CHOROBY PRZEWODU
POKARMOWEGO
BÓLE BRZUCHA
Są częstą przyczyną zgłaszania się dzieci do lekarza.
Wywiad: czas trwania bólu, umiejscowienie, charakter, nasilenie
Ból pojawiający się nagle, uporczywy, o określonym umiejscowieniu lub
budzący dziecko ze snu bardzo często ma charakter chirurgiczny.
Dolegliwości towarzyszące: wymioty, biegunka, obecność w stolcu krwi, ropy,
śluzu, gorączka, objawy dysuryczne, u dziewczynek obecność upławów.
W wypadku bólu przewlekłego należy ustalić czy doszło do utraty wagi,
niedokrwistości, łatwego męczenia się czy bólów stawowych.
Badanie fizykalne: perystaltyka, wzdęcie, bolesność, obrona
mięśniowa, objawy otrzewnowe. Wielkość wątroby i śledziony. Obecność
struktur patologicznych (guzy, zbite masy kałowe). W wypadku obecności w
stolcu świeżej krwi, oddawania smolistych stolców lub niedrożności konieczne
jest badanie per rectum. Należy również obejrzeć okolicę odbytu.
Badania laboratoryjne: mocz (infekcja dróg moczowych), morfologia 
leukocytoza (czynny proces zapalny), Hb (przewlekłe lub ostre krwawienie),
enzymy wÄ…trobowe, amylaza (najlepiej w moczu  przy podejrzeniu zapalenia
trzustki), elektrolity i gazometria (przy biegunkach i wymiotach).
Badania laboratoryjne:
mocz (infekcja dróg moczowych)
morfologia  leukocytoza (czynny proces zapalny), Hb (przewlekłe lub ostre
krwawienie)
enzymy wÄ…trobowe
amylaza (najlepiej w moczu  przy podejrzeniu zapalenia trzustki),
elektrolity, gazometria, mocznik, kreatynina przy odwodnieniu
Badania obrazowe:
Rtg przeglądowe jamy brzusznej (niedrożność jelit), rtg klatki piersiowej
(bóle brzucha mogą towarzyszyć zapaleniu dolnych płatów płuc)
TK, MRI  guzy, zmiany zapalne
USG jamy brzusznej
WYMIOTY
U dzieci mają najczęściej charakter łagodny, mogą towarzyszyć wszelkim
infekcjom, być objawem niestawności, alergii pokarmowej, występują również
w odpowiedzi na silny stan emocjonalny.
W części przypadków występują jednak jako objaw uogólnionego schorzenia,
ciężkiej choroby przewodu pokarmowego czy ośrodkowego układu
nerwowego.
Wywiad:
wymioty po posiłkach  ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, niedrożność
wymioty po kaszlu  krztusiec, astma
wymioty chlustające niemowląt  zwężenie odz
wiernika
wymioty z żółcią  mogą być objawem niedrożności przewodu pokarmowego
wymioty z krwią  krwawienie, najczęściej z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
Objawy dodatkowe  biegunka, zaparcia, nudności, gorączka, bóle głowy,
objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (senność patologiczna,
obrzęk tarczy nerwy wzrokowego, uwypuklenie ciemiączka lub rozejście
szwów czaszkowych u niemowląt).
Badanie fizykalne brzucha: wzdęcie, perystaltyka, bolesność, obrona
mięśniowa, objawy otrzewnowe. Badanie per rectum.
KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO
Dzielimy na krwawienia z górnego odcinka (powyżej więzadła wątrobowo-
dwunastniczego Treitza na wysokości opuszki dwunastnicy) i krwawienia z
dolnego odcinka przewodu pokarmowego (poniżej).
Gwałtowne krwawienia są zagrożeniem dla życia dziecka ze
względu na mniejszą, niż u dorosłych objętość krążącej krwi i szybki rozwój
wstrzÄ…su hipowolemicznego.
Przyczynami krwawień mogą być choroby przewodu pokarmowego, jak
również schorzenia ogólnoustrojowe np. zaburzenia krzepnięcia krwi.
Krwawienie może mieć charakter ostry lub przewlekły.
Wymioty z krwią są objawem krwawienia z górnego odcinka
przewodu pokarmowego. Może być to domieszka krwi jasnoczerwonej lub
wymioty fusowate, gdy krew jest częściowo strawiona. Zdarza się, że
wymioty wcale nie występują, obserwujemy natomiast smoliste stolce.
O krwawieniach z dolnego odcina świadczy domieszka świeżej krwi w
stolcu, wydalanie czystej krwi lub stolca pokrytego pasemkami krwi.
Masywne wydalanie krwi i skrzepów świadczy o intensywnym krwawieniu.
Krwawienia przewlekłe często przebiegają bezobjawowo i tylko
przypadkowo stwierdzana niedokrwistość skłania do poszukiwania
przyczyny.
W wypadku krwawień zawsze należy ocenić stan ogólny pacjenta
i czynność układu krążenia pod kątem objawów hipowolemii.
Najczęstsze przyczyny krwawień
u noworodków:
wrzód stresowy
Skaza krwotoczna
Uraz
Martwicze zapalenie jelit
u niemowlÄ…t:
üðzapalenie przeÅ‚yku, żoÅ‚Ä…dka
üðwrzód trawienny
üðwady wrodzone
üðdysplazje naczyniowe
üðuchyÅ‚ek Meckela,
üðzdwojenie jelita cienkiego,
üðwgÅ‚obienie jelit,
üðszczelina odbytu,
üðnietolerancja biaÅ‚ka mleka krowiego
W wieku przedszkolnym:
üðżylaki przeÅ‚yku,
üðpolipy jelita grubego
U dzieci starszych i młodzieży:
üðżylaki przeÅ‚yku,
üðchoroba wrzodowa żoÅ‚Ä…dka i dwunastnicy
üðpolipy i zespoÅ‚y cechujÄ…ce siÄ™ obecnoÅ›ciÄ… polipów
üðnieswoiste choroby zapalne jelit
üðz. Mallory,ego-Weissa
Wywiad:
Owrzodzenia  stres (oparzenia, zabiegi, urazy), stosowanie
niesterydowych środków przeciwzapalnych, sterydów, salicylanów
Żylaki przełyku  marskość wątroby, cewnikowanie naczyń
pępowinowych, przebyte wirusowe zapalenie wątroby B lub C.
z. Malory,ego-Weissa  pęknięcie błony śluzowej wpustu, obecność
uporczywych wymiotów poprzedzających krwawienie
Należy ocenić czy z
ródło krwawienia nie znajduje się poza
przewodem pokarmowym np. krwotoki z nosa czy dziąseł. Każde dziecko z
krwawieniem z górnego odcinka p. pok. lub smolistymi stolcami należy
zbadać pod kątem nadciśnienia wrotnego (dokładne badania wątroby).
Szukamy też objawów skazy krwotocznej takich jak wybroczyny czy
plamica.
Konieczne jest dokładne badanie przedmiotowe całego pacjenta, ze
zwróceniem szczególnej uwagi na niepokojące objawy ze strony układu
krążenia: akcja serca, ciśnienie.
Należy ocenić morfologię, układ krzepnięcia, elektrolity, grupa krwi +
krzyżówka
Pacjenta wymiotującego krwią należy ułożyć na boku, zabezpieczyć
drożność dróg oddechowych, aby nie dopuścić do zachłyśnięcia się krwią.
Chory wymaga intensywnego nadzoru z monitorowaniem podstawowych
parametrów życiowych (czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi, tętno
obwodowe, saturacja, diureza). Konieczny jest dostęp do kilku żył,
wskazane jest dojście centralne. Uzupełniamy utraconą krew, początkowo
płynami z przewagą koloidów, a następnie przetaczamy krew lub masę
krwinkowÄ….
U chorych z krwawieniem w przebiegu nadciśnienia wrotnego
uzupełnianie strat krwi musi być bardzo ostrożne, bowiem nadmierne
wypełnienie łożyska naczyniowego nasila krwawienie. Na brzuch chorego
kładziemy lód. Sonda żołądkowa ułatwia kontrolowanie krwawienia,
umożliwia płukanie żołądka . U chorych z podejrzeniem żylaków przełyku
wprowadzenie sondy grozi podrażnieniem żylaków i nasileniem
krwawienia.
W krwotokach z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy
w trybie pilnym, ale po wyrównaniu stanu ogólnego, wykonać badanie
endoskopowe. Endoskopia może mieć znaczenie diagnostyczne i
lecznicze. W krwotokach z żylaków przełyku stosujemy sklerotyzację lub
endoskopowe podwiązanie żylaków. Leczenie endoskopowe uzupełniamy
postępowaniem farmakologicznym
Farmakologia:
leki hamujące wydzielanie żołądkowe  omeprazol (inhibitor pompy
protonowej), ranitydyna (H2-bloker 0,7-1 mg/kg IV można podać dwukrotnie)
wskazania: zapalenie przełyku
krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
nadżerki i owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy
Leki obniżające ciśnienie w układnie wrotnym  somatostatyna, wazopresyna,
głównie w krwawieniach z żylaków przełyku
Wspomagające znaczenie mają leki osłaniające błonę śluzową przewodu
pokarmowego (sukralfat, siemię lniane) i alkalizujące alkalizujące kwaśny
sok żołądkowy
Niepowodzenie metod endoskopowych stanowi wskazanie do zastosowania
tamponady żylaków sondą Sengstakena. W przypadkach utrzymującego się
krwawienia mimo zastosowania powyższych metod leczniczych konieczne
jest leczenie operacyjne (podwiązanie żylaków, transekcja przełyku).
Krwawiące owrzodzenia można próbować opanować metodami
endoskopowymi: iniekcyjnymi lub koagulacyjnymi.
.
