czyli
zawierający śluz, krew lub ropę
NiemowlÄ™ karmione piersiÄ…  stolce sÄ…
częstsze i luz
niejsze
2
2012-05-16
Przyczyny biegunek ostrych
" Zakażenia wirusowe (40-50% -rotawirusy)
" Zakażenia bakteryjne (Salmonella,
Shigella, Campylobacter jejuni,
Escherichia coli, Yersinia enterocolitica,
Clostridium deficile, Staphylococcus
aureus)
" Zakażenia pasożytnicze (Gardia lamblia)
" Zatrucia pokarmowe, błędy dietetyczne
" Leki (antybiotyki, środki przeczyszczające)
Biegunki rotawirusowe
Patogeneza:
" Wirus uszkadza dojrzaÅ‚e ®ð enterocyty obniżone
®ð dziaÅ‚anie disacharydaz (laktazy) ®ð
upośledzenie wchłaniania glukozy i Na
" Toksyna wirusowa wywołuje sekrecję
elektrolitów i wody do światła jelita
Objawy:
" Przebieg biegunki Å‚agodny, stolce wodniste,
współwystępuje infekcja górnych dróg
oddechowych (20-40%) i wymioty (90%)
3
2012-05-16
Zasady postępowania
" Wywiad  czas trwania, obecność krwi,
otoczenie
" Ocena stopnia odwodnienia !!!
" Decyzja co do leczenia w warunkach
domowych (odwodnienie lekkie i
umiarkowane) lub szpitalnych
(odwodnienie ciężkie)
Ocena stopnia odwodnienia
Ubytek Niedobór
Stopień Stan Gałki łzy Jama Pragnienie
skóra
masy płynów
odwo- ogólny oczne ustna i
ciala
(ml/kg)
dnienia
język
(%)
Spokojne, Prawidło- są Wilgo- Pije Fałd skórny <5 <50
I
przytomne wo napięte tne normalnie rozprostowuje
lekkie siÄ™ normalnie
Pobudzo- Zapadnięte brak Suche Pije Fałd 5-10 50-100
II
ne Å‚apczywie, rozprostowuje
umiark
spragnio- siÄ™ powoli
owane ne
Podsypia- Zapadnięte Brak Bardzo Pije słabo Fałd >10 >100
III
jÄ…ce, nie- podsycha- suche lub rozprostowuje
ciężkie
przytomne jÄ…ce niezdolne siÄ™ bardzo
wiotkie do picia powoli
4
2012-05-16
Postępowanie
" W odwodnieniu lekkim i umiarkowanym  nawadnianie
płynami doustnymi, nie ma znaczenia, czy odwodnienie
jest hipo- izo- czy hiperosmotyczne  nawodnienie
doustne jest skuteczne niezależnie od stężenia Na w
surowicy
" U niemowlÄ…t karmionych piersiÄ…  kontynuowanie
karmienia naturalnego niezależnie od rodzaju
nawodnienia
" U karmionych sztucznie  odstawienie pokarmu na 4 h i
nawadnianie doustne, realimentację należy rozpocząć
po 4 h, mieszanką, którą podawano przed biegunką
" U niemowląt niedożywionych, u których biegunka nie
ustępuje w ciągu kilku dni  stosowanie mieszanek
hipoalergicznych lub bezlaktozowych (alergia na białka
mleka krowiego, nietolerancja laktozy)
Nawadnianie doustne
" Mechanizm sprzężonego aktywnego transportu
Na i glukozy w jelicie wraz z biernym
wchłanianiem wody
" Płyny nawadniające muszą ściśle określone
stężenie Na i glukozy:
Na  60 mmol/l, glukoza -20-30 g/l
" Zbyt wysokie stężenie Na powoduje
hipernatremiÄ™, a glukozy biegunkÄ™ osmotycznÄ…,
zbyt niskie  brak dostatecznego wchłaniania Na
i wody
5
2012-05-16
Nawadnianie doustne
" Gastrolit, Floridal (z probiotykiem)  podstawowy
doustny płyn nawadniający stosowany w profilaktyce i
leczeniu odwodnienia
" W pierwszych 4 h - 50-100 ml/kg m.c. odwodnienie II
stopnia (umiarkowane), 30-50 ml/kg m.c. odwodnienie I
stopnia (lekkie)
" W następnych godzinach ok. 100 ml/kg m.c./24 h
" Leczenie podtrzymujące  po każdym oddanym stolcu 
10-20 ml/kg m.c.
