WYKŁAD 1 (8.10.12r.)

Temat: Rozwój fizyczny, psychomotoryczny i społeczny dzieci: okres noworodkowy.

Auksologia - nauka o rozwoju ontogenetycznym (osobniczym) i oddziaływaniach środowiska zewnętrznego na rozwijający się organizm dziecka.

Rozwój fizyczny dziecka:

• wzrastanie – zwiększenie wymiarów i masy ciała, przewaga procesów anabolicznych nad procesami rozpadu

• różnicowanie – morfologiczna specjalizacja narządowa i kształtowanie typowych proporcji ciała

• dojrzewanie – doskonalenie funkcjonalne, łącznie z między narządową integracją w jednolity pełnosprawny organizm

Obszary rozwoju psychomotorycznego dziecka:

• rozwój motoryczny,

• wzrok i ruchy precyzyjne,

• słuch, mowa, język,

• rozwój społeczny, emocjonalny i behawioralny.

Niedobory w zakresie któregokolwiek obszaru mogą wywierać negatywny wpływ na inne obszary rozwoju. np. dziecko niesłyszące będzie miało upośledzony rozwój mowy i ograniczone umiejętności społeczne.

Czynniki endogenne wpływające na rozwój dziecka:

1. Czynniki genetyczne (genotyp):

• determinacja płci,

• tor rozwoju: tempo, rytm wzrastania i dojrzewanie,

• wysokość ostateczna.

1. Czynniki pozagenetyczne – wpływają na rozwój zarodka i płodu:

• stan zdrowia, wiek matki,

• właściwości metaboliczne organizmu matki,

• liczba poprzednich ciąż,

• liczba przebytych poronień,

• żywienie, tryb życia matki w czasie ciąży (ruch, sen przeżycia psychiczne, palenie papierosów, choroby zakaźne).

Czynniki egzogenne wpływające na rozwój dziecka:

• ekologiczne, środowiskowe,

• zespół czynników od których zależy realizacja potencjału genetycznego dziecka

1. Czynniki biogeograficzne:

   1. Klimat,

   2. Zasoby wodno-mineralne,

   3. Skład powietrza,

   4. Fauna, flora.

2. Czynniki społeczne – ekonomiczne, tzw. modyfikatory kulturowe:

   1. warunki bytowe;

   2. wykształcenie, poziom kultury rodziców i wychowanie,

   3. żywienie,

   4. zachowanie, nawyki prozdrowotne i antyzdrowotne.

Okresy dojrzewania ontogenetycznego człowieka:

1. okres prenatalny – wewnątrzłonowy, śródmaciczny, trwa od 38 do 42 tygodnia życia płodowego,

czas trwania ciąży średnio 280 dni.

• faza zarodkowa: do 8 tyg. życia,

• faza płodowa: 9-40 tydz. życia.

1. okres postnatalny (pourodzeniowy, pozamaciczny).

Okres postnatalny:

• okres noworodkowy (pierwsze 28 dni życia),

• okres niemowlęcy (1 rok życia),

• wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcy) (2-3 rok życia),

• przedszkolny (4-6 rok życia),

• szkolny (7-15 rok życia),

  • faza obojętnopłciowa (od 7 do 9 roku życia),

  • faza dojrzewania płciowego (8-9 do 15-17 roku życia),

• młodzieńczy (16-20 rok życia),

• dojrzałości (20-25 – 40-50 rok życia),

• starzenie się (40-50 rok życia, indywidualne różnice).

Okres noworodkowy:

• trwa przez pierwsze 28 dni życia,

• dziecko w tym wieku cechuje znaczna niedojrzałość morfologiczna i funkcjonalna,

• czas adaptacji narządów do pełnego podjęcia czynności w samodzielnym życiu dziecka po urodzeniu,

• przewód pokarmowy dojrzewa do 15 tyg. życia.

Noworodek – rozwój fizyczny:

• noworodek donoszony – urodzony między 38-42 tygodniem ciąży,

• masa ciała: 2,5 – (średnio 3,0 – ),

• długość ciała: 47- (średnio 50-) [chłopcy są ciężsi i więksi niż dziewczynki],

• obwód głowy: 35- [wieeelka głowa, obwód większy niż obwód klatki piersiowej],

• obwód klatki piersiowej: 33-.

Noworodek – proporcje ciała:

• nieproporcjonalnie duża głowa – 1/4 długości ciała (dorosły 1/8 długości ciała),

• obwód głowy 1- większy od obwodu klatki piersiowej, zrównanie obwodów w 2-3 miesiącu życia,

• część mózgowa czaszki większa od części twarzowej,

• krótka szyja,

• beczkowaty kształt klatki piersiowej,

• stosunkowo duży brzuch – wystaje ponad poziom klatki piersiowej,

• krótkie kończyny – 1/4 długości ciała,

• długi tułów – 1/2 długości ciała,

• środek ciężkości – powyżej pępka (u dorosłych na wysokości spojenia łonowego),

• proporcje ciała: głowa: kończyny: tułów [1:1:2].

Noworodek – odrębności:

• po ułożeniu na plecach ma lekko zgięte kończyny górne i dolne, przewaga zginaczy nad prostownikami,

• napięcie mięśniowe lekko wzmożone – zjawisko fizjologiczne,

• ruchy – brak ruchów celowych, dominują ruchy podkorowe nabyte w okresie filogenetycznym

• głowa spoczywa na boku,

• akcja serca: 110-160/min (w czasie snu: 85-100/min),

• Tachykardia: więcej niż 180/min,

• Oddechy: 30-50/min, tachypnoe < 60 min,

• Słabe mięśnie międzyżebrowe, główny mięsień oddechowy to przepona, oddechy płytkie, brzuszny tor oddychania.

  Noworodek – nos: przewody nosowe i nozdrza wąskie, obfite unaczynienie błony śluzowej, nieznaczny obrzęk – sapka (niemożność ssania, płacz, niepokój).

Noworodek – krtań: wysokie ułożenie krtani, co ułatwia ssanie i połykanie, ale sprzyja też szybkiemu przenoszeniu się zakażenia do dolnych dróg oddechowych.

Noworodek – ukł. moczowy: pierwsza mikcja do 24 h po porodzie; 1-2 dzień 30-60 ml; 3-10 dzień 100-300 ml; słabo rozwinięta zdolność zagęszczania moczu.

Noworodek – ukł. pokarmowy: pierwszy stolec to smółka (w ciągu 48h po porodzie), kolejne stolce 3-4 doba życia tzw. stolce przejściowe – mogą być zielone lub ciemne; następnie stolce żółte papkowate lub półpłynne, częstość od kilku do kilkunastu razy na dobę, zwykle po każdym karmieniu, (min. do 1 na 4 dni).

Noworodek – skóra:

• delikatna, miękka, aksamitna w dotyku,

• łatwo ulega podrażnieniu,

• na ramionach lanugo,

• po urodzeniu pokryta mazią płodową - zapobiega wysychaniu i chroni przed podrażnieniami, chroni przed bakteriami i urazami mechanicznymi, ułatwia poród, szarobiała, konsystencja serowata, wchłania się samoistnie w ciągu 24h po urodzeniu, nie stwierdza się jej u wcześniaków i ciąż przenoszonych.

Noworodek – głowa:

• kształt zależny od ułożenia w czasie ciąży oraz mechanicznych odkształceń powstających w czasie porodu,

• przedgłowie – obrzęk porodowy: dotyczy części miękkich, na przodujących partiach główki, może przekraczać granicę szwów czaszkowych – szybko się cofa, do kilku dni,

• ciemiączko przednie (duże) – miękka, romboidalna przestrzeń na szczycie czaszki w miejscu polaczenia kości czołowej i ciemieniowych, wielkość ok. 3x3 cm, zarasta między 10-18 miesiącem życia,

• ciemiączko tylne (małe) – kształt trójkąt, zarasta zwykle między 6 tyg. - 4 miesiącem życia; wielkość opuszki palca. Może być całkowicie zamknięte po urodzeniu – brak występowania nie jest powodem do niepokoju.

  Noworodek - podział wg urodzeniowej masy ciała:

• noworodek eutroficzny – urodzony o czasie, z masa ciała właściwą dla wieku ciążowego,

• hipertroficzny – urodzony z masą za dużą, w stosunku do wieku ciążowego (na siatce centylowej mieści się pow. 97 centyla)

• hipotroficzny - masa ciała za mała w stosunku do wieku ciążowego:

  • asymetryczny – mała masa ciała oraz prawidłowa długość w stosunku do wieku ciążowego

  • symetryczny – za mała masa i za mała długość w stosunku do wieku ciążowego

Noworodek z małą masą urodzeniową:

• 501-750g niewiarygodne mała masa ciała,

• 751-1000g – skrajnie mała urodzeniowa masa ciała,

• 1001-1500g – bardzo mała urodzeniowa masa ciała,

• 1501-2500g – mała urodzeniowa masa ciała.

Noworodek przedwcześnie urodzony (wcześniak):

• dziecko urodzone pow. 22 tyg. a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży,

• masa ciała 501 – 2500g,

• kończyny chude, koniec mostka haczykowato wygięty ku górze,

• skóra cienka z przeświecającymi naczyniami krwionośnymi,

• słabo rozwinięta podskórna tk. tłuszczowa,

• dużo lanugo – tułów, barki, twarz,

• obwód klatki piersiowej poniżej 33cm,

• powłoki brzuszne bardzo miękkie, słabe napięcie mięśni brzucha, widoczna perystaltyka,

• paznokcie niewykształcone,

• miękkie chrząstki,

• miękkie chrząstki, małżowiny uszne jakby przyklejone do czaszki,

• niedojrzałość warg sromowych większych u dziewczynek, które nie pokrywają warg sromowych mniejszych,

• zachowanie – leży nieruchomo,

• pozycja ciała zależna do ułożenia przez osobę dorosłą,

• ruchy rzadkie, powolne,

• ogólna wiotkość,

• nie krzyczy, ale kwili,

• wykazuje niedojrzałość do życia pozałonowego – brak odruchu ssania, połykania, skłonności do bezdechu,

• niedobór surfaktantu – skłonności do niedodmy (wcześniactwo jako główny czynnik RDS/ZZO - zespół zaburzeń oddychania lub zespół błon szklistych),

• słaba odporność na zakażenia, [noworodki są nieodporne na zakażenia gram ujemne]

• leniwe ruchy robaczkowe jelit, niewielkie wytwarzanie soków trawiennych, słabe trawienie,

• całkowita niedojrzałość układu termoregulacji – wcześniak przyjmuje temp. otoczenia.

Virginia Apgar – amerykańska lekarka, anestezjolog i pediatra, w 1949 roku opracowała skalę Apgar do oceniania stanu noworodków.

SKALA APGAR:

Skala Apgar – interpretacja:

0-4 – stan ciężkiej zamartwicy noworodka,

4-7 – umiarkowana niewydolność oddechowo-krążeniowa,

8-10 – zdrowy noworodek.

Ocenę powtarzamy po 1,3,5,10,15,30 minutach po urodzeniu.

Skala Silvermana – ocena wydolności oddechowej noworodka:

Cechy motoryki noworodka:

• nieporadność ruchowa

• uogólnione reakcje ruchowe - na pobudzenie jednej części ciała reaguje cały organizm

• odruchy noworodkowe – wrodzone odruchy bezwarunkowe, instynktowne, wśród nich

niezbędne do życia np. odruch ssania,

• Odruchy atawistyczne tj. wywodzące się z rozwoju filogenetycznego zanikające po kilku miesiącach, np. odruch Moro (odruch obejmowania)

• Odruch ssania: jest podstawowym odruchem warunkującym przyjmowanie pokarmu, rytmiczny odruch ssania wykształca się około 33-34 tygodnia życia, wraz z odruchem połykania najlepiej rozwinięty.

• Odruch pełzania – w położeniu na brzuchu (drażniąc stopy) czuwający noworodek prostuje i zgina nóżki oraz wyciąga do przodu rączki

• Odruch chwytny (małpi) – dotyk powierzchni dłoniowej ręki, np. włożenie palca wywołuje: zginanie palców rąk i zaciskanie kciuków, reakcja łańcuchowa zginaczy ramion i przedramion, zanik ok. 4 miesiąca życia.

• Odruch na światło – zaciskanie powiek

• Odruch szukania – drażniąc kącik ust – zwrot głowy w stronę drażnienia i otwarcie ust

• Odruch oczu śpiącej lalki - skręcanie głowy noworodka powoduje ruch gałek ocznych w stronę przeciwna do ruchu głowy, zanika około 10 dnia życia

• Odruch Magnusa De Kleyna (toniczny, szyjny , asymetryczny) – zmiana ułożenie głowy wpływa na ułożenie i napięcie kończyn górnych, następuje wyprost kończyny górnej po stronie skrętu głowy oraz zgięcie po stronie przeciwnej, zanika ok. 6-7 miesiąca.

• Odruch podparcia - wywołuje się go trzymając dziecko pod pachami w pozycji pionowej noworodek opiera się całymi stopami o podłożę, następuje wyprostowanie głowy, tułowia i kończyn

• Odruch chodzenia – po wywołaniu odruchu podparcia noworodek wykonuje rytmiczne ruchy przypominające chodzenie

• Odruch Moro (obejmowania) – wywołuje się go uderzając dłonią o twarde podłoże na którym leży dziecko – następuje rozrzucenie i wyprostowanie kończyn górnych z wyprostowaniem palców, zgięcie i przywiedzenie kończyn górnych przypominające obejmowanie, zanika ok 5 miesiąca

• Skrzyżowany odruch wyprostu kończyn – dziecko w ułożeniu na plecach, jedną z kończyn dolnych prostujemy w stawie kolanowym, jednocześnie drażnimy stronę podeszwową stopy – wolna kończyna dolna początkowo zgina się w stawie kolanowym, a następnie prostuje się i dotyka stopy drażnionej kończyny dolnej – zanika ok. 2 miesiąca.

• Odruch podeszwowy Babińskiego – grzbietowe zgięcie palucha i rozszerzenie pozostałych palców podczas drażnienia zew. brzegu podeszwowej pow. stopy; zanika do 2 roku, związany z niepełną mielinizacją dróg ośrodkowego układu nerwowego

• Odruch wygięcia grzbietu (Galanta) – drażnienie okolicy przykręgosłupowej na wysokości wyrostków poprzecznych lędźwiowych, wygina kręgosłup w tą stronę z której jest drażniony.

Stany przejściowe okresu noworodkowego:

– żółtaczka fizjologiczna

– fizjologiczny spadek masy ciała

– kryza płciowa

– przejściowa gorączka

– fizjologiczna hipoprotrombinemia

– rumień fizjologiczny

– rumień toksyczny

– stolce przejściowe

Żółtaczka fizjologiczna:

• obserwowana u 50-70% noworodków urodzonych o czasie

• u wcześniaków występuje nawet u 80%

• powstaje na skutek hemolizy erytrocytów i fizjologicznego niedoboru transferazy glukuronylowej

• pojawia się w 2-3 dobie życia

• ustępuje samoistnie w 7 dobie życia u noworodków donoszonych, u dzieci urodzonych przedwcześnie powinna ustąpić do 14 doby życia

• maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej nie powinno przekraczać 12 md/dl w 4 dobie życia u noworodków urodzonych o czasie i 15 mg/dl w 7 dobie życia u wcześniaków.

Fizjologiczny spadek masy ciała:

• występuje u wszystkich noworodków

• noworodek donoszony traci w pierwszych dobach życia około 10-15 % urodzeniowej masy ciała, wcześniak 20-25%

• wyrównanie masy ciała:

  • u 25% noworodków pod koniec 1 tygodnia

  • u pozostałych 75% noworodków w 2 tygodniu życia

Przejściowa gorączka:

• w chwili porodu temp. ciała noworodka wynosi 37,5 – 38 stopni C, a w ciągu następnych 10 minut obniża się o 3 stopnie C

• noworodki nie mają mechanizmów odpowiedzialnych za termoregulację dlatego od odpowiedniej opieki zależy temp. ich ciała

• na spadek własnej temp. ciała organizm odpowiada niekontrolowanym podwyższeniem temp.

• Jak zapobiegać: jak najczęstsze karmienie, nawadnianie , lekkie ubranie, temp. pomieszczenia 20-22 stopnie C

  Kryza płciowa:

• Jest to stan będący następstwem działania na noworodka hormonów kobiecych matki – dotyczy zarówno dziewczynki jak i chłopców

• Ok. 3-7 doby życia pojawia się obrzęk gruczołów piersiowych dziecka i obecność w nich wydzieliny (tzw. mleko czarownic)

• U dziewczynek ok 7 doby życia można zaobserwować też niewielki obrzęk sromu i krwawe podplamianie, które może potrwać kilka dni.

• Stan ten nie wymaga żadnej interwencji i cofa się samoczynnie – wskazana jest jedynie delikatna pielęgnacja.

Stolce przejściowe:

• 3-4 dnia życia mogą się pojawić luźne, papkowate zielono-żółte stolce występujące nawet do 20 razy na dobę

• zawiązane z niedojrzałością przewodu pokarmowego - przejściowym niedoborem laktazy

• Nie powoduje zmiany ilości płynów w organizmie dziecka, ani zmian w ogólnym jego stanie

  Należy pamiętać o regularnym przystawianiu dziecka do piersi: na żądanie, nie rzadziej jednak niż co 2-3 godziny (koniecznie karmić piersią przynajmniej do 6 miesiąca życia)

Rumień toksyczny:

• wysypka grudkowo-plamiasta, widoczne są małe plamki (1-3mm) z grudką i/lub pęcherzykiem w centralnej części

• nie występuje na kończynach i błonach śluzowych, zlokalizowane gł. na tułowiu

• pojawia się w 48 h po urodzeniu, najbardziej widoczny w ciągu pierwszych kilku godzin po urodzeniu, ustępuje samoistnie!

• przyczyna nie jest znana

Fizjologiczna hypoprotrombinemia:

• jest następstwem fizjologicznie niższych stężeń czynników krzepnięcia i niższej ilości płytek krwi

• stan ten pojawia się w 3-4 dobie życia i ustępuje w 7-10 dobie

• objawami się krwawienia z pępowiny i przewodu pokarmowego

• do działań profilaktycznych należy domięśniowe podanie witaminy K w pierwszej dobie życia

Osiągniecia rozwoju noworodka pod koniec okresu noworodkowego:

• zgięte kończyny,

• fiksuje spojrzenie i śledzi twarze

• nieruchomieje na głos i boi się hałasu

• uśmiecha się pod koniec 6 tygodnia

WYKŁAD 2 (15.10.12r.)

Temat: Rozwój fizyczny, psychomotoryczny i społeczny dzieci: od okresu niemowlęcego.

Okresy rozwojowe człowieka:

• okres prenatalny – 38 do 42 tygodni

• okres postnatalny:

  • noworodkowy (pierwsze 28 dni życia),

  • niemowlęcy (pierwsze 12 miesięcy życia)

  • poniemowlęcy – wczesne dzieciństwo (2-3 rok życia),

  • przedszkolny (4-6 rok życia)

  • szkolny (7-15 rok życia),

• faza obojętnopłciowa (7-10/12 rok życia)

• faza dojrzewania płciowego (10/12 – 15/16 r.ż.),

• młodzieńczy (16-20 r.ż.)

• dojrzałości (od 20-25 do 40-50 r.ż.)

• starzenia się (od 40/50 r.ż., osobniczo zmienne)

Okres niemowlęcy

• to faza najintensywniejszego wzrostu somatycznego i motorycznego w całym okresie życia pozałonowego

• obejmuje pierwsze 12 miesięcy życia (łącznie z okresem noworodkowym),

• przyrosty masy ciała/miesiąc:

• w 1. mies. życia przyrost ok. 600g

• w 2.m.ż. przyrost 800-900g

• 3-6 m.ż. przyrost ok.700g

• między 6-12 m.ż. przyrost średnio 500g

• w 5 m.ż. – podwojenie masy ciała

• w 11-12 m.ż. – potrojenie masy ciała

• W ciągu pierwszych 12 miesięcy niemowlę zwiększa długość ciała o 25 cm, tzn. o ½ długości urodzeniowej

Rozwój psychomotoryczny w 1-2 miesiącu życia:

• 1 m.ż. – na światło i silny dźwięk dziecko reaguje rozchyleniem rąk lub płaczem, odruch wodzenia gałkami ocznymi za światłem,

• 1-2 m.ż. – dziecko potrafi na kilka sekund „fiksować” spojrzenie np. na kolorowych przedmiotach

• 2 m.ż. – dziecko potrafi na kilka sekund unieść głowę podczas leżenia na brzuszku, pojawia się uśmiech na dźwięk spokojnego głosu matki (pierwszy objaw kontaktu społecznego)

Ząbkowanie:

• 5-7 m.ż. – I siekacze – żuchwa

• 6-8 m.ż. – I siekacze – szczęka

• 7-10 m.ż. – II siekacze – żuchwa

• 8-11 m.ż. – II siekacze – szczęka

• 10-16 m.ż. – pierwsze trzonowce

• 12 m. ż. – dziecko ma przeciętne 6-8 zębów

• Ilość zębów= ilość miesięcy-6

• Opóźnione ząbkowanie (gdy pierwsze ząbki po 12 m.ż.): krzywica, zespół Downa, niedoczynność przysadki/tarczycy, gnilec, niedożywienie.