Badania obrazowe:
Rtg jamy brzusznej  uwidocznienie wolnego powietrza w jamie brzusznej
świadczy o perforacji wrzodu.
USG jamy brzusznej  marskość wątroby, stan naczyń wrotnych
Angiografia z wykorzystaniem zakontrastowanych krwinek czerwonych
ujawnia z
ródło krwawienia
ZAPALENIE BA
ONY ŚLUZOWEJ ŻOA

DKA
Jest często następstwem sytuacji stresowych (uraz, oparzenie) i ciężkich
infekcji (posocznica). Powstaniu schorzenia sprzyja również stosowanie
preparatów kwasu acetylosalicylowego.
Objawia się bólami brzucha, nudnościami, czasem wymiotami. Rzadko jest
przyczyną krwawień, tylko w wypadkach znacznie nasilonego stanu
zapalnego.
Choroba wrzodowa u dzieci
Owrzodzeniem żołądka lub dwunastnicy nazywamy ubytek w obrębie ich
błony śluzowej, warstwy podśluzowej i mięśniowej, czego skutkiem jest ból,
możliwość krwawienia lub przedziurawienia ściany narządu.
U dzieci pierwotne owrzodzenia trawienne występują najczęściej w obrębie
dwunastnicy. W żołądku powstają zazwyczaj wtórnie w przebiegu ciężkich
schorzeń ogólnych, szczególnie przebiegających ze wstrząsem, oraz jako
powikłanie w trakcie stosowania sterydów lub niesterydowych leków
przeciwzapalnych.
PRZYCZYNY:
" najczęstszą przyczyną choroby wrzodowej u dzieci jest zakażenie
Helicobacter pylori.
" przewlekłe stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych,
" patologiczne nadmierne wydzielanie żołądkowe kwasu solnego (np. w
przebiegu gastrinoma) (rzadko)
" choroba Leśniowskiego-Crohna (rzadko)
Niestwierdzenie zakażenia H. pylori u dziecka z pierwotnym
owrzodzeniem trawiennym może być spowodowane wcześniejszym
stosowaniem leków hamujących wzrost bakterii (antybiotyki, metronidazol,
sole bizmutu, blokery pompy protonowej).
Rozpoznanie choroby wrzodowej jest tym bardziej opóz
nione im w
młodszym wieku występują objawy, określane mianem dyspepsji. Jest to
przewlekły, nawracający ból lub dyskomfort w nadbrzuszu, zwykle o
charakterze piekącym, często promieniuje do pleców. Ból może zmniejszać
się lub nasilać po posiłku, ustępować po alkaliach; występuje zazwyczaj
okresowo, może budzić chorego w nocy.
Badanie przedmiotowe może ujawnić bolesność uciskową w nadbrzuszu
czy też wzmożone napięcie powłok brzusznych w tej okolicy, nie będzie
miało jednak decydującego znaczenia diagnostycznego.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest endoskopia,
umożliwiająca ocenę zarówno głębokich, jak i powierzchownych zmian w
obrębie błony śluzowej oraz pobranie pod kontrolą wzroku wycinków z
miejsc zmienionych chorobowo.
Przeciwwskazania do endoskopii: bezwzględnym jest nie wyrównany, ciężki
stan ogólny pacjenta i podejrzenie perforacji wrzodu.
Badania radiologiczne tracÄ… na znaczeniu.
Rozpoznanie zakażenia Helicobacter pylori opiera się na metodach
bezpośrednich, tj. stwierdzeniu obecności bakterii w bioptatach błony
śluzowej oraz pośrednich (test ureazowy lub oddechowy) lub wywołania
silnej reakcji immunologicznej (testy serologiczne). Najlepszym sposobem
rozpoznawania zakażenia u dziecka podejrzanego o chorobę wrzodową
jest wykonanie endoskopii, pobranie wycinka i wykrycie w nim obecności
bakterii.
Leczenie zakażenia Helicobacter pylori polega na stosowaniu
skojarzonej antybiotykoterapii i leków hamujących wydzielanie
żołądkowe
Wskazaniem do leczenia chirurgicznego w trybie pilnym sÄ… objawy
przedziurawienia ściany żołądka lub dwunastnicy, intensywne krwawienie
nie dające się opanować postępowaniem farmakologicznym czy
endoskopowym lub wystąpienie objawów niedrożności w przypadku
wrzodów umiejscowionych w kanale odz
wiernika.
ŻYLAKI PRZEA
YKU I ŻOA

DKA
Powstają w wyniku nadciśnienia wrotnego, co spowodowane jest niedrożnością
żyły wrotnej. Niedrożność zewnątrz-wątrobowa powstaje jako powikłanie
cewnikowania naczyń pępowinowych lub zapalenia pępka u noworodków.
Niedrożność wewnątrz-wątrobowa towarzyszy marskości wątroby, u dzieci
najczęściej w przebiegu atrezji dróg żółciowych. Krwawienie z żylaków przełyku
jest częstym objawem nadciśnienia wrotnego, często pojawia się już przed 5
rokiem życia; może być intensywne i zagrażać życiu dziecka.
Krwawienie u chorych z nadciśnieniem wrotnym często występuje w przebiegu
infekcji dróg oddechowych, kiedy stosowane są salicylany i niesterydowe leki
przeciwzapalne np. w celu obniżenia gorączki. (Podobny początek może mieć
krwawienie z owrzodzeń żołądka i dwunastnicy).
Objawy dodatkowe marskości wątroby: powiększenie śledziony, żółtaczka,
pajączki skórne, rozszerzenie naczyń krwionośnych na twarzy, rumień dłoni i
stóp, ginekomastia, wodobrzusze.
KRWAWIENIE Z DOLNEGO ODCINKA
PRZEWODU POKARMOWEGO
Nie stanowi zwykle zagrożenia życia, wymaga jednak dokładnej
diagnostyki i leczenia przyczyn.
Najczęstsze przyczyny krwawienia w okresie noworodkowym:
Uraz odbytu lub odbytnicy
Choroba krwotoczna noworodków
Martwicze zapalenie jelit
Zmiany martwicze w chorobie Hirschprunga
Wady naczyniowe
Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w
okresie niemowlęcym:
Infekcje bakteryjne przewodu pokarmowego
Alergie pokarmowe
Szczelina, urazy odbytu
Wgłobienie jelita
Uchyłek Meckela
Zdwojenie jelit
Krwawienie u dzieci starszych:
Polipy młodzieńcze
Zakażenia bakteryjne i pasożytnicze
Skazy krwotoczne
Choroba Schonleina-Henocha
Zespół hemolityczno-mocznicowy
Toksyny
Uchyłek Meckela
Okres młodzieńczy:
Nieswoiste zapalenie jelit
Polipy
Zapalenie guzków krwawniczych
Szczelina odbytu
Biegunka infekcyjna
Nowotwory
U niemowląt krwawienie z przewodu pokarmowego może być
wywołane alergią, szczególnie na białka mleka krowiego. Czasami przebiega z
wymiotami, utratą łaknienia, niedokrwistością.
U dzieci starszych i młodzieży występuje wrzodziejące zapalenie jelit,
które charakteryzuje się powstaniem owrzodzeń w ścianie przewodu
pokarmowego, krwistymi stolcami, utratą łaknienia, bólami brzucha , gorączką,
utratą masą ciała. Przebieg może być powikłany ciężkim krwawieniem.
U małych dzieci stanem wymagającym pilnej interwencji jest wgłobienie
jelit. Występuje ból brzucha, guz wyczuwalny w badaniu palpacyjnym brzucha,
w badanu per rectum stwierdza się galaretowatą wydzielinę ze śluzem i krwią.
Krwawienie z uchyłku Meckela może przebiegać dramatycznie. W uchyłku
mogą znajdować się komórki okładzinowe żołądka, które produkując kwas
solny powodują powstanie lokalnych owrzodzeń drążących do naczyń
krwionośnych. Podobny patomechanizm ma krwawienie w przypadku
zdwojenia jelit.
Diagnostyka:
Badanie kału bakteriologiczne w biegunkach krwotocznych
Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego  przeciwwskazana w
ostrym stanie zapalnym, ze względu na ryzyko perforacji
Badania radiologiczne kontrastowe lub angiografia
USG z oceną przepływu i stanu ściany przewodu pokarmowego
Scyntygrafia ze znaczonymi krwinkami może pozwolić na wykrycie miejsca
krwawienia
Leczenie:
W większości przypadków zachowawcze, w wypadkach perforacji, ciężkiego
krwotoku wymagane jest leczenie operacyjne.
Uchyłek Meckela, krwawienie w przebiegu zdwojenia jelita,
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, polipowatości wymaga zabiegu
operacyjnego. Czasem zabiegi można wykonać techniką endoskopową.
Martwicze zapalenie jelit  spotykane głównie u wcześniaków,
spowodowane jest zaburzeniem ukrwienia ściany jelita. Objawy pojawiają
się w pierwszych dniach życia noworodka. Występuje ciężki stan ogólny,
senność, zaburzenia termoregulacji, bezdechy, wzdęcia brzucha. Krew w
stolcu występuje w postaci jawnej lub utajonej.
Charakterystyczny jest obraz rtg j brzusznej  w ścianach jelit
widoczne są pęcherzyki powietrza.
Stosuje się żywienie pozajelitowe, antybiotyk o szerokim spektrum.
W niektórych sytuacjach konieczne jest usunięcie fragmentu jelita.
Szczelina odbytu - najczęstsza przyczyna krwawienia z odbytu w wieku
niemowlęcym.
Pojawia siÄ™ domieszka krwi na powierzchni stolca w postaci
pasemek, bolesność przy oddawaniu stolca. Występuje najczęściej u dzieci
ze skłonnością do zaparć. Szczelinę można dojrzeć podczas oględzin
okolicy odbytu lub wybadać dopiero po uwidocznieniu kanału odbytu.
