URAZY BRZUCHA

RODZAJE OBRAŻEŃ

1. TĘPE- najczęściej występujące obrażenia w obrębie jamy brzusznej. Śmiertelność 10-30%, co wynika z obrażeń towarzyszących tj. urazy czaszkowo-mózgowe i klatki piersiowej. Dotyczą 70% ofiar wypadków samochodowych.

Mechanizmy urazu: zgniecenie- uszkodzenie (pęknięcie) narządów miąższowych; deceleracja (rozerwanie narządów i ich naczyń krwionośnych).

Ofiara może nie odczuwać bólu i mieć nieznaczne obrażenia zewnętrzne!

Jeśli współistnieje złamanie żeber ból brzucha może być maskowany przez silny ból złamanych żeber; uwaga, na potencjalne krwotoki!

2. PRZENIKAJĄCE- śmiertelność 5-15% i zależy czy jest to rana postrzałowa, czy pchniecie nożem (śmiertelność 1-2%). Rana kłuta brzucha może penetrować do klatki piersiowej. Uwzględnić potencjalne krwawienie wewnętrzne oraz zapalenie otrzewnej (uszkodzenie jelit).

Przed transportem należy: założyć jałowy opatrunek, przeciwdziałać, lub zwalczać wstrząs, podać środki p/bólowe

NAJCZĘSTSZE URAZY BRZUCHA

Uraz śledziony podejrzewamy, gdy występuje tępy uraz jamy brzusznej

Mechanizm urazu:

•przy bezpośrednim urazie okolicy lewego podżebrza

•przy uderzeniu w plecy lub w okolicę lędźwiową

•przy upadku z wysokości

•przy złamaniach IX-XI lewego żebra po stronie grzbietowej

- Objaw KEHRA- ból okolicy lewego barku

Pęknięcie jednoczasowe: rozerwania miąższu z obfitym krwawieniem do wolnej jamy otrzewnowej

Pęknięcie dwuczasowe: rozerwania miąższu z powstaniem krwiaka podtorebkowego lub zaotrzewnowego, który dopiero później pęka do jamy otrzewnej

Obrażenia wątroby i dróg żółciowych

Ulega obrażeniom tępym jak i przenikającym, gdyż jest największym narządem jamy brzusznej i relatywnie nieruchomym. Należy brać pod uwagę uraz wątroby przy złamaniu dolnych żeber po stronie prawej, bolesnej tkliwości w prawym górnym kwadrancie.

Większość obrażeń wątroby nie jest trudna do rozpoznania; 50% z nich nie charakteryzuje się krwawieniem do czasu laparotomii, a 20% nie wymaga wdrożenia skomplikowanych technik terapeutycznych.

Znaczna część (nawet do 60%) powierzchownych uszkodzeń wątroby goi się samoistnie, także bez operacji. Pozostawiony do obserwacji, nie operowany pacjent, podlega stałej kontroli, w skład której wchodzi powtarzanie badania fizykalnego, powtarzanie ultrasonografii, zaleca się również monitorowanie za pomocą tomografii komputerowej.

W przypadkach rozległych uszkodzeń wątroby zabieg jest konieczny.

Obrażenia żołądka

• powstają w wyniku obrażeń penetrujących. Jest to narząd względnie odporny na urazy tępe, ponieważ chronią go żebra i jest to narząd ruchomy; podatny na urazy gdy nie jest rozciągnięty

Jelito cienkie

• powstają w wyniku obrażeń zamkniętych w przypadkach w których wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub zgięcia ciała (deceleracja)

• złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym może być przyczyną obrażeń jelita cienkiego

• objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych dni

Dwunastnica

• 25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u nieprzypiętych pasem kierowców

• rozpoznanie jest opóźnione powyżej 12 godzin u połowy pacjentów

• śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie opóźnione było powyżej 24 godzin

• rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy

• zaleca się wykonanie gastrografii i CT.

