Piotr Frąszczak3, Bartosz Jóźwik3, Andrzej M. Fal1, 2*
1Katedra Zdrowia Publicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu
2Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
3SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Leukotrieny cysteinylowe (CysLT) to grupa aktywnych biologicznie cząstek o coraz lepiej rozumianej roli w procesach fizjologicznych, jak i patologicznych. Są one produktem szlaku 5-lipooksygenazy, którego poszczególne etapy mogą zachodzić w wielu różnych komórkach, co nosi miano „biosyntezy transcelularnej”. Pełnią one między innymi funkcję mediatorów i modulatorów reakcji zapalnych, a receptory dla nich znajdują się na większości komórek organizmu.
Mają one szczególne znaczenie w chorobach alergicznych, zwłaszcza w astmie, co znajduje wyraz we wpływie leukotrienów na wielu etapach procesu chorobowego - od modulacji na poziomie szpiku kostnego, wydłużenia przeżycia komórek zapalnych, poprzez chemotaksję, regulację ekspresji receptorów dla histaminy, ingerencję w nerwowe mechanizmy kontrolne, rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń, po proces remodelingu. Wyrazem istotnej roli leukotrienów w patofizjologii astmy są ich zmienne stężenia w moczu, plwocinie i popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, odzwierciedlające stopień kontroli choroby.
Wieloenzymatyczny i złożony proces syntezy leukotrienów cysteinylowych stwarza teoretyczne możliwości interwencji terapeutycznej, jednakże w praktyce wykorzystano jedynie hamowanie aktywności kluczowego enzymu, jakim jest 5-lipooksygenaza oraz blokadę receptorów dla CysLT.
W badaniach klinicznych wykazano korzystny wpływ blokerów receptora leukotrienowego na przebieg mechanizmów zapalnych astmy alergicznej, czego konsekwencją było uwzględnienie tej grupy leków w międzynarodowych wytycznych postępowania leczniczego w astmie (GINA). Leki przeciwleukotrienowe główne zastosowanie znajdują w terapii astmy aspirynowej i wysiłkowej, w przypadku współwystępowania astmy i alergicznego nieżytu nosa, oraz u pacjentów nie uzyskujących pełnej kontroli choroby przy użyciu podstawowych leków.
WSTĘP
Mianem leukotrienów określamy grupę aktywnych biologicznie cząsteczek o charakterze lipidowym i wspólnym pochodzeniu. Wśród nich na szczególną uwagę zasługują leukotrieny cysteinylowe (CysLT): LTC4, LTD4, LTE4. CysLT są m.in. ważnymi mediatorami i modulatorami układowych odpowiedzi alergicznych, stanowiąc jeden z istotnych elementów złożonego procesu reakcji zapalnej, prowadzącej do typowych objawów zapalenia alergicznego charakteryzujących astmę, a w późniejszym okresie do remodelingu oskrzeli [1, 2, 3].
Źródłem CysLT są eozynofile, bazofile, makrofagi i mastocyty, a w mniejszym stopniu także limfocyty T oraz śródbłonek naczyniowy [4, 5]. Substratem niezbędnym do syntezy CysLT jest kwas arachidonowy, pochodzący z fosfolipidów błon komórkowych. Swoje działanie natomiast wywierają za pośrednictwem swoistych receptorów błonowych - CysLT1 - zlokalizowanych na większości komórek: monocytach/makrofagach, eozynofilach, bazofilach, neutrofilach, limfocytach B i T, komórkach pościeliska błon śluzowych oraz na komórkach mięśni gładkich. Jednym z bezpośrednich efektów ich działania jest obrzęk tkankowy będący skutkiem rozszerzenia naczyń i zwiększenia ich przepuszczalności [6, 7, 8]. Zaobserwowano również wpływ leukotrienów na wydłużenie czasu przeżycia eozynofilów [9].
U pacjentów cierpiących na astmę wykazano zwiększone stężenia CysLT w moczu [10, 11], popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) [12] oraz w plwocinie [13, 14], które korelowały pozytywnie z eozynofilią oraz ciężkością przebiegu klinicznego choroby. Podobny wzrost stężenia leukotrienów zauważono u chorych na alergiczny nieżyt nosa po próbach prowokacyjnych [15].