Bardzo głęboka szczelina lub uszkodzenie śluzówki odbytnicy nasuwają
podejrzenie wykorzystywania seksualnego dziecka.
Zapalenie jelita grubego infekcyjne: częsta przyczyna krwawienia z
dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Choroba występuje od wieku
wczesnego niemowlęcego aż do dorosłego. Etiologia może być bakteryjna,
rzadziej wirusowa. Zakaz
ne zapalenie jelita grubego objawia siÄ™ zazwyczaj
wymiotami i biegunką, często gorączką. U starszych dzieci występują skargi
na kolkowe bóle brzucha, w badaniu przedmiotowym zazwyczaj nie ma
bolesności palpacyjnej.
Uchyłek Meckela: powstaje w wyniku niepełnego zarośnięcia przewodu
żółtkowo-jelitowego, znajdującego się zazwyczaj w odległości ok. 10cm od
zastawki krętniczo-kątniczej. Uchyłek może być przyczyną obfitego,
niebolesnego krwawienia z odbytu, niedrożności jelit lub perforacji z
zapaleniem otrzewnej. Może też nie dawać żadnych objawów. Krwawienie
jest zwykle spowodowane owrzodzeniami i nadżerkami. Uchyłek
powodujący objawy patologiczne należy usunąć operacyjnie.
Polipy młodzieńcze: częsta przyczyna bezbolesnych krwawień ze stolcem
w wieku przedszkolnym. Polipy młodzieńcze stanowią 90% wszystkich
polipów spotykanych u dzieci. Występują zazwyczaj między 3 a 4 rokiem,
nie wykazujÄ… tendencji do przemiany nowotworowej. Krwawienie jest
zazwyczaj niewielkie, czasem jednak może być intensywne. Rozpoznanie:
kolonoskopia. Leczenie: usunięcie polipa.
Ostre schorzenia jamy brzusznej mogące wymagać interwencji
chirurgicznej
Niedokonany zwrot jelit z zadzierzgnięciem lub bez zadzierzgnięcia.
Przyczyna- zatrzymanie prawidłowego procesu rotacji przewodu
pokarmowego u płodu. Może wystąpić całkowita lub częściowa niedrożność
dwunastnicy. Dolegliwości pojawiają się zazwyczaj w pierwszym miesiącu
życia. U noworodków klasycznym objawem są żółciowe wymioty, rzadziej
słabe przybieranie na wadze, przewlekle i nawracające wzdęcia, uporczywa
biegunka. Gdy wąska szypuła jelita ulegnie skręceniu dochodzi do
zadzierzgnięcia jelit, występuje nagły ból brzucha i wymioty. Dochodzi do
niedokrwienia jelit czego objawem jest krwisty stolec lub krew utajona w
kale. Nierozpoznane zadzierzgnięcie w ciągu kilku godzin prowadzi do
martwicy.
Badania diagnostyczne: przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, badania
kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
Leczenie: konieczna pilna interwencja chirurgiczna.
Zwężenie odz
wiernika- przyczyna mechanicznej niedrożności przewodu
pokarmowego u dzieci pow. 1 m-ca życia. Objawy mogą występować w różnym
wieku- od 1 tyg. życia do 3 r.ż., typowo pomiędzy 2 a 6 tyg.
Objawy powstają na skutek przerostu okrężnej warstwy mięśniówki
odz
wiernika: na początku występują okresowe wymioty o umiarkowanym
nasileniu, następnie w ciągu ok. 1 tyg. pojawiają się chlustające wymioty, bez
żółci, występujące po karmieniu. Apetyt zachowany. Zmniejsza się częstość i
obfitość oddawanych stolców, przy odwodnieniu zmniejsza się częstotliwość
oddawania moczu.
Przedmiotowo: dziecko przytomne, zazwyczaj dobry stan odżywienia.
Możliwe objawy odwodnienia, przy wymiotach trwających dłużej. Przed
wymiotami można zaobserwować falę perystaltyczną w śródbrzuszu, u
niektórych dzieci palpacyjne stwierdza się obły guz w nadbrzuszu.
Rozpoznanie:
Usg jamy brzusznej: wydłużony przerośnięty zwieracz odz
wiernika,
Utrata potasu i jonów wodorowych z treścią żołądkową prowadzi do powstania
charakterystycznej alkalozy metabolicznej z hipokaliemiÄ… i hipochloremiÄ….
Leczenie chirurgiczne: przecięcie mięśniówki zwieracza odz
wiernika.
Wgłobienie jelit. Wpuklenie się proksymalnego odcinka jelita cienkiego do
światła sąsiadującego z nim odcinka dystalnego. Ponad 60% przypadków
zdarza się w 1 roku życia, najczęściej pomiędzy 5 a 9 miesiącem życia.
Objawy: klasyczna triada (w 1/3 przypadków) - ból kolkowy, wymioty, krew w
stolcu. W typowych przypadkach silny ból brzucha zaczyna się nagle i trwa
kilka minut, napady bólów powtarzają się. Przerywany charakter bólu to istotna
wskazówka diagnostyczna. Wymioty mogą wystąpić przy pierwszym ataku bólu
lub wkrótce potem, pojawiają się częste stolce o różnej konsystencji od
prawidłowych do płynnych. W ciągu 12-24 godz. dochodzi do wydalania ze
stolcem śluzu lub krwi. Objawy mogą być również bardzo niecharakterystyczne
i obejmować brak łaknienia, biegunki pojawiające się częściej przy częściowej
niedrożności . Stan ogólny dziecka jest różny, od dobrego do ciężkiego. Obrona
mięśniowa i wzdęcie brzucha zdarzają się rzadko. Osłuchowo perystaltyka
może być prawidłowa, osłabiona lub nieobecna, czasami udaje się palpacyjne
wyczuć twór patologiczny. Krew w stolcu jest jawna lub utajona.
Rozpoznanie; usg jamy brzusznej.
Leczenie: ścisła dieta, nawodnienie (przy odwodnieniu), wyrównanie
gospodarki wodno-elektrolitowej. Odprowadzenie wgłobienia za pomocą
wtłaczania powietrza do jelit czy wlewu kontrastu barowego (w obecności
chirurga). Próby odprowadzenie wgłobienia za pomocą wlewu kontrastowego
są przeciwwskazane jeśli stwierdza się objawy perforacji przewodu
pokarmowego.
Uwięz
nięte przepukliny pępkowej, pachwinowej, mosznowej, linii białej
powyżej pępka. Gdy nie udaje się odprowadzić zawartości uwięz
niętej
przepukliny do jamy brzusznej może dojść do zadzierzgnięcia i martwicy
tkanek. Ryzyko uwięz
nięcia jest największe w pierwszym półroczu życia
dziecka.
Objawy: pierwszym objawem uwięz
nięcia u niemowląt jest ogólne
rozdrażnienie, kurczowy ból brzucha pojawiający się niekoniecznie w miejscu
przepukliny, niechęć do przyjmowania pokarmów czy do ssania u niemowląt,
niekiedy wymioty. Początkowe niezbyt częste wymioty bez domieszki żółci
mogą przerodzić się w wymioty żółciowe. Jeżeli uwięz
nięcie utrzymuje się
dłużej mogą pojawić się wymioty kałowe. Wszystkie dzieci są niespokojne,
objawy ze strony jamy brzusznej zależą od umiejscowienia przepukliny.
Uwięz
nięta przepuklina jest zwykle początkowo niebolesna i elastyczna. Z
upływem czasu staje się sztywno napięta i tkliwa, grozi martwicą tkanek.
Rozpoznanie: rtg jamy brzusznej, Usg jamy brzusznej może być przydatne w
różnicowaniu zawartości worka przepuklinowego.
Leczenie: próba odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego , zwykle
konieczna jest sedacja dziecka. W razie podejrzenia zadzierzgnięcia jelit lub po
nieudanej próbie odprowadzenia przepukliny konieczna jest pilna opieka
chirurgiczna.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego bez perforacji.
Występuje najczęściej w wieku szkolnym.
Przyczyny: zakażenie bakteryjne, zatkanie światła wyrostka przez powiększone
grudki chłonne, pasożyty, ciało obce, kamień kałowy.
Objawy: triada- ból brzucha, wymioty, niewielka gorączka. Pierwszy objaw to
ból początkowo tępy i umiejscowiony w nadbrzuszu lub w okolicy pępka.
Póz
niej ból przybiera na sile i ma charakter ciągły. Rozwijający się proces
zapalny obejmuje otrzewną ścienną - ból występuje wtedy często w punkcie
McBurneya. Ból może promieniować do boku lub pleców. W ponad 90%
przypadków występują wymioty treścią nie zawierającą żółci. Może pojawić się
gorączka, uczucie wzmożonego parcia na stolec, czasem bolesnego, częste
oddawania stolca w małych ilościach. W przypadku położenia zapalnie
zmienionego wyrostka w pobliżu moczowodu może występować ból przy
oddawaniu moczu. Nie powikłane zapalenie nie daje zaburzeń parametrów
życiowych. Niektórzy chorzy oszczędzają prawą kończynę dolna. Może
występować obrona mięśniowa całego brzucha lub tylko w prawym dolny
kwadrancie. Może pojawić się objaw Rovsinga. W badaniu per rectum
stwierdza się tkliwość w prawym dole biodrowym, jednak bez wyczuwalnego
guza.
Rozpoznanie:
W przypadkach niejednoznacznych na przeglądowym zdjęciu rtg
jamy brzusznej można zaobserwować obronne skrzywienie boczne
kręgosłupa lędz
wiowego, poziomy płynu ograniczone do kątnicy i końcowego
odcinka jelita cienkiego, zamglony obraz prawego stawu krzyżowo-
biodrowego, zatarcie cienia prawego mięśnia lędz
wiowego, cienie kamieni
kałowych.