" Należy oceniać diurezę (ilość oddanego moczu) 
prawidłowe wydalanie moczu  2 ml/kg m.c./ godz.

Nawadnianie doustne
 Domowy płyn nawadniający  NaCl - 0,9 g,
sacharoza (cukier)  4g do 200 ml wody, płyn
nie może być bardziej słony niż łzy
Dawniej stosowano marchwiankÄ™
(niestandartyzowana, wahania elektrolitów, duża
zawartość azotynów i azotanów)
Uzupełnienie nawadniania doustnego:
Ryż na wodzie
6
2012-05-16
Wskazania do nawadniania dożylnego
" Biegunka o ciężkim przebiegu
" Ciężkie odwodnienie
" Uporczywe wymioty
" Niemożność lub odmowa picia
" Złe wchłanianie glukozy
" Niewłaściwe podawanie i/lub
przygotowanie płynów
Wskazania do chemioterapii i
antybiotykoterapii
Bardzo ograniczone, dotyczÄ…
następujących stanów:
" Biegunka w okresie noworodkowy
" Zakażenie uogólnione lub
współistniejące zakażenie z
innych układów (płuca, układ
moczowy)
" Stolec z krwiÄ…
7
2012-05-16
Stosowane leczenie
" Biseptol 5-8 mg/kg m.c./dobÄ™
Metronidazol 20-30 mg.kg m.c./dobÄ™
Colistin 100 000- 150 000 j/kg/dobÄ™
" Wykonanie posiewu stolca przed podaniem
leczenia, modyfikacja leczenia zgodnie z
antybiotykogramem
" Leczenie uzupełniające: probiotyki  Lakcid,
Dicoflor, Smecta (glinokrzemian)
Żywienie w czasie biegunki ostrej
" Wczesny bezpośrednio po 4-godzinnym
wyłącznym nawadnianiu doustnym powrót
do diety stosowanej przed biegunkÄ…
" Lekkie odwodnienie: podajemy zupy, kleiki
z ryżu, napoje mleczne na bazie
niesłodzonego jogurtu
" Nie stosować potraw z glutenem
" Soki np. jabłkowe mogą nasilać biegunkę
8
2012-05-16
Obecnie wiadomo, że wczesna
realimentacja i ograniczenie stosowania
antybiotyków
" przyśpieszają okres zdrowienia,
" prześpieszają regenerację nabłonka
jelitowego (enterocytów),
" obniżają liczbę biegunek przewlekłych
Biegunka przewlekła
Stan chorobowy trwający powyżej 14 dni,
charakteryzujący się częstymi stolcami
(powyżej 5/dobę) lub pojedynczymi z krwią
i śluzem.
9
2012-05-16
Przyczyny biegunek przewlekłych
" Pierwotne:
 Wrodzone defekty genetyczne i enzymatyczne (zanik
mikrokosmków, wrodzony niebodór laktazy), alergie
pokarmowe, nietolerancje pokarmowe, celiakia
" Wtórne:
 Uszkodzenia śluzówki jelita powirusowe,
pobakteryjne, po antybiotykach ®ð obniżona
aktywność enzymów (gł. laktazy) i alergia na pokarmy
Leczenie
" Wyrównanie zaburzeń wodno-
elektrolitowych
" Dieta eliminacyjna
10
2012-05-16
Alergie pokarmowe
" Nieprawidłowa reakcja immunologiczna
organizmu na składniki pożywienia
(głównie białka)
" Rozwój choroby zależy od
 predyspozycji genetycznych (atopia)
 diety  karmienie niemowlęcia mlekiem
krowim od urodzenia
 uszkodzeniea bariery jelitowej  wirusy,
bakterie, antybiotyki
Na co jesteśmy uczuleni ?