SYNTEZA LEUKOTRIENÓW CYSTEINYLOWYCH
CysLT są produktem wieloenzymatycznego szlaku określonego mianem „szlaku 5-lipoksygenazy”, w którym głównym substratem jest kwas arachidonowy. Proces rozpoczyna się od uwolnienia arachidonianu z fosfolipidów błony komórkowej przez fosfolipazę A2 (PLA2). Cząsteczki kwasu mogą stanowić substrat dla wielu reakcji metabolicznych, w przebiegu których, w zależności od ścieżki przemian, powstają prostaglandyny, tromboksany, prostacykliny lub leukotrieny. Aby nastąpiła synteza tych ostatnich, niezbędna jest w pierwszym stopniu reakcji obecność enzymu: 5-lipooksygenazy (5LO). Enzym ten aktywowany jest przez białko aktywujące lipoksygenazę (5-Lipooxygenase Activating Protein - FLAP) w reakcjach zależnych głównie od obecności wapnia i ATP [16]. Nieaktywna lipooksygenaza znajduje się w cytoplazmie i dopiero po zadziałaniu czynników aktywujących komórkę (poza wyżej wymienionymi zaliczamy do nich również: szok osmotyczny i cieplny, promieniowanie UV i aktywność kinaz MAP/ERK) ulega przemieszczeniu do błony komórkowej [17, 18]. Na uwagę zasługuje fakt, iż proces aktywacji 5LO może być hamowany przez adenozynę, PGE2 oraz beta-mimetyki [19], co może mieć istotne konsekwencje w nowoczesnej terapii chorób, w przebiegu których aktywność wspomnianego enzymu jest wzmożona, a także wskazuje na potencjalne dodatkowe mechanizmy działania od dawna stosowanych leków.
W wyniku dwustopniowej reakcji utlenienia katalizowanej przez 5LO kwas arachidonowy jest przekształcany do kwasu 5(S)-hydroperoksy-6-trans-8,11,14-cis-eikozatetranoidowego (HpHETE), a następnie do LTA4. Powstały w tej reakcji niestabilny produkt (LTA4) może ulec hydrolizie do 5-HETE lub transformacji do LTC4 poprzez sprzężenie z glutationem za sprawą enzymu S-transferazy glutationowej. Następujące w dalszym etapie odszczepienie reszty kwasu glutaminowego prowadzi do powstania LTD4, a dodatkowo po utracie glicyny - LTE4. Alternatywnie LTA4 może być konwertowany do LTB4 poprzez hydrolazę epoksydową LTA4 w neutrofilach i innych komórkach zapalnych.
Opisane powyżej procesy mogą zachodzić w komórce, w której LTA4 pierwotnie powstał lub wielu innych, pozbawionych 5LO, tym samym uzależnionych od dostępu do substratu, jakim staje się LTA4. Jest to możliwe dzięki wydzielaniu przez aktywowane leukocyty LTA4 poza komórkę. Procesy takie określa się mianem „biosyntezy transcelularnej” i pełnią one istotną rolę w rozprzestrzenieniu się reakcji zapalnej w organizmie, w omawianym przypadku w kontekście astmy i alergicznego nieżytu nosa oraz chorób sercowo-naczyniowych [20].
MIEJSCE LEUKOTRIENÓW W PATOFIZJOLOGII STANU ZAPALNEGO
W przebiegu alergicznej reakcji zapalnej w drogach oddechowych obok prostanoidów, proteaz i kinin uwalniane są także leukotrieny, które zgodnie z obecnym stanem wiedzy pełnią w jej przebiegu istotną rolę, co jest szczególnie widoczne w zjawiskach patogenetycznych leżących u podstaw rozwoju astmy. Wpływ CysLT jest wielokierunkowy i obecny zarówno na etapie inicjacji procesu zapalnego, jego podtrzymania oraz jego odległych skutków – przebudowy tkankowej. Poza tym spektrum, rolę leukotrienów upatruje się w także w patologiach sercowo-naczyniowych wynikających z rozwoju miażdżycy. Podstawę tych rozważań stanowiło pierwotnie spostrzeżenie, iż produkty szlaku lipooksygenazy są obecne w niemal wszystkich elementach komórkowych ściany naczyniowej oraz w komórkach wchodzących z nią w interakcję, co więcej udokumentowano znaczne różnice częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych wiązane z polimorfizmem genu lipooksygenazy [21, 22].