Brak wypełnienia wyrostka robaczkowego podczas wlewu
kontrastowego sugeruje zapalenie wyrostka.
W usg można stwierdzić pogrubienie ścian wyrostka pow. 2mm lub
powiększenie średnicy zewnętrznej wyrostka powyżej 6mm.
Przy podejrzeniu zapalenia wyrostka konieczna jest konsultacja
chirurga.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacjÄ…:
U małych dzieci objawy mogą być bardzo mylące. Odsetek
pacjentów mających perforacje w chwili postawienia rozpoznania wynosi: w
1 roku życia blisko 100% i zmniejsza się z wiekiem. U dzieci w wieku
przedszkolnym zapalenie wyrostka może rozwijać się bardzo szybko dając
perforacjÄ™ w ciÄ…gu 6-12 godz.
Pacjenci u których dochodzi do perforacji odczuwają typowo silny,
narastający ból brzucha aż do momentu perforacji, wtedy ból może
zmniejszyć nasilenie lub nawet ustąpić. Po przedziurawieniu wyrostka do
jamy otrzewnowej wydostaje się niewielka ilość treści ropnej, u małych
dzieci w ciÄ…gu kilku godzin lub dni dochodzi do rozlanego zapalenia
otrzewnej. U starszych dzieci występuje skłonność do ograniczenia
zapalenia (plastron). Dziecko, u którego już doszło do perforacji może przez
kilka dni a nawet tygodni odczuwać nieokreślone dolegliwości w obrębie
jamy brzusznej, mogą występować na przemian okresy poprawy i
pogorszenia. Powstające ropnie najczęściej umiejscawiają się w okolicy
wyrostka.
Objawy: pacjenci z zapaleniem wyrostka z perforacją sprawiają wrażenie
chorych, zazwyczaj wystÄ™pujÄ… gorÄ…czka w granicach 39-40°C i tachykardia.
W przypadku ciężkiego odwodnienie lub rozwoju posocznicy stwierdza się
wybitna tachykardię, obniżone ciśnienie tętnicze, upośledzenie perfuzji
tkanek obwodowych.
Bóle brzucha mogą być silne, może wystąpić znacznego stopnia
wzdęcie powłok brzusznych, zwłaszcza u niemowląt. Perystaltyka jest
osłabiona lub nieobecna. Występuje obrona mięśniowa zarówno świadoma
jak i odruchowa. Badaniem palpacyjnym stwierdza się uogólnioną bolesność
całego brzucha, objawy otrzewnowe są najwyraz
niejsze w prawym dolnym
kwadrancie brzucha (objaw Blumberga). W badaniu per rectum występuje
wyraz
na tkliwość, czasami można stwierdzić obecność guza.
Obraz wlewu kontrastowego może imitować objawy wgłobienia lub
ujawnić wydostawanie się środka cieniującego poza przewód pokarmowy w
ok. kÄ…tnicy.
W usg jamy brzusznej stwierdza się powiększony obrzęknięty
wyrostek, okołowyrostkowy zbiornik płynu. W zlokalizowaniu ropnia może
być pomocne TK.
Leczenie: operacyjne pilne. Postępowanie przedoperacyjne :
uniesienie głowy łóżka pod kątem 45-60stopni, założenie sondy do żołądka
przez nos i odsysanie treści, intensywne nawadnianie, podaż antybiotyków
Pierwotne zapalenie otrzewnej: samoistne zapalenie otrzewnej może
wystąpić u dzieci uprzednio zdrowych, jednak znacznie częściej rozwija się
u dzieci z cewnikiem komorowo-otrzewnowym wszczepionym z powodu
wodogłowia, po splenektomii, przy wodobrzuszu z powodu marskości
wątroby czy zespołu nerczycowego.
Objawy: rozlane bóle brzucha o trudno uchwytnym początku. Ból nie jest
umiejscowiony i przybiera na sile w ciągu kilku godzin lub dni. Do bólów
brzucha dołączają się wymioty treścią nie zawierającą żółci, biegunka,
gorączka. Pacjent jest pobudzony, sprawia wrażenie chorego. Występuje
gorÄ…czka 39-40,5° C, wystÄ™puje tachykardia, oddech jest pÅ‚ytki,
przyśpieszony, może mu towarzyszyć postękiwanie wydechowe.
Perystaltyka jest osłabiona, brzuch jest wzdęty, wyraz
nie bolesny, może
występować wodobrzusze.
Diagnostyka: rtg jamy brzusznej - rozdęcie gazami jelita grubego i
cienkiego, mogą być widoczne liczne poziomu płynu. Niekiedy można
stwierdzić rozdzielenie pętli jelitowych i przyćmienie obrazu odcinków
wciągniętych w proces zapalny. Leczenie: w razie podejrzenia pierwotnego
zapalenia otrzewnej przed leczeniem operacyjnym ewentualne wątpliwości
co do konieczności laparotomii można wyjaśnić wykonując diagnostyczne
nakłucie jamy brzusznej z badaniem bakteriologicznym bezpośrednim i
posiewem. Konieczna jest terapia płynami i antybiotykoterapia.
Martwicze zapalenie jelit: Zmiany mogą mieć różne nasilenie od obrzęku
śluzówki do martwicy całej grubości ściany z przedziurawieniem jelita.
Zwiększone ryzyko martwiczego zapalenia jelit występuje u wcześniaków, po
krwotoku, spadku ciśnienia krwi lub niedotlenienia okołoporodowego, bądz
też
wymagających cewnikowania dużych naczyń. Martwicze zapalenie jelit może
mieć różny charakter od ustępującego samoistnie do potencjalnie
śmiertelnego.
Objawy: początkowo brak łaknienia, rozdęcie żołądka, wymioty treścią
nie zawierającą żółci, wzdęcie brzucha, biegunka. Możliwa jest obecność
świeżej krwi w stolcu. Ponadto: bezdech, bradykardia, spadek ciśnienia
tętniczego. Chore niemowlę jest blade, o wyglądzie septycznym. Wzdęcie
brzucha może być uogólnione lub związane z rozdęciem pojedynczego
odcinka jelita grubego do monstrualnych rozmiarów. Bolesność brzucha i
obrona mięśniowa nie występują stale. Perystaltyka jest osłabiona. W badaniu
per rectum stwierdza się krwisty stolec lub cuchnące masy kałowe dające
dodatni wynik badania na krew utajona.
Diagnostyka: rtg jamy brzusznej -rozdęcie jelit gazami, może być
ograniczone do jednego zmienionego patologicznie drożnego odcinka jelita
grubego. Poszerzeniu mogą też ulec liczne pętle dystalnego odcinka jelita
cienkiego i jelito grube, nasuwając podejrzenie częściowej niedrożności
mechanicznej.
Obecność gazu w ścianie jelita może ograniczać się do kilku oddzielonych od
siebie odcinków jelita grubego lub być uogólniona. Stwierdzana radiologicznie
obecność gazu w śródwątrobowej części żyły wrotnej lub w jamie otrzewnej
jest objawem złego rokowania.
Leczenie: zakaz karmienia dziecka, rozpoczęcie żywienia pozajelitowego,
odbarczanie przewodu pokarmowego sondą żołądkową, podaż antybiotyków
do światła przewodu pokarmowego i pozajelitowo. Jeżeli nie dojdzie do
perforacji, zapalenia otrzewnej lub zgorzeli jelita nie wkracza siÄ™ z leczeniem
operacyjnym.
Choroba Hirschsprunga: charakteryzuje się brakiem śródściennych
zwojów nerwowych w obrębie jelita grubego, zwykle ograniczonym do
krótkiego odcinka esicy i odbytnicy. W wyniku braku zwojów nerwowych nie
dochodzi do rozkurczu tego odcinka jelita umożliwiającego przesuwanie się
stolca. Chorobę Hirschsprunga można czasem podejrzewać już w
pierwszych dniach życia, czasem daje jednak objawy dopiero w póz
nym
dzieciństwie.
U noworodków może być opóz
nione wydalenie smółki. U niemowląt
można obserwować zmniejszoną częstość oddawania stolca. Jeżeli choroba
pozostaje nierozpoznana w 1 r.ż. utrzymują się zaparcia z narastającym
stopniowo zaleganiem stolca i okresowo powiększającym się obwodem
brzucha. Często występuje zmniejszone łaknienie i słaby przybór na wadze.
Mogą występować okresowe wymioty i biegunki bez domieszki krwi.
Objawy: zwraca uwagę różnego stopnia niedożywienie, lekkie lub
umiarkowane powiększenie obwodu brzucha. Brzuch jest miękki, niebolesny
z wyczuwalnymi palpacyjnie przesuwalnymi masami kałowymi.
W badaniu per rectum bańka odbytnicy jest pusta, natomiast wyjęcie
palca badającego może sprowokować gwałtowne oddanie stolca. Jeżeli
choroba nie zostanie rozpoznana może dojść nawet do śmiertelnego
zapalenia jelit.
Zapalenie jelit w przebiegu choroby Hirschsprunga dotyczy najczęściej
noworodków, ale może wystąpić w każdym wieku.
Występują: nagłe powiększenie obwodu brzucha, uczucie
dyskomfortu w jamie brzusznej, gwałtowną biegunka, która szybko staje się
krwista. Zwykle występuje podwyższenie temperatury ciała, hipowolemia,
zaburzenia świadomości. W najcięższych przypadkach zniszczenie śluzówki
jelita grubego prowadzi do perforacji jelita, zapalenia otrzewnej i posocznicy.
Diagnostyka : rtg jamy brzusznej, wlew kontrastowy jelita grubego,
pomiary ciśnień w odbytnicy i bad. hist-pat wycinków ściany odbytnicy.
Badanie z wlewem kontrastowym potwierdza prawidłowej szerokości
odbytnicę i poszerzenie proksymalnej od odcinka bezzwojowego części jelita
grubego.