• Dziewczynki szybciej ząbkują niż chłopcy

Okres niemowlęcy – krzywizny kręgosłupa:

• 3-4 m.ż. – wykształca się lordoza szyjna

• 8-9 m.ż – wykształca się lordoza lędźwiowa

• 11 m.ż. – obie lordozy powinny być wykształcone

Okres niemowlęcy - „kamienie milowe” psychoruchowego rozwoju dziecka:

• 3 m.ż. – niemowlę unosi głowę w pozycji leżącej na brzuchu i „trzyma” ją przez 1 minutę (pod koniec 3.m.ż.),

• 6-7 m.ż. – niemowlę posadzone siedzi samodzielnie,

• 9 m.ż. – wstaje przy barierce lub z pomocą,

• 12 m.ż. – samodzielnie chodzi lub z pomocą

Rozwój psychomotoryczny w 3-4. miesiącu życia:

• 3 m.ż. – trzyma w dłoni przedmioty np. grzechotkę i niezgrabnie nią potrząsa (nie potrafi przekładać jej z ręki do ręki), wodzi oczami za wolno poruszającymi się przedmiotami, pod koniec 3. mies. podczas podciągania z pozycji leżącej na plecach do pozycji siedzącej potrafi unieść głowę na ok.30s, pierwsze dźwięki przypominające „r” i pojedyncze sylaby (tzw. gurzenie lub gruchanie),

• 4 m.ż. – dziecko śmieje się, bawi się własnymi rączkami oraz zabawkami, zadowolenie wyraża ruchami rąk oraz mimiką

Rozwój psychomotoryczny w 5-6 mies. życia:

• 5 m.ż. – dziecko zwraca uwagę na słabe bodźce akustyczne, przekręca się z brzucha na plecy, różnicuje mimikę i ton głosu matki,

• 6 m.ż. – chwytanie dłoniowe proste (zgina 4 palce bez udziału kciuka), dziecko przekręca się z pleców na brzuch, podtrzymywane siedzi, rozpoznaje osoby bliskie (wita je uśmiechem), przekłada przedmiot z ręki do ręki, gaworzenie, wyciąga dłoń w stronę przedmiotu

Rozwój psychomotoryczny w 7-8. mies. życia:

• 7 m.ż. – precyzyjne czynności manipulacyjne, np. otworzenie pudełka, pierwsze słowa „mama” (złożenie proste sylab), samodzielnie siedzi,

• 8 m.ż. – dziecko obraca się wokół własnej osi, chwytając palce osoby dorosłej potrafi podciągnąć się do pozycji siedzącej, poszerza się zakres czynności manipulacyjnych dłoni, zwiększa się uwaga i koncentracja na określonym przedmiocie, nasila się rezerwa wobec obcych(reaguje nawet płaczem), zmienia natężenie głosu (wypowiada sylaby nawet szeptem)

Rozwój psychomotoryczny w 9-10. mies. życia:

• 9 m.ż – dziecko podparte na ramionach pełza, podtrzymywane za ręce stoi samodzielnie przez kilka sekund,

• 9-10 m.ż. – chwyt pęsetkowy – chwytanie przedmiotów pierwszym i drugim palcem,

• 10 m.ż. – coraz częściej podpiera się na dłoniach i kolanach, samodzielnie podnosi się i siada, powtarza proste gesty (np. pa-pa) i sylaby

Rozwój psychomotoryczny w 11-12 mies. życia:

• 11 m.ż – dziecko raczkuje przesuwając się rytmicznie do przodu, dość pewnie stoi, podtrzymywane za ręce zaczyna stawiać pierwsze kroki, samo je, rozumie wypowiedziane zakazy, ale je zapomina,

• 12 m.ż. – samodzielnie podnosi się, stawia pierwsze kroki ale nadal chętnie raczkuje, chętnie bierze udział w prostych zabawach z rodzicami, reaguje na proste polecenia, rozumie treść krótkich zdań, mówi pojedyncze słowa ze zrozumieniem

Okres poniemowlęcy – wczesne dzieciństwo

• maleje szybkość wzrastania

• przyrost masy ciała ok. 2,5 kg rocznie w drugim roku życia i 2 kg w trzecim; wysokości – 12 cm w 2.r.ż, 8 cm w 3.r.ż.,

• spadek ilości tk. tłuszczowej podskórnej, sylwetka staje się smuklejsza,

• zaczyna się zaznaczać podłuży łuk stopy

• doskonalenie odruchów lokomocyjnych (oczy dookoła głowy!)

• stąpanie na całych stopach

• z końcem 3.r.ż. dziecko osiąga około ¼ masy ciała i 1/3 powierzchni ciała oraz 90% obwodu głowy człowieka dorosłego,

• pojawia się niewielka lordoza i uwypuklony brzuch (pionizacja),

• kontynuacja wyrzynania zębów mlecznych – ich liczba osiąga 20 w 24 – 30 mies. życia

15-18 miesiąc życia:

• rozwój umiejętności samodzielnego chodzenia, w 18 m.ż. potrafi się schylać, stać na palcach,

• potrafi zbudować wieżę z kilku klocków, naśladuje rysowanie kredką, bawi się „piramidką”,

• przechodzi od reagowania na obrazki do nazywania przedmiotów na obrazkach, zaczyna wskazywać części ciała,

• rozwój mowy: od kilku do kilkunastu słów, wyrażanie uczuć gestami,

• uczestnictwo w ubieraniu i rozbieraniu, picie z kubeczka,

• okazywanie przywiązania do najbliższych, rozumienie zakazów, kapryszenie, powoli zaczyna naśladować czynności rodziców,

Dziecko 18. miesięczne:

• samodzielnie chodzi,

• pojawia się niewielka lordoza i uwypuklony brzuch

• buduje wieżę z klocków,

• nazywa przedmioty na obrazkach,

• pije z kubeczka

20-24 miesiąc życia:

• samodzielne wchodzenie po schodach, kopanie piłki, przykucanie przy zabawie,

• umiejętność szeregowania klocków, pchanie zabawek na kółkach, rysuje kropki i pojedyncze kreski

• używa od kilkudziesięciu do ok. 300 wyrazów, wypowiada zdania 2-3 wyrazowe, początki odmiany przez przypadki

• mowa rozwija się szybciej u dziewczynek,

• charakterystyczna jest niemożność koncentracji uwagi na jednym zagadnieniu przez dłuższy okres czasu,

• zaczyna jeść za pomocą sztućców, początki samodzielnego ubierania, samodzielne mycie rąk,

• zabawa wśród innych dzieci, ale bez współdziałania, zabawy naśladowcze

• zaczyna zgłaszać potrzeby fizjologiczne

TERMINY BADAN PROFILAKTYCZNYCH: I półrocze życia – raz na miesiąc w terminach szczepień, wizyta patronażowa, II półrocze - co 3 miesiące (6, 9, 12 m.ż.)

BILANS 2-LATKÓW I ZALICZENIE ICH DO GRUP DYSPENSERYJNYCH

25 – 30 miesiąc życia:

• chodzi po schodach stawiając nogi na przemian, potrafi przenieść naczynie z wodą,

• nawleka na sznurek korale, rysuje pionowe i poziome kreski,

• zapamiętuje krótki wierszyk,

• rozpoznaje drogę do domu,

• tworzy zdania do 5 wyrazów,

• nie moczy się w nocy,

• pojęcie „ja sam”,

• początek zabaw tematycznych z innymi dziećmi, ale wzmożona agresja wobec innych dzieci,

• wrażliwość na pochwały i nagany słowne

Dziecko 3 – letnie:

• stoi na jednej nodze, tańczy, przeskakuje przez przeszkody,

• lepi kule z plasteliny, początek dominacji jednej ręki (lateralizacja), aktywne zabawy z piłką,

• zdania wielokrotnie złożone,

• zmyślanie opowiadań, wyimaginowanych sytuacji,

• „wiek pytań”,

• używa ok. 1000 wyrazów, rozwój gramatyki, swobodne porozumiewanie się z otoczeniem,

• samodzielne spożywanie posiłków,

• samodzielne ubieranie i rozbieranie się,

• początek zabaw w rolę, bawi się w małych grupach dzieci, przejawy uczuć wyższych (litość, współczucie, pomoc),

• kontakty z rodzicami: upór, negatywizm, przekora,

WYKŁAD 3 (22.10.12r.)

Temat: Rozwój fizyczny, psychomotoryczny i społeczny dzieci: okres przedszkolny, szkolny. Dojrzewanie płciowe.

Każdy etap rozwoju dziecka wymaga podsumowania i oceny lekarskiej jego prawidłowości, odbywa się to podczas powszechnych profilaktycznych badań lekarskich (PPBL) zwanych bilansami.

PPBL do 1992r. były nazywane bilansami zdrowia.

PPBL obejmują wszystkie dzieci w określonym wieku (także te nie chorujące i nie mające innego kontaktu z lekarzem).

Cele i zadania:

• Określenie stanu zdrowia i prawidłowości rozwoju indywidualnego dziecka

• Wczesne wykrycie chorób, zagrożeń, wad i innych problemów zdrowotnych

• Ustalenie dalszego postępowania, jeśli jest ono konieczne

• Dostarczenie danych na temat częstości występowania chorób w populacji dzieci i młodzieży

• Wyjaśnienie rodzicom bieżących problemów dotyczących danego etapu rozwoju dziecka

• Dostarczenie wskazówek dotyczących właściwego sposobu higieny dziecka, żywienia, trybu życia

• Orzecznictwo ds. szkoły

TERMINY

Okres niemowlęcy:

• I półrocze - zalecane badania co miesiąc, najczęściej w terminach szczepień ochronnych

• II półrocze - co 3 miesiące (6, 9, 12 miesiąc życia)

• Okres poniemowlęcy i przedszkolny- 2, 4, 6 rok życia

Okres szkolny:

• 7 rok życia (klasa I) - w przypadku braku badania PPBL w wieku 6 lat

• 10 rok życia (klasa III)

• 13 rok życia (klasa I gimnazjum)

• 16 rok życia (klasa I szkoły ponadgimnazjalnej)

• 18 rok życia (ostatnia klasa szkoły ponadgimnazjalnej)

Okres przedszkolny:

Okres przedszkolny obejmuje 3 lata poprzedzające rozpoczęcie nauki w szkole (od 4 do 6 roku życia). Tempo wzrastania jest wyraźnie mniejsze niż w poprzednim okresie poniemowlęcym (roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą średnio 6-8 cm, masy ciała 2 kg). Chłopcy rosną intensywniej pomiędzy 3 a 6 rokiem życia, natomiast dziewczynki pomiędzy 3 a 4 rokiem życia.

Rozwój fizyczny w okresie przedszkolnym - postawa ciała:

• Szczupła sylwetka

• Wydłużone kończyny

• Rozwój tkanki mięśniowej

• Zmniejsza się lordoza lędźwiowa oraz uwypuklenie brzucha

• Kształtują się podłużny i porzeczny łuk stopy

• Większość dzieci ma zaznaczoną koślawość kolan

• Przyśpieszenie rozwoju twarzoczaszki

• Poszerzenie żuchwy

• Zaczyna zaznaczać się dymorfizm płciowy- wymiary klatki piersiowej, szerokość barków i bioder w kierunku sylwetki męskiej u chłopców

Dziecko 4- letnie:

• Wskazuje przedmioty na obrazku według ich funkcji

• Rozróżnia kształty geometryczne

• Wskazuje podobieństwa i różnice na obrazku

• Rysuje pierwsze określone kształty

• Rozwija umiejętność jazdy na trójkołowym rowerze lub hulajnodze

• Zaczyna identyfikować się z płcią

Dziecko 5- letnie:

• Zmniejsza się ruchliwość

• Zaczyna panować nad swoimi reakcjami emocjonalnymi

• Liczy do 5

• Rozwija słowotwórstwo i umiejętność układania zdań

• Rozróżnia pojęcie czasu: wczoraj, dziś i jutro

• Wzrasta potrzeba kontaktów społecznych i zabawowych z rówieśnikami

  Dziecko 6- letnie:

• Rozróżnia strony (prawa- lewa)

• Określa podobieństwo rzeczy

• Liczy do 10

• Prawidłowo artykułuję głoski

• Zdolne do analizy i syntezy wzrokowo- słuchowej

• Wzrost koordynacji wzrokowo- słuchowej niezbędnej do nauki pisania i czytania

• Wzrost samodzielności i poczucia obowiązkowości

• Dojrzałość szkolna- gotowość intelektualna, emocjonalna i społeczna do sprostania wymaganiom oraz obowiązkom szkolnym

Bilans 6- latka:

• Badanie pediatryczne (podmiotowe i przedmiotowe) z naciskiem na:

• Rozwój fizyczny- pomiar wysokości i masy ciała (siatki centylowe)

• Wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku i zeza oraz uszkodzeń słuchu (orientacyjnie)

• Narząd ruch- wady postawy, zniekształcenia kończyn (np. płaskostopie)

• Wady wymowy (orientacyjne)

• Ocena lateralizacji- ręka dominująca

• Ciśnienie tętnicze krwi – co roku koniecznie powinno być mierzone!

• Zewnętrzne narządy płciowe, ze szczególnym uwzględnieniem wad chłopięcych: stulejki, spodziectwa, wnętrostwa

• Rozwój psychoruchowy dziecka

• Szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień

• Badanie bilansowe dziecka kończy się wypełnieniem przez lekarza wniosku bilansowego, które podsumowuje wyniki badania

Lekarz określa w nim:

• Problem zdrowotny i planuje dalsze postępowanie (tzw. dyspanseryzacja)

• Zdrowotną dojrzałość szkolną- czy dziecko jest już w pełni gotowe do podjęcia nauki w szkole

• Kwalifikują do grup na zajęcia wychowania fizycznego i sportu

  Dojrzałość szkolna:

  Dojrzałość szkolna polega na osiągnięciu przez dzieci takiego poziomu rozwoju fizycznego, społecznego i psychicznego, który czyni je wrażliwymi i podatnymi na systematyczne nauczanie i wychowanie w pierwszej klasie szkoły podstawowej

Na pełną gotowość szkolną składają się:

• Dojrzałość fizyczna

• Dojrzałość umysłowa

• Dojrzałość emocjonalno-społeczna

• Dojrzałość do czytania i pisania

• Dojrzałość do matematyki

Gotowość szkolna:

• Biologiczna- stan zdrowia, rozwój fizyczny, sprawność motoryczna, odporność na zmęczenie

• Immunologiczna- odporność uzyskana m.in. w drodze immunizacji czynnej

• Psychospołeczna- funkcjonowanie w grupie rówieśniczej

• Intelektualna- poziom rozwoju umysłowego

Orzecznictwo:

• Pełna dojrzałość szkolna

• Niepełna dojrzałość szkolna - w przypadki zaburzeń mogących utrudniać adaptację do warunków szkolnych i osiąganie dobrych wyników w nauce:

• Zez i/lub niedowidzenie

• Nerwice

• Nadpobudliwość

• Opóźnienie psychomotoryczne

• Zaburzenia zachowania

• Częste infekcje

Kwalifikacja do zajęć wychowania fizycznego:

• A - Zdolny do zajęć bez ograniczeń

• As – zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowy sport

• B – zdolny do zajęć z ograniczeniami

• Bk – zdolny do zajęć WF z ograniczeniami, wymagającymi dodatkowych zajęć ruchowych, korekcyjnych

• C – niezdolny do zajęć WF

• C1- niezdolny do zajęć WF, uczestniczący w zajęciach korekcyjnych

Okres wczesnoszkolny:

• Trwa od 7 do 10-12 roku życia

• Granice biologiczne tego okresu wyznaczają wyrznięcie się pierwszego zęba stałego oraz wystąpienie pierwszych widocznych objawów dojrzewania płciowego

• Najwolniejsze w całym dzieciństwie tępo wzrastania

• Maleją przyrosty obwodu głowy, pod koniec okresu mózg osiąga swoją ostateczną wielkość

Rozwój fizyczny:

• Przyrost masy ciała: 3- 3,5 kg rocznie

• Wzrastanie: około 6 cm na rok

• Progresja rozwoju zatok obocznych nosa- zatoka czołowa pojawia się w 7 roku życia

• Pierwsze zęby stałe około 6-7 roku życia (kontynuacja zastępowania zębów mlecznych przez kolejne 5 lat- 4 zęby na rok)

• Zanik nieznacznej koślawości kolan i płaskostopia

• Spłaszczenie klatki piersiowej, pogłębienie kifozy piersiowej

• Zmiana proporcji ciała- względne wydłużenie kończyn dolnych

• U części dzieci obu płci około 7-8 roku życia obserwuje się przyśpieszenie wzrastania, zwane skokiem szkolnym (jego przyczyna jest zmiana trybu życia i zwiększenie liczby bodźców działających na ośrodkowy układ nerwowy w związku z rozpoczęciem nauki szkolnej)

Dziecko 8-10 letnie:

• Zauważa niedorzeczności w materiale werbalnym

• Zapamiętuje coraz dłuższe opowiadania

• Umiejętnie odwzorowuje figury geometryczne z pamięci

• Oblicza proste zadania matematyczne

• Rozwija umiejętności czytania i pisania

Dziecko 11-12 letnie:

• Interpretuje skomplikowane sytuacje na obrazku

• Rozwój pojęć abstrakcyjnych

• Zna podstawowe działania matematyczne i zasady gramatyki

• Początek dominacji myślenia abstrakcyjnego, w miejsce konkretnego

Okres dojrzewania płciowego.

Możemy wyróżnić dojrzałość:

• Fizyczną (biologiczną)- obejmującą trzy komponenty- osiągnięcie dorosłych rozmiarów i proporcji ciała (dojrzałość morfologiczna), funkcji układów i narządów (dojrzałość fizjologiczna), zdolność do tworzenia komórek płciowych, zapłodnienia i donoszenia ciąży (dojrzałość płciowa)

• Seksualną- pojawienie się napięcia seksualnego

• Psychiczną- pojawienie się odpowiedzialności za swoje czyny, zdolność kontrolowania zachowań i emocji, niezależność

• Społeczną- zdolność do produktywnego pełnienia ról społecznych, zarobkowania, skutecznego komunikowania się z innymi ludźmi

Wczesny okres dojrzewania płciowego - początek pokwitania:

• Początek pokwitania u chłopców- 10-14 rok życia

• Początek pokwitania u dziewcząt- 10-13 rok życia

• Przyrost masy ciała-około 2 kg rocznie

• Wzrastanie-około 6-8 cm rocznie

Okres dojrzewania - skoku pokwitaniowego:

• Przyśpieszenie wzrastania masy i wysokości ciała

• Rozwój wtórnych cech płciowych

• Zwiększenie masy tkanki tłuszczowej u dziewcząt

• Zwiększenie masy mięśniowej u chłopców

• Skok wzrostu- około 8 cm na rok u dziewcząt i 10 cm na rok u chłopców

Skok pokwitaniowy u dziewcząt:

• Rozpoczyna się przeciętnie około 10 roku życia, ze szczytem (największymi przyrostami masy ciała) około 12 roku życia (zwykle około roku przed pierwszą miesiączką)

• Roczny przyrost wysokości ciała w okresie szczytu wynosi około 7 cm (4-9 cm)

• Szczególnie zaznaczony jest skok szerokości bioder z zmiany w budowie miednicy

Skok pokwitaniowy u chłopców:

• Początek przeciętnie w wieku 12 lat, ze szczytem w 14 roku życia

• Największy roczny przyrost wysokości ciała wynosi średnio 10 cm (7-13 cm), masy ciała około 9 kg

• Wyraźnie zaznaczony jest skok szerokości barków i klatki piersiowej

• Później rozpoczynający się, intensywniejszy skok pokwitaniowy i dłużej trwające wzrastanie powodują, że ostatecznie mężczyźni są wyżsi niż kobiety (średnio o 10 cm)

Późny okres dojrzewania:

• Osiągnięcie proporcji i wymiarów młodego dorosłego

• Zakończenie rozwoju wtórnych cech płciowych

Cechy pokwitania u dziewcząt:

• Rozwój piersi- pierwszy objaw, zwykle rozpoczynający się między 8,5 a 12,5 rokiem życia

• Pojawienie się owłosienia łonowego i gwałtowny skok pokwitaniowy wzrostu- następuje prawie natychmiast po rozwoju piersi

• Menarche (pierwsza miesiączka)- występuje przeciętnie 2,5 roku po rozpoczęciu pokwitania i sygnalizuje zakończenie wzrastania

Cechy pokwitania u chłopców:

• Powiększenie jąder do objętości około 4 ml, mierzonej za pomocą orchidometru - pierwszy objaw pokwitania

• Pojawienie się owłosienia łonowego- następuje po powiększeniu jąder, zwykle między 10 a 14 rokiem życia

• Skok pokwitaniowy wzrostu - gdy objętość jąder osiąga 12-15 ml

Rozwój cech płciowych:

Cechy płciowe charakteryzują oraz różnicują osoby płci żeńskiej i męskiej.

Wyróżnia się cechy płciowe:

• Pierwszorzędowe- gruczoły płciowe ( jądra, jajniki)

• Drugorzędowe- zewnętrzne narządy płciowe

• Trzeciorzędowe- sutki, owłosienie łonowe, męski zarost twarzy

• Cechy płciowe drugo- trzeciorzędowe określa się jako wtórne

• Do ich oceny przydatna jest skala Tannera

Bilans 18- latka

Cel badania:

• Ocena stanu zdrowia

• Określenie ewentualnego problemu zdrowotnego

• Udzielenie wskazówek dotyczących dalszego kształcenia, wyboru zawodu, rodzicielstwa

  Zakres badania bilansowego:

• Badania podmiotowe

• Testy przesiewowe

• Badanie przedmiotowe

• Ewentualne badania laboratoryjne i konsultacje specjalistyczne

• Podsumowanie badania bilansowego

• Dyspanseryzacja

• Wydanie orzeczenia o zdolności do dalszego kształcenia

Problemy zdrowotne okresy dojrzewania:

• Nadmierna potliwość

• Trądzik młodzieńczy

• Zaburzenia miesiączkowania (bolesność i nieregularność pierwszych miesiączek)

• Ginekomastia

• Otyłość

• Wady postawy (skrzywienia kręgosłupa)

• Zaburzenia zdrowia psychicznego (depresja, lęki ADHD, uzależnienia)

• Zaburzenia łaknienia (anoreksja, bulimia)

• Wady wzroku (krótkowzroczność)

• Choroby tarczycy (wole obojętne)

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Ginekomastia:

• Powiększenie się sutka u mężczyzny na skutek rozrostu tkanki gruczołowej, włóknistej i tłuszczowej

• Pojawia się fizjologicznie u około 30 % zdrowych pokwitających chłopców

• Utrzymuje się przez około 1-2 lata i samoistnie ustępuje

• Spowodowana jest zwiększeniem stosunku wolnego estradiolu do testosteronu w osoczu

• Bywa ona przyczyną stresu i poczucia mniejszej wartości

• Ginekomastia patologiczna: otyłość, nadczynność tarczycy, marskość wątroby, przewlekła niewydolność nerek

Zaburzenia miesiączkowania.