Uszkodzenia trzustki

• Podejrzewamy w razie bezpośredniego uderzenia w nadbrzusze (np. kierownicą), wskutek czego narząd zostaje przyciśnięty do kręgosłupa. Może być również uszkodzona w wyniku urazu przenikającego.

Obrażenia okrężnicy i odbytnicy

• obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie)

• interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin od urazu zmniejsza śmiertelność

• antybiotytkoterapia konieczna w leczeniu pacjenta

Urazy miednicy

• Wypadki komunikacyjne 60%, upadki z wysokości 30% przypadków

• Mogą być powodem masywnego krwawienia z uszkodzonych naczyń miednicznych, złamanych kości miednicy i z mięśni miednicznych (1,5-2,5l krwi). Narządy miednicy są w większości zaopatrywane w krew przez tętnicę biodrową wewnętrzną (lub podbrzuszną). Większość krwiaków miednicy jest pochodzenia żylnego; nienaruszona otrzewna ścienna może spowodować tamponadę krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej.

• Krwiak zaotrzewnowy narasta i może sięgać przepony do połowy ud, a także zgromadzić kilka litrów krwi

• W tych warunkach należy ustabilizować złamanie miednicy. Co pozwala zmniejszyć objętość przestrzeni do wynaczynienia, a poprzez docisk kości w miejscach złamania -zmniejszyć krwawienie ze śródkościa

• Badanie miednicy:

• -kształt miednicy, umiejscowienie otarć, stłuczeń, krwiaków, ran

• -ucisk podstawą dłoni na spojenie łonowe

• -ucisk podstawami obu dłoni na kolce biodrowe przednie górne

• -rękoczyn ściskania talerzy biodrowych

• Badanie układu moczowo-płciowego:

• -stan wypełnienia pęcherza moczowego -usg

• -Mężczyzna: krwiak moszny, obecność obrzęków, wybroczyn , ran, urazów narządów płciowych i krwi w cewce moczowej;

• -Kobieta: obecność krwi w pochwie sugeruje uraz drążący lub złamanie otwarte.

• -U kobiet ciężarnych-możliwe odklejenie łożyska!

• Cewnik Foleya.

• Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza:

• •wybroczyny w okolicy krocza

• •krew w cewce moczowej

• •krwiaki moszny

• •silnie przerośnięta prostata

• •ciężkie złamanie miednicy

• •perforacja pęcherza moczowego

• Badanie kończyn:

• -obecność tętna w odcinkach dystalnych, czucia, przemieszczeń i zaburzeń długości

Uszkodzenia nerek

• Do tępych urazów nerek najczęściej dochodzi w wypadkach komunikacyjnych, upadkach z wysokości i bójkach.

• Niezależnie od wystąpienia objawów klinicznych, każde ciężkie obrażenie klatki piersiowej, brzucha, okolicy lędźwiowej lub miednicy, zwłaszcza ze złamaniem dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgosłupa lędźwiowego może powodować uszkodzenia nerki.

• Krwinkomocz lub krwiomocz, ból i obrzmienie okolicy lędźwiowej mogą wskazywać na uszkodzenie nerki, aczkolwiek brak tych objawów nie wyklucza jego istnienia).

Postępowanie:

• założenie cewnika Foley’a (po badaniu przez odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej)

• jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego, zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.

Najczęstsze uszkodzenia nerek

• Stłuczenia nerki i niewielkiego pęknięcia miąższu -stanowią około 80-85% obrażeń nerek. Torebka pozostaje nie uszkodzona, a urografia wykazuje prawidłowe wydzielanie. Leczenie zachowawcze.

• Rozległe uszkodzenia miąższu - około 10% uszkodzeń nerek. Występuje masywne krwawienie. Wymagają leczenia chirurgicznego. Jeżeli zabiegi naprawcze lub nawet częściowe wycięcie jest niemożliwe, jako zabieg ratujący życie pozostaje usunięcie nerki po upewnieniu się, że druga nerka jest sprawna;

• Uszkodzenia szypuły naczyniowej -zdarzają się rzadko (poniżej 5%)- rozkawałkowanie nerki, uszkodzenie tętnicy i żyły nerkowej i oderwanie moczowodu

• Obrażenia otwarte -leczenie polega na wykonaniu zabiegu operacyjnego, zależnego od miejsca i zakresu uszkodzenia narządu.