W czasie zapalenia jelit na przeglądowym zdjęciu rtg widać znaczne
rozdęcie licznych pętli jelitowych z poziomami płynu. Szczególnie poszerzona
jest esica i okrężnica zstępująca. Jeśli doszło do perforacji w jamie brzusznej
można stwierdzić powietrze.
Leczenie zapalenia jelit przed przekazaniem na oddział chirurgiczny
obejmuje całkowite odstawienie karmienia doustnego, odbarczenie żołądka
za pomocą sondy, założenie rurki doodbytniczej, intensywną terapię płynowa i
pozajelitowe podanie antybiotyku.
CIAA
O OBCE W PRZEWODZIE POKARMOWYM
W większości przypadków do połknięcia ciała obcego dochodzi między 2 a 3
rokiem życia.
Ciała obce mogą być rzekome (kęsy pokarmowe) lub prawdziwe,
kontrastujÄ…ce (widoczne na rtg) lub niekontrastujÄ…ce.
Ciała obce dzielimy na:
-ostro zakończone: szpilki, ości, kości
-obłe (tępe): monety, guziki, kapsle, fragmenty zabawek, baterie
-bezoary: powstają w żołądku na skutek gromadzenia się substancji nie
ulegajÄ…cych trawieniu
Większość ciał obcych może zostać samodzielnie wydalonych, muszą
jednak pokonać drogę 6-7 metrów i napotykają na szereg anatomicznych
i fizjologicznych zwężeń.
Zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego:
1. Na wysokości chrząstki pierścieniowatej krtani
2. Na wysokości rozdwojenia tchawicy
3. Przy przejściu przełyku przez przeponę (wpust)
Po przejściu przez przełyk ciało obce może zostać zatrzymane:
1. Przed odz
wiernikiem
2. W pętli dwunastnicy
3. W miejscu zastawki krętniczo-kątniczej
4. W zagięciu wątrobowym i śledzionowym jelita grubego
5. Przez zastawki odbytnicze
Ciała obce wprowadzone do dolnego odcinka przewodu pokarmowego
często nie mogą być samodzielnie wydalone ze względu na nadmierne
napięcie zwieracza odbytu lub zaklinowanie w esicy.
Trudności sprawiają ciała obce, którym początkowo nie towarzyszą objawy
kliniczne. Nawet do 30% ciał obcych w przełyku przebiega bezobjawowo.
U dzieci z patologią przełyku (zwężenia, ucisk z zewnątrz) objawy są bardziej
nasilone i występują wcześniej.
U dzieci ustalenie przyczyny dolegliwości może być szczególnie trudne, gdyż
do połknięcia dochodzi często w czasie zabawy i może być niezauważone
przez rodziców czy opiekunów.
Objawy: płacz, odmowa jedzenia spowodowana trudnością w połykaniu, ból,
ślinotok, odruch wymiotne. Często występują również objawy ze strony
układu oddechowego, takie jak krztuszenie, kaszel, duszność
Diagnostyka: rtg AP i boczne szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej. W
wypadku ciał nie kontrastujących konieczne może być wykonanie badania z
użyciem kontrastu. TK jest przydatna przy podejrzeniu ciał obcych
penetrujących przez ścianę przewodu pokarmowego.
Negatywny wynik badania rtg jest wskazaniem do badania
endoskopowego. Powinno być ono wykonane w znieczuleniu ogólnym przy
współpracy z chirurgiem na wypadek niepowodzenia badania lub powikłań.
Postępowanie lecznicze zależy od rodzaju ciała obcego, jego
lokalizacji i występujących objawów.
Endoskopowe usunięcie ciała obcego jest najlepszą metodą
postępowania, po zabiegu należy błonę śluzową przepłukać i ocenić jej stan
oraz czy nie pozostały resztki ciała obcego.
Ciała ostre usuwa się w trybie pilnym przy użyciu odpowiednich nakładek,
które osłaniają błonę śluzową przed urazem. W tych przypadkach należy
też wziąć pod uwagę możliwość przedostania się ciała obcego do dróg
oddechowych.
W trybie pilnym usuwa się też baterie. Wydzielający się z nich elektrolit
powoduje oparzenia chemiczne błony śluzowej z następowym zwężeniem,
martwicę rozpływną z możliwością perforacji.
Kęsy pokarmowe usuwa się metodą endoskopową, często po wykonaniu próby
z glukagonem, który powodując relaksację dolnego zwieracza przełyku może
umożliwić przedostanie się pokarmu do żołądka.
Ciała obce, obłe można pozostawić w żołądku na 6-7 dni, a następnie należy je
usunąć.
Ciała obce w jelicie grubym usuwa się podczas kolono- lub sigmoidoskopii.
Powikłania spowodowane są zarówno przez samo ciało obce jak i
postępowanie lecznicze (znieczulenie, interwencja endoskopowa i chirurgiczna)
Wczesne:
ØðPerforacja
ØðZapalenie Å›ródpiersia
ØðAspiracja ciaÅ‚a obcego do oskrzela
ØðMigracja ciaÅ‚a obcego przez Å›ciany przewodu pokarmowego
ØðKrwawienie
ØðObrzÄ™k, nadżerki, owrzodzenia bÅ‚ony Å›luzowej
Póz
ne:
ØðNarastajÄ…ca dysfagia
ØðBrak przyrostu masy ciaÅ‚a
ØðZmiana nawyków żywieniowych
ØðNawracajÄ…ce zapalenia oskrzeli i pÅ‚uc
ØðKrwioplucie
ØðPrzetoki, ropnie, zwężenia
ØðZgon
wszystkie ciała obce zatrzymane w przełyku powinny być usunięte, jeśli
ich kształt, wielkość i rodzaj może stanowić zagrożenie
najlepszÄ… i najbezpieczniejszÄ… metodÄ… jest endoskopia
wskazane jest badania radiologiczne przed i po usunięciu ciała obcego,
szczególnie gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia ściany przewodu
pokarmowego
u każdego dziecka z zatrzymaniem ciała obcego w przełyku należy
podejrzewać jego patologię
leczenie operacyjne jest ostatecznością, w razie niepowodzenia leczenia
endoskopowego lub wystąpienia powikłań
U dzieci poniżej 1 roku ryzyko powikłań jest większe. Powikłaniami
połknięcia ciała obcego są: zatkanie światła przewodu pokarmowego,
perforacja, powstanie przetoki jelitowej, krwawienie. Rzadsze, ale znacznie
groz
niejsze są powikłania związane z utknięciem ciała obcego w przełyku-
zapalenie śródpiersia i uszkodzenie dużych naczyń. Pacjent z ciałem obcym
w gardle odczuwa ciągłe dławienie i gromadzenie zalegającej śliny. Nie jest
w stanie mówić ani połykać. Pacjent z ciałem obcym uwięz
niętym na
wysokości łuku aorty może odczuwać ból w okolicy wcięcia szyjnego mostka,
trudności w połykaniu i zaleganie śliny, mowa nie jest zaburzona.
Ciało obce w końcowym odcinku przełyku powoduje uczucie dyskomfortu w
klatce piersiowej, dysfagię (trudności w połykaniu) i odynofagię (bolesne
połykanie). Uwięz
nięcie ciała obcego na niższych piętrach przewodu
pokarmowego daje bóle brzucha z wymiotami lub bez nich.
Gdy połknięte ciało obce jedynie zatkało światło przewodu
pokarmowego w badaniu przedmiotowym można nie stwierdzić odchyleń.
Brzuch jest miękki niebolesny, nie wyczuwa się oporów patologicznych
( wyjątkiem są bezoary). Osłuchowo perystaltyka jest prawidłowa lub
nasilona.
Megacolon toxicum.
Nieswoiste zapalne choroby jelit spotykane u dzieci starszych i
młodzieży to głównie wrzodziejące zapalenie jelita grubego ( zapalenie dotyczy
błony śluzowej okrężnicy i odbytnicy) oraz choroba Leśniowskiego- Crohna
(zmiany zapalne obejmują nie tylko śluzówkę, ale całą ścianę jelita, rozwijają
się pierwotnie w końcowym odcinku jelita krętego, ale mogą obejmować
wszystkie części przewodu pokarmowego). W obu chorobach występują
objawy nie związane bezpośrednio z jelitami jak: gorączka, niedokrwistość,
zapalenie stawów, bóle stawowe, opóz
nienie wzrostu, owrzodzenia śluzówki
jamy ustnej, rumień guzowaty, zaburzenia funkcji wątroby, zapalenie
naczyniówki. Objawy te mogą wyprzedzać pojawienie się dolegliwości ze
strony przewodu pokarmowego. Dolegliwości główne u dzieci wiążą się z
uporczywą biegunką z domieszką śluzu i krwi. Przeważnie biegunka
rozpoczyna się niepostrzeżenie, stopniowo, rzadko początek choroby jest
gwałtowny z obfitą krwistą biegunką i posocznicą bakteryjną. Zarówno w
przypadkach zaostrzeń choroby toczącej się przewlekle jaki i w stanach ostrych
u pacjentów może dojść do toksycznego rozdęcia okrężnicy (megacolon
toxicum)
Zmiany patologiczne najczęściej dotyczą poprzecznicy, zmiany zapalne
dotyczą całej ściany jelita, wybitnie poszerza się jego światło. Obfite
krwawienia i liczne mikroperforacje mogą doprowadzić do zapalenia otrzewnej
i ciężkiej posocznicy. U pacjentów z megacolon toxicum stwierdza się:
gorączkę, brak łaknienia, uczucie rozbicia, bóle brzucha pojawiające się w
ciągu kilku godzin lub jednego dnia. Może wystąpić senność patologiczna. W
badaniu przedmiotowym stwierdza siÄ™ objawy toksemii i hipowolemii.