Szeroki zakres działania leukotrienów cysteinylowych znajduje wyraz już na poziomie szpiku kostnego, gdzie CysLT współuczestniczą w regulacji wzrostu i różnicowania komórek progenitorowych, czego przykładem jest rola LTB4 jako drugiego mediatora dla działania GM-CSF w wydłużaniu przeżycia neutrofilów oraz bezpośrednia stymulacja proliferacji macierzystych eozynofilowych komórek hematopoetycznych przez LTD4. Niezwykle istotny w mechanizmie podtrzymania reakcji zapalnej jest wpływ CysLT na przedłużenie przeżycia granulocytów kwasochłonnych, zasadochłonnych i mastocytów. Na etapie obecności komórek zapalnych w łożysku naczyniowym zaobserwowano wzrost ekspresji beta2-integryny na eozynofilach, nasilenie produkcji czynnika aktywującego płytki (PAF – platelet activating factor) przez komórki endotelium oraz zwiększenie zdolności adhezyjnej leukocytów [23]. Podkreślić należy również silne właściwości chemotaktyczne LTB4 w stosunku do neutrofilów, makrofagów i innych komórek zapalnych [24, 25]. Z kolei Kanayoka i wsp. wykazali kluczową rolę LTC4 w wędrówce komórek dendrytycznych do węzłów chłonnych po ekspozycji na antygen, co dobitnie podkreśla istotną rolę CysLT w zakresie immunoregulacji nawet w warunkach fizjologicznych [26].
Wpływ leukotrienów na indukcję i progresję reakcji zapalnej w drogach oddechowych w przebiegu astmy został potwierdzony w badaniach z inhalacją LTE4. Uzyskano w nich znaczący wzrost liczby eozynofilów, neutrofilów i limfocytów w błonie śluzowej dróg oddechowych, jednakże nie jest jasnym czy efekt ten był wynikiem bezpośredniego działania chemotaktycznego leukotrienów, czy też wynika raczej z aktywacji innego czynnika wpływającego na akumulację komórek zapalnych [27, 28, 29, 30].
Uwalnianie leukotrienów (LTB4, LTC4) do tkanek jest wynikiem aktywacji m.in. mastocytów, monocytów lub makrofagów, komórek pozostających jednocześnie pod zwrotnym regulacyjnym wpływem LT, czego przykładem jest wyrzut TNF-alfa przez makrofagi pęcherzykowe w odpowiedzi na stymulację LTD4 [31, 32]. Udział CysLT w reakcji alergicznej wyraża się również ich stymulującym wpływem na subpopulację limfocytów Th2, czego skutkiem jest wzrost syntezy cytokin prozapalnych specyficznych dla tej grupy komórek [33, 34, 35]. Prawdopodobne jest także istnienie dodatniego sprzężenia zwrotnego pomiędzy CysLT a niektórymi Th2-cytokinami (IL-4, 5, 13) [36, 37]. Niezwykle istotna wydaje się być obserwacja poczyniona przez Pynaert i wsp., iż leukotrieny cysteinylowe zwiększają ekspresję receptorów dla histaminy, potencjalnie zwiększając odpowiedź na ten czynnik bronchokonstrykcyjny oraz istotny mediator stanu zapalnego [38], przy jednoczesnym braku wpływu na stopień uwalniania histaminy z bazofilów [39].
Nerwowe mechanizmy kontrolne w drogach oddechowych również ulegają modulującym wpływom leukotrienów, co wykazano w badaniach na zwierzętach, gdzie zaobserwowano nasilenie uwalniania tachykinin z aferentnych włókien nerwowych, czego efektem jest obrzęk błony śluzowej i skurcz mięśni gładkich [40, 41]. Potencjalnie istotną terapeutycznie właściwością zaobserwowaną in vitro jest zdolność CysLT do zmniejszania wrażliwości dróg oddechowych na stymulację adrenergiczną poprzez receptory beta [42].