" Najczęstszy alergen to białka mleka
krowiego (beta-laktoglobulina) do 8%
niemowlÄ…t
" Jaja
" Ryby
" Soja
" Orzechy arachidowe
" Owoce cytrusowe, truskawki, pomidory
11
2012-05-16
Objawy alergii pokarmowej
1. Skóra
atopowe zapalenie skóry, pokrzywka,
obrzęk
2. Przewód pokarmowy
biegunki przewlekłe, eozynofilowe
zapalenie jelit
3. Układ oddechowy
przewlekły nieżyt nosa, zapalenia
oskrzeli, astma
Rozpoznanie
" Wywiad rodzinny
" Badanie przedmiotowe (objawy alergii)
" Testy skórne (u niemowląt mogą być
ujemne)
" Testy RIST i RAST  poziom swoistych
przeciwciał w klasie IgE
" Test prowokacji test potwierdzenia
12
2012-05-16
Leczenie
Eliminacja z diety pokarmu lub składnika,
który odpowiada za alergię
U niemowlÄ…t  dieta bezmleczna
Zamiast mleka stosuje siÄ™ preparaty
mlekozastępcze = hydrolizaty
Preparaty mlekozastępcze
" Hydrolizaty kazeiny
 Nutramigen
 Pregestimil
" Hydrolizaty białek serwatkowych
 Bebilon-Pepti
" Preparaty sojowe  powyżej 1 roku
 Prosobee
 Bebilon Soya
" Częściowe hydrolizaty (dieta hipoantygenowa,
hypoalergiczna)
 Nan
 Aptamil
 Enfamil
13
2012-05-16
Zapobieganie alergii
" Higieniczna teoria powstania alergii
" Karmienie piersiÄ…
Rodziny atopowe (alergiczne)
" Wyłączne karmienie piersią przez 6 m-cy
" Dokarmianie dziecka preparatami
hypoalergicznymi
" Matka karmiÄ…ca eliminuje z diety alergeny
" Niemowlę nie je mleka krowiego do 12 m.ż., jaj,
ryb, orzechów, czekolady do 24 m.ż.
" Stosowanie probiotyków
CELIAKIA=CHOROBA TRZEWNA
14
2012-05-16
Definicja celiakii
Trwała nietolerancja glutenu
wywołująca enteropatię jelita cienkiego o podłożu immunologicznym
u osób z predyspozycją genetyczną
Genetyka
Gluten
Uszkodzenie, zanik kosmków
Celiakia - skala problemu
üð czÄ™stość wystÄ™powania 1:100 !!! (1:80 - 1:300 )
üð w Polsce do 380 tys. chorych na celiakiÄ™ ? !
üð częściej postaci atypowe i skÄ…poobjawowe
üð wykrywalna w póz
niejszym wieku,
dorośli - ok. 60% nowych rozpoznań
15
2012-05-16
Genetyka
üð HLA-DQ2 u ok. 90-95% chorych na celiakiÄ™
üð HLA-DQ8 u ok. 5-10% chorych na celiakiÄ™
üð HLA DQ2/DQ8 u 25-30% ogólnej populacji
üð Inne nie-HLA geny: zwiÄ…zane z chromosomem 6 i 19
Toksyczne peptydy a peptydazy
Y
PL
Q
Spożywany gluten
P
PQ
Peptydazy żołądkowe
i trzustkowe
Y P
P Q
L
Q P
33-aminokwasowy polipeptyd (33-mer)
zawierajÄ…cy toksyczne peptydy
16
2012-05-16
Toksyczność białek zbóż
üð wysoka zawartość glutaminy (Q) > 30% i proliny (P) >15%
Rodzaj zboża Rodzaj prolaminy Skład Toksyczność
żyto að-gliadyna 36% Q, 17-23% P +++
pszenica hordeina 36% Q, 17-23% P ++
jęczmień sekalina 36% Q, 17-23% P ++
owies avenina wysoki% Q, niski P ?
kukurydza zeina niski % Q, wysoki A, L -
proso ? niski % Q, wysoki A, L -
ryż ? niski % Q, wysoki A, L -
POSTACI CELIAKII
G
1
E
objawowa
N
GASTRO
E
T
NIEMA GINEKOLOGIA
7
Y
HEMATOLOGIA
K
UTAJONA
A NEUROLOGIA
PSYCHIATRIA
POTENCJALNA ENDOKRYNOLOGIA
Klasyczna postać celiakii
17
2012-05-16
Klasyczna postać celiakii  zespół złego
wchłaniania
üð Typowy wiek 6-24 m. ż.