Występują gorączka i tachykardia, perystaltyka jest osłabiona, brzuch wzdęty,
z bębnicą, bolesny przy ucisku. W razie perforacji jelita dołącza się obrona
mięśniowa i inne objawy otrzewnowe. Badanie per rectum jest bolesne, nie
stwierdza się w nim guzów, zatok ani przetok, chyba że proces zapalny trwa
już bardzo długo, stolec jest krwisty. Objawem patognomicznym dla
megacolon toxicum jest widoczne na przeglądowym zdjęciu rtg jamy brzusznej
w projekcji AP na leżąco poszerzenie poprzecznicy powyżej 6-7cm. Ponieważ
jednym z powikłań może być perforacja jelita należy wykonać zdjęcie na
stojÄ…co poszukujÄ…c wolnego powietrza w jamie brzusznej. W razie perforacji
przydatne jest usg jamy brzusznej. Leczenie: w poczÄ…tkowym okresie
intensywna terapia płynowa z dodatkiem albumin i w razie konieczności krwi.
U pacjentów leczonych sterydami konieczne jest podanie ich dużych dawek.
Przed konsultacją chirurgiczną należy założyć sondę do żołądka i rozpocząć
pozajelitowÄ… antybiotykoterapiÄ™.
Ostre zapalenie trzustki u dzieci
Ostre zapalenie trzustki (o.z.t.) jest procesem prowadzÄ…cym do
samostrawienia narzÄ…du. Uwolnione enzymy doprowadzajÄ… do zmian
zapalnych w obrębie samej trzustki, jak i w jej otoczeniu. Wyróżniamy postać
obrzękową, o lżejszym przebiegu, częściej występującą u dzieci i poważnie
rokującą postać martwiczo-krwotoczną. Po przebytym o.z.t. morfologia i
czynność narządu powraca do stanu sprzed choroby.
Etiologia
Najczęstsze przyczyny o.z.t. u dzieci to:
· uraz brzucha (szczególnie "rowerowy"),
· patologia dróg żółciowych,
· czynniki infekcyjne (przede wszystkim nagminne zapalenie przyusznic),
· przewlekÅ‚a niewydolność nerek,
· u okoÅ‚o 40% dzieci nie udaje siÄ™ ustalić etiologii.
Rozpoznanie
Objawy kliniczne
Dominującym objawem klinicznym są bóle brzucha zlokalizowane w
nadbrzuszu, promieniujące do lewego podżebrza i pleców. Wystąpić też
mogą wymioty, gorączka, czasami biegunka. Przebieg choroby może być
bardzo zróżnicowany - od postaci łagodnej z miernie nasilonymi bólami
brzucha do ciężkiej postaci wstrząsowej.
Badania laboratoryjne
· Amylaza
· Lipaza
· Trypsyna
Do oceny stanu ogólnego pacjenta zaleca się następujące badania:
morfologia krwi z rozmazem, koagulagram, jonogram (hipokalcemia
spowodowana jest wytrącaniem się jonów wapnia przez ogniska martwicy
tłuszczowej), gazometria, poziom glukozy.
stężenie białka ostrej fazy (CRP)
Badania obrazowe
· Badania radiologiczne
pomocne jest w diagnostyce różnicowej, pozwala na wykluczenie perforacji
przewodu pokarmowego. Częściowa niedrożność porażenna jelit w
sąsiedztwie trzustki określana jest terminem "pętli wartownika".
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej konieczne jest w ciężkich przypadkach
o.z.t., pozwala na rozpoznanie powikłań choroby: zapalenia płuc, wysięku w
opłucnej, ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ARDS)
· USG
· Tomografia komputerowa - pozwala na ocenÄ™ sÄ…siednich narzÄ…dów,
przydatna jest zwłaszcza w monitorowaniu o.z.t. o ciężkim przebiegu
i podejrzeniu wystąpienia powikłań.
· Magnetyczny rezonans jÄ…drowy pozwala no ocenÄ™ martwicy trzustki,
nacieków zapalnych, kolekcji płynów.
· Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna - podejrzenie
żółciopochodnego o.z.t., w szczególności kamicy żółciowej. Badanie to
należy wykonać ponadto w przypadkach nawrotowego o.z.t. celem
wykluczenia anomalii rozwojowych narzÄ…du np. trzustki dwudzielnej .
Leczenie
Podstawą leczenia jest zahamowanie rozpoczętego procesu samostrawienia
trzustki.
Stosuje siÄ™ inhibitory proteaz trzustkowych i leukocytarnych, inhibitory lipazy,
Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych - prowadzimy pod
kontrolÄ… jonogramu i gazometrii.
Ograniczenie sekrecji trzustki:
ścisła głodówka (ew. odsysanie treści żołądkowej),
H2 blokery: Ranitydyna 2 - 3 x 0,7 - 1,0 mg/kg m.c./iv, w ciężkich
przypadkach inhibitory pompy protonowej,
Somatostatyna 3,5 ?g/kg m.c./godz. iv stosować jedynie w przypadkach
powikłań o.z.t. (np. powstanie przetok), wyjątkowo w ciężkich postaciach
choroby.
Leczenie antyoksydantami
W ciężkich postaciach o.z.t. zaleca się podawanie antyoksydantów, ze
względu na udział wolnych rodników tlenowych w powstawaniu wstrząsu. Do
zmiataczy wolnych rodników należą: N-acetylocysteina, mannitol, allopurynol,
selen, witaminy A, C i E, metionina, cholina.
Zwalczanie bólu
paracetamol 3 - 4 x 10 - 15 mg/kg m.c. per rectum - skuteczny w Å‚agodnych
postaciach choroby z niewielkimi dolegliwościami,
petydyna 3 - 4 x 1 mg/kg m.c. im.
Nie należy stosować morfiny ze względu na możliwość wystąpienia skurczu
zwieracza Oddiego.
prokaina lub lidokaina 1 mg/kg m.c. w 100 ml 0,9% NaCl iv - lek stosowany
doraz
nie, w przypadkach bardzo nasilonych bólów brzucha.
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku Th4-L1 (w postaci
wstrzÄ…sowej o.z.t.).
Leki splazmolityczne:
· papaweryna, atropina.
Atropina zmniejsza wydzielanie żołądkowe i trzustkowe, jednakże powinna
być stosowana ostrożnie ze względu na możliwość wystąpienia objawów
ubocznych (częstoskurcz, niedrożność porażenna jelit).
Prewencja powikłań bakteryjnych (antybiotyki):
Martwica trzustki, ropień trzustki, ciężkie postaci OZT
Leczenie heparynÄ…:
· w przypadkach zespoÅ‚u rozsianego wykrzepiania wewnÄ…trznaczyniowego,
· heparyna w tzw. maÅ‚ych dawkach zapobiega powikÅ‚aniom zakrzepowo-
zatorowym.
Dializy otrzewnowe:
· stosowane sÄ… w ciężkich postaciach o.z.t. przebiegajÄ…cych z puchlinÄ…
brzusznÄ…, skÄ…pomoczem lub bezmoczem.
Leczenie powikłań oddechowych:
· tlenoterapia,
· antybiotykoterapia,
· leczenie w oddziaÅ‚ach intensywnej terapii w przypadkach wystÄ…pienia
niewydolności oddechowej.
Niewydolność oddechowa stanowi najczęstszą pozatrzustkową przyczynę
zgonów pacjentów z o.z.t., stąd konieczność monitorowania czynności
układu oddechowego i odbywania, w razie potrzeby, konsultacji
anestezjologicznych.
Leczenie endoskopowe:
w przypadkach zablokowania odpływu żółci lub soku trzustkowego.
podejrzenia anomalii wrodzonych np. trzustki dwudzielnej (pancreas
divisum) sprzyjających epizodom o.z.t. U tych pacjentów badanie należy
jednak wykonać po ustąpieniu ostrych objawów choroby.
Leczenie chirurgiczne
Decyzja o leczeniu operacyjnym jest trudna. Wskazaniami do leczenia
operacyjnego są powikłania o.z.t.:
· niedrożność i perforacja przewodu pokarmowego,
· powikÅ‚ania krwotoczne,
· torbiel rzekoma trzustki (kolekcja soku trzustkowego otoczona ziarninÄ…
lub tkanką włóknistą),
· ropieÅ„ trzustki (ograniczony zbiornik ropy zlokalizowany wewnÄ…trz lub w
otoczeniu trzustki mogący zawierać martwiczą tkankę trzustki),
· przetoki da sÄ…siednich narzÄ…dów lub jamy otrzewnowej.
wątpliwości diagnostyczne
brak poprawy klinicznej mimo intensywnego leczenia zachowawczego.
Monitorowanie o.z.t.
Chorzy z ciężkim przebiegiem choroby powinni być kierowani do
specjalistycznych ośrodków dysponujących oddziałami intensywnej terapii,
możliwościami wykonania zabiegów endoskopowych oraz przeprowadzenia
dializy otrzewnowej .
Każdy pacjent z o.z.t. powinien mieć kontrolowane podstawowe parametry
życiowe: temperaturę, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, diurezę i bilans płynów.
Konieczny jest dostęp do żyły obwodowy, a w ciężkich postaciach choroby -
centralny. Należy rozważyć założenie zgłębnika nosowo- -dwunastniczego i
cewnika moczowego.
Należy wykonać badania bakteriologiczne, bezwzględnie przy podejrzeniu
posocznicy, pobierając plwocinę, mocz, krew, wymazy z gardła, z nosa, z
odbytu oraz posiew krwi.