Miesiączkowanie w okresie dojrzewania:

• Cykle owulacyjne w pierwszym roku po menarche w 10% cykli, w trzecim w 30% cykli, w piątym roku w 70% cykli

• Zmienny cykl krwawień w cyklach bezowulacyjnych

Zaburzenia występowania częstości miesiączki:

• Krwawienie pojawiające się w odstępach krótszych niż 23 dni

• Rzadkie i nieregularne krwawienia w odstępach dłuższych niż 33 dni

• Brak miesiączki po 16 roku życia

• Brak miesiączki przez 3-6 miesięcy

Zaburzenia w nasileniu krwawienia:

• Krótsze (trwające 1-2 dni), mało obfite

• Dłuższe (trwające 5-7 dni), obfite

• Szczególnie nasilone krwawienia czynnościowe z brakiem cykliczności (krwawienia młodocianych)

Dolegliwości towarzyszące miesiączkowaniu:

• Bolesność brzucha

• Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Akceleracja

Akceleracja jest to przyśpieszenie rozwoju biologicznego człowieka oraz osiąganie coraz większych rozmiarów ciała przez kolejne pokolenia

Przyczyny akceleracji są wieloczynnikowe:

• Rozwój cywilizacji

• Postęp i dostępność wiedzy

• Poprawa żywienia

• Rozwój medycyny

• Większe nasłonecznienie

• Mieszanie populacji

• Wymiana genów

Na akcelerację składają się:

• Przyśpieszenie rozwoju i dojrzewania

• Zmiany proporcji ciała (dłuższe kończyny dolne)

• Późniejsze starzenia

Problemy związane z akceleracją:

• Mniejszy wymiar akceleracji w odniesieniu do rozwoju intelektualnego

• Brak akceleracji w zakresie rozwoju emocjonalnego oraz społecznego (brak równowagi między dojrzewaniem biologicznym z emocjonalno- społecznym)

• Częstsze wady postawy, wcześniejsza krótkowzroczność, konieczność uaktualniania norm

WYKŁAD 4 (29.10.12r.)

Temat: Metody oceny rozwoju fizycznego.

Etapy oceny rozwoju fizycznego

Ocena rozwoju fizycznego dziecka polega na:

1. wykonaniu pomiarów antropometrycznych

2. porównaniu uzyskanych danych z biologicznymi układami odniesienia, czyli normami

3. interpretacji uzyskanych danych

Pomiary antropometryczne

Pomiary antropometryczne uwzględniane w ocenie rozwoju fizycznego dziecka:

• masa ciała

• wysokość (u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym mówimy o długości ciała)

• obwód głowy (szczególnie ważne u dzieci do 3 roku życia)

• obwód klatki piersiowej (istotne u dzieci do 3 roku życia)

Pomiar masy ciała – niemowlęta

Waga niemowlęca:

• dokładność do 10g

• pozycja leżąca dziecka

• dziecko powinno być rozebrane i leżeć na wytarowanej podkładce (lignina, pieluszka)

Pomiar masy ciała – dzieci starsze

Waga lekarska:

• dla dzieci, które potrafią samodzielnie stanąć na wadze

• dokładność pomiaru do 100g

Pomiar wysokości ciała

• liberometr – pomiar długości ciała u niemowląt w pozycji leżącej, dokładność odczytu do 1mm

• antropometr typu Martina – pomiar wysokości ciała w pozycji stojącej, dokładność odczytu do 1mm

Zarówno liberometr jak i antropometr typu Martina to sprzęt specjalistyczny, zwykle niedostępny w codziennej praktyce.

• ławeczka Epsteina

• ekierka i taśma krawiecka

• wzrostomierz umieszczony na wadze lekarskiej

Pomiar obwodu głowy

• do pomiaru obwodu głowy można posłużyć się taśmą krawiecką

• taśmę przeprowadza się przez największą wypukłość potyliczną i największe wypukłości guzów czołowych

• dokładność do 1mm

Pomiar obwodu klatki piersiowej

• należy mierzyć taśmą krawiecką

• taśmę przeprowadza się poziomo przez spojenie trzonu mostka z wyrostkiem oraz przez dolne kąty łopatek

• dokładność odczytu do 1mm

Ocena rozwoju dziecka

Oceny rozwoju dziecka dokonuje się w dwojaki sposób:

• ocena statystyczna – dokonywana w danym momencie w dniu badania, znaczenie w badaniach populacyjnych

• ocena dynamiczna, długofalowa – przebieg indywidualnego rozwoju, toru wzrostowego dziecka na przestrzeni lat, śledzenie dynamiki procesów rozwojowych, ma znaczenie dla indywidualnego pacjenta

Rozwój somatyczny dzieci i młodzieży ocenia się, porównując wyniki pomiarów cech somatometrycznych i danego dziecka z biologicznymi układami odniesienia czyli normami.

Metody oceny rozwoju dziecka

Wśród metod oceny rozwoju fizycznego najczęściej wykorzystuje się:

• tabele norm

• siatki centylowe

• wskaźniki proporcji

• morfogramy

• ocena wieku biologicznego w postaci wieku morfologicznego, zębowego, kostnego i cech płciowych

• wskaźniki oceny składu ciała

Tabele norm

• tabele norm podają wartości średnich arytmetycznych danej cechy (masa ciała, wysokość, obwód głowy i klatki piersiowej) oraz odchylenia standardowe (SD) dla wieku i płci w badanej populacji

• tabele norm uzyskuje się na podstawie badan przekrojowych wybranej losowo, licznej populacji w określonym przedziale wiekowym

• ze względu na zjawisko akceleracji rozwoju konieczna jest okresowa aktualizacja tabelki norm co 10-15 lat

Siatki centylowe

• graficzne przedstawienie pozycji cechy w odniesieniu do normy dla wieku, płci i populacji

• możliwość oceny toru rozwojowego cechy na przestrzeni lat

• ze względu na dymorfizm płciowy cech somatycznych siatki centylowe konstruuje się osobno dla dziewcząt i chłopców

• dla dzieci urodzonych przedwcześnie są dostępne specjalne normy, zależne od ich wieku płodowego (dla urodzonych przed 32 Hbd oraz miedzy 32 a 37 Hbd) – normy te należy stosować przez pierwsze 3 lata życia

Siatki centylowe – interpretacja

• wąska norma: 25-75 centyl

• szeroka norma 10-90 centyl

• granice patologii <3 i >97 centyla

• strefa obserwacyjna: 3-10 oraz 90-97 centyl

• patologia – zamiana toru rozwojowego o więcej niż 2 kanały centylowe

Siatki cech skorelowanych

Za bardziej obiektywną metodę należy uznać metodę siatek cech skorelowanych np. masy ciała do wysokości

Wskaźniki proporcji:

• wyrażają stosunek dwóch lub więcej cech morfologicznych względem siebie

• możliwość oceny proporcji ciała

• przykłady:

  • wskaźnik Queteleta – masa (g): wysokość (cm)

  • BMI (kg/m²)

  • wskaźnik międzykończynowy (długość kończyn górnych : dolnych x 100)

  • morfogramy

Morfogramy

• ocena proporcji odcinków ciała

• metoda graficzna – linia powstała z połączenia wartości badanych cech wyznacza profil rozwoju dla płci i wieku, prawidłowo powinna być zbliżona do poziomej linii prostej, im bardziej od niej odbiega, tym większe zaburzenia proporcji ciała

• zastosowanie: diagnostyka schorzeń uwarunkowanych genetycznie oraz schorzeń metabolicznych (zespół Klinefeltera, Turnera, niskorosłość)

BMI (body mass index)

• wskaźnik względnej masy ciała

• wykazuje ściślejszą korelację z zawartością tłuszczu niż z wielkością ciała

• obliczamy według wzoru: masa ciała w kg/(wysokość ciała w m)²

• obliczona wartość BMI powinna być odniesiona do siatek centylowych wskaźnika względnej masy ciała

Wskaźnik Cole’a

(BMI aktualny : BMI dla 50 precentyla) x 100%

• powyżej 110% - nadwaga

• 90-110% - stan prawidłowego odżywiania

• 85-90% - łagodne upośledzenie stanu odżywiania

• 75-85% - umiarkowane upośledzenie stanu odżywiania

• 75% i mniej – ciężkie niedożywienie

Wiek biologiczny (rozwojowy)

• rzeczywisty poziom zaawansowania w rozwoju danych cech, wyrażony w latach

• ocena: porównanie średniej uzyskanej z podsumowania wartości analizowanych cech z wiekiem metrykalnym

• różnica pomiędzy wiekiem metrykalnym, a otrzymaną średnią określa stopień odchylenia w kierunku przyspieszenia bądź opóźnienia rozwoju

W ocenie wieku biologicznego najczęściej wykorzystuje się:

• wiek morfologiczny: wagowo – wzrostowy

• wiek zębowy

• wiek kostny

• wiek cech płciowych

• wiek neuromotoryczny

• wiek hormonalny

• wiek psychiczny

• wiek dojrzałości społecznej

Wiek morfologiczny

• na podstawie masy ciała, wysokości

• ocena, dla jakiego wieku uzyskany pomiar jest wartością średnią

Wiek zębowy

• porównując liczbę stwierdzonych zębów mlecznych lub stałych z tabelą normy wiekowej zębowego można ocenić stopień zaawansowania tej cechy

• zastosowanie: 6- 30 miesiąc życia (wyrzynanie się zębów mlecznych) oraz 6-14 rok życia (wyrzynanie się zębów stałych)

• pierwsze żeby mleczne – 6-9 miesiąc życia

• siekacze przyśrodkowe: 6-12 miesiąc

• kły: 15-24 miesiąc

• drugie trzonowe: 21-31 miesiąc

Wiek kostny

• ocena dojrzałości kości – metoda jednoodcinkowa (zakłada podobny przebieg kostnienia we wszystkich częściach ciała) i wieloodcinkowa,

• ocena na podstawie radiogramu lewej dłoni i nadgarstka z dalszym odcinkiem przedramienia, który porównuje się ze wzorcem atlasowym (porównuje się wysycenie kości, czas i kolejność pojawiania się jąder kostnienia, grubość warstwy kostnej)

• możliwość oceny dojrzewania kostnego do czasu pojawienia się pierwotnego punktu kostnienia nasad

Wiek cech płciowych

Wyróżnia się następujące cechy płciowe:

• pierwszorzędowe – gruczoły płciowe (jądra i jajniki); powiększenie się jąder i wydłużenie moszny u chłopców jako pierwsza widoczna oznaka pokwitania: u dziewcząt pokwitanie rozpoczyna się również od rozwoju jajników lecz zmian tych nie można obserwować

• drugorzędowe – zewnętrzne narządy płciowe

• trzeciorzędowe – gruczoł piersiowy (u dziewcząt stadium pączka jest pierwsza widoczną oznaka pokwitania), owłosienie łonowe, męski zarost twarzy, różnice w budowie ciała (kośćca, mięśni krtani)

Cechy płciowe drugo- i trzeciorzędowe określa się jako wtórne. Dla ich oceny przydatna jest skala Tannera.

Wiek cech płciowych – skala Tannera

• skala Tannera – pięciostopniowa ocena zaawansowania rozwoju cech płciowych w odniesieniu do wieku metrykalnego (brak rozwoju danej cechy – stopień 1, rozwój typowy dla osoby dojrzałej – stopień 5) – porównanie wyników z opracowanymi normami

• przedmiot oceny:

  • u dziewcząt – owłosienie łonowe i pachowe, rozwój piersi, wiek menarche

  • u chłopców – zewnętrzne narządy płciowe, owłosienie łonowe i pachowe

Stadia rozwoju narządów płciowych u chłopców (G – genitalia)

• G1 – stadium dziecięce, jądra, moszna i prącie o wielkości i proporcjach jak we wczesnym dzieciństwie

• G2 – powiększanie jąder, wydłużanie worka mosznowego. Skóra moszny cienka, różowa, beleczkowata (wyraźne zaznaczony zarys jąder), niewielkie powiększenie prącia

• G3 – wyraźne powiększenie obwodu i długości prącia. Długość prącia stanowi ¾ długości worka mosznowego. Dalszy rozwój jąder

• G4 – dalsze powiększanie prącia. Długość prącia zbliżona do długości worka mosznowego. Wyraźnie zaznaczona pigmentacja skóry moszny

• G5 – narządy płciowe osiągnęły rozmiary, kształt i proporcje osobnika dojrzałego płciowo

Stadia rozwoju piersi u dziewcząt (M – mamma)

• M1 – stadium dziecięce, otoczka brodawki piersiowej blada, płaska

• M2 – stadium „pączka” otoczka brodawki i brodawka poszerzone, uwypuklone

• M3 – otoczka i brodawka uwypuklone, wzniesione na wzgórku z tkanki tłuszczowej

• M4 – otoczka brodawki piersiowej i brodawka uwypuklone, tworzą wtórny wzgórek nad wzgórkiem z tkanki tłuszczowej i gruczołowej

• M5 – stadium dojrzałe, zniknięcie wtórnego wzgórka, brodawka piersiowa wysunięta, silnie pigmentowana, pierś zaokrąglona z profilu, zbudowana z tkanki gruczołowej i tłuszczowej

Stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt (P – pubis)

• P1 – stadium dziecięce, brak owłosienia łonowego lub meszek,

• P2 – włosy pojedyncze, cienkie proste, o słabej pigmentacji, u dziewcząt na skórze dolnej połowy warg sromowych większych a u chłopców u nasady prącia

• P3 – włosy skręcone, rzadkie, grubsze i ciemniejsze, zajmują część powierzchni skóry krocza

• P4 – włosy mocno skręcone, bardzo gęste, ciemne, zajmują powierzchnię mniejszą niż u osobników dojrzałych

• P5 – włosy mocno skręcone, bardzo gęste, ciemne, na całej powierzchni pod spojeniem łonowym, czasem z niezaznaczonym owłosieniem wewnętrznej powierzchni ud u obu płci

Orchidometr

• orchidometr Pradera, wprowadzony do użycia w 1966 r.

• przyrząd służący do pośredniej oceny objętości jąder

• składa się z 12 lub więcej plastikowych lub drewnianych owali

• owale są wyskalowane i uporządkowane rosnąco pod względem objętości: od 1 do 25 ml

• pozwala to na ocenę stopnia dojrzałości płciowej chłopców – objętość jąder stanowi jedno z kryteriów ocenianych w skali Tannera

Wskaźnik składu ciała

• Cel: ocena masy beztłuszczowej (FFM), tłuszczowej (FM) i całkowitej wody ustroju (BCM)

• Zastosowanie: ocena stanu odżywiania

• Sposoby pomiarów

• pomiar fałdów skórno-tłuszczowych za pomocą fałdomierza, najczęściej:

  • nad mięśniem dwugłowym ramienia (biceps)

  • nad mięśniem trójgłowym ramienia (triceps)

  • nad talerzem biodrowym

  • pod dolnym kątem łopatki

• pomiary odporności bioelektrycznej tkanek z wykorzystaniem zjawiska różnic w przewodnictwie różnych tkanek

Norma rozwojowa, pogranicze normy

• pojęcie indywidualne i zależne od czynników rasowych, klimatycznych, genetycznych, społeczno-ekonomicznych, kulturowych i innych – konieczność indywidualnej oceny każdego dziecka

• konieczne uwzględnienie pojęcia pogranicza normy narzucającego obowiązek dziecka, z uwzględnieniem informacji dotyczących różnych uwarunkowań mogących wpływać na rozwój

• granice normy dojrzewania płciowego:

  • dziewczęta 8-16lat

  • chłopcy 9-17 lat

• 2 skrajne lata – strefa obserwacyjna – dojrzewanie w tym okresie może być zarówno fizjologią w niektórych przypadkach, jak i patologią w innych (uwarunkowania np. genetyczne)

WYKŁAD 5 (5.11.12r.)

Temat: Zapotrzebowanie dziecka na poszczególne składniki odżywcze. Karmienie naturalne u dzieci. Suplementacja witamin D i K.

Zapotrzebowanie energetyczne oraz sposób wykorzystywania energii u dzieci jest różny na różnych etapach rozwoju. Zależy od:

• aktywności metabolicznej

• wzrostu

• aktywności ruchowej

Poszczególne tkanki i narządy wykazują różne tempo wzrostu; w tzw. okresach krytycznych zadziałanie czynnika szkodliwego, np. niedożywienie białkowe, może prowadzić do ich nieprawidłowej struktury lub funkcji.

Dla OUN okres krytyczny – pierwsze 2 lata życia.

• niemowlę w wieku do 3 m.ż. na aktywność ruchową zużywa ok. 28% energii, na proces

wzrostu 27% i aktywność metaboliczną 45%

• niemowlę w 7-12 m.ż. na aktywność ruchową zużywa ok. 50% energii, na wzrost 5%

• część energii jest zużywana także w procesie termoregulacji i trawienia, a także z wydalaniem

moczu i kału

• nadmiar dostarczanej energii jest magazynowany w tkance tłuszczowej

Obecnie zaleca się niższy niż w poprzednich latach wskaźnik zapotrzebowania energetycznego:

• 92 kcal/kg mc./dobę w pierwszym półroczu życia

• 78 kcal/kg mc./dobę w drugim półroczu życia (związane z obniżeniem tempa wzrostu i

stosunkowo niewielką aktywnością ruchową)

• 83 kcal/kg mc./dobę w 2-3 r.ż.

• 50 kcal/kg mc./dobę - 13-15 lat

Zapotrzebowanie na białko:

• Rola białka: wykorzystywane przez organizm do syntezy białek strukturalnych, funkcjonalnych i jako materiał energetyczny.

• Idealnym białkiem jest białko zawarte w mleku kobiecym, ze względu na wyjątkowy skład aminokwasowy, przyswajalność i największą wartość odżywczą (NPU=100%)

• NPU – net protein utilisation – współczynnik wykorzystania białka netto

• Zapotrzebowanie na białko zależy od wieku dziecka oraz wartości odżywczej podawanego białka, powinno dostarczać 9-12% dobowej energii.

• Obecne wyniki badań wskazują na konieczność obniżenia spożycia białka przez niemowlęta i dzieci starsze. Nadmierne spożycie białka ma niekorzystny wpływ na parametry przemiany białkowej:

-wzrost stężenia mocznika we krwi

-wzmożone wydalanie azotu całkowitego z moczem

-podwyższone stężenie większości aminokwasów

• Nadmiar białka w diecie stymuluje wydzielanie hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu, a w konsekwencji proliferację komórek i zwiększenie masy tkanki tłuszczowej.

Wg. zaleceń Instytutu Żywności i Żywienia z 2008 r. średnia podaż białka dla dzieci powinna wynosić:

• 1,52g/kg m.c./dobę w pierwszym półroczu życia

• 1,6g/kg mc./dobę w drugim półroczu życia

• 1g/kg mc./dobę w wieku 13-36 m-cy

• 0,84g/kg mc./dobę w wieku 10 lat

Tłuszcze:

• Rola: doskonałe źródło energii, materiał budulcowy (OUN – lipidy wykorzystywane do budowy struktur komórkowych i mieliny – zaw. 60% tłuszczów)

• Tłuszcze:

-kwasy tłuszczowe nasycone

-kwasy tłuszczowe nienasycone

-fosfolipidy

-trójglicerydy

Nienasycone kwasy tłuszczowe:

• część stanowiąca tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), które nie są syntetyzowane przez organizm ludzki i muszą być dostarczane wraz z pożywieniem, m. in. kwas linolowy i α – linolenowy – są one prekursorami długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LC-PUFA – long chain polyunsaturated fatty acids)

• LC-PUFA:

-kwas arachidonowy (AA ) ω-6

-kwas dokozaheksaenowy (DHA) ω-3

-kwas eikozapentaenowy (EPA) ω-3

• Znaczne ilości ω-3 LC-PUFA obecne są w tkance mózgowej, gdzie wchodzą w skład błon komórkowych neurocytów oraz w komórkach siatkówki oka.

• Kwasom ω-3 przypisuje się też rolę przeciwzapalną, ograniczającą agregację płytek krwi i poprawiającą profil lipidowy.

• Naturalne źródła kwasów ω-3 LC-PUFA:

-ryby morskie

-owoce morza

-mleko ludzkie

Zapotrzebowanie na tłuszcze:

• podaż energii pozabiałkowej z tłuszczu powinien wynosić 35-45%, ale z ograniczeniem podaży tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy tłuszczowe typu trans i cholesterol.

• w 2010 roku Polska Grupa Ekspertów sformułowała zalecenia dotyczące właściwej podaży kwasów tłuszczowych ω – 3 u niemowląt i dzieci do 3 r.ż.

• niemowlęta karmione mlekiem matki oraz niemowlęta żywione sztucznie mieszankami wzbogaconymi w LC-PUFA nie wymagają dodatkowej podaży tych kwasów

• w przypadku dzieci do 3 r.ż. zalecane spożycie kwasów tłuszczowych ω-3 określono na poziomie 150-200 mg na dobę, u dzieci, które nie spożywają regularnie ryb poleca się suplementację tych kwasów

Zapotrzebowanie na węglowodany:

• Zapotrzebowanie organizmu człowieka na węglowodany zależy od zapotrzebowania komórek mózgowych na glukozę, gdyż jest ona jego jedynym fizjologicznym substratem energetycznym.

• Zalecane spożycie węglowodanów wynosi 130g /dzień dla dzieci oraz dorosłych i powinno dostarczać 45-65% energii. Jedynie u młodszych niemowląt do 6 m-ca życia zapotrzebowanie jest niższe, wynosi około 60 g i dostarcza około 37% energii, a głównym źródłem energii w tym okresie są tłuszcze.

• U dzieci w okresie poniemowlęcym zalecane jest spożycie przede wszystkim węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym, natomiast niekorzystny jest udział w diecie tzw. cukrów dodanych: mono – i disachardydów, obecnych w słodkich napojach i słodyczach.

• Udział mono – i disacharydów w diecie powinien wynosić około 15%, a tzw. cukrów dodanych mniej niż 10% energii.