üð DominujÄ… objawy ze strony przewodu pokarmowego-
biegunka przewlekła, tłuszczowate
üð NieprawidÅ‚owy rozwój fizyczny (masa ciaÅ‚a i wzrost poniżej 3
centyla
üð Opóżniony rozwój psychoruchowy (encefalopatia glutenowa)
SPADEK CZ
STOÅšCI KLASYCZNEJ CELIAKII
Zmiana przebiegu celiakii
Szaflarska-Szczepanik, 2003, Pediatria Polska, LXXXVIII:45-51
üð spadek czÄ™stoÅ›ci klasycznej postaci celiakii w woj. kujawsko-
pomorskim od 1990 r.
üð przewaga postaci skÄ…poobjawowych:
niebodór masy ciała,
niskorosłość,
bóle brzucha,
niedokrwistość niedobarwliwa
18
2012-05-16
Zmiana przebiegu celiakii
Ludwigsson i wsp. JPGN, 2004, 38:181-186
üð zmiana przebiegu celiakii u dzieci < 2 r.ż.
üð dominujÄ…ce objawy:
niedobór masy ciała,
niskorosłość,
bóle i wzdęcia brzucha,
niedokrwistość niedobarwliwa,
nadpobudliwość,
męczliwość
Przyczyny zmiany przebiegu celiakii
üð póz
niejsze wprowadzenie glutenu do diety - w Polsce > 9 m.
życia
üð propagowanie czÄ™stszego i dÅ‚uższego karmienia piersiÄ…
19
2012-05-16
Atypowe postaci celiakii - objawy jelitowe
üð zespół wrażliwego jelita grubego (IBS)
postać biegunkowa IBS - 3,4% celiakia
(Spiegel i wsp., Gastroenterology 2004, 126:1721-32)
üð nawracajÄ…ce bóle brzucha
organiczne bóle brzucha - 3,6% celiakia
(El-Matary i wsp., Scan J Gastroenterol 2004, 163:584-588)
üð przewlekÅ‚a biegunka  6.5% celiakia
(Imanzadeh, JPGN 2005, 40:309-311)
Atypowa celiakia  objawy ze strony przewodu
pokarmowego (Farrel, 2001)
" Zapalenie kącików ust
" Zapalenie języka
" Stłuszczenie wątroby
" Nudności, wymioty
" Wzdęcia
" Hypertransaminezemia
20
2012-05-16
Atypowe postaci celiakii - objawy pozajelitowe
opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis)
niskorosłość
osteopenia/osteoporoza
opóz
nione dojrzewanie
niedokrwistość z niedoboru żelaza
zaburzenia neurologiczne: padaczka, ataksja, bóle głowy
zaburzenia psychiatryczne: depresja, ADHD,
zapalenia stawów
hipoplazja szkliwa
nawracajÄ…ce afty
J Pediatr Gastroenerol Nutr, 2005, 40:1-19
Współwystępowanie celiakii z innymi chorobami
üð cukrzyca typu I 5-8%
üð autoimmunologiczne zapalenie wÄ…troby 5%
üð autoimmunologiczne zapalenie tarczycy 2-3%
üð zapalenia stawów 1.5-7.5%
üð zespół Downa 5-12%
üð zespół Turnera 4-8%
üð zespół Williamsa 8%
üð niebobór IgA 2-8%
J Pediatr Gastroenerol Nutr, 2005, 40:1-19
21
2012-05-16
Kryteria rozpoznania celiakii
üð objawy kliniczne (lub podejrzenie celiakii w grupach ryzyka)
üð obecność markerów serologicznych
üð badanie histo-patologiczne (biopsja jelita cienkiego)
üð poprawa kliniczna po diecie bezglutenowej
Markery serologiczne celiakii
üð przeciwciaÅ‚a przeciwgliadynowe (AGA)
üð przeciwciaÅ‚a przeciwendomyzjalne (EMA) lub przeciwretikulinowe (ARA)
üð przeciwciaÅ‚a przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG)
I generacja - antygen tTG świnki morskiej
II generacja - antygen ludzka rekombinowana tTG
22
2012-05-16
Leczenie
Dieta bezglutenowa przez całe życie
- poprawa stanu klinicznego
- spadek miana przeciwciał w surowicy
- norma w badaniu histologicznym
Dieta bezglutenowa