BADANIE CHOREGO Z URAZEM BRZUCHA

1. Ocena miejsca zdarzenia: dostarcza nam informacji o mechanizmie urazu np. upadek z wysokości, potrącenie przez samochód, postrzał itd.

• Jeśli wypadek samochodowy zwracamy uwagę na: uszkodzenia pojazdu, pasy bezpieczeństwa, miejsca zajmowane przez pasażerów

• Jeśli postrzał zwracamy uwagę na: kaliber broni, ilość pocisków, odległość strzału

2. Badanie i ocena chorego: szybka ocena wzrokowa i palpacyjna; zwracamy uwagę na nieprawidłowe rysy tułowia, rany, wytrzewienie, powiększenie obwodu brzucha.

• Ślady pasów bezpieczeństw na brzuchu- ryzyko urazu narządów jamy brzusznej.

• Obrażenia śledziony mogą się objawiać bólem z tyłu lewego barku, zaś obrażenia wątroby bólem prawego barku!

BADANIE CHOREGO Z URAZEM BRZUCHA

• Zwiększenie obwodu brzucha- krwawienie wewnętrzne, ale tkliwość i wzmożone napięcie mięśniowe są również objawem krwawienia.

• Badanie palpacyjne grzebieni biodrowych: trzeszczenie odłamów kostnych świadczy o złamaniu miednicy- duże ryzyko wstrząsu krwotocznego!

• Uraz brzucha= ryzyko wstrząsu; dlatego tkliwość i wzmożone napięcie powłok brzusznych= szybki transport do szpitala

• Uwaga! U pacjenta z zaburzeniami świadomości, lub uszkodzeniem rdzenia obecność, lub nieobecność tkliwości brzucha nie jest pewnym objawem.

• Osłuchiwanie i opukiwanie nie ma większego wpływu na postępowanie diagnostyczne, a wpływa na czas.

3. Stabilizacja pacjenta: nie ustabilizujemy stanu chorego na miejscu zdarzenia!

U chorych w ciężkim stanie postępujemy wg schematu ABC; po zaopatrzeniu dróg oddechowych i podaniu tlenu można przejść do zaopatrywania obrażeń brzucha (traktujemy to jako cześć C)

BADANIE CHOREGO Z URAZEM BRZUCHA

Dalsze postępowanie:

• Tlenoterapia

• Wkłucia dożylne (zakładamy podczas transportu, chyba że założenie ich na miejscu wypadku nie opóźni transportu) + 0,9% NaCl w wolnym przepływie

• Płynoterapia- płyny przetacza tak by utrzymać ciśnienie w zakresie 90-100mm Hg. Zbyt szybkie podawanie płynów może spowodować wypłukanie skrzepów i rozcieńczenie czynników krzepnięcia, a w konsekwencji nasilić krwawienie

• Trzewia zabezpieczamy zwilżoną gazą i zakryć folią w celu zapobiegania wyschnięciu

• Ciała obce unieruchamiamy w zastanej pozycji.

• Pozycja półsiedząca -wałek podłożony pod kolana (o średnicy około 30 cm) zrobiony np. z koca może złagodzić bóle

• Środki p/bólowe: ketoprofen 100mg w 2ml; morfina 2-3mg i.v w rozcieńczeniu z 0,9% NaCl; metamizol (pyralgina) 1g w 2ml

• Nie podajemy nic do picia i jedzenia

Chory zgłaszający ból i tkliwość brzucha, nawet jeśli parametry są w normie jest zagrożony wystąpieniem wstrząsu; jest to sytuacja typu „ładuj i jedź”; gdzie należy się przygotować na walkę ze wstrząsem.