Wapń:

• Stanowi 1,5 – 2% całkowitej masy ciała

• Jest głównym składnikiem budulcowym kości i szkliwa

• Metabolizm wapnia w organizmie uzależniony jest m.in. od jego ilości w pożywieniu i hormonów (witaminy D, kalcytoniny, parathormonu, estrogenów), a zawartość wapnia w tkance kostnej i zębach podlega przemianom polegającym na wbudowywaniu oraz resorpcji)

• Pełni również rolę w przewodzeniu impulsów nerwowych, mechanizmie skurczu mięśni, przepuszczalności błon komórkowych, w regulacji procesu krzepnięcia krwi

• Bogate w wapń są: produkty mleczne, sardynki, brokuły, soja, fasola

Zalecenia dotyczące dziennego zapotrzebowania na witaminę D3:

• wskaźnikiem zapotrzebowania organizmu w wit. D jest stężenie 25–hydroksywitaminy D w surowicy (25 – OHD)

• jej optymalny poziom u dzieci wynosi 20 – 60 ng/ml (50-150 nmol/l), a u dorosłych 30 – 80 ng/ml (75-200 nmol/l)

• nie ma wskazań do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D₃ w przypadku wystąpienia izolowanych objawów (nieprawidłowa wielkość ciemienia, opóźnione ząbkowanie, rozmiękanie potylicy)

• w razie wątpliwości diagnostycznych – kontrola podstawowych parametrów gospodarki wapniowo – fosforanowej oraz stężenia witaminy D₃

• NOWORODKI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE: u wcześniaków suplementację wit. D w dawce 400-800 IU/24 h należy stosować od pierwszych dni życia (jeśli możliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy) i kontynuować do ukończenia 40 tygodnia wieku skorygowanego, u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego należy uwzględnić podaż witaminy D z diety. Po ukończeniu 40 tygodnia wieku skorygowanego witaminę D należy podawać w dawkach jak u niemowląt urodzonych o czasie (400 IU/24h)

• NOWORODKI DONOSZONE: suplementacja witaminy D w dawce 400 IU/24 h; należy stosować u wszystkich noworodków, począwszy od pierwszych dni życia

• niemowlęta karmione piersią wymagają suplementacji witaminy D w dawce 400 IU/24 h

• niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymywać 400 IU/24 h witaminy D (łącznie z diety i preparatów farmaceutycznych)

• u dzieci karmionych w sposób mieszany lekarz ustala dawkę witaminy D indywidualnie, obliczając jej zawartość w podawanym mleku modyfikowanym; ponieważ stężenie witaminy D (ok. 50 IU/l) w pokarmie kobiecym jest bardzo małe i w obliczeniach nie uwzględnia się jej podaży

• DZIECI 1-18 ROK ŻYCIA: podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmaceutycznych powinna wynosić 400 IU/24 h w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D

• u dzieci z nadwagą lub otyłością należy rozważyć zwiększenie dawki wit. D do 800 – 1000 IU/24 h

Zalecenia dotyczące suplementacji witaminy K:

• wszystkie noworodki po urodzeniu powinny otrzymywać witaminę K

  • noworodki zdrowe, donoszone: 0,3 – 0,5 mg domięśniowo lub 2 mg doustnie

  • noworodki z grupy ryzyka: 0,5 mg domięśniowo

• noworodki karmione piersi – profilaktyczna podaż witaminy K w okresie od 2 tyg. życia do

ukończenia 3 m.ż. – 25 μg/dobę

Obowiązujące w Polsce zalecenie dotyczące żywienia niemowląt karmionych naturalnie (2007):

Zalecenia żywieniowe niemowląt w Polsce obowiązujące od roku 2007 są zgodne ze stanem współczesnej wiedzy, mają na celu zmniejszenie ryzyka choroby trzewnej, a także nadmiernej podaży substratów energetycznych i białka oraz zapewnienie optymalnej podaży mikro- i makroelementów i witamin.

WYKŁAD 6 (12.11.12r.)

Temat: Żywienie sztuczne niemowląt. Zasady racjonalnego żywienia dzieci i młodzieży.

Żywienie niemowląt:

• Naturalnym i najlepszym sposobem żywienia noworodków i niemowląt jest karmienie piersią!!

• Konieczność karmienia sztucznego noworodków i niemowląt zachodzi w sytuacji, gdy matka nie może karmić piersią lub gdy istnieją ze strony dziecka bezwzględne przeciwwskazania do karmienia naturalnego

Przeciwwskazania bezwzględnego karmienia piersią ze strony maki:

• Czynna gruźlica

• Nosicielstwo HIV

• Stosowanie niektórych leków przez matkę, np. cytostatyki, leki przeciwpadaczkowe, barbiturany

Przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony dziecka:

• Galaktozemia

• Fenyloketonuria (częściowo)

• Choroba syropu klonowego

• Wrodzona nietolerancja laktozy

• Rozległy rozszczep podniebienia – względne

• Brak odruchu ssania i połykania – bezwzględne

Czas trwania karmienia naturalnego:

• Złotym standardem żywienia niemowląt jest karmienie piersią

• AAP, UNICEF, WHO zalecają karmienie wyłącznie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka, a następnie stopniowe wprowadzanie posiłków uzupełniających jednoczesną kontynuacją karmienia piersią do ukończenia 12 m.ż lub tak długo, jak chce matka i dziecko

• Po 6 m.ż trudno jest zapewnić dziecku wszystkie potrzebne składniki odżywcze poprzez karmienie wyłącznie mlekiem matki (WHO/UNICEF 1998).

• Pokrycie zapotrzebowania energetycznego dziecka przez karmienie piersią:

  • 0-6 m.ż – 100%

  • 6-8 m.ż – 70%

  • 9-11 m.ż – 55%

  • 12-23 m.ż – 40%

Zalety karmienia naturalnego:

• W pełni zaspokaja potrzeby energetycznego dziecka do 6 miesiąca życia

• Zaspokaja potrzebę ssania u niemowląt

• Kształtuje więź emocjonalną między matka a dzieckiem

• Dostarcza niezbędnych składników odpornościowych

• Jest swoiste gatunkowo – profilaktyka alergii

• Sprzyja kolonizacji prawidłowej flory bakteryjnej w przewodzie pokarmowym

• Kształtuje prawidłowy zgryz u dziecka

• Jest wygodne, tanie, proste i szybkie

• Karmienie piersią dla matki ma działanie antykoncepcyjne, przyspiesza okres połogu, pozwala powrócić do masy ciała sprzed ciąży, zmniejsza ryzyko nowotworu gruczołu piersiowego

Zasady karmienia naturalnego:

• Należy przystawić dziecko do piersi zaraz o urodzeniu, następni ena żądaniu, również w porze nocnej

• Niemowlę w pierwszym półroczu życia powinno być przystawiane do piersi „na żądanie”, tzn. wtedy gdy sygnalizuje głód, nie należy wyznaczać sztywnych godzin karmienia

• Głód objawia się u noworodka płaczem, niepokojem, wzrostem aktywności, pojawia się także objaw szukania

• Optymalna pozycja ciała do karmienia: matka siedzi wygodnie trzymając dziecko na przedramieniu w pozycji skośnej przystawiając dziecko do piersi

• Niemowlę powinno być przystawiane do piersi naprzemiennie, po całkowitym opróżnieniu jednej piersi- do drugiej

Porównanie składu mleka ludzkiego i mleka krowiego:

Składniki	Mleko kobiece	Mleko krowie
BIAŁKA	0,9 – 1,4 g%	3,2 – 3,5g%
WARTOŚĆ SEROLOGICZNA	50-74kcal/100ml	64kcal/100ml
Kazeina/serwatka Alfa-laktoalbumina Beta-laktoglobulina Iga Laktoferryna Lizozym Tauryna karnityna	40/60 0,25g% - 0,1g% 0,17g% 0,05g% 3-5mg% 0,006mg%	80/20 0,07 – 0,12g% 0,3g% 0,003g% Sład Ślad Ślad -
TŁUSZCZE	3,9-4,4 g%	3,7g%
Kwasy nasycone/nienasycone Kwas linolowy Kwas alfa-linolenowy Kwas arachidonowy DHA Cholesterol	48/52 9% 1% 1% 0,5% 0,01-0,03g%	65/35 2% 1% - - 0,01-0,015g%
WĘGLOWODANY
Laktoza Laktoza/oligosacharydy	7,2g% 9/1	4,7g% 10/0

Składniki nieobecne w mleku krowim lub obecne w niewystarczającej ilości:

• Tauryna - aminokwas niezbędny do prawidłowej funkcji mózgu i metabolizmu kwasów tłuszczowych

• Karnityna - organiczny związek chemiczny, bierze udział w transporcie kwasów tłuszczowych z cytozolu do mitochondriów

• Laktoferyna - białko o właściwościach przeciwbakteryjnych, wiąże żelazo blokując jego dostępność dla bakterii

• Lizozym - białko o działaniu przeciwbakteryjnym, rozkładające ściany komórkowe bakterii, czynnik nieswoistej odporności

• IgA - podstawowy humoralny mechanizm odporności błon śluzowych, u niemowlęcia karmionego lekiem matki przeciwdziała kolonizacji błony śluzowej przewodu pokarmowego przez drobnoustroje chorobotwórcze

Składniki	Mleko kobiece	Mleko krowie
SKŁADNIKI MINERALNE	Mg/100ml	Mg/100ml
Wapń	25-35	118
Fosfor	13-16	85
Żelazo	0,05	0,05
Potas	55	138
Sód	15	43

Oligosacharydy - wśród nich laktozaminy, wspomagająca wzrost pałeczek acydofilnych, hamujących osiedlanie się patogennych szczepów w przewodzie pokarmowym niemowląt

Zdrowe niemowlę karmione naturalnie w pierwszym półroczu życia nie wymaga dopajania. Wyłączne karmienie naturalne powinno zapewnić prawidłowe przyrosty mc. niemowlęcia (600-800 g/miesiąc).

Warunkiem prawidłowej laktacji jest:

• Ssanie piersi przez dziecko

• Przekonanie matki o konieczności karmienia naturalnego, jako najwartościowszej drogi dostarczania niemowlęciu niezbędnych składników odżywczych

Rodzaje pokarmu kobiecego:

• Siara - 1-5 dzień laktacji, wysoka zawartość białka (2,3 g/100ml) i sIgA

• Mleko przejściowe - 6-15 dzień laktacji, utrzymuje się wysoka zawartość białka

• Mleko dojrzałe - powyżej 15 dnia laktacji, niższa zawartość białka (0,9g/100ml), wyższa zawartość tłuszczu

Wprowadzenie pokarmów uzupełniających (complemementary feeding):

• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa wprowadzenie pokarmów uzupełniających jako proces przechodzenia z wyłącznego karmienia piersią do rodzinnej diety

• Zaleca się nie wprowadzać pokarmów uzupełniających przed ukończeniem 17 tygodnia życia dziecka i nie później niż w 26 tygodniu życia

• Pokarmy uzupełniające zaleca się wprowadzać pojedynczo, obserwując ich tolerancje u dziecka

Zasady wprowadzania pokarmów uzupełniających:

• Wartość odżywcza pokarmu uzupełniającego powinna zaspokajać zwiększające się potrzeby żywieniowe dziecka

• Przygotowywanie i przechowywanie żywności dla dzieci powinno odbywać się w warunkach higienicznych

• Konsystencja i forma podania powinna być dostosowana do wieku aby stymulować żucie oraz rozwój umiejętności dziecka

• Wprowadzenie do diety glutenu:

  • Zaleca się wprowadzić gluten nie wcześniej niż w 5 m.ż a nie później niż przed ukończeniem 6 m.ż.

  • Gluten należy wprowadzać stopniowo, jeszcze w okresie, kiedy dziecko karmione jest piersią

  • 5-6 m.ż. – kaszka lub kleik zbożowy glutenowy (1x dziennie, pół łyżeczki, czyli ok. 2-3g na 100ml) w przecierze jarzynowym lub mleku matki

  • 8 m.ż. kaszka zbożowa glutenowa (6g na 100ml)

• Wprowadzanie produktów potencjalnie alergizujących

  • Ryby - 7 miesiąc życia karmione naturalnie (1-2 razy/tydzień)

- 6 miesiąc życia karmione sztuczne (1-2 razy/tydzień)

• Jaja – 7 m.ż (1/2 żółtka co drugi dzień)

-10 m.ż (1/2 żółtka do posiłków dziennie)

-11-12 m.ż (całe jajko)

• Mleko krowie - 11-12 m.ż (kilka razy w tygodniu)

Wprowadzanie ryb 6-7 miesiąc życia:

• Zaleca się dodawanie do niemowlęcych zupek 10 g ryby (ok. dwie łyżeczki), jeden lub dwa

razy w tygodniu

• Ryby są źródłem dobrze przyswajalnego białka o wysokiej wartości odżywczej i cennych

tłuszczów omega-3, a także wapnia, fosforu i innych biopierwiastków (żelaza, magnezu,

miedzi, cynku, boru, chromu). Łosoś, makrela, śledź, halibut, sardynka, tuńczyk to ryby o

największej zawartości cennych tłuszczów omega-3

• Ryby morskie są również bogatym źródłem jodu oraz Wit. B, PP, A, D, E

Wprowadzanie żółtka jaja kurzego – 7 miesiąc życia:

• Jaja zawierają białko o najwyższej wartości biologicznej spośród wszystkich produktów

• Są bogatym źródłem żelaza oraz fosforu i siarki

• Charakteryzują się wysokim stopniem strawności i bardzo dużą zawartością cholesterolu, który w wieku rozwojowym jest niezbędny do rozwoju układu nerwowego

Wprowadzenie białek mleka krowiego u niemowląt karmionych naturalnie:

• Mleko krowie wprowadzane jest w 11-12 m. ż. pod postacią pokarmów uzupełniających (kefirów, twarożków)

• Mleko krowie jest ubogim źródłem żelaza i nie powinno stanowić głównego napoju przed ukończeniem 12 m.ż.

Wprowadzenie owoców:

Owoce w postaci przecierów lub soków należy wprowadzić:

• od 6 m.ż- u dziecka karmionego naturalnie

• od 5 m.ż- u dziecka karmionego sztucznie w ilości max 150g

Model żywienia niemowląt karmionych piersią (2007)

• 1-6 m.ż. – karmienie na żądanie;

posiłki dodatkowe - w 5-6 m.ż. - stopniowe wprowadzenie niewielkiej ilości glutenu np. kaszka lub kleik zbożowy glutenowy (1x dziennie, pół łyżeczki, czyli ok. 2-3 g na 100ml) w przecierze jarzynowym

• 7-9 m.ż.- karmienie piersią na żądanie

posiłki uzupełniające: -zupa jarzynowa lub przecier jarzynowy z gotowanym mięsem lub rybą (1-2 razy w tygodniu) – bez wywaru – z kleikiem zbożowym glutenowym i z ½ żółtka co drugi dzień

-kaszka/kleik zbożowy bezglutenowy lub glutenowy

-sok owocowy (najlepiej przecierowy) lub przecier owocowy (nie więcej niż 150g)

• 10 m.ż.- karmienie piersią na żądanie

posiłki uzupełniające:

-obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem (rybą 1-

2 razy w tygodniu), ½ żółtka do posiłków codziennie

-kaszki/kiełki glutenowe i bezglutenowe, niewielkie ilości pieczywa, biszkopty, sucharki

-przecier lub sok owocowy (nie więcej niż 150g)

Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.

• 11-12 m.ż. - karmienie piersią na żądanie

posiłki uzupełniające:

- obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem (rybą 1-2 razy w tygodniu), ewentualnie z ziemniakiem lub ryżem i całe jajko (3-4 razy w tygodniu)

-produkty zbożowe (kaszki/kleiki glutenowe i bezglutenowe, pieczywo, biszkopty, sucharki) łączone z produktami mlecznymi (np. mleko modyfikowane, twarożek, jogurt, kefir-kilka razy w tygodniu)

-przecier lub sok owocowy (nie więcej niż 150g)

WYKŁAD 7 (19.11.12r.)

Temat: Semiotyka: gorączka, kaszel, duszność, objawy niewydolności oddechowej.

Przedmiotem semiotyki (symptomatologii) są objawy chorobowe oraz ich interpretacja.

GORĄCZKA

Definicja:

• Gorączka - zaburzenie termoregulacji wynikające z zaburzenia termostatu podwzgórzowego na wyższy poziom w wyniku działania substancji pirogennych; prowadzące do temperatury ciała przekraczającej ustaloną normę

• prawidłowo wewnętrzna ciepłota ciała: 37⁰C, z dobowym wahaniem 0,5-1,0⁰C (temperatura w uchu środkowym najbardziej zbliżona do temperatury w t. płucnej)

• jeden z najczęstszych objawów

• często pierwszy sygnał choroby

• nadmierna temperatura ciała – stan ciepłoty przekraczający 40⁰C zagrażający życiu

• stan podgorączkowy – stan z ciepłotą ciała podwyższoną w stosunku do normy o nie więcej niż 1⁰C

• hipertermia – stan, w którym zwiększona temperatura ciała spowodowana jest dostarczeniem ciepła z zewnątrz lub nadmiernym wytwarzaniem ciepła w organizmie, zwłaszcza przy niewydolności mechanizmów utraty ciepła, bez zaburzeń ze strony ośrodkowych mechanizmów termoregulacji

pirogeny we krwi, (np. elementy drobnoustrojów chorobotwórczych, wydzielane przez nie toksyny), kompleksy immunologiczne, substancje uwalniane przez guzy nowotworowe

pobudzenie komórek układu immunologicznego do wydzielania cytokin pirogennych

OUN

Pobudzenie termoreceptorów w przedniej części podwzgórza

Pobudzenie cyklooksygenazy COX i COX2, produkcja prostaglandyn

Pobudzenie receptorów obszaru przedwzrokowego przedniej części podwzgórza

Przestawienie termostaty podwzgórzowego na wyższy poziom

Stymulacja jąder podwzgórzowych, jąder rdzenia przedłużonego, aktywacja układu sympatycznego, szyszynki i narządów wydzielania endokrynnego

Wzmożenie produkcji ciepła i jego oszczędzanie

Przyczyny gorączki:

- objaw niespecyficzny wspólny dla wielu chorób

- przebieg gorączki, jej typ sposób ustępowania, nawroty może być charakterystyczny dla określonych chorób, co może nasunąć podejrzenie rozpoznania

Przebieg gorączki:

• gorączka stała równomiernie podwyższona ciepłota ciała, z dobowym wahaniem nie większym niż 1⁰C

• gorączka przerywana – są wahania dobowe temperatury, ale nigdy nie dochodzi do jej spadku do wartości prawidłowych

• gorączka zwalniająca – duże wahania temperatury, ze spadkami do wartości prawidłowych

• gorączka septyczna – gwałtowny wzrost temperatury do ciepłoty powyżej 40⁰C i spadki do wartości niższych od prawidłowych

• gorączka falująca – stopniowe łagodne wzrosty i spadki temperatury, z okresami prawidłowej temperatury ciała

• gorączka powrotna (okresowa) – okresowe występowanie podwyższonej temperatury, z okresami bez gorączki (zimnica, ziarnica)

• gorączka nawracająca – towarzyszy powikłaniom chorób lub ich nawrotom, albo związania jest z następującymi po sobie kolejno różnymi zakażeniami (niedobory odporności)

Zakończenie okresu gorączkowego:

• krytyczny – gwałtowny spadek temperatury z wartościami wysokich do prawidłowych

• lityczny – spadek gorączki z jej powolnym obniżaniem

ETIOLOGIA

• choroby zakaźne (wirusowe, bakteryjne, innymi drobnoustrojami)

• niedobory odporności

• procesy alergiczno – hiperergiczne (np. ostra gorączka reumatyczna, przewlekłe młodzieńcze zapalenie stawów, zespół kawasaki, toczeń, zapalenie skórno-mięśniowe, reakcja alergiczna typu I, gorączka po podaniu leków)

• choroby nowotworowe – ziarniaki, chłoniaki, mięsaki, histiocytoza X, niektóre guzy mózgu

• choroby ogniskowe OUN – guzy, krwiaki powodujące nieprawidłową termoregulacje

• zaburzenia przemiany materii – nadczynność tarczycy, odwodnienia, zaburzenia elektrolitowe

• po oparzeniach w chorobie popromiennej

GORĄCZKA – POMAGA CZY SZKODZI

Mechanizm obronny – jest wyrazem sprawnego oddziaływania mechanizmów odpornościowych, zwykle w odpowiedzi na zakażenia, podwyższenie ciepłoty ciała powoduje zmniejszenie proliferacji bakterii poprzez zmniejszenie zużycia przez nie żelaza, pobudzenie proliferacji limfocytów, granulocytów i makrofagów, zwiększenie uwalniania i aktywności interferonu

Uciążliwy, szkodliwy objaw – zwiększa zużycie tlenu i energii w tkankach, doprowadza do hiperkatabolizmu, co osłabia procesy odpornościowe i upośledza mechanizmy regeneracyjne, powoduje liczne dolegliwości: bóle głowy, bóle mięśniowe, nudności wymioty, zaburzenia łaknienia i pragnienia, senność, uczucie rozbicia, zaburzenia świadomości, drgawki gorączkowe, zaburzenia łaknienia i pragnienia wraz ze wzrostem temperatury ciała, a podczas leczenia przeciwgorączkowego także uruchomienie mechanizmów utraty ciepła (parowanie) mogą doprowadzać do odwodnienia i zaburzeń gospodarki kwasowo zasadowej i wodno – elektrolitowej, objawy spowodowane gorączką mogą nakładać się na objawy choroby, która do gorączki doprowadziła, nasilając bądź maskując

LECZENIE

1. OBJAWOWE – leki przeciwgorączkowe + postępowanie niefarmakologiczne;

- zwykle leczenie objawowe wyprzedza leczenie przyczynowe – gorączka jest tylko objawem choroby

- farmakoterapia, gdy:

• Opcjonalnie – stan podgorączkowy lub niewysoka gorączka są dobrze tolerowane

• Zawsze leczenie: gorączka przekraczająca 39⁰C, znaczny dyskomfort dziecka, dzieci z przewlekłymi chorobami układu krążenie, oddechowego, OUN, małe dzieci (niedojrzałość OUN), dzieci, które przeżyły epizod drgawek

1. PRZYCZYNOWE – zwalczanie przyczyny choroby, jeśli jest to możliwe

POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE

Możliwości farmakologicznego obniżenia gorączki;

• Ośrodkowe –zahamowanie syntezy prostaglandyn - przestawienie termostatu podwzgórzowego na normalny poziom (acetaminofen, niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne jak ibuprofen, naproksen)

• Obwodowe - hamowanie procesów zapalnych, zmniejszenie ilości uwalnianych cytokin i limfo kin, hamowanie powstawania NO w wyniku hamowania działania syntazy NO (niesteroidowe leki przeciwzapalne)

LEKI PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU GORĄCZKI U DZIECI

• Acetaminofen, paracetamol – nienarkotyczny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, może być stosowany od pierwszego dnia życia, także u wcześniaków, może być bezpiecznie stosowany przez dłuższy czas

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – oprócz działanie przeciwbólowego i przeciwgorączkowego, dodatkowo działanie przeciwzapalne, w pediatrii największe znaczenie ma ibuprofen

• Metamizol - lek stosowany niekiedy przy nieskuteczności leczenie paracetamolem i ibuprofenem, lek o gwałtownych działaniach toksycznych (leukopenia), wskazany w … (zasłaniają zdjęcia słoiczków)

PARACETAMOL

- doustnie (biodostępność 90%) 10-15mg/kg (do 35 kg) co 4-6 h, celem szybszego osiągnięcia efektu na początku leczenia i utrzymaniu stałego stężenia we krwi w trakcie leczenia zaleca się podanie dawki 15mg/kg, co 4h a nawet (…) dawki początkowej 30mg/kg

- doodbytniczo – (biodostępność 60%) 20-30 mg/kg u noworodków po podaniu doodbytniczym po podaniu leku okres półtrwania jest dłuższy, dawkuje się co 6h