Ostatnio uzyskane wyniki badań wskazują na ważną rolę CysLT w procesie przebudowy (remodelingu) dróg oddechowych w przebiegu astmy [43]. Wyraża się ona wpływem na syntezę DNA komórek mięśniowych poprzez nasilenie działania naskórkowego czynnika wzrostu (EGF – epidermal growth factor), czego efektem jest proliferacja miocytów. Ponadto CysLT nasilają produkcję i uwalnianie kolagenu przez fibroblasty, pośrednio powodując optyczne zwiększenie grubości błony podstawnej, a także zwiększają uwalnianie makrofagowego czynnika wzrostu fibroblastów (Macrophage-Derived Fibroblast Growth Factor - MDGF), przyczyniając się do nasilenia zmian włóknistych [44, 45].
Wykładnikiem aktywności cysteinylowych leukotrienów w alergicznym procesie zapalnym jest ich zwiększone stężenie w wydzielinie dróg oddechowych, plwocinie i moczu u chorych na astmę, korelujące ze stopniem kontroli i ciężkością choroby. Istotne podniesienie stężenia CysLT w plwocinie obserwowano również w przebiegu zaostrzeń astmy. Na uwagę zasługuje fakt, że terapia glikokortykosteroidami wziewnymi nie zmniejsza znacząco stężenia LTE4 w moczu i plwocinie [46, 47].
WPŁYW LEKÓW PRZECIWLEUKOTRIENOWYCH NA STAN ZAPALNY I PRZEBIEG ASTMY OSKRZELOWEJ
Poznanie istotnej roli CysLT w inicjowaniu i modulowaniu reakcji zapalnej skłoniło do poszukiwania substancji mogących zablokować ich syntezę lub działanie, zmniejszając w ten sposób nasilenie stanu zapalnego, leżącego u podstaw astmy oskrzelowej. Postuluje się wyższą skuteczność tak zdefiniowanych leków przeciwleukotrienowych w tych postaciach klinicznych choroby, w przebiegu których zaobserwowano wybitnie zwiększone stężenie LTE4 w moczu: astma wysiłkowa, astma aspirynowa oraz zaostrzenia we wszystkich postaciach astmy. Zastosowanie leków przeciwleukotrienowych (LTM – leukotriene modifiers) pozwala na terapeutyczną ingerencję na wielu etapach rozwoju procesu zapalnego. Począwszy od inhibicji na poziomie szpiku kostnego, gdzie LTM niwelują stymulujący wpływ CysLT na proliferację i dojrzewanie komórek krwi, poprzez ograniczenie chemotaktycznego napływu i adhezji komórek zapalnych do ścian naczyń, aż do zahamowania lokalnych, tkankowych oddziaływań międzykomórkowych, w których CysLT odgrywają ważną rolę. Wspomniane zależności międzykomórkowe to między innymi sprzężenia zwrotne między komórkami uwalniającymi leukotrieny a ich efektorami komórkowymi, wpływ CysLT na ekspresję receptora histaminowego, uwalnianie tachykinin oraz na przebieg remodelingu.
W procesie syntezy leukotrienów jest kilka etapów, na których teoretycznie możliwa jest ingerencja farmakologiczna – 5-LO, FLAP, glutationo-5-transferaza, istnieje także możliwość blokady receptora leukotrienowego CysLT1. Spośród wyżej wymienionych potencjalnych miejsc wpływu na metabolizm CysLT wykorzystano terapeutycznie inhibicję 5-lipooksygenazy (5LO) - zileuton oraz blokadę receptorów CysLT1 (CysLTR) - zafirlukast, montelkast, pabilukast, pranlukast, z których tylko ta druga grupa leków jest wykorzystywana w Polsce w praktyce klinicznej. Jedyne inhibitory 5-lipooksygenazy – zileuton i genleuton – zostały wycofane z użycia w niektórych krajach, w tym w Polsce, z powodu niekorzystnych działań ubocznych, w dalszym ciągu są jednak dostępne i stosowane np. na rynku amerykańskim.
Leki blokujące receptory leukotrienowe (CysLTRAs) już od kilku lat są przedmiotem badań klinicznych oceniających ich wpływ na stan zapalny w drogach oddechowych.