Produkty dozwolone Produkty zabronione
Ryż Pszenica
Kukurydza Żyto
Gryka Jęczmień
Proso
Owies  prawdopodobnie bezpieczny
23
2012-05-16
Rola karmienia piersiÄ… w zapobieganiu celiakii
Ivarsson i wsp. Am J Clin Nutr 2002, 75:14-21
üð karmienie piersiÄ… wpÅ‚ywaÅ‚o na zmniejszenie wystÄ™powania
celiakii u dzieci < 2 r. życia,
üð podawanie niewielkich dawek glutenu w trakcie karmienia
piersią zwiększało efekt ochronny pokarmu naturalnego
niewielkie dawki glutenu rozwój tolerancji
+
pokarm naturalny na gluten
Choroba wrzodowa żołądka i XII-cy
" Owrzodzenie polega na ubytku błony
śluzowej, błony podśluzowej i warstwy
mięśniowej
" Objawy: bóle z możliwością krwawienia i
przedziurawienia (perforacji)
" U dzieci owrzodzenia występują niemal
wyłącznie w XII-cy
24
2012-05-16
Rozpoznanie
" Badanie endoskopowe
Przyczyna
" Zakażenie bakterią Helicobacter pylori
" Kwas solny
Leczenie
" Leczenie zakażenia Helicobacter pylori
(amoksycylina)
" Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego
(ranitydyna, omeprazol), wspomagajÄ…co
neutralizujÄ…ce kwas (sole glinu)
25
2012-05-16
Ostre zapalenie trzustki
" Przyczyny u dzieci:
urazy
zapalenie wirusowe przyusznic (świnka)
wady dróg żółciowych
u 40%-brak przyczyny
" Przewaga postaci lekkich
" Częstość występowania 1:10 000
Objawy OZT
" Choroba zaczyna się nagle  nagły, silny
ból w nadbrzuszu
" TowarzyszÄ…ce uporczywe wymioty
" Wstrząs w odróżnieniu od dorosłych 
rzadko
" Najczęściej rozpoznawane przez chirurga
26
2012-05-16
Leczenie
" Głodówka, odsysanie żołądka
" Żywienie pozajelitowe =parenteralne
" Antybiotyk  u 9% zakażenie
okolotrzustkowe
MUKOWISCYDOZA = torbielowate
zwłóknienie trzustki, ang. cystic fibrosis
" Schorzenie wielonarządowe, które przebiega z
zaburzeniem gruczołów wydzielania
zewnętrznego
" Schorzenie genetyczne  dziedziczenie
autosomalne recesywne
" Dziedziczenie zmutowanego genu, który
odpowiada za sekwencję białka CFTR (ang.
cystic fibrosis transmembrane regulator)
znajduje siÄ™ na chromosomie 7
" Białko CFTR  odgrywa rolę w budowie kanału
chlorowego
27
2012-05-16
Mukowiscydoza
" Częstość występowania 1:2300
" Patogeneza  zwększona lepkość śluzu i
zaburzenie transportu chloru przez błony
Objawy kliniczne
" Choroba wielonarzÄ…dowa
" Objawy kliniczne występują od okresu
noworodkowego do wieku dorosłego:
 zmiany zapalne płuc,
 torbiele w płucach,
 zmiany torbielowate trzustki,
 upośledzenie wydzielania enzymów trawiennych,
 upośledzenie wchłaniania,
 zespół zagęszczenia żółci,
 zwłóknienie wątroby
" Wyróżnia się postać
 Płucną  dominacja objawów ze strony układu
oddechowego
 Brzuszną  dominacja objawów brzusznych
 MieszanÄ…
28
2012-05-16
Rozpoznanie
" Podstawa rozpoznania  test potowy 
oznaczający ilość chlorków w pocie
­ð Chloru  mukowiscydoza
Badanie genetyczne  mutacja genu CFTR
Leczenie
" Objawowe:
 Antybiotykoterapia
 Fizykoterapia
 Uzupełnianie enzymów trawiennych
 Podaż płynów
" Leki wpływające na transport sodu w
komórkach, zwiększające płynność śluzu
 amiloryd  prowadzone badania
29
2012-05-16
30