- dożylnie (biodostępność 100%) 7,5mg/kg

IBUPROFEN

- 5-10mg/kg – (w dawce 10mg/kg również działanie przeciwbólowe), co 4-6 godzin doustnie lub doodbytniczo

- leczenie porównawcze paracetamolu i ibuprofenu dowiodły porównywalnej skuteczności obu leków oraz dobrej tolerancji i wysokiego stopnia bezpieczeństwa

- wybór leku pierwszego rzutu zależy od preferencji i doświadczenia rodziców i pediatry

SKOJARZONE LECZENIE PRZECIWGORĄCZKOWE GDY MONOTERAPIA NIE JEST WYSTARCZAJĄCA:

- podawanie dwóch leków na przemian jest skuteczniejsze i bezpieczniejsze, gdyż zmniejsza się ryzyko działań niepożądanych

- przy stosowaniu naprzemiennym każdy lek podany jest ….. podawany w monoterapii

- celem minimalizacji ryzyka przedawkowania…

LEKI PRZECIWGORĄCZKOWE OTC

Powszechna dostępność leków przeciwgorączkowych i niepełna wiedza rodziców co do zasad ich stosowanie może powodować niewłaściwe dawkowanie i nieskuteczność – przedawkowanie wskutek zbyt częstego dawkowania, a także dążenie do podawania innych, w opinii rodziców skuteczniejszych leków, często niezalecanych w danych okresie rozwojowym. Badania wykazały że świadomość rodziców w zakresie postępowania przeciwgorączkowego, jest najpełniejsza u tych osób, którzy zasięgnęli opinii pediatry lub dokładnie przeczytali ulotkę załączoną do leku

POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE

• Ochładzanie dziecka – nieprzegrzewania, lekkie ubranie i okrycie, właściwa temperatura otoczenie 20-25⁰C, wywietrzony pokój, chłodne suche okłady, lód owinięty w materiały, kąpiele w letniej wodzie (woda 0,5 – 1,0⁰C, chłodniejsza od ciepłoty ciała dziecka)

• Pojenie – płynami w temp. pokojowej, w ilości zapewniającej pokrycie podstawowego zapotrzebowania na płyny, oraz pokrycie dodatkowej utraty przez zwiększenie pocenia i parowania

• Podstawowy błąd z zwalczaniu gorączki to stosowanie tylko metod niefarmakologicznych – nie można skutecznie obniżyć gorączki w odróżnieniu od hipertermii za pomocą samego postępowania niefarmakologicznego, ponieważ set-point ośrodka termoregulacji jest przestawiony na wyższy poziom – oziębienie ciała spowoduje dodatkowego uruchomienie mechanizmów produkcji ciepła, aby dostosować temperaturę do zaprogramowanego poziomu

KASZEL

DEFINICJA – odruchowa lub świadoma reakcja obronna, wspomagająca oczyszczanie dróg oddechowych, ze śluzu, substancji takich jak ciała obce, kurz, bakterie, substancje chemiczne, alergeny wnikające wraz z wdychanym powietrzem

Odruch kaszlowy powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych, receptorów kaszlowych w błonie śluzowej, gardle, tchawicy, oskrzelach, opłucnej, żołądku, otrzewnej ściennej, przeponie, osierdziu, błonie bębenkowej, błędniku, często efektem są nagłe są nagłe skurcze ścian klatki piersiowej, a w szczególności mięśni wydechowych, oskrzeli, z nagłym wyrzucaniem powietrza

1. Zdrowa osoba – do 10 kaszlnięć na dobę

2. Szczególnie niepokoi – kaszel pojawiający się nagle, ból w klatce piersiowej, kaszel utrzymujący się ponad 2-3 miesiące

3. Kaszel należy do najczęstszych objawów chorobowych, z którymi pacjenci kierują się do lekarza

Rodzaje kaszlu:

• Nasilenie – od pochrząkiwania, pokasływania, do silnych napadów

• Czas – ostry ( do 3 tygodni) i przewlekły

• Odkrztuszanie(?) – kaszel suchy (nieproduktywny) i wilgotny (produktywny) – zależy od grubości warstwy śluzowej i jej lepkości – im grubsza warstwa śluzu tym kaszel jest bardziej produktywny, ale im bardziej lepki śluz tym kaszel jest mniej obfity

Kaszel krtaniowy – szczekający – odmiana kaszlu suchego, ochrypły podźwięk charakterystyczny dla ostrego podgłośniowego zapalenia krtani i/lub tchawicy

Przyczyny:

Za strony układu oddechowego:

• Ciała obce w drogach oddechowych

• Ostre infekcje układu oddechowego (gardło, migdałki, zatoki, krtań, tchawica, oskrzela, płuca, opłucna). Ucha – wirusowe, bakteryjne i inne dróg oddechowych

• Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli

• Przewlekłe infekcje układu oddechowego (gruźlica, mukowiscydoza)

• Palenie tytoniu (POChP)

• Choroba nowotworowa, guzy nienowotworowe (np. naczyniak, torbiel)

• Rozedma, włóknienie płuc

• Inne przewlekłe choroby płuc: hemosyderoza, sarkoidoza, proteinoza,

• Rozstrzenie oskrzeli (mukowiscydoza)

• Dysplazja oskrzelowo – płucna i wady wrodzone układu oddechowego

• Astma oskrzelowa

• Alergia powietrznopochodna

Czynniki środowiskowe – zanieczyszczenie środowiska, czynniki chemiczne, wysuszone powietrze, klimatyzacja

Za strony przewodu pokarmowego:

• Refluks żołądkowo – przełykowy

• Przetoka tchawiczo – przełykowa

• Zaburzenia połykania

• Alergia pokarmowa

Czynniki psychogenne

Ze strony układu krążenia:

• Wady serca i naczyń, nieprawidłowe położenie dużych naczyń

• Niewydolność krążenia

Przykładowe charakterystyczne rodzaje kaszlu:

• Szczekający - suchy, mocny o metalicznym brzmieniu, typowy dla zapalenia podgłośniowego krtani

• Nagły początek z krztuszeniem, dławieniem się u dziecka dotychczas zdrowego – prawdopodobnie zachłyśnięcie się ciałem obcym

• Napadowy kaszel z „zanoszeniem się” i „pianiem” – świstem wdechowym sugeruje krztusiec

• Nasilający się po zmianie pozycji ciała (po położeniu się lub wstaniu) – zapalenie zatok

• Nadmierne wysuszenie powietrza (grzejniki) – nasila się w nocy

• Poranny kaszel z odpluwaniem ropnej wydzieliny – rostrzenie oskrzeli, mukowiscydoza

• Głęboki kaszel tchawiczy u dzieci zdrowych, nastoletnich, nigdy we śnie – sugeruje kaszel psychogenny

• Kaszel po wysiłku, może poprzedzać wystąpienie duszności – astma

DIAGNOSTYKA

• Wywiad + badanie przedmiotowe

• Laryngolog, psycholog

• Morfologia + rozmaz

• RTG: klatki piersiowej, zatok

• Posiewy; plwocina, materiał z dróg oddechowych

• Badania serologiczne (zakażenia)

• Diagnostyka alergologiczna, immunologiczna

• Spirometria, testy prowokacji oskrzeli

• Bronchoskopia, badania histopatologiczne

DUSZNOŚĆ

Subiektywne odczuwanie utrudniania oddychania (subiektywne uczucie braku powietrza), z wysiłkiem oddechowym i niepokojem

Obiektywne cechy duszności:

1. odchylenie czynności oddechowej w zakresie częstości, głębokości i rytmu

• Tachypnoe – oddechy szybkie, regularne, przyspieszenie liczby oddechów na minute (>60/min u noworodków, >50 u niemowląt, >40/min w wieku przedszkolnym)

• Bradyphnoe - oddechy wolne, regularne

• Hiperentylacja – oddech pogłębiony, mogący prowadzić do zasadowicy oddechowej

• Hipowentylacja – oddech płytki, regularny, może prowadzić do kwasicy oddechowej

• Oddech szlochający – płytki, przerywany głębokimi wdechami

• Oddech stękający

• Oddech o typie łapanie powietrza, pojedyncze głębokie wdechy w dużych odstępach, nieregularne, okresowy bezdech)

• Oddechy patologiczne – typu Biota (rybi), Kussmaula, Cheina – Stokesa

1. Szmery dodatkowe spowodowane przez prąd powietrza – szmery, świsty

2. Patologiczne ruchy klatki piersiowej lub brzucha (uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, szyi, brzucha, poruszanie skrzydełek nosa, wciąganie ścian klatki piersiowej – dołka jarzmowego, dolnej części mostka, międzyżebrzy, podżebrzy)

3. Patologiczna czynność serca

4. Zmiany zabarwienia skóry i błon śluzowych

5. Kaszel

6. Objawy autonomiczne: biegunka, wymioty, zlewne poty, wzrost ciśnienia

7. Osłabienie siły głosu, mówienie szeptem pojedynczych słów

8. Konieczność przyjmowania przymusowej pozycji (ortopnoe)

PRZYCZYNY DUSZNOŚCI

Ze strony układu oddechowego: (strasznie zamazany slajd)

• W obrębie nosa: ostry i przewlekły nieżyt nosa, alergiczny nieżyt nosa, atrezja nozdrzy (duszność kilka minut po urodzeniu), naczyniak, skrzywienie przegrody nosa, ropień, metaplazja rusztowania zewnętrznego nosa, guzy tylnych nozdrzy i gardła górnego

• W obrębie jamy nosowo – gardłowej i gardła: powiększenie migdałka gardłowego, zespół Pierre –Robin (niedorozwój żuchwy, rozszczep podniebienia, cofanie (albo zapadanie) się języka

• Przeszkody w obrębie krtani, tchawicy, oskrzeli – wiotkość krtani, zapalenie krtani, zapadanie krtani, tchawicy lub oskrzeli zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa, oparzenie termiczne i chemiczne, ciała obce, aspiracja pokarmu, przetoki tchawiczo przełykowe

• Ucisk z zewnątrz na tchawice i duże oskrzela; powiększenie węzłów chłonnych – śródpiersie – gruźlica, ziarnica złośliwa, białaczka, sarkoidoza, guzy śródpiersia, wady wrodzone dużych naczyń, zapalenie śródpiersia, odma śródpiersiowa

• Ograniczenia czynności oddechowej płuc:

• Choroby miąższu płuc – zapalenie płuc, wady wrodzone, hipoplazja, aplazja płata lub całego płuca, rozedma płuc

• Ucisk płuc przez procesy chorobowe z otoczenia: odma, wysięki, przesięki, krwiaki opłucnej, przepuklina przeponowa

• Zaburzenia czynności oddechowej – nieprawidłowości ściany klatki piersiowej np. złamanie żeber, nieprawidłowości mięśni oddechowych (przewlekłe i ostre miopatie), zaburzenia unerwienia mięśni (wady rozwojowe rdzenia, uszkodzenie nerwu przeponowego, rdzeniowy postępujący zanik mięśni)

• Duszność pochodzenia ośrodkowego – wpływ niedotlenia obwodowego na ośrodek oddechowy (choroby serca, niewydolność krążenia, choroby płuc, niedokrwistość, zatrucie tlenkiem węgla, methemoglobino patie), bezpośrednie uszkodzenie ośrodka oddechowego (zapalenie mózgu i opon mózgowo – rdzeniowych), urazy mózgu, zatorowość naczyń mózgowych, obrzęk mózgu

• Duszność psychogenna

• Wzmożone zapotrzebowanie na tlen

• Choroby metaboliczne i endokrynologiczne (kwasica metaboliczna, cukrzyca, odwodnienie nadczynności tarczycy, zatrucia związkami chemicznymi – salicylany, azotyny; mocznica

DUSZNOŚĆ JAKO FIZJOLOGIA

• Po wysiłku fizycznym

• W czasie upału

• Podczas gorączki

• Pod wpływem emocji

Podział

1. OSTRA:

• - obrzęk płuc

• - napad astmatyczny

• - odma opłucnowa

• - zator t. płucnej

1. PRZEWLEKŁA:

• Astma oskrzelowa

• Przewlekła niewydolność serca

• Rozedma płuc

• Zmiany naciekowe płuc

Spoczynkowa – najczęściej przeszkoda w obrębie górnych dróg oddechowych (nos, gardło, część tchawicy, położona poza klatką piersiową – wśród objawów dominują duszność i stridor wdechowy

Wysiłkowa – obturacja w obrębie górnych dróg oddechowych położonych wewnątrz klatki piersiowej, dominują wydłużony wydech, świsty, wheezing

Duszność wdechowo – wydechowa- duszność wywoływana znacznym zwężeniem w obrębie górnych dróg oddechowych

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Definicja – stan, gdy zaburzenia czynności układu oddechowego doprowadzają do upośledzenia wymiany gazowej i spadku ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 60mmHg (poniżej 8,0kPa) (hipoksemia) i wzrost ciśnienia dwutlenku węgla powyżej 45mmHg (6,0kPa) (hiperkapnia)

Klasyfikacja: (slajd nieczytelny)

- ostra niewydolność oddechowa (u dzieci częściej)

- przewlekła niewydolność oddechowa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- typ I – częściowa, hipooksemiczna – dochodzi do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu

- typ II – całkowita, (…) – dochodzi do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu i wzrostu stężenia CO₂

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- typ I – hipooksemiczna – spowodowana zmianami w miąższu płuc upośledzającymi wymianę gazową

- typ II – wentylacyjna – spowodowana hipowentylacją

- typ III – okołooperacyjna

- typ IV- hipoperfuzyjna – spowodowana zmniejszonym przepływem przez płuca

Przyczyny:

• Płucne – zapalenie płuc, oskrzelików, włóknienie płuc, RDS, obrzęk płuc, astma oskrzelowa, zator tętnicy płucnej, inne ze strony układu oddechowego, obturacja, zapalenie opłucnej, odma

• Sercowe – zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zatrzymanie krążenia

• Neurologiczne - stan padaczkowy, zaburzenia świadomości, depresja ośrodka oddechowego (wylew, uraz mózgu, działanie leków – zatrucia)

• Nerwowo- mięśniowe – poliomyelitis, miastenia, dystrofie, nużliwość mięśni rzekomoporaźna

• Urazowe – uraz głowy, szyi, klatki piersiowej

Czynniki ryzyka:

• Zachłyśnięcie kwaśną treścią pokarmową

• Ciężka infekcja płuc

• Posocznica pochodzenia pozapłucnego

• Tonięcie

• Wdychanie toksycznych gazów lub par

• Uraz (stłuczenie) płuca

• Wstrząs pourazowy

• Nadmierne przetoczenie krwi

WYKŁAD 8 (26.11.12r.)

Temat: Semiotyka: sinica, objawy niewydolności krążenia, żółtaczka, wykwity skórne.

Niewydolność krążenia - zespół objawów, w którym serce nie jest w stanie utrzymać właściwego rzutu minutowego niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania tkanek na tlen.

Niewydolność krążenia – przyczyny:

1. Wady wrodzone serca:

-wady z utrudnieniem przepływu systemowego

*stenoza aortalna, koarktacja aorty

-wady serca z przeciekiem lewo-prawym

*ubytek przegrody międzykomorowej

*przetrwały przewód tętniczy

*ubytek przedsionkowo-komorowy

-złożone wady wrodzone serca

*np. wspólny pień, wspólna komora

2. Dysfunkcja m. sercowego:

- hipoglikemia, hipotermia

- spadek Ca²⁺, spadek Mg²⁺

- kwasica znacznego stopnia

- niedotlenienie okołoporodowe

- przejściowe niedokrwienie m. sercowego

- niedokrwistość znacznego stopnia

- zapalenie m. sercowego

- fibroelastoza

- kardiomiopatia

- choroby metaboliczne np. mukopolisacharydozy,glikogenozy

- przyczyny nerkowe i endokrynologiczne

- przewlekłe choroby ukł. oddechowego np. mukowiscydoza

3. Inne:

- gorączka reumatyczna

- powikłania po leczeniu chirurgicznym wad serca

- infekcyjne zapalenie wsierdzia

- leki kardiotoksyczne

- kokaina

- AIDS

Niewydolność krążenia - objawy:

1. Noworodki i niemowlęta:

- problemy z karmieniem (męczliwość, pocenie się) -> niedobór wagi

- świszczący oddech, kaszel, obrzęk śródmiąższowy

- przyśpieszenie oddechu, tachykardia, powiększenie serca, wątroby, śledziony

- osłuchowo - szmery nad sercem, dodatkowe tony

2. Dzieci starsze:

- brak apetytu, męczenie się, duszność

- przedmiotowo - jak u niemowląt + przepełnienie żył szyjnych, rzężenia nad płucami, tkliwość śledziony, obrzęki obwodowe

Sinica - to niebieskawosine zabarwienie skóry i bł. śluzowych w następstwie nagromadzenia w naczyniach włosowatych skóry odtlenowanej hemoglobiny, znikające pod wpływem ucisku.

Przyczyny sinicy - podział:

- sinica prawdziwa (cyanosis vera) - zwiększona ilość odtlenowanej hemoglobiny we krwi lub bardzo rzadko zmiana struktury hemoglobiny (methemoglobina, sulfohemoglobina)

- sinica rzekoma (pseudocyanosis, cyanosis spuria) - odkładanie się w skórze pewnych barwników endogennych (hemosyderyna, melanina, kwas homogentyzynowy) lub egzogennych (srebro, złoto)

Sinica prawdziwa:

- sinica - ilość odtlenowanej hemoglobiny we krwi >3,1mmol/l (5g%)

- w warunkach prawidłowych- zawartość hemoglobiny odtlenowanej w naczyniach włosowatych utrzymuje się poniżej 2,05mmol/l (3,3g%)

Podział sinicy prawdziwej:

1.sinica centralna (tętnicza)

*niedostateczne wysycenie tlenem krwi tętniczej (hipoksemia)

2.sinica obwodowa (żylna)

*nadmierne odtlenowanie krwi żylnej na poziomie tkanek

3.sinica centralno-obwodowa

*nakładanie się obu powyższych mechanizmów

Sinica prawdziwa centralna:

a) pochodzenia płucnego jest następstwem:

- zaburzeń wentylacyjnych i dyfuzyjnych płuc (pochodzenia płucnego):

*wentylacyjne - obturacja dróg oddechowych, ciało obce w drogach oddechowych, zmiany

naciekowe tkanki płucnej, zmiany w klatce piersiowej

*dyfuzyjne – sarkoidoza, gruźlica, rozsiane nacieki nowotworowe

b) pochodzenie sercowego:

- sinicze wady serca np. tetralogia Fallota, przełożenie wielkich naczyń, wspólny pień tętniczy, zespół hipoplazji lewego serca, zarośnięcie zastawki trójdzielnej

- anastomozy tętniczo-żylne w krążeniu małym

Sinica prawdziwa obwodowa:

- spowodowana jest:

*zwolnieniem odpływu krwi żylnej

*miejscowym utrudnieniem odpływu krwi żylnej

*zaburzeniami czynnościowymi naczyń (zespół Raynauda)

*reakcją wegetatywną (sinica palców u chorych z nerwicą)

*pod wpływem zimna (skurcz tętniczek i rozszerzenie naczyń włosowatych)

Sinica centralna a obwodowa:

Lokalizacja sinicy jest czynnikiem różnicującym sinicę prawdziwą centralną z sinicą prawdziwą obwodową.

- w sinicy centralnej zasinienie obejmuje śluzówki: wargi, język, śluzówki jamy ustnej

- w sinicy obwodowej zasinienie jest widoczne na palcach, szczególnie płytkach paznokciowych rąk i

stóp

Różnicowanie sinicy centralnej pochodzenia płucnego i sercowego:

- Oddychanie 100% tlenem przez 10 min!!!

Jeżeli jest to sinica pochodzenia płucnego, powinna ona ustąpić lub zmniejszyć się po podaniu pacjentowi z sinicą tlenu, sinica pochodzenia sercowego nie zmniejszy się.

Żółtaczka - stan, w którym w wyniku gromadzenia się bilirubiny we krwi i w tkankach dochodzi zażółcenia skóry i białkówek.

Występuje po przekroczeniu 68 µmol/l (4mg/dl) bilirubiny we krwi u noworodków i 34µmol/l (2mg/dl) u dzieci starszych.

Podział żółtaczek:

a) przedwątrobowe

*wzmożone wytwarzanie bilirubiny

b) wątrobowe

*upośledzony wychwyt, sprzęganie, transport i wydzielanie bilirubiny z komórek wątroby

c) pozawątrobowe

*zastój żółci w drogach żółciowych (utrudniony odpływ żółci)

Żółtaczki przedwątrobowe - nadmierne wytwarzanie bilirubiny:

- hemoliza spowodowana obecnością przeciwciał (konflikt serologiczny w układzie AB0, Rh i innych u noworodka, przetoczenie niezgodnej grupowo krwi, po zakażeniach np. wirusowych, po niektórych lekach, autoprzeciwciała)

- obecność dużych krwiaków

Żółtaczki wątrobowe:

- wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C i E, inne wirusy nie-hepatotropowe np.CMV, EBV, HSV

- choroby metaboliczne: choroba Wilsona, mukowiscydoza, niedobór alfa-1 antytrypsyny

- porfiria wątrobowa

- zespół Gilbera, Dubina-Johnsona i Rotora

- nowotwory złośliwe: guzy wątroby, białaczka, chłoniak

- pasożyty (schistosomatosis, leptospirosis, toxocarosis)

- idiopatyczne (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów)

- toksyczne lub polekowe uszkodzenie wątroby

Żółtaczki pozawątrobowe:

- kamica pęcherzyka i dróg żółciowych

- zwężenie dróg żółciowych (nowotwór lub inny guz uciskający na drogi żółciowe)

- atrezja dróg żółciowych u noworodków i niemowląt

Żółtaczka fizjologiczna:

- przewaga bilirubiny pośredniej

- zwykle między 2 a 4 dniem życia

- najwyższe stężenie bilirubiny nie przekracza 200 µmol/l z dominacją bilirubiny wolnej

- normalizacja do 14. dnia życia u noworodków donoszonych i do 21. dnia życia u wcześniaków

Żółtaczka fizjologiczna - przyczyny:

- nadmierne wytwarzanie bilirubiny

- zaburzenia transportu (niedobór białek nośnikowych Y, Z)

- niedobór transferazy glukuronowej

- wchłaniane zwrotne bilirubiny bezpośredniej z jelit

Żółtaczka patologiczna u noworodka:

- czas trwania powyżej 14 dni u noworodków donoszonych i 21 dni u wcześniaków (nie dotyczy żółtaczki związanej z karmieniem piersią)

- żółtaczka w 1. dobie życia

- dynamika wzrostu stężenia bilirubiny powyżej 5 µmol/l/h (0,35mg%) lub 85 µmol/l/24h (6mg%)

Żółtaczka noworodków karmionych piersią:

1.Karmienie piersią jest związane ze wzrostem częstości występowania hiperbilirubinemii powyżej trzeciej doby życia.