Ostra biegunka
To stan, który charakteryzuje sie znamiennym zwiększeniem liczby
wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu i(lub)
zmianą konsystencji stolca na płynną lub półpłynną. Biegunkę rozpoznaje się
również wówczas, gdy chory oddaje płynny lub półpłynny stolec zawierający
krew, śluz lub ropę. Biegunka trwająca do 10 dni określana jest mianem
ostrej
Przyczyny ostrej biegunki
wirusowe i bakteryjne zakażenia przewodu pokarmowego oraz zatrucie
egzotoksynami bakterii; rzadziej choroba wynika z zarażenia pierwotniakami
Krwotoczna biegunka u niemowląt może być wywołana przez
pałeczki Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli, również pełzakami
Entamoeba histolytica.
Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej
U większości dzieci bez niedoboru odporności chorych na ostrą
biegunkę diagnostyka mikrobiologiczna nie jest konieczna, gdyż nie zmienia
podstawowych zasad leczenia, jakimi sÄ… nawadnianie oraz wczesna
realimentacja .
Wskazaniami do przeprowadzenia badań mikrobiologicznych stolca u dziecka
chorego na ostrÄ… biegunkÄ™ sÄ…:
1. biegunka krwista, obecność laktoferyny i/lub dużej liczby leukocytów w
stolcu Nie należy opierać się wyłącznie na informacji uzyskiwanej w
wywiadzie o obecności ropy w stolcu!
2. podejrzenie cholery
3. biegunka o bardzo ciężkim przebiegu (odwodnienie > 10% lub ciężki stan
ogólny chorego);
4. biegunka przewlekajÄ…ca siÄ™ (> 10 - 14 dni);
5. względy epidemiologiczne (np. dochodzenie epidemiczne w zatruciach
pokarmowych, epidemiach biegunki itp.).
Leczenie
Podstawowym sposobem leczenia ostrej biegunki jest nawadnianie
dożylne i/lub doustne (w zależności od stopnia odwodnienia) oraz wczesna
realimentacja .
Nawadnianie doustne
Leczenie ostrej biegunki przebiegajÄ…cej z odwodnieniem niewielkiego
lub średniego stopnia polega przede wszystkim na uzupełnieniu niedoboru
wody i elektrolitów.
Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u dzieci
stopień Brak lub Umiarkowane Ciężkie
niewielkie
Stan ogólny Spokojne, Niespokojne Podsypiające
przytomne pobudzone nieprzytomne, wiotkie
Gałki oczne Prawidłowo Zapadnięte Bardzo zapadnięte
napięte (podkrążone) I podsychające
Å‚zy Obecne Brak Brak
Jama ustna Wilgotne Suche Bardzo suche
I język
Pragnienie Normalne Pije łapczywie Pije słabo lub niezdolne do
samodzielnego picia
spragnione
Skóra (fałd) Rozprostowuje Rozprostowuje Rozprostowuje się
siÄ™ szybko siÄ™ powoli bardzo wolno
Ubytek masy (%) <5 5-10 >10
Niedobór płynów <50 50-100 >100
(ml/kg/mc)
Przez pierwsze 3 - 4 godziny nawadniania (tzw. faza rehydratacji) należy
stosować wyłącznie doustny płyn nawadniający - DPN (ok. 50 - 100 ml/kg/4
godz.). Bieżące straty wymagają dodatkowej podaży 5 - 10 ml/kg DPN po
każdym stolcu biegunkowym lub wymiotach.
Po okresie 3 - 4 godzin wyłącznego, skutecznego nawadniania
doustnego można rozpocząć realimentację z zastosowaniem pożywienia
podawanego przed zachorowaniem. W tym czasie wskazane jest
kontynuowanie podawania DPN (5 - 10 ml/kg po każdym stolcu
biegunkowym lub/i wymiotach) aż do ustąpienia biegunki w celu
uzupełnienia bieżących strat wody i elektrolitów (tzw. faza leczenia
podtrzymującego). Zapotrzebowanie podstawowe na płyny można
uzupełniać podażą DPN lub odpowiednich płynów obojętnych (nie
zawierających cukrów) w zależności od preferencji chorego dziecka.
DPN można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy, a w
przypadku wystąpienia wymiotów płyn należy schłodzić i podawać często
małymi porcjami (np. niemowlętom i małym dzieciom 5 ml co minutę).
Zimny DPN jest zwykle lepiej tolerowany niż ciepły, który może prowokować
lub nasilać odruch wymiotny.
Warto zaznaczyć, że jeśli doszło do odwodnienia, dzieci piją DPN bez
protestów. Kłopoty z akceptacją DPN najczęściej pojawiają się u dzieci bez
objawów odwodnienia. W takiej sytuacji można zamiast DPN stosować inne
powszechnie dostępne płyny (np. jogurt, mus jabłkowy, herbatę). Należy je
podawać od chwili wystąpienia biegunki, tak aby nie dopuścić do
odwodnienia. Nie należy natomiast stosować dostępnych w sklepach
gotowych soków owocowych (np. soku jabłkowego), czy coca-coli lub innych
napojów gazowanych, które ze względu na dużą zawartość sacharozy są
hiperosmolarne i mogą prowadzić do wystąpienia biegunki osmotycznej.
Realimentacja
Prawidłowa realimentacja stanowi drugi istotny element leczenia ostrej
biegunki. Obecnie zaleca się wczesny, tzn. po zakończeniu skutecznej
rehydratacji (3 - 4 godziny wyłącznego nawadniania z zastosowaniem DPN),
powrót do diety stosowanej przed wystąpieniem biegunki.
Postępowanie w przypadku wymiotów
W przebiegu ostrej biegunki u wielu chorych pojawiajÄ… siÄ™ wymioty. Nie sÄ…
one przeciwwskazaniem do stosowania DPN! Należy jednak przestrzegać
zasady nawadniania małymi porcjami (u niemowląt i małych dzieci ok. 5 ml)
co 1 - 2 minuty. Płyn powinien być chłodny! Zwykle wymioty ustępują w
ciÄ…gu kilku godzin w miarÄ™ poprawy stanu nawodnienia, co pozwala na
stopniowe zwiększenie objętości podawanego DPN.
Wskazania do nawadniania dożylnego
Øðbiegunka przebiegajÄ…ca z ciężkim odwodnieniem (> 10%);
ØðwstrzÄ…s;
Øðchory nieprzytomny;
Øðniedrożność przewodu pokarmowego;
Øðuporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania doustnego;
Øðniepowodzenie nawadniania doustnego (utrzymywanie lub nasilanie siÄ™
objawów odwodnienia i pogorszenie stanu chorego, najczęściej wynikające
z przejściowej wtórnej nietolerancji jednocukrów).
Leki przeciwbiegunkowe
W ostrej biegunce u dzieci nieuzasadnione jest stosowanie leków
przeciwbiegunkowych (leki adsorbujÄ…ce toksyny, leki hamujÄ…ce motorykÄ™
przewodu pokarmowego ). Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie u
niemowląt i małych dzieci leków zwalniających motorykę przewodu
pokarmowego, takich jak loperamid (Immodium). SkracajÄ… one wprawdzie
czas trwania biegunki oraz zmniejszają liczbę i objętość stolców, ale bardzo
często wywołują ciężkie skutki niepożądane: depresję ośrodka
oddechowego, śpiączkę, niedrożność porażenną przewodu pokarmowego.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
W większości przypadków ostra biegunka zakaz
na ma samoograniczajÄ…cy
się przebieg i nie wymaga stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych.
Wskazania do swoistego leczenia zakażeń przewodu pokarmowego są
więc bardzo ograniczone a nieracjonalne przepisywanie antybiotyków z
powodu biegunki może przynieść więcej szkód niż korzyści (np. zwiększa
ryzyko przewlekłego nosicielstwa pałeczek Salmonella, prowadzi do selekcji
opornych szczepów bakterii, zwiększa ryzyko wystąpienia biegunki
poantybiotykowej i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego).
Wskazania do empirycznego i swoistego leczenia
przeciwdrobnoustrojowego u dzieci chorych na ostrÄ… biegunkÄ™
GorÄ…czka (>38°C) oraz przynajmniej jeden z nastÄ™pujÄ…cych objawów:
Krwista biegunka ·
Obecność dużej liczby leukocytów w stolcu
Obecność laktoferyny w stolcu
Stany zwiększające ryzyko wystąpienia uogólnionego zakażenia
pałeczkami Salmonella:
wiek <3. m.ż. i> 65. r.ż., niedobory odporności (wrodzone i nabyte),
immunosupresja (szczególnie po przeszczepie lub w wyniku leczenia
przeciwnowotworowego), sztuczne zastawki serca, nieswoiste zapalenia
jelita, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, mocznica, niedożywienie
znacznego stopnia (wyniszczenie), hipoproteinemia
Biegunka krwista przebiegajÄ…ca bez gorÄ…czki (tzn. z temperaturÄ…
ciaÅ‚a <38°c) nie jest wskazaniem do empirycznego leczenia
przeciwbakteryjnego Taki obraz kliniczny ma między innymi zakażenie
enterokrwotocznymi szczepami E. coli , którego powikłaniem jest zespół
hemolityczno-mocznicowy. Leczenie antybiotykiem zwiększa ryzyko
wystąpienia tego powikłania.
węgiel aktywowany - jego stosowanie jest uzasadnione wyłączne w doustnym
zatruciu niektórymi lekami;;
Dodatni wynik badania bakteriologicznego w kierunku zakażenia
pałeczkami Salmonella nie powinien skłaniać do leczenia antybiotykiem, gdyż
zwiększa to ryzyko wystąpienia przewlekłego nosicielstwa.
CHEMICZNE OPARZENIACH PRZEA
YKU I ŻOA

DKA U
DZIECI
Chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego u dzieci stanowiÄ… niestety
ciągle poważny problem medyczny, z powodu bezpośrednich oraz
odległych konsekwencji klinicznych.
Zdecydowana większość oparzeń zdarza się pomiędzy 3 a 5 rokiem życia.