W wielu z nich wykazano złagodzenie procesu zapalnego, wyrażające się zmniejszoną eozynofilią obwodową, spadkiem liczby granulocytów kwasochłonnych w płynie z BAL, a także zmniejszeniem zawartości NO w wydychanym powietrzu [48, 49, 50]. Ponadto w trakcie podawania CysLTRAs zaobserwowano zmniejszoną ekspresję receptorów leukotrienowych na fibroblastach, która jest patologicznie nasilana przez IL-13 w przebiegu procesu zapalnego, a ich obecność umożliwia stymulujący wpływ na proces późniejszej przebudowy dróg oddechowych [51, 52].
W czterotygodniowej terapii montelukastem stwierdzono spadek liczby eozynofilów zarówno w plwocinie, jak i w krwi obwodowej, a także poprawę parametrów klinicznych [53]. W grupie dzieci chorych na astmę w przebiegu leczenia tym samym preparatem zaobserwowano spadek stężenia LTC4 i kationowego białka eozynofilowego w popłuczynach z jamy nosowej [54]. Zgodnie z przewidywania-
mi opartymi na znajomości mechanizmów działania leukotrienów (LTD4) na poziomie szpiku kostnego stosowanie montelukastu prowadzi do supresji proliferacji macierzystych eozynofilowych komórek hematopoetycznych [34]. W badaniach na zwierzętach wykazano obiecujące działanie montekulastu w zakresie zmniejszenia stanu zapalnego i odwrócenia procesu remodelingu, wyrażające się ograniczeniem hyperplazji komórek śluzowych, mięśni gładkich i liczby eozynofilów w drogach oddechowych [43]. W badaniu, którego wyniki opublikowano w 2006 roku, Henderson i wsp. wykazali, że montelukast, w odróżnieniu od deksametazonu, powodował odwrócenie charakterystycznych dla remodelingu zmian w ścianie dróg oddechowych, wyrażające się zmniejszeniem hypertrofii komórek mięśni gładkich i włóknienia podnabłonkowego [55].
W badaniach nad innym popularnym antagonistą receptora CysLT1 - zafirlukastem, po jego siedmiodniowym stosowaniu zauważono spadek liczby bazofilów i limfocytów, zmniejszenie stężenia histaminy w materiale z BAL oraz ograniczenie reaktywnego wydzielania TNF-alfa po wziewnej stymulacji antygenowej w materiale uzyskanym tą samą drogą [56]. Także obecna w astmie przewlekła eozynofilia powodowana przez LTE4 i utrudnienie przepływu powietrza w drogach oddechowych zmniejszyły się w czasie terapii tym lekiem [27]. Podawanie pranlukastu było wyraźnie związane ze spadkiem liczby komórek wykazujących ekspresję białek CD3, CD4, AA1 (mastocyty) i EG2 (aktywowane eozynofile) [57, 58].
Podsumowując, w licznych badaniach wykazano w sposób nie budzący wątpliwości korzystny wpływ blokerów receptora leukotrienowego na przebieg mechanizmów zapalnych astmy alergicznej.
MIEJSCE LEKÓW PRZECIWLEUKOTRIENOWYCH W TERAPII ASTMY
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi GINA 2006, w grupie leków przeciwleukotrienowych spośród CysLTRA w terapii astmy oskrzelowej zalecane są montelukast, pranlukast i zafirlukast oraz jedyny inhibitor 5-lipooksygenazy – zileuton. Badania kliniczne dowiodły, że substancje te, szczególnie montelukast, wykazują niewielki i zmienny osobniczo efekt bronchodylatacyjny, zmniejszają objawy kliniczne (również kaszel), poprawiają funkcję płuc i zmniejszają częstość zaostrzeń astmy [59, 60].
Z powodzeniem mogą być stosowane w leczeniu dorosłych pacjentów chorych na astmę przewlekłą łagodną i u niektórych pacjentów z astmą indukowaną aspiryną, głównie jako add-on [61, 62]. Możliwość stosowania montelukastu w monoterapii astmy łagodnej (drugi stopień terapii wg GINA 2006) musi być natomiast obłożona szeregiem zastrzeżeń i w efekcie sprowadzać się (zgodnie z dokumentami rejestracyjnymi) do przypadków, w których w ostatnich sześciu miesiącach nie wystąpiło zaostrzenie wymagające kortykosteroidoterapii doustnej oraz pacjentów
zupełnie niezdolnych do używania inhalatora. Naszym zdaniem grupę tę należy powiększyć o pacjentów ze skrajną kortykosteroidofobią, u których brak pewności, że będą używać kortykosteroidów.