2.Podział:

a) wczesna: ujawniająca się w 2-4 dniu życia u ok. 13% noworodków z wartościami bilirubiny >12mg%

b) późna: rozwijająca się pod koniec 1.tyg. życia u 2-4% noworodków ze stężeniem bilirubiny powyżej 10mg%, trwające od 4 do 12 tyg. Maksymalne stężenie bilirubiny może osiągać 20-30 mg% pod koniec 2 tyg. życia

3.Głównym czynnikiem ryzyka powstawania żółtaczki u dzieci karmionych piersią prawdopodobnie jest zbyt późne i rzadkie karmienie piersią w pierwszych dobach życia.

Powoduje to wzrost jelitowego wchłaniania bilirubiny i wzmożone jej krążenie jelitowo-wątrobowe.

4.W ustalaniu rozpoznania należy uwzględnić:

- wywiad (przedłużona żółtaczka poprzednich dzieci karmionych piersią)

- próbę przerwania karmienia piersią

Wykwity skórne - charakterystyczne zmiany pojawiające się na skórze w różnych chorobach skórnych oraz w wielu chorobach zakaźnych

* pierwotne (tj. takie, które wystąpiły na skórze uprzednio niezmienionej)

* wtórne występujące po wykwitach pierwotnych

Wykwity skórne pierwotne:

- plama

- grudka

- guzek

- guz

- pęcherzyk

- pęcherz

- krosta

- bąbel pokrzywkowy

Wykwity skórne wtórne:

- nadżerka

- przeczos

- rozpadlina

- pęknięcie

- owrzodzenie

- łuska

- strup

- blizna

Charakterystyczna lokalizacja wykwitów skórnych, ich układ oraz współistnienie kilku ich rodzajów stanowią główne kryteria klinicznego rozpoznania chorób skóry

Plama:

- zmiana zabarwienia skóry, niewyczuwalna przy dotyku

- kilka rodzajów plam:

* naczyniowe (tzw. naczyniaki)

* barwnikowe (przebarwienia, piegi, odbarwienia)

* złogowe (tatuaż; plama w wyniku odkładania hemosyderyny po przebytych owrzodzeniach

podudzi)

* zapalne (rumienie)

* zwyrodnieniowe

Grudka:

- niewielki, wyniosły nad powierzchnię skóry wykwit, ustępujący po dłuższym trwaniu bez

pozostawiania blizny

- wyraźnie odgraniczony, dość spoisty, niewielki różnego kształtu i barwy

Guzek:

- wystający nad powierzchnię skóry wykwit średnicy od kilku mm do 1-2cm

- podobny, ale większy od grudki

- wykazujący lub nie- cechy stanu zapalnego

- ustępujący z pozostawieniem blizny

Guz:

- wielkość powyżej 1 cm

- głęboki; sięga do skóry i tk. podskórnej

- ustępuje z pozostawieniem blizny

- może ulegać rozpadowi i pozostawiać owrzodzenia

- rozróżnia się guzy zapalne (np. czyraki, powiększone zapalnie węzły chłonne) oraz guzy niezapalne

(np. nowotwory)

Pęcherzyk:

- drobny wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry wypełniony cieczą w żywych warstwach

naskórka, początkowo wypełniony treścią surowiczą

- średnica poniżej 0,5 cm

Pęcherz:

- wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, wypełniony cieczą, pokryty naskórkiem

- treść surowicza, surowiczo-krwista, krwista lub ropna

- objaw licznych chorób:

1. alergicznych np. rumień wielopostaciowy

2. autoalergicznych np. pęcherzyce, pemfigoid

3. zakaźnych np. ospa wietrzna

4. powstałych w wyniku uszkodzeń mechanicznych np. oparzenie, odmrożenie, odparzenie

5.na skórze stóp lub dłoni w wyniku otarć np. butów lub narzędzi

- ustępuje bez pozostawienia blizny

Krosta:

- drobny wykwit, wyniosły nad poziom skóry od początku wypełniony treścią ropną

* naskórkowa (łuszczyca krostkowa)

* przymieszkowa (występująca w trądziku pospolitym)

Bąbel pokrzywkowy:

- wykwit wyniosły ponad skórę, szybko się pojawia (kilka min) i szybko ustępuje (kilka godzin) nie

pozostawiając śladu

- powstaje wskutek miejscowego poszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych

- przypomina wykwit, jaki powstaje na skórze po dotknięciu jej pokrzywą

- towarzyszy mu silny świąd

Nadżerka - powierzchniowy ubytek skóry i naskórka, goi się bez pozostawienia blizn

Przeczos - linijny ubytek w skórze uprzednio niezmienionej powstający najczęściej pod wpływem

drapania

Pęknięcie - linijny ubytek naskórka lub skóry właściwej w miejscu zapalnym lub hyperkeratozy i

narażonym na rozciąganie

Rozpadlina - głęboki linijny ubytek, zawsze dochodzący do skóry właściwej (okolica odbytu i pięty)

Owrzodzenia:

- ubytek skóry mający charakter otwartej rany na powierzchni skóry

- sięga skóry właściwej lub tk. podskórnej

- gojenie się zwykle przebiega z trudnościami, miewa charakter przewlekły i kończy się

wytworzeniem blizny

- owrzodzenie na skórze powstające najczęściej na stopach i podudziach (np. u cukrzyków) w wyniku

urazu, zranienia zwłaszcza powikłanego zakażeniem

Łuska:

- nagromadzenie na powierzchni skóry luźnych lub niecałkowicie oddzielonych od powierzchni

naskórka fragmentów warstwy rogowej

- wiąże się często z różnymi zaburzeniami rogowacenia (keratynizacja)

- rozróżnia się m.in. złuszczanie płatowe, otrębiaste

- szczególnie charakterystyczne są srebrzystobiałe łuski w łuszczycy oraz tłuste, żółtawe łuski w

schorzeniach łojotokowych

Strup:

- zaschnięta na powierzchni skóry wydzielina ropna, surowicza lub krwista

- pod warstwą strupa zachodzi proces gojenia

Blizna:

- stan zejściowy po zagojeniu się ubytku tkanki, polegający na bliznowaceniu, tj. wytworzeniu się zbitej, słabo unaczynionej tk. łącznej

- powstaje gdy ubytek sięga co najmniej do skóry właściwej

- rozróżnia się blizny przerosłe i zanikowe

- w bliźnie nie ma przydatków skóry np. mieszków włosowych (zawsze bezwłosa)

WYKŁAD 9 (3.12.12r.)

Temat: Semiotyka: wymioty, ulewanie, powiększenie wątroby i śledziony, nieprawidłowe stolce.

WYMIOTY (vomitus, emesis)

• aktywne, odruchowe opróżnianie zawartości żołądka,

• niekiedy poprzedzone nudnościami (u dzieci objawiają się jako bóle głowy)z osłabieniem, złym samopoczuciem, zlewnymi potami, bladością, tachykardią, ślinotokiem, bólami brzucha,

• mogą prowadzić do odwodnienia, zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, acetonemii,

• występują przede wszystkim w chorobach układu pokarmowego i schorzeniach infekcyjnych, mogą oznaczać początek anginy

Rodzaje wydostawania się treści żołądkowej

• odbijania,

• ulewanie (regurgitatio) – niemowlęta, poposiłkowe swobodne wypływanie treści pokarmowej kącikiem ust, do około 30 ml,

• ruminancja – powtórne połykanie pokarmu wcześniej zwróconego do jamy ustnej:

  • choroba refleksowa, uszkodzenie OUN

• wymioty atoniczne – bierne usuwanie pokarmu bez większego wysiłku:

  • zaburzenia czynności motorycznej przełyku, atonia żołądka

• wymioty chlustające – obfite, często pod dużym ciśnieniem:

  • typowe dla przerostowego zwężenia odźwiernika (niemowlęta męskie, 6. tyg. życia)i ostrych zatruć pokarmowych

• wymioty z domieszką śluzu:

  • zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenia górnych dróg oddechowych

• wymioty niestrawioną treścią pokarmową:

  • w zwężeniach przełyku

• wymioty żółte/zielonkawe, z domieszką żółci:

  • w zwężeniach poniżej brodawki większej dwunastnicy

• wymioty wodniste lub kwaśne, czystym sokiem żołądkowym:

  • w ostrym zapaleniu trzustki, pęcherzyka żółciowego, otrzewnej

• wymioty o zapachu kału lub z domieszka treści kałowej:

  • typowe dla niskiej niedrożności jelit

• wymioty z domieszką spienionej jasnoczerwonej krwi:

  • możliwe krwawienie z dróg oddechowych ->ta krew połknięta i zwrócona

• wymioty z krwią barwy brunatnej („fusy od kawy”) – hematemesis:

  • krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego powyżej więzadła wieszadłowego dwunastnicy (przemiana hemoglobiny w hematynę pod wpływem soku żołądkowego)

• wymioty poranne, po przebudzeniu i zmianie pozycji, bez nudności:

  • procesy rozrostowe w OUN

• wymioty pieniste:

  • po spożyciu detergentów

• wymioty treścią tabletkową, resztkami grzybów:

  • w zatruciach lekami, grzybami

• prowokowanie wymiotów (bulimia)

WYKŁAD 10 (10.12.12r.)

Temat: Semiotyka: odwodnienie, bezmocz, wielomocz, objawy dyzuryczne, obrzęki drgawki.

Podstawowe zapotrzebowanie na wodę wynosi:

• Noworodki 150 ml/kg m.c

• Niemowlęta 100 ml/kg m.c

• ≥ 10kg m.c - 1000ml + 50 ml / każdy kg m.c.>10kg

• ≥ 20kg m.c – 1500ml + 20 ml / każdy kg m.c.>20kg

Kliniczna ocena stanu odwodnienia u dzieci:

Objawy kliniczne	Odwodnienie: lekkie	umiarkowane	ciężkie
Stan ogólny	Spokojne, przytomne	Niespokojne, pobudzone	Podsypiające lub nieprzytomne
Śluzówki	Wilgotne	Suche	Bardzo suche
Gałki oczne	Prawidłowe napięcie	Zapadnięte	Bardzo zapadnięte i podsychające
Pragnienie	Pije normalnie, pragnienie umiarkowane	Pije łapczywie, spragnione	Pije słabo lub niezdolne do picia
Łzy	Obecne	Brak	Brak
Ubytek wagi(%)	<5%	5-10%	>10%
Orientacyjny niedobór płynów(ml/kg)	<50	50-100	>100

Rodzaje odwodnienia:

• Izotoniczne: równomierne straty wody i elektrolitów (ostra biegunka, wymioty, szybka utrata krwi)

• Hipotoniczne: większa utrata elektrolitów niż H20, co powoduje przesunięcie H2O do komórek(np. wrodzony przerost nadnerczy, mukowiscydoza, zapalenie jelit, biegunka chlorowa)

• Hipertoniczne: większa utrata H2O niż elektrolitów, powoduje przesunięcie H2O z komórek do przestrzeni pozakomórkowej i nasila odwodnienie kom( np. w przebiegu wysokiej gorączki z silnymi potami przy małej podaży wody , zapal jelit u niemowląt, hiperwentylacja, przewlekłe zapal nerek)

U niemowląt i małych dzieci najczęściej występuje w wyniku wymiotów i luźnych stolców!

Objawy odwodnienia to:

• Suche śluzówki j.ustnej

• Zmniejszona elastyczność skóry

• Zapadnięte ciemiączko, gałki oczne, policzki

• Zmniejszona ilość lub brak łez

Odwodnienie-objawy:

• Wargi są suche , barwy karminowej

• Gęsta, lepka ślina

• Zaostrzone rysy twarzy

• Utrata m.c (szacunkowy ubytek pozwala na określenie st. odwodnienia)- może mu towarzyszyć podwyższona ciepłota ciała

• Zmniejszenie diurezy( skąpomocz, bezmocz, ostra niewydolność nerek)

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Przyspieszenie tętna

• Wzmożone pragnienie= łapczywe picie, a następnie utrata pragnienie = niezdolność do samodzielnego picia

• Niepokój i pobudzenie, a następnie senność, apatia, wiotkość, utrata przytomności

• Utrata elastyczności skóry: fałd skóry na brzuchu dziecka ujęty w 2 palce rozprostowuje się powoli pozostawiając odcisk palców tzw. „skóra plastelinowa”

• Opóźniony powrót włośniczkowy - badanie polega na uciśnięciu skóry (najczęściej okolicy paznokciowej palca) co powoduje jej zblednięcie i ocenie ponownego zaróżowienia (powrotu włośniczkowego), norma do 2sek (niemowlę-ucisk przedramienia)

Przyczyny skąpomoczu:

Niewydolność nerek:

• Przednerkowa

• Nerkowa

• Zanerkowa

1. Ostra niewydolność przednerkowa- stany chorobowe spowodowane ogólnymi zaburzeniami krążenia:

• Gwałtowna utrata wody i jonów w przebiegu zakażenia przew pokarmowego, w przebiegu cukrzycy

• Niewydolność krążenia

• Uogólnione zakażenia

• Ciężkie urazy

• Rozlegle oparzenia

• Znaczna utrata krwi

2. ONN nerkowa- stany prowadzące bezpośrednio do uszkodzenia struktury i funkcji nerek

• Ostra zapal nerek, zwłaszcza kłębuszkowe

• Zespół hemolityczno-mocznicowy

• Zatrucia(grzybów, lekami)

• Zakrzep żyły nerkowej

3. ONN zanerkowa- stany chorobowe powodujące zaburzenia odpływu moczu:

• Kamica, urazy, wady rozwojowe

Wielomocz

To zwiększona ilość wydal moczu(>2000ml/1,73m2/dobę)

Przyczyny:

1. nerkowe:

   • przewlekłe zmiany chorobowe nerek, głównie o charakterze zapalnym, w skrajnych przypadkach wczesny okres przewlekłej niewydolności nerek

   • nefropatia wrodzona(hipoplazja nerek, torbielowatość nerek)

   • pierwotne choroby cewek nerkowych (tubulopatie), głownie moczówka prosta

2. pozanerkowe:

• cukrzyca

• moczówka prosta

• hiperkalcemia, hipokaliemia

• czynniki psychogenne

wartość różnicową w wielomoczu może mieć gęstość względna moczu

bardzo niska świadczy o ośrodkowym wielomoczu(w moczówce prostej)

Objawy dyzuryczne

To wspólna nazwa dla różnych dolegliwości związanych z zaburzeniami pojawiającymi się podczas oddawania moczu, czyli:

• ból, pieczenie podczas oddawania moczu

• częste oddawanie moczu

• bolesne parcie na pęcherz (ból w dole brzucha pojawiający się po wypełnieniu pęcherza)

• naglące parcie na pęcherz (potrzeba natychmiastowego oddania moczu)

• trudności w utrzymaniu moczu

Najczęstszą przyczyna objawów dyzurycznych jest zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej

OBRZĘKI (oedemata)

To stan spowodowany gromadzeniem się płynu w przestrzeni pozakomórkowej, poza łożyskiem naczyniowym

Pod pojęciem obrzęku rozumie się przesiek do jam surowiczych ciała.

Podstawowym kryterium obrzęku jest przesuwalność płynu w przestrzeni śródmiąższowej w wyniku ucisku palcem m-sca obrzęku, co pozostawia ślad w postaci wgłębienia.

Rodzaje:

• obrzęk „fizjologiczny” (pod koniec dnia - stopy, podudzia)

• ortostatyczny

• niedokrwienny

• limfatyczny (utrudniony odpływ chłonki)

• zapalny (współistnienie z zaczerwienieniem i zwiększonym ociepleniem skóry)

• naczynioruchowy (Quinckego) głownie na twarzy

• napadowy zespół obrzękowy, wywołany wysiłkiem fizycznym

Przyczyny:

• pochodzenia nerkowego, np. idiopatyczny zespół nerczycowy, kłębkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek (gł. wokół oczu, okolice kończyn dolnych, u chłopców worka mosznowego)

• pochodzenia krążeniowego np. niewydolność krążenia prawokomorowa

• pochodzenia wątrobowego (niewydolność wątroby)

• głodowe (niska podaż białka) - kwashiorkor

• choroba posurowicza

• alergiczne

• ukąszenie przez węże lub owady

• przewodnienie izotoniczne

• niepożądany objaw terapii sterydami

Obrzęki miejscowe:

• kończyny dolne - obrzęki zastoinowe w chorobach serca (zapal m. sercowego, fibroelastoza, miokardiopatia), narastają powoli i przemieszczają się zgodnie z ciśnieniem hydrostatycznym zależnie od pozycji ciała

• okolica kości krzyżowej- obrzęki zastoinowe w marskości wątroby i wysiękowym zapaleniu otrzewnej, mechanizm powstawania jw., u pacjentów leżących

• twarz:

  • zastój krążenia wywołany przez guz lub zapalenie śródpiersia

  • choroby nerek (powieki, okolica oczodołu)

  • choroby alergiczne (obrzęk Quinckego- pojawia się i znika nagle, obejmuje twarz, głownie powieki i wargi, może towarzyszyć obrzęk języka, bł. śluzowej jamy ustnej, a nawet płuc)

Obrzęki uogólnione:

• hipoproteinemia

  • żywienie ze skrajnym niedoborem białka, obrzęki głodowe, kwashiorkor

  • zespoły złego wchłaniania (ciężka celiakia)

  • ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, choroba Wilsona, galaktozemia

• straty białkowe

• nerki- zespół nerczycowy, niewydolność nerek, kłębuszkowe zapal nerek

• jelita- zespół jelitowej utraty białka

• skóra- oparzenia, rozległy wyprysk

  • toksyczne lub alergiczne uszkodzenia naczyń krwionośnych

  • zaburz hormonalne (niedoczynność tarczycy-obrzęk śluzowaty)

STANY NAPADOWE

• DRGAWKI - najczęstszy stan napadowy

  • Nagłe, przejściowe zaburzenia czynności OUN, wywołane nadmiernym wyładowaniem czynności bioelektrycznej komórek nerwowych wskutek depolaryzacji

  • Manifestuje się wzmożonym napięciem mięśniowym i/lub nieskoordynowanymi ruchami poszczególnych grup mięśni lub całego ciała

  • Drgawkom towarzyszy zwykle utrata przytomności

• NIETYPOWE STANY NAPADOWE:

• Napady bezdechów

• Napady nieobecności

• Nagłe zwiotczenie mięśni całego ciała z równoczesnym brakiem kontaktu z dzieckiem

• Automatyzmy ruchowe (plucie, drapanie, połykanie, mlaskanie, żucie)

• Bóle głowy

• Bóle brzucha (ekwiwalent drgawek, np. „padaczka brzuszna”)

Przyczyny DRGAWEK:

• W przebiegu infekcji OUN

• Drgawki gorączkowe

• Drgawki padaczkowe

• Drgawki pourazowe

• Drgawki na skutek obrzęku nieurazowego

• Drgawki nowotworowe (guzy OUN)

• Zaburzenia metaboliczne (hiponatremia, hipernatremia, hipokalcemia)

• Niedobór pirydoksyny

• Niedotlenienie

Drgawki gorączkowe - napady drgawkowe występujące w czasie gorączki 38°C lub powyżej u dzieci w wieku 6 mies. – 5 lat, u których nie ustalono innej choroby OUN, a zwłaszcza nie rozpoznano zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Drgawki gorączkowe:

• Najczęstsze napady przygodne w pediatrii

• Przyczyny: niedojrzałość OUN, osobnicza tendencja do występowania, predyspozycja genetyczna

• Pojawiają się zwykle podczas narastania gorączki (zwłaszcza przy szybkim narastaniu)

• Zazwyczaj są drgawkami uogólnionymi

• Krótkotrwałe i przeważnie ustępujące samoistnie

• Na początku choroby w okresie wzrostu gorączki

• Rzadko przy temperatura<39°C

• Istotniejsza niż wysoka gorączka jest dynamika jej wzrostu

• Kilkuminutowe drgawki toniczno-kloniczne

• Rzadko trwają>15minut

• Niosą jednak element ryzyka:

  • Nawrót drgawek

  • Obrażenia ciała

  • Możliwość rozwoju padaczki(2-5%)

Podział drgawek gorączkowych:

• Proste

  • Napady uogólnione

  • Trwające do 15 min. (krótkotrwałe)

  • Bez powtórzeń w ciągu dnia

  • Nie pozostawiają zaburzeń neurologicznych

• Złożone :

• Ogniskowe

• Trwające minimum 15 minut

• Powtarzające się w ciągu doby

Czynniki ryzyka nawrotu drgawek gorączkowych:

• Wystąpienie pierwszego napadu drgawek w 1-1,5r.ż.

• Obciążony wywiad rodzinny

  • Drgawki gorączkowe lub padaczka u krewnych I stopnia

• Drgawki powtarzające się w 1-szej dobie przy gorączce<39°C

• Wystąpienie drgawek złożonych (ogniskowych lub połowiczych)

• Opóźnienie rozwoju psychoruchowego dziecka i zaburzenia neurologiczne przed 1-szym epizodem drgawek

• Wyładowania napadowe w zapisie EEG

Postępowanie w drgawkach u dzieci:

• powinny być opanowane w m-scu ich wystąpienia

• nie powinno się transportować dziecka w stanie drgawkowym

• podtrzymywanie oddychania:

  • podanie 100% O2 do oddychania

  • udrożnienie górnych dróg oddech:

• niedrożność z powodu zapadania się języka, zmiany napięcia m-ni lub obecności śluzu (wysunięcie żuchwy do przodu i jej uniesienie, rurka ustno- gardłowa lub inkubacja, odessanie dróg oddechowych)

• niedrożność nosa u niemowląt (oczyścić nozdrza)

  • hipowentylacja, bezdech:

    • wentylacja maska i workiem samorozprężalnym aż do ustąpienia zburzeń

    • intubacja, mechaniczna wentylacja przy znacznych zaburz gazometrycznych i/lub przedłużającej się hipowentylacji

• leczenie przeciwdrgawkowe:

  • natychmiastowe podanie szybko działających leków przeciwdrgawkowych:

    • klonazepam-0,05mg/kg/dawke i.v

• niemowlęta 0,25mg (1/4 amp)

• małe dzieci 0,5mg (1/2 amp)

• starsze dzieci 1mg (1 amp)

• diazepam- 0,2-0,5mg/kg/na dawke iv

• niemowlęta 2,5mg (1/4 amp)

• małe dzieci 5mg (1/2 amp)

• starsze dzieci 10mg (1amp 10mg/2ml)

• Lek podany doodbytniczo w przypadku braku dostępu dożylnego:

• Diazepam 0,2-0,5mg/kg lub gotowe wlewki Reseld 5mg,10mg

WYKŁAD 11 (17.12.12r.)