Najczęstszą przyczyną chemicznych oparzeń przełyku u dzieci jest
przypadkowe wypicie lub połknięcie substancji żrących, zwykle silnych
zasad, będących składnikami domowych środków czystościowych.
Znacznie rzadziej i dopiero w starszym wieku dochodzi do ich przyjęcia w
celach samobójczych. Substancje żrące w postaci stałej (np. proszek do
zmywarek do naczyń) zwykle powodują mniej rozległe oparzenia, gdyż są
trudniejsze do połknięcia, mogą być to jednak zmiany głębokie.
Połknięcie substancji żrącej powoduje martwicę tkanek jamy ustnej
(najczęściej ), przełyku (oparzenie silnymi zasadami) lub - rzadziej -
żołądka (oparzenie kwasami). Zależnie od pH połkniętej substancji
dochodzi do powstania powierzchownej martwicy koagulacyjnej
(oparzenie kwasem) albo głębokiej rozpływnej (oparzenie zasadą),
natomiast zakres i głębokość zmian histopatologicznych zależy od ilości,
stężenia i czasu kontaktu substancji z tkankami przewodu pokarmowego.
Alkalia głęboko wnikają w tkanki, zmydlają tłuszcze, odwadniają komórki,
rozkładają białka i kolagen, natomiast kwasy powodują koagulację
oparzonych powierzchni, co zapobiega w dużym stopniu przed wnikaniem
substancji w głębsze warstwy. Po spożyciu środków alkalicznych
następuje ponadto egzotermiczna reakcja z żołądkowym kwasem solnym,
co powoduje dodatkowe termiczne uszkodzenie tkanek.
Oparzenie może powodować jedynie przekrwienie z powierzchownym
zajęciem błony śluzowej, przekrwienie błony śluzowej
z zajęciem lub nie warstw mięśniowych, jednak bez uszkodzenia tkanek
okołoprzełykowych lub okołożołądkowych
zmiany głębokie obejmujące całą grubość ściany i przechodzące przez
warstwę mięśniową przełyku, powodując zapalenie śródpiersia lub
zapalenie otrzewnej.
Niezależnie od tego, czy oparzenie zostało spowodowane kwasem czy
zasadÄ…, proces gojenia przebiega podobnie . W pierwszej dobie dochodzi
do obrzęku i martwicy tkanek z odczynem zapalnym, w drugiej - pojawiają
się nacieki granulocytarne, zakrzepy w naczyniach i następuje inwazja
bakteryjna zniszczonych tkanek. W 4 - 6 tygodniu zaczyna się tworzyć
blizna, która formuje się ostatecznie w 2 - 3 miesiącu. Przełyk jest
najsłabszy między 10 a 12 dniem, kiedy zaczyna się dopiero pojawiać
tkanka łączna, natomiast zwężenie pojawia się zazwyczaj między 3 i 4
tygodniem.
OBJAWY
Wczesne objawy kliniczne zwiÄ…zane sÄ… zazwyczaj z samym oparzeniem
jamy ustnej. Najczęściej obserwuje się krztuszenie, pieczenie i ból w jamie
ustnej, ślinotok, nudności i wymioty, póz
niej często pojawiają się bóle
brzucha, dziecko odmawia przyjmowania pokarmów. W razie
występowania objawów ze strony dróg oddechowych powinno być
wykonane przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej w celu wykluczenia
aspiracji środka żrącego do płuc.
Burzliwość objawów ogólnych i nasilenie miejscowych zmian w obrębie
jamy ustnej, jak również stwierdzenie objawów nieznacznie wyrażonych a
nawet ich zupełny brak, nie koreluje z ciężkością oparzenia przełyku lub
żołądka. Z tego względu często trudno zdecydować, czy każde dziecko,
podejrzane o chemiczne oparzenie przewodu pokarmowego powinno być
hospitalizowane i poddane specjalistycznej diagnostyce oraz leczeniu
Podstawowym badaniem diagnostycznym, przesądzającym o następowym
leczeniu jest endoskopia przewodu pokarmowego, możliwie wcześnie, przed
upływem 48, a najlepiej 24 godzin. Badanie to ma na celu określenie
głębokości i rozległości zmian, czasem też pozwala przewidzieć możliwość
powstania powikłań (np. stwierdzenie okrężnych owrzodzeń przełyku
zwiększa prawdopodobieństwo powstania zwężeń). Stan dziecka musi być
stabilny, badanie powinno się odbywać w znieczuleniu ogólnym z
zabezpieczeniem dróg oddechowych, ponieważ dodatkowy uraz przy
istnieniu obrzęku w okolicy nagłośni może spowodować gwałtowną
niewydolność oddechową. Należy użyć jak najmniejszego endoskopu, który
przez cały czas badania bezwzględnie może być wprowadzany wyłącznie
pod kontrolą wzroku, z największą ostrożnością. Badanie należy przerwać w
przypadku stwierdzenia zmian martwiczych. Powszechnie przyjęto, że
bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania jest podejrzenie
lub jawna perforacja przewodu pokarmowego
LECZENIE :
1. Resuscytacja
2. Diagnostyka i zapobieganie powikłaniom
3. Leczenie powikłań.
Bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej polecane jest podanie do wypicia
płynów obojętnych (woda, mleko), co powoduje rozcieńczenie czynnika
uszkadzajÄ…cego. Absolutnie przeciwwskazane jest powodowanie
wymiotów, gdyż znajdujący się w żołądku kwas czy zasada ponownie
uszkadza nabłonek przełyku i struktury krtani. Błędem jest próba
neutralizacji połkniętej substancji roztworami o wyraz
nie różniącym się pH,
ponieważ następująca w konsekwencji reakcja egzotermiczna powoduje
dodatkowe termiczne uszkodzenie tkanek.
Często zdarza się, zwłaszcza gdy wypita ilość żrącego płynu była
niewielka, że zmiany w przełyku i żołądku są nieznaczne. W takich
przypadkachpo badaniu endoskopowym można dziecko wypisać do dalszej
obserwacji ambulatoryjnej.
Niektórzy uważają, że brak objawów klinicznych oparzenia przy braku
pewności co do spożycia środka parzącego, upoważnia do zastosowania
wyłącznie diety płynnej i obserwacji dziecka przez 24 godziny w warunkach
szpitalnych, bez wykonywania badań diagnostycznych i wdrażania
leczenia.
Dzieci z większymi zmianami wymagają wprowadzenia całkowitego
żywienia pozajelitowego, podania leków hamujących wydzielanie
żołądkowe, antybiotyków i kortykosterydów (do 2 mg/kg/d w przeliczeniu na
Encorton  może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zwężenia przełyku).
Okres stosowania antybiotyków powinien wynosić ok. 10 - 14 dni, a
sterydów ok. 3 - 4 tygodnie ze stopniowym odstawianiem.
Ponieważ gojenie się przełyku jest procesem aktywnym, przebiegającym
odmiennie zależnie od upływu czasu od chwili oparzenia, strategia
postępowania leczniczego powinna być do niego odpowiednio
dostosowana.
W pierwszych dniach sprawą najważniejszą jest utrzymanie drożności
światła przełyku. Wymaga to wprowadzenia przez nos do żołądka miękkiego
zgłębnika silastikowego lub silikonowego. Jednocześnie wykonuje się rtg
klatki piersiowej i przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w celu wykluczenia
chemicznego zapalenia płuc, zapalenia śródpiersia lub przedziurawienia
żołądka. Stwierdzenie któregokolwiek z powyższych powikłań wymaga
intensywnego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego.
Badanie radiologiczne (z podaniem kontrastu) powinno być wykonane około
trzeciego - czwartego tygodnia po oparzeniu, w celu stwierdzenia ew.
pojawiającego się zwężenia. W razie potwierdzenia wykonuje się badanie
endoskopowe w celu określenia jak wygląda tworząca się blizna, co
determinuje w dużej mierze dalsze postępowanie. Istnienie długich, okrężnych
blizn jest wskazaniem do założenia grubszej sondy. Wydaje się to bardziej
bezpieczne, niż zalecane przez niektórych autorów rozpoczęcie zabiegów
rozszerzań przełyku, ze względu na bardzo duże w tej fazie choroby ryzyko
perforacji. W razie wystąpienia tego powikłania zaleca się postępowanie
zachowawcze z odsysaniem treści z przełyku, wczesnym założeniem drenażu
opłucnowego, gastrostomii i intensywną antybiotykoterapię .
POWIKA
ANIA OPARZENIA
Powikłania wczesne, występujące zazwyczaj w ciągu pierwszych 48 godz. po
oparzeniu, to aspiracyjne zapalenie płuc, zapalenie śródpiersia, posocznica,
krwawienie, przedziurawienie (raczej żołądka po spożyciu silnych kwasów).
Mogą się one także pojawić w okresie nieco póz
niejszym, zazwyczaj po
kilkudniowym okresie ciszy. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem może
być wystąpienie przetoki do tchawicy lub aorty.
Najczęstszym póz
nym powikłaniem jest zwężenie przełyku.
Jako powikłanie póz
ne może wystąpić powstanie wstecznego odpływu
żołądkowo-przełykowego, wskutek skrócenia przełyku w osi długiej. Pomocne
w tych przypadkach może być przewlekłe stosowanie leków hamujących
wydzielanie żołądkowe. W razie nie uzyskania poprawy chory powinien być
skierowany do oddziału chirurgicznego w celu wykonania operacji odtwórczej
przełyku z jelita.
Po oparzeniu chemicznym przełyku ryzyko powstania raka przełyku jest 1000
razy większe niż w ogólnej populacji. Zachorowania następują po ok. 40-45
latach od wystąpienia oparzenia, dlatego też chorzy ci, w chwili wypisywania z
ośrodków pediatrycznych, powinni być informowani o konieczności
pozostawania pod opiekÄ… specjalistycznÄ….