U pacjentów z astmą przewlekłą umiarkowaną i ciężką zastosowanie CysLTRA pozwala na zmniejszenie dawek glikokortykosteroidów wziewnych (wGKS) przy utrzymaniu efektu klinicznego. Ponadto łączne stosowanie dwóch grup leków przeciwzapalnych: wGKS i CysLTRA poprawia kontrolę choroby zarówno w kontekście parametrów klinicznych, jak i natężenia zapalenia alergicznego – efekt addycji działania przeciwzapalnego [63, 64, 65]. CysLTRA stosowane łącznie z glikokortykosteroidami wziewnymi w celu zapobiegania zaostrzeniom charakteryzują się jednak mniejszą skutecznością niż długo działający beta2-agoniści (LABA) [66, 67].
W terapii astmy u dzieci, korzyści ze stosowania CysLTRA odnoszą pacjenci powyżej 2. roku życia (rejestracja), niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, choć w stopniu mniejszym niż w przypadku stosowania wGKS [68, 69]. CysLTRA mogą także być podawane profilaktycznie w celu zapobiegania objawom bronchospazmu indukowanego wysiłkiem [70]. Podobnie jak w terapii dorosłych, korzystne jest dołączenie CysLTRA do wziewnych glikokortykosteroidów u pacjentów o niezadowalającej kontroli choroby [71]. U dzieci poniżej 5. roku życia, antagoniści CysLT1 znacząco zmniejszają częstość zaostrzeń spowodowanych infekcjami wirusowymi [72].
Przyczyny zmienności odpowiedzi na leczenie terapeutykami z grupy antagonistów receptora CysLT1 i inhibitorów lipooksygenazy są nie do końca poznane i wciąż badane. Wśród potencjalnych powodów, dla których nie wszyscy pacjenci reagują na terapię, wymienia się polimorfizm genetyczny w obrębie genów lipooksgenazy i syntetazy LCT4 [73, 74]. Jednonukleotydowy polimorfizm w obrębie promotora genu 5-LO odpowiada prawdopodobnie za co najmniej 6% braku wrażliwości na CysLTRA [75]. Nie ulega wątpliwości, że istnieją inne mutacje w obrębie genów odpowiedzialnych za metabolizm leukotrienów, wpływające na skuteczność tych leków. Na uwagę zasługuje fakt, że lepsza odpowiedź na terapię lekami przeciwleukotrienowymi obserwowana jest wśród pacjentów charakteryzujących się wysoką syntezą leukotrienów, będącą prawdopodobnie cechą osobniczą tych chorych [76]. Do podobnych wniosków skłaniają wcześniej przytoczone wyniki badania CLIC. Jednakże wszechobecność i opisane już duże znaczenie tych mediatorów, przy jednoczesnym braku szybkiego i dostępnego testu stężenia CysLT w moczu lub plwocinie, skłania do rozszerzenia wskazania z osób o wysokiej osobniczej produkcji CysLT na wszystkich pacjentów mających nie w pełni kontrolowany proces zapalenia w astmie.
Najszerszym, powszechnie rozpoznawanym wskazaniem do stosowania w terapii astmy montelukastu jest współwystępowanie u pacjenta astmy atopowej i alergicznego nieżytu nosa. Opiera się to na znanej, datującej się pierwszej połowy XX wieku, koncepcji związku patofizjologicznego tych dwóch jednostek chorobowych. Koncepcji, której ostateczną formę nadał Rowe-Jones w 1997 r.: „jedne drogi oddechowe – jedna choroba” [77]. Reasumując, CysLTRA są wartościową grupą leków, o oryginalnym mechanizmie działania, mającymi wpływ na elementy reakcji zapalnej pozostające poza kontrolą innych grup terapeutyków. Tak, jak leukotrieny cysteinylowe są stałą składową wielu procesów, w tym astmy, tak ich blokery powinny być składową leczenia wynikających z opisanych procesów patofizjologicznych chorób.