Temat: Zaburzenia odżywiania – anoreksja, bulimia, otyłość.

Zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania według międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth revision) umieszczono w grupie zaburzeń behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.

Zaburzenia odżywiania(ED- eating disorders)

Jednostka chorobowa charakteryzująca się zaburzeniem łaknienia na podłożu psychicznym. Można je podzielić na dwie podgrupy:

- zaburzenia specyficzne (Anorexia nervosa, bulimoreksja, bulimia nervosa)

- zaburzenia niespecyficzne (zespół jedzenia nocnego, zespół objadania się, otyłość)

Jadłowstręt psychiczny(anorexia nervosa, z gr. an- pozbawianie, orexis- apetyt)

Jest chorobą o podłożu psychogennym, w której występuje nieprawidłowy obraz własnego ciała, który doprowadza do dysfunkcji zdrowia fizycznego i zaburza funkcjonowanie psychospołeczne pacjentów, a w konsekwencji może doprowadzić do zgonu pacjenta.

- opisany po raz pierwszy w XVII wieku

- występuje u około 2% populacji

- dotyczy głównie młodych dziewcząt w wieku 13-14 lat oraz 17-25 lat

- występuje 10-krotnie częściej u kobiet w porównaniu z populacją mężczyzn

- mężczyźni stanowią 5-10% chorych na anoreksję

- na chorobę zapadają również dzieci w wieku 5-6 lat oraz kobiety w okresie menopauzy

- w ostatnich latach zwiększa się zachorowalność w grupie nastolatek, głównie w krajach Europy i Ameryki Północnej

Etiologia

- nie jest jednoznacznie sprecyzowana

- etiologia wieloczynnikowa, uwzględnia się czynniki genetyczne, indywidualne, rodzinne, społeczno-kulturowe

- chorzy z jadłowstrętem psychicznym są bardziej podatni na inne choroby psychiczne

- szczupła sylwetka jako wzór korzystnego wyglądu w społeczeństwie sprzyja wstępowaniu jadłowstrętu psychicznego

Podtypy choroby wg Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

- typ restrykcyjny – redukcja masy ciała następuje poprzez stosowanie restrykcyjnych diet

- typ bulimiczno-przeczyszczający - pacjenci poza dietą stosują środki przeczyszczające, wymiotują, obserwuje się u nich napady objadania się

Aspekty kliniczne i zaburzenia zachowania

- od początku występuje zaburzony obraz ciała – pacjenci są przekonani, że są otyli choć w rzeczywistości tak nie jest

- najczęściej zaczynają od redukcji (..)

- unikają jedzenia, a w szczególności produktów bogatych w tłuszcz i węglowodany lub wybierają jedzenie niskokaloryczne

- następnie zmniejszają ilość spożywanego pokarmu, niekiedy aż do zaprzestania jedzenia

- ukrywanie tych faktów przed rodziną i znajomymi, jedzenie w samotności, wyrzucanie jedzenia

- utrata kontroli nad zachowaniami związanymi z odżywianiem

- pacjenci niejednokrotnie starają się uzyskać jeszcze większe zmniejszenie masy ciała poprzez uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych

- po posiłku uznanym za zbyt obfity z powodu poczucia winy niekiedy prowokują wymioty

- u większości stwierdza się charakterystyczne cechy osobowości: perfekcjonizm, brak gotowości do nawiązywania kontaktów interpersonalnych

- stany depresyjne, niepokój i społeczne wycofanie się często poprzedzają pojawianie się choroby

- głodzenie się i utrata masy ciała doprowadza do wystąpienia zaburzeń somatycznych

Objawy kliniczne

- niedobór masy ciała, znacznie wychudzenie, często skrajne niedożywienie, wyniszczenie

- zanik miesiączki, który często jest pierwszym powodem zgłoszenia się do lekarza

- zwolnienie czynności serca, spadek ciśnienia tętniczego oraz temperatury ciała na skutek zwolnienia procesów metabolicznych

- nietolerancja zimna

- wystąpienie obwodowych obrzęków

- sucha i chłodna skóra

- pojawienie się na skórze owłosienia pod postacią meszku(lanugo)

- wypadanie włosów na głowie

- suchość skóry z tendencją do żółtego zabarwienia w wyniku karotemii

- osłabienie siły mięśniowej z zanikami mięśni

- odwapnienie kości prowadzące do osteoporozy

- bóle brzucha, wymioty, stany zapalne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

- zmiany rytmu wypróżnień, szczególnie zaparcia

- u chorych nadużywających środków przeczyszczających zaparcia mogą występować na przemian z biegunką

- u młodszych dziewcząt zatrzymanie procesu dojrzewania, zmniejszenie objętości tkanki gruczołowej gruczołów piersiowych, zwolnienie procesu wzrostu

- w przypadku długotrwałego trwania choroby pojawia się osteopenia, a następnie osteoporoza oraz złamania na skutek obniżonego stężenia steroidów płciowych, IGF-1 i niedożywienia

Badania laboratoryjne i inne

- zaburzenia elektrolitowe(szczególnie hipokaliemia)

- niski poziom glikemii i insulinemii na czczo

- obniżone stężenie białka, hemoglobiny i aktywności fosfatazy zasadowej jako wyraz niedożywienia i obniżonego odkładania wapnia w kościach

- podwyższenie aktywności aminotransferaz z powodu uszkodzenia wątroby

- podwyższenie stężenia cholesterolu i frakcji LDL

- spłaszczenie załamków S-T w zapisie EKG i utrudnienie przewodnictwa p-k

- liczne zaburzenia hormonalne

Różnicowanie

- zaburzenia hormonalne typu podwzgórzowego (urazy, guzy, stany zapalne)

- choroby przewodu pokarmowego

- choroby nowotworowe

- cukrzyca typu I

- gruźlica

- inne choroby psychiczne (depresje, schizofrenia)

Leczenie – jest wieloetapowe i wielodyscyplinarne i obejmuje:

- uzyskanie stopniowego przyrostu masy ciała(dieta w pierwszym tygodniu powinna zawierać 40-50 kcal/kg mc, a w następnych 60-80 kcal/kg mc)

- leczenie powikłań somatycznych

- uzyskanie i utrwalenie motywacji do leczenia

- edukacja w zakresie odżywiania

- korekta zachowań związanych z jedzeniem

- korekta zachowań psychopatologicznych

- terapia ewentualnych nieprawidłowych relacji rodzinnych

- kontrola i zapobieganie nawrotom

Rokowanie

- należy pamiętać, że jadłowstręt psychiczny jest procesem przewlekłym

- rokowanie zazwyczaj jest dobre u pacjentów młodych, krótko chorujących

- w każdym przypadku istotne jest wczesne rozpoczęcie leczenia

- bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji jest brak zadowalającego przyrostu masy ciała podczas leczenia w warunkach domowych przez 4 tygodnie

- skuteczne i trwałe wyleczenie jest możliwe w około 40% przypadków

- często występują nawroty

- u znacznej części chorych rozwija się bulimia

Bulimia (żarłoczność psychiczna)

- charakteryzuje się występowaniem ataków przymusu jedzenia, nad którymi pacjent nie potrafi zapanować

- została po raz pierwszy opisana w 1979 roku

- w połowie przypadków rozpoczyna się przed 18 rokiem życia

- występuje u nastolatków i młodych dorosłych, z dużą przewagą u płci żeńskiej

- dotyczy 2-4% populacji i występuje częściej niż anorexia nervosa

- przebieg choroby jest przewlekły, często z towarzyszącą depresją, niepokojem i utrudnionym kontaktem z rówieśnikami

- znaczna część pacjentów z bulimią przebyła w przeszłości okres jadłowstrętu psychicznego

Etiologia

Uwzględnia się czynniki:

- indywidualne – częściej dotyczy ludzi podejmujących działalność, w której preferowana jest szczupła sylwetka, np. tancerze, gimnastycy, aktorzy; osób z niską samooceną, osób z nadmiernymi w stosunku do możliwości wymaganiami opiekunów/rodziców/przełożonych

- genetyczne – skłonność może występować rodzinnie, w rodzinach chorych występują zaburzenia afektywne, alkoholizm, uzależnienie od leków, skłonność do otyłości

- biologiczne – znaczącą rolę odgrywają zmiany zaburzające przekaźnictwo serotoninergiczne

Aspekty kliniczne i zaburzenia zachowania

- występują powtarzające się epizody niekontrolowanego pochłaniania ogromnych ilości pożywienia w krótkim czasie, następnie prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie się

- zazwyczaj pacjenci objadają się w samotności i początkowo odczuwają z tego powodu dużą przyjemność

- szybko następuje jednak poczucie winy, wstyd, odraza, poczucie utraty kontroli

- prowadzi to do zachowań kompensacyjnych

- masa ciała zwykle prawidłowa lub oscyluje w górnej granicy normy

Zachowania kompensacyjne

Najczęstszymi zachowaniami kompensacyjnymi są:

- wymioty

- ćwiczenia fizyczne

- restrykcyjne diety

- środki przeczyszczające

Powikłania żarłoczności psychicznej:

- zaburzenia metaboliczne (szczególnie w zakresie poziomu potasu surowicy krwi)

- uszkodzenie szkliwa zębów

- rozciągnięcie żołądka, niekiedy do znacznych rozmiarów

- w skrajnych przypadkach pęknięcie przełyku lub przepony

- zmiany zapalne błony śluzowej przełyku i żołądka

- śmierć m.in. w wyniku ostrej niewydolności krążenia

Diagnostyka różnicowa

- zaburzenia depresyjne

- wymioty psychogenne towarzyszące zaburzeniom lękowym

- zespół Pradera-Willego

- choroby przewodu pokarmowego

- padaczka

- guz lub inne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

- zespół Kluvera-Bucy(uszkodzenie płata skroniowego i układu limbicznego)

- zespół Kleinego-Levina(zaburzenia czynności podwzgórza i układu limbicznego)

Leczenie

- psychoterapia

- leczenie farmakologiczne (fluoksetyna)

Otyłości (obesitas)

- otyłość jest zaburzeniem równowagi energetycznej wyrażonej nadmiernym odkładaniem tkanki tłuszczowej i związanym z tym zwiększeniem masy ciała

- jest najczęstszym zaburzeniem odżywiania

- częstość jej występowania zwiększa się zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się

- w zależności od płci i wieku dotyczy 5-15% dzieci i młodzieży

Metody określania stopnia otyłości

1. Ocena proporcji wysokości i masy ciała na podstawie:

   - siatek centylowych- pozycja masy ciała przekracza o co najmniej 2 pasma centylowe pozycje wysokości ciała

   - siatek standardowych- różnica miedzy wysokością i masą ciała przekracza dwa wychylenia standardowe

   - obliczenia procentu należnej masy ciała w stosunku do aktualnej wysokości ciała; 115-120 % traktuje się jako nadwagę i otyłość

• ilorazowych wskaźników wagowo-wzrostowych np. BMI(Body Mass Index)

1. Pomiar stopnia otłuszczenia- w praktyce stosuje się pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych za pomocą fałdomierza (kalipera) o stałym nacisku 10g/mm

Postacie otyłości

- prosta(pierwotna)- nadmiar tkanki tłuszczowej jest skutkiem zachwiania równowagi między podażą energii a jej wydatkowaniem przez organizm

- wtórna- towarzyszy ona różnym zaburzeniom i zespołom chorobowym(genetyczne, hormonalne, inne), nadmiar masy ciała jest skutkiem uszkodzenia układów regulujących pobieranie i wydatkowanie energii; otyłość wtórna może też zależeć od podawanych leków

Otyłość prosta

- wywiad, badanie fizykalne i badania dodatkowe nie wskazują na jedną z postaci otyłości wtórnej

- wzrost dziecka przebiega powyżej kanału wzrostu docelowego, czyli powyżej pozycji średniego wzrostu rodziców na wykresach krzywych przebiegu wzrostu

Otyłość wtórna

- Zespoły genetyczne przebiegające z otyłością:

- Zespół Pradera- Willego

- Zespół Laurence’a-Moona-Bardeta-Biedla

- Zespół Turnera

- Zespół Klinefeltera

- Zespół Downa

- Zespół Alstroma

- Zespół Carpentera

- Zespół Cohena

- achondroplazja

- otyłość spowodowana mutacjami genów kodujących regulatory równowagi energetycznej ustroju

- niedobór leptyny

- nieaktywny receptor leptyny

- mutacja genu receptora 4α-MSH

- mutacja genu POMC

- otyłość nadwzgórzowa(związana z uszkodzeniem podwzgórza)

- zaburzenia hormonalne:

- hiperkortyzolemia

- niedoczynność tarczycy

- somatotropinowa niedoczynność przysadki

- wrodzony przerost nadnerczy

- rzekoma niedoczynność przytarczyc

- zespół wielotorbielowatych jajników

- hiperinsulinizm

- otyłość polekowa:

- glikokortykosteroidy

- estrogeny

- progesteron

- pochodne fenotiazynowe

- środki uspokajające

- środki przeciwdepresyjne

- nadmierne dawki insuliny

Następstwa otyłości

- zaburzenia rozwoju motorycznego

- przeciążenie układu kostno-mięśniowego

- zaburzenia rozwoju psychospołecznego(kompleksy, poczucie mniejszej wartości)

- ryzyko utrzymywania się otyłości w wieku dojrzałym(4xkrotnie większe niż u dzieci bez nadwagi)

- przedwczesny rozwój miażdżycy

- większe ryzyko rozwoju chorób metabolicznych aniżeli w populacji dzieci zdrowych(cukrzyca, nadciśnienie tętnicze)

Profilaktyka i leczenie

- leczenie otyłości u dzieci jest trudne i czasochłonne

- polega przede wszystkim na zwiększaniu wydatkowania nadmiaru energii(wzmożenie aktywności fizycznej) oraz ograniczeniu jej podaży w pokarmach(dieta ubogo energetyczna)

- edukacja rodziców i członków rodziny

- prowadzenie obserwacji wzrostu i masy ciała

- modyfikowanie zachowań rodziny dotyczących sposobu odżywiania się i trybu życia

- wprowadzenie zmian nawykowych codziennej aktywności fizycznej

- wprowadzenie ćwiczeń, gier, zabaw zwiększających aktywność fizyczną

- w okresie rozwoju nie prowadzi się leczenia dietami restrykcyjnymi(dieta powinna być pełnowartościowa i nie powodować zwolnienia szybkości wzrastania), nie prowadzi się tez leczenia farmakologicznego i chirurgicznego

- leczenie jest trudne, wymagające czasu od rodziny i prowadzących leczenie, nie przynosi drobnych rezultatów, jeśli nie jest prowadzone kompleksowo i systematycznie

- uzyskanie pomocy towarzystw instytucjonalnych, rządowych, środków masowego przekazu, przemysłu w wyrabianiu prozdrowotnych nawyków dotyczących sposobu odżywiania się i aktywności fizycznej

WYKŁAD 12 (7.01.13r.)

Temat: Zespół dziecka maltretowanego.

Problemy zdrowotne a problemy społeczne

Wg WHO krzywdzeniem dziecka nazywamy każdą działalność rodziców bądź opiekunów, która w jakikolwiek sposób zaburza jego rozwój lub uniemożliwia wykorzystanie potencjalnych możliwości. Definicja dziecka krzywdzonego obejmuje zespół dziecka zaniedbywanego i maltretowanego.

Czynniki prowadzące do krzywdzenia dziecka w rodzinie

Ze strony dziecka:

• odmienność fizyczna (np. wady rozwojowe)

• opóźnienie w rozwoju intelektualnym

• temperament, zachowanie

Społeczno – sytuacyjne:

• bytowe (np. ubóstwo, brak satysfakcji zawodowej, złe warunki mieszkaniowe)

• brak więzi pomiędzy rodzicami

• brak więzi pomiędzy rodzicami a dzieckiem (stres okołoporodowy, dziecko niechciane, wielodzietność)

Ze strony rodziców:

• poczucie niskiej własnej wartości

• krzywdzenie w dzieciństwie

• zaburzenia depresyjne u rodziców bądź zaburzenia osobowości

• nieznajomość potrzeb dziecka

• nierealne oczekiwanie wobec dziecka

Czynniki spustowe

Krzywdzenie dziecka jest zwykle inicjowane sytuacją spustową, która wywoła określone reakcje rodziców. Najczęściej krzywdzenie dzieci wyzwalają

• przewinienia dziecka

• kłótnie i konflikty rodzinne i pozarodzinne

Zespół dziecka krzywdzonego

Wyróżniamy 4 formy krzywdzenia:

• przemoc fizyczną

• wykorzystywanie seksualne

• maltretowanie psychiczne

• zaniedbywanie

Przemoc fizyczna i psychiczna

• przemoc fizyczna – działania dziecka, które powodują uszkodzenie jego ciała, np. nieprzypadkowe stłuczenia, zasinienia, złamania

• przemoc psychiczna (emocjonalna) – działania nie zawierające siły fizycznej (np. wyzwiska, groźby, szantaż, straszenie, emocjonalne odrzucenie, nadmierne wymagania), które powodują znaczące obniżenie możliwości prawidłowego rozwoju dziecka

Wykorzystywanie seksualne i zaniedbywanie

• wykorzystywanie seksualne – każde zachowanie dorosłej osoby, które prowadzi do zaspokojenia seksualnego kosztem dziecka. Nadużycia seksualne obejmują – zachowania ekshibicjonistyczne, uwodzenie, świadome czynienie z dziecka świadka aktów płciowych, oglądanie z dzieckiem pornografii

• zaniedbywanie – niezaspakajanie podstawowych potrzeb dziecka, zarówno w wymiarze fizycznym jak i psychicznym

Zaniedbywanie

Zaniedbywanie dziecka jest najczęstszą forma maltretowania i stanowi ponad 50 % wszystkich przypadków zgłaszanych służbom ochrony dziecka

Zaniedbywanie – następstwa

Z zaniedbania dziecka wynikają zagrożenia zarówno natury medycznej, jak i psychologicznej. Wśród zagrożeń natury psychologicznej na szczególną uwagę zasługują zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dziecka oraz trudności w nauce

Skrajną formą zaniedbania jest porzucenie, które ma miejsce wtedy, gdy rodzice nie mają z dzieckiem kontaktu przez dwa kolejne dni lub gdy dziecko zostaje zmuszone do opuszczenia domu

Przemoc fizyczna (maltretowanie)

wg CBOS w Polsce

• 60 % rodziców stosuje kary fizyczne wobec dzieci w wieku poniżej 19 lat

• 14 % przyznaje, że w ostatnim roku sprawiło dziecku „porządne lanie”

• 33 % rodziców bije dziecko w wieku poniżej 6 lat

Dzieci są traktowane przez rodziców jak ich własność. Uważają oni, że wobec dzieci należy stosować takie metody wychowawcze, jakich sami doświadczyli w dzieciństwie.

Statystyka – Komenda Główna

• liczba ofiar przemocy domowej rośnie – 1999 r. - 97 tys.; 2006 r. - 157 tys.

• zaledwie część przypadków, kwalifikowanych przez policję na etapie interwencji jako przemoc domowa, znajduje swój finał w sądzie i są uznane za przestępstwo

• Rośnie liczba pokrzywdzonych małolatów

  • 2002 r. ok 3,5 tys. dzieci było pokrzywdzonych przez dorosłych

  • 2006 r. już przeszło 15 tys., czyli 4 razy więcej

  • Z tego 5,5 tys. dzieci było ofiarami przemocy w rodzinie, ok 4 tys. doznało obcowania płciowego przed 15 rokiem życia. W stosunku do 2002 roku liczba dzieci wykorzystywanych seksualnie wzrosła prawie 3-krotnie. Niebezpiecznie rośnie również liczba porzuceń małoletnich, 7-krotny wzrost w porównaniu do 2002 r.

• głównymi sprawcami przemocy wobec dzieci są rodzice (70%)

• przemoc występuje w 30 % rodzin miejskich i 40 % rodzin wiejskich

• w 2/3 przypadków przemoc jest związana z alkoholem

• 84-97 % rodziców stosuje kary fizyczne wobec swoich dzieciństwie

• 1 na 4 dziewczynki i 1 na 10 chłopców to ofiary wykorzystywania seksualnego

Zespół dziecka maltretowanego:

• często bywa nierozpoznawany i niewłaściwej prowadzony przez lekarz (to naraża dziecko na dalsze powikłania, oraz ataki agresji ze strony rodziców)

• przyczyną jest świadomy akt agresji ze strony rodziców sprawujących opiekę na dzieckiem

• występuje w różnych środowiskach, ze szczególnym uwzględnieniem środowisk patologicznych

• może wystąpić w każdym wieku, głównie dotyczy dzieci poniżej 3 roku życia

• narzędziem są najczęściej – ręka dorosłej osoby (otwarta dłoń lub pięść), przedmioty – pasek, smycz, sznur, palący się papieros

• w następstwie fizycznego wyładowania agresji osoby dorosłej (częściej matki, następnie partnera matki lub partnerki ojca) dochodzi do powstania zewnętrznych wylewów krwawych, krwotoków do narządów lub jam ciała (czaszki, opłucnej, jamy brzusznej, złamania kości długich lub czaszki) – obrażenia te często prowadzą do trwałego kalectwa lub zgonu

Zespół dziecka maltretowanego – kiedy podejrzewać?

• niespójność relacji rodziców i stanu dziecka

• wywiad niejasny, fałszywy

• nagłe pogorszenie stanu dziecka

• wiek < 3 r.ż.

• szybka poprawa w szpitalu

• nieprawidłowy stan odżywiania

• zaniedbania higieniczne

• ślady po przebytych urazach

• zmiany w różnym stopniu gojenia

• rany po-oparzeniowe

• blizny, ślady duszenia

• zmiany okolicy genitaliów

UWAGA!

Dzieci, które doświadczają przemocy fizycznej w domu rodzinnym, pytane o przyczynę swoich cielesnych obrażeń, nie udzielają żadnych odpowiedzi lub tłumaczą je w sposób bardzo schematyczny, przytaczając wciąż te same powody – potknąłem się na schodach, pies mnie podrapał

Zespół dziecka potrząsanego

• szczególna odmiana zespołu dziecka maltretowanego

• obejmuje zmiany urazowe w obrębie mózgowia i gałki ocznej, a niekiedy również rdzenia

kręgowego w odcinku szyjnym

• związany jest z potrząsaniem dzieckiem trzymanym za kończyny lub klatkę piersiową

• dotyczy najczęściej dzieci w wieku < 3 r.ż.

