Patofizjologia

25.11.2009

Cukrzycowa choroba nerek. Nefropatia związana z otyłością. Nefropatia nadciśnieniowa.

Doc. J. Chudek

W przebiegu ww. chorób wyróżniamy następujące zmiany:

• Zmiany w kłębuszkach

• Zmiany w cewkach

• Zmiany w śródmiąższu

Rozwój

• Po 2 latach – drobne zmiany strukturalne oraz czynnościowe (wzrost filtracji, albuminuria, powiększenie nerek)

• Po 11 latach – białkomocz

• Po 13-25 latach – spadek filtracji

• Po 30 latach – terminalna niewydolność nerek

Stadia cukrzycowej choroby nerek

1. Hiperfiltracja, przerost nerek

2. Mikroalbuminuria

3. Albuminuria > 200ug/min (↑ kreatyninemii, pojawia się nadciśnienie)

4. Białkomocz nerczycowy, masywne obrzęki, GFR < 75ml/min

5. Niewydolność nerek, GFR < 15ml/min

Etiopatogeneza

Hiperglikemia (+ dyslipidemia jako czynnik sprzyjający)

Hiperfiltracja

Toksyczność produktów glikacji

Aktywacja szlaku poliolowego

↑ syntezy cytokin w kłębuszku

Uszkodzenie bariery krew-mocz

Bariera krew-mocz

1. Warstwa – śródbłonek naczyniowy

   1. Wyścieła kapilary

   2. Zawiera duże fenestracje

   3. Glikokaliks o ujemnym ładunku

   4. Uszkodzenie prowadzi do: zwiększonej przepuszczalności, ↓ stężenia NO, ↑ molekuł adhezyjnych, powstaje fenotyp prozakrzepowy

   5. Uszkodzeniu ulega także glikokaliks

2. Warstwa – błona podstawna śródbłonka

   1. Kolagen IV, laminina, siarczan heparanu

   2. Ładunek ujemny

   3. Nierównomierne pogrubienie – powstają warstwy ścieńczałe

   4. Niedobór metaloproteaz – zaburzenia degradacji macierzy

3. Warstwa – podocyty

   1. Błona sącząca

   2. Integralność błony podstawnej kłębuszka

   3. Wewnątrzkomórkowa równowaga ciśnienia hydrostatycznego

   4. W cukrzycy:

      1. ↓ liczby podocytów

      2. Zaburzenia integralności błony sączącej

      3. ↑ przepuszczalności dla albumin

      4. Utrata ładunku ujemnego

      5. Poszerzenie i wycieranie wypustek stopowatych

      6. ↓ ekspresji nefryny

      7. Osłabienie błony podstawnej – mikrotętniaki

      8. Przerost mezangium

      9. Guzki Kimmelstiel-Wilsona

Mikroalbuminuria

• Albuminuria 20-300 mg/l

• Albuminuria 30-300 mg/g kreatyniny

• Albuminuria 2-20 mg/l ↑ ryzyka

Białkomocz

• Proteinuria > 300 mg/l

• Dalsze uszkodzenia

  • Aktywacja dopełniacza

  • Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe

  • ↑ przesączania hemu i cytokin

• Albuminy 30-40%

• Białko Tamma-Horsfalla 50%

• Immunoglobuliny 5-10%

• Łańcuchy lekkie 5%

• Toksyczność:

  • Drażnienie cewek bliższych

  • Ekspresja TGFβ, angiotensyny II

  • Bliznowacenie i włóknienie śródmiąższu

Nefropatia nadciśnieniowa

• Uszkodzenie wywołane nieleczonym nadciśnieniem

• Niewielki białkomocz

• Uszkodzenie innych narządów:

  • Retinopatia

  • Przerost mięśnia sercowego

• Przerost tętniczek nerkowych

• Spadek przepływu i filtracji

• Włóknienie kłębuszków

• Utrata nefronów przerost zdrowych nefronów ogniskowe włóknienie nefronów spadek całkowitej liczny czynnościowych nefronów

Nefropatia związana z otyłością

• 2%

• Białkomocz prowadzący do nerczycy

• Brak obrzęków, hipoproteinemii, hipoalbuminemii, zaburzeń lipidowych

• Brak cukrzycy i nadciśnienia

• Postępująca przewlekła choroba nerek

• Badanie histopatologiczne:

  • Powiększenie kłębuszków

  • Ogniskowe szkliwienie kłębuszków

• Hiperinsulinomia

• Zmiany aktywności RAA

• Białkomocz

• Stan zapalny

• oxyLDL, VLDL

• przebieg powolny

• przewlekła niewydolność nerek

• glomerulopatia, uszkodzenie mezangium, ogniskowe włóknienie