• w obrazie klinicznym dominują niespecyficzne objawy neurologiczne

• szacuje się, że 25 % dzieci z tym zespołem umiera bez właściwego rozpoznania

Zespół Münchhausena by proxy

• szczególna postać maltretowania dzieci przez najbliższych opiekunów – najczęściej przez matkę, rzadziej przez ojca, czasami bliskich krewnych

• celowe wywoływanie lub symulowanie objawów choroby u dziecka zdrowego, co prowadzi do pobytów w szpitalach, wykonywania różnych badań oraz leczenia

Baron Karl von Münchhausen (1720 – 1797)

• niemiecki szlachcic, żołnierz, podróżnik i awanturnik, bohater literacki. Baron Münchhausen służył m.in. w armii rosyjskiej i brał udział w dwóch wojnach przeciwko Turcji. Watek fantastyczny w jego biografii, polegający na locie na pocisku artyleryjskim, ma w tle wojnę z Turkami

UWAGA !

Około 70 % przypadków maltretowania dzieci przez osoby dotknięte zespołem Münchhausena by proxy ma miejsce w szpitalach.

MBP

• w ponad 80 % przypadków sprawcą jest matka, której postawę wyróżniają

• często ma wykształcenie medyczne lub pracowała w ochronie zdrowia

• szczegółowo, fachowo opisuje chorobę

• znakomicie współpracuje z personelem, jej nienaganna postawa wzbudza szczery podziw

• jest nierozłączna z dzieckiem

• pogorszenie stanu zdrowia dziecka przyjmuje ze spokojem, cierpliwie (oczekiwała

pogorszenia spowodowanego przez siebie)

• czym starsze dziecko tym rzadsze występowanie

• osoba dopuszczająca się maltretowania jest spokojna, opanowana, systematyczna, planuje

postępowanie, inaczej niż w zespole dziecka potrząsanego

• maltretowanie jest często przenoszone kolejno na młodsze rodzeństwo

Najczęstsze formy maltretowania dzieci

bezpośrednie

• duszenie, a następnie zgłaszanie samoistnych zaburzeń oddychania

• wywoływanie krwawień, np. z ucha, nosa

• bicie, m.in. zespół dziecka potrząsanego

pośrednie

• przewlekłe podawanie trucizn lub leków

• przewlekłe głodzenie lub nadmierne pojenie

MBP należy podejrzewać:

• przebieg choroby jest przewlekły lub nawracający, a nie można ustalić przyczyny

• wyniki badań dodatkowych są niewiarygodne lub nie odpowiadają stanowi klinicznemu

dziecka

• wielokrotne pobyty w szpitalu i konsultacje specjalistyczne nie przyczyniają się do

rozpoznania choroby

• dodatni test separacji

• postawa matki typowo dla zespołu

MBP – postępowanie personelu:

• omówienie powziętych podejrzeń z całym personelem, który powinien prowadzić szczególnie

wnikliwą obserwację

• ewentualne badania toksykologiczne resztek pokarmów, kontrola koszy na odpadki

• często jedynym sposobem oceny i zebrania materiału dowodowego jest rejestracja za pomocą

kamer

• test separacji – oddzielenie dziecka od dotychczasowego opiekuna, nastąpienie szybkiej

poprawy przemawia za zespołem

• przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo dziecku

• wnikliwie obserwować dziecko, słuchać tego, co mówi pacjent, starannie prowadzić

dokumentację

• zawiadomić prokuraturę

• rodziców poinformować o wysunięciu podejrzenia MBP i zaproponować rodzinie niezwłoczną

pomoc psychologa i psychiatry

Zespół dziecka maltretowanego – następstwa somatyczne:

• biegunka

• uporczywe zawroty i bóle głowy

• bóle żołądka, bóle mięśni

• potliwość

• nietrzymanie kału i moczu

• podwyższone RR i tachykardie

Zespół dziecka maltretowanego – następstwa emocjonalne, behawioralne i poznawcze

• trudności w kontrolowaniu emocji

• zaburzenia w koncentracji uwagi

• obniżona samoocena

• nieakceptowanie siebie, poczucie bezsensu, nieufność, lęk, fobie

• zaburzenia snu, poczucie winy i krzywdy, przygnębicie, nerwice

• zachowanie agresywne (i/lub) auto-destruktywne (myśli samobójcze, samobójstwa)

• ucieczki z domu

• problemy szkolne

Następstwa przemocy w rodzinie

• krótkotrwałe – leki, zaburzenia łaknienia, snu, apatia, depresja, nadmierna potrzeba uczuć lub zamknięcie się w sobie, agresja, autodestrukcja, izolowanie się, niepokój, problemy szkolne, moczenie się, jąkanie się, niechęć do zabawy, ciągły smutek

• długotrwałe – przejawiają się w życiu dorosłym, osoby te nie mogą nadrobić zaległości w nauce, nie nauczą się prawidłowych reakcji międzyludzkich, wchodzą w związki oparte na przemocy, uciekają w alkohol lub narkotyki

Polska instytucje i akty prawne w służbie dziecka

• Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej

• Konwencja Praw Dziecka

• Kodeks Karny

• Rzecznik Praw Dziecka

• Fundacja Mederi

Konstytucja RP

art. 72

1. Rzeczpospolita Polska zapewnia ochronę prawną dziecka. Każdy ma prawo żądać od organów władzy publicznej ochrony dziecka przed przemocą, okrucieństwem, wyzyskiem i demoralizacją.

2. Dziecko pozbawione opieki rodzicielskiej ma prawo do opieki i pomocy władz publicznych.

3. W toku ustalania praw dziecka organy władzy publicznej oraz osoby odpowiedzialne za dziecko są obowiązane do wysłuchania i w miarę możliwości uwzględnienia zdania dziecka.

4. Ustawa określa kompetencje i sposób powoływania Rzecznika Praw Dziecka

Konwencja Praw Dziecka

Dokument uchwalony przez Zgromadzenie Ogólne ONZ w 1989 dotyczy osób, które nie ukończyły 18stego roku życia. Zawiera katalog praw i wolności, w skład których wchodzą:

• prawa i wolność osobista - prawa do życia i rozwoju, prawo do tożsamości, do swobody myśli, sumienia i wyznania, do wyrażania własnych poglądów i występowania w sprawach dotyczących dziecka w postępowaniu administracyjnym i sądowym, prawo do wychowania w rodzinie i kontaktów z rodzicami w przypadku rozłączenia z nimi, prawo do wolności od przemocy fizycznej i psychicznej, wyzysku, nadużyć seksualnych i wszelkiego okrucieństwa

• prawa socjalne – prawo do odpowiednich standardu życia, do ochrony zdrowia, do zabezpieczenia socjalnego, wypoczynku i czasu wolnego

• prawa kulturowe – prawo do nauki bezpłatnej i obowiązkowej w zakresie szkół podstawowych, prawo do korzystania z dóbr kultury, prawo do informacji, prawo do znajomości swoich prawidłowego

• prawa polityczne – prawo do stowarzyszania się

Rzecznik Praw Dziecka

• Prace nad utworzeniem instytucji Rzecznika Praw Dziecka w Polsce zostały zainicjowane przez organizacje pozarządowe i środowiska działające na rzecz praw dziecka

• w rezultacie w Konstytucji RP z 1997 roku wprowadzono przepis (art. 72 pkt. 4) dający postawy prawne do powołania Rzecznika Praw Dziecka

• w wyniku prac parlamentarnych – 6 stycznia 2000 uchwalono ustawę o Rzeczniku Praw Dziecka (Dziennik Ustaw nr 8, pozycja 69)

• na pierwszego Rzecznika Praw Dziecka Sejm Rzeczpospolitej Polskiej powołał, uchwałą z dnia 8 czerwca 2000 roku dr Marka Piechowiaka

• obecnie Rzecznikiem Praw Dziecka jest Marek Michalak

Fundacja Mederi

Jako jedyna w Polsce zajmuje się problematyką Zespołu Dziecka Krzywdzonego. Jej specjaliści opracowali wskazania do ulotki informacyjnej dla lekarzy, położnych i pielęgniarek oraz służb społecznych, a także prowadzą konsultacje w czasie trwania ogólnopolskiej kampanii – Kochaj. Nie krzywdź. Pomóż.

Kampania

Kampania została zainaugurowana 24 maja 2007 na Zjeździe Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego w Łodzi. W 16 miastach wojewódzkich pojawiły się bilbordy, zwracające uwagę Polaków na problem przemocy wobec najmłodszych dzieci oraz promujące dobre wzorce opieki nad nimi. Potrzeba miłości rodzicielskiej i prawidłowe więzi uczuciowe w rodzinie są warunkiem właściwego rozwoju dziecka i decydują o jego dalszych postawach społecznych i życiowych.

WYKŁAD 13 (14.01.13r.)

Temat: Szczepienia ochronne.

Odporność nieswoista (wrodzona)

• mechaniczna (m.in. skóra, błony śluzowe, warstwa śluzu, ruch rzęsek)

• biologiczna (m.in. lizozym, ekosystem mikrobiontów przewodu pokarmowego)

• chemiczna (m.in. niskie pH przewodu pokarmowego)

• immunologiczna (m.in. komórki NK, fagocyty jednojądrzaste, granulocyty obojętnochłonne i

kwasochłonne)

Odporność swoista

1. bierna (czasowa ochrona)

• naturalna (immunoglobuliny przekazywane dziecku przez matkę-łożysko, mleko kobiece)

• sztuczna (preparaty zawierające przeciwciała, klony limfocytów T cytotoksyczne wobec

komórek zakażonych wirusami)

1. sztuczna (ochrona nawet całe życie)

• naturalna (efekt przebycia zakażenia, chorób, zetknięcia z patogenami)

• sztuczna (szczepienia)

Szczepionki

preparaty zawierające antygen/antygeny drobnoustrojów, które po podaniu powodują powstanie swoistej odpowiedzi immunologicznej chroniącej przed danym mikroorganizmem

Podział ze względu na:

• postać antygenu

• swoistość szczepionki

• postać szczepionki

Podział szczepionek (postać antygenu)

szczepionki:

1. żywe

- drobnoustroje atenuowane (brak zjadliwości)

- właściwości chorobotwórcze znikome (->bakteryjne, np. gruźlica BCG)/ brak(->wirusowe, np. odra, różyczka, ospa wietrzna, żółta gorączka)

2. inaktywowane

- zabite drobnoustroje

całe:

• bakteryjne (cholera, dur brzuszny)

fragmenty drobnoustrojów:

• wirusowe (wścieklizna, poliomielitis)

• polisacharydowe (pneumokoki, haemophilus influenze)

• rekombinowane - zawierają antygeny drobnoustrojów otrzymywane na drodze inżynierii

genetycznej (grypa, WZWB)

Podział szczepionek (swoistość szczepionki)

1. monowalentne

• jeden drobnoustrój lub antygeny pochodzące od jednego drobnoustroju

• uodpornienie przeciwko jednej, określonej chorobie zakaźnej

  1. poliwalentne

• więcej niż jeden drobnoustrój lub antygeny pochodzące od różnych drobnoustrojów lub

połączenie drobnoustroju z antygenem

• odporność przeciwko kilku chorobom jednocześnie

Podział szczepionek (postać szczepionki)

1. płynne (postać gotowa do podania)

• nieadsorbowane (antygen zawieszony w płynie, niezbyt długi czas stymulacji)

• adsorbowane (antygen zadsorbowany na powierzchni adsorbenta: najczęściej tlenek glinu,

dłuższy czas stymulacji)

• adsorbent - nieswoiste działanie pobudzające wytwarzanie przeciwciał

2. wysuszone

• proszek, który należy wymieszać z rozpuszczalnikiem. Bardziej wytrzymałe na działanie czynników zewnętrznych niż płynne

Cykle szczepień

1.szczepienie podstawowe

• 2-3 dawki podawane co 4-6 tygodni

• najczęstszy schemat:

• 0-1-6(miesięcy)

• 0-2-12

• szczepionka żywa - jedna dawka

• odporność ulega obniżeniu po kilku tygodniach

2.szczepienie uzupełniające

• 6-12 miesięcy po pierwszej dawce

• odporność na kilka lat

3.szczepienie przypominające

• po latach, okres zależy od szczepionki

• kolejne dawki przypominające w takich samych odstępach czasu

• tężec i błonica - co 10 lat obowiązkowo

Odstęp czasowy między kolejnymi dawkami szczepionki

1.podawanie jednoczasowe:

• odstęp nie dłuższy niż 24 godziny

• w odległe miejsca

2.podawanie różnoczasowe:

• 4-tygodniowy odstęp między dwoma dawkami szczepionek żywych

• dowolny odstęp czasowy między dwoma dawkami innych szczepionek

Odstęp czasowy między chorobą a szczepieniem

• 7 dni po zakażeniach o lekkim przebiegu (antybiotykoterapia 7-9 dni, gorączka trzydniowa)

• 14 dni po zakażeniach o średnim przebiegu (antybiotykoterapia 10-14 dni )

• 30 dni po zakażeniach o ciężkim przebiegu (antybiotykoterapia powyżej 14 dni, np. ropnie

płuc, ZOMR)

• 60 dni po przebytych chorobach zakaźnych (odra, świnka, różyczka)

• 2-3 miesiące po ospie wietrznej

Przeciwwskazania do szczepień:

• ostre stany chorobowe, okres inkubacji choroby zakaźnej

• zaostrzenia chorób przewlekłych

• czynna gruźlica

• pierwotne niedobory odporności

• stan po splenektomii (szczepionki żywe)

• wtórne zaburzenia odporności (czasowo) (szczepionki żywe)

• objawowe AIDS (szczepionki żywe)

• postępujące zaburzenia neurologiczne (krztusiec)

• poważne, niepożądane odczyny poszczepieniowe w wywiadzie

• nadwrażliwość na składniki szczepionki (antygeny jaja kurzego, czynniki konserwujące,

elementy i produkty drobnoustroju, składniki podłoża do namnażania)

Stany i choroby nie będące przeciwwskazanianiem do szczepień

• zakażenie GDO lub biegunka z gorączką poniżej 38,5st.

• przewlekłe choroby serca, płuc, nerek, wątroby w okresie wyrównania

• choroby alergiczne

• zapalenia skóry, wypryski

• stosowanie niskich dawek sterydów ogólnie lub stosowanie sterydów miejscowo

• wywiad wskazujący na występowanie drgawek w rodzinie

• niepostępujące choroby układu nerwowego

• niedożywienie

• wcześniactwo, niska urodzeniowa masa ciała

• żółtaczka noworodka

• przebyte zachorowanie na krztusiec, odrę, świnkę, różyczkę

• choroby zakaźne w okresie wylęgania

Technika podania szczepień

1. domięśniowo (pod kątem 90 stopni)

2. podskórnie (30-45 stopni)

Niepożądany odczyn poszczepienny(NOP)

• objaw czasowo związany ze szczepieniem

• klasyfikacja ze względu na nasilenie:

1. łagodny NOP

• objawy miejscowe (w miejscu wkłucia):

• zaczerwienienie

• obrzęk

• bolesność

• naciek

• objawy ogólne:

• gorączka

• złe samopoczucie

• bóle głowy i mięśni

• wysypki (najczęściej o charakterze pokrzywki)

• powiększenie okolicznych węzłów chłonnych

2. poważny NOP

3. ciężki NOP

- znaczny uszczerbek na zdrowiu, hospitalizacja, stan zagrożenia życia, zgon, np.

• ostre porażenie wiotkie poszczepienne(OPV)

• zespół hipotensyjno-hiporeaktywny (krztusiec)

• ZOMR/zapalenie mózgu

• encefalopatia poszczepienna

• wstrząs anafilaktyczny lub reakcja anafilaktyczna

• uogólnione zakażenie prątkiem gruźlicy

Podział szczepień

1.obowiązkowe(bezpłatne)

• szczepienia masowe dzieci i młodzieży

• szczepienia w grupach ryzyka

2.zalecane(odpłatne)

Kalendarz szczepień: w ciągu 24 h po urodzeniu

• wirusowe zapalenie wątroby typu b (WZW B) domięśniowo

• gruźlica (śródskórnie, szczepionka BCG, jednocześnie lub nie później niż 24h od szczepienia przeciwko WZW B)

Kalendarz szczepień: 2. miesiąc życia

(6 tygodni od pierwszego szczepienia przeciw WZW B)

• WZW B (droga podania jak przy pierwszej dawce)

• błonica, krztusiec, tężec (podskórnie lub domięśniowo)

- szczepionka:

DTP

DTaP-przeciwwskazanie do szczepienia pełnokomórkową szczepionką przeciw krztuścowi(podanie domięśniowe)

DT-przeciwwskazania do szczepienia przeciw krztuścowi

• Haemophilus influenzae typu b: domięśniowo lub podskórnie

Kalendarz szczepień: przełom 3 i 4 miesiącach

(6 tygodni od poprzedniego szczepienia)

• błonica, tężec, krztusiec (dobór szczepionki i podanie jak przy 1. dawce)

• poliomielitis (podskórnie lub domięśniowo, szczepionka inaktywowana IPV)

• Haemophilus influenzae typu b (domięśniowo lub podskórnie)

Kalendarz szczepień:5 miesiąc

(6 tygodni od poprzedniego szczepienia)

• błonica, tężec, krztusiec (dobór szczepionki i podanie jak przy 1. dawce)

• poliomielitis (dobór szczepionki i podanie jak przy 1. dawce)

• Haemophilus influenzae typu b (domięśniowo lub podskórnie)

Kalendarz szczepień:przełom 6 i 7 miesiąca

(6 tygodni od poprzedniego szczepienia)

• WZW B (droga podania jak prz 1. dawce)

Kalendarz szczepień: 13-14 miesiąc

• odra, świnka, różyczka (podskórnie, żywa szczepionka skojarzona)

przebycie zachorowania na odrę, świnkę lub różyczkę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, szczepić nie wcześniej niż po 4 tygodniach od wyzdrowienia

Kalendarz szczepień:16-18 miesiąc

• błonica, tężec, krztusiec (dobór szczepionki i droga podania jak przy 1.dawce)

• poliomielitis (dobór szczepionki i droga podania jak przy 1.dawce)

• Haemophilus influenzae typu b (domięśniowo lub podskórnie)

Kalendarz szczepień: 6 rok życia

• błonica, tężec, krztusiec (domięśniowo, szczepionka DtaP-zawiera bezkomórkowy

komponent krztuśca)

• poliomielitis (doustnie, poliwalentna atenuowana szczepionka OPV)

Kalendarz szczepień: 10 rok życia

• odra, świnka, różyczka (dobór szczepionki i droga podania jak przy 1.dawce) , szczepienie całej populacji w roczniku

przebycie zachorowania na odrę, świnkę lub różyczkę: nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, szczepić po 2 miesiącach od wyzdrowienia

Kalendarz szczepień:11-12 rok życia

• odra, świnka, różyczka (dobór szczepionki i droga podania jak przy 1.dawce)

wyłącznie dziewczęta nie szczepione w 10 roku życia, przebycie zachorowania na odrę, świnkę lub różyczkę: nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia

Kalendarz szczepień: 14 rok życia

• WZW B (domięśniowo, 3-krotnie w cyklu 0-1-6)

nie szczepić uprzednio zaszczepionych, nie przewiduje się dawek przypominających

• błonica, tężec (podskórnie lub domięśniowo, szczepionka Td, można jednoczasowo ze szczepieniem WZW B lub w innym terminie )

Kalendarz szczepień:19 rok życia lub ostatni rok nauki w szkole

• błonica, tężec (dobór szczepionki i droga podania jak przy poprzedniej dawce, nie należy podawać wcześniej niż po upływie 3 lat od poprzedniej dawki)

Szczepienia obowiązkowe dodatkowe w szczególnych sytuacjach

• Haemophilus influenzae typu b

- dzieci do ukończenia 2 roku życia nie zaszczepione w schemacie podstawowym od 2 miesiąca życia

• błonica, dur, tężec

- ze wskazań indywidualnych

- w zależności od sytuacji epidemiologicznej

• WZW B

- zakażeni HIV, a także dzieci z nabytym lub wrodzonym defektem odporności

- osoby przygotowywane do zabiegów wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym

- osoby wykonujące zawody medyczne narażone na zakażenie lub przygotowujące się do takich zawodów

- chorzy z przewlekłym uszkodzeniem nerek

- osoby z bliskiego otoczenia chorych na WZW typu b i nosicieli HBV

• wścieklizna

- ze wskazań indywidualnych, osoby podejrzane o zakażenie wirusem wścieklizny

Szczepienia zalecane

dawkowanie i cykl szczepień wg producenta szczepionki

• WZW B domięśniowo szczepić:

- osoby, które ze względu na tryb życia oraz wykonywane zajęcia narażone są na zakażenia związane z uszkodzeniem tkanek lub przez kontakt seksualny

- przed planowanym zabiegiem operacyjnym

- dzieci i młodzież nie objęte szczepieniami obowiązkowymi

- osoby dorosłe, zwłaszcza w wieku starszym

- przewlekle chorzy

• WZW typu A (domięśniowo) szczepić:

- wyjeżdżających do krajów o wysokiej zapadalności

- zatrudnieni przy produkcji i dystrybucji żywności

- dzieci w wieku przedszkolnym, szkolnym i młodzież, które nie chorowały

• grypa

szczepionki są ważne tylko jeden rok ze względu na coroczne zmiany składu wg zaleceń WHO

szczepić:

- przewlekle chorych

- osoby w podeszłym wieku>55 r.ż.

- osoby w stanach obniżonej odporności

- pracowników służby zdrowia, szkół, handlu, transportu, budownictwa, narażonych na kontakty z dużą liczbą osób, pracujących na otwartej przestrzeni

• kleszczowe zapalenie mózgu

- na terenach o nasilonym występowaniu choroby

- osoby zatrudnione przy eksploatacji lasu

- stacjonujące wojsko

- młodzież odbywająca praktyki

- rolnicy

- turyści, uczestnicy kolonii i obozów

• zakażenie Haemophilus influenzae typ b

- dzieciom od 3 roku życia nie objętym szczepieniami dla zapobiegania ZOMR, posocznicy, zapaleniom nagłośni itp.

• błonica, tężec

- osobom szczepionym podstawowo pojedyncze dawki przypominające co 10 lat

- osoby nieszczepione w przeszłości- szczepienie podstawowe

• odra, świnka, różyczka

- osoby nieszczepione w ramach szczepień obowiązkowych

- młode kobiety, zwłaszcza pracujące w środowiskach dziecięcych, szczególnie nieszczepione w 13 r.ż. lub jeśli od szczepienia upłynęło >10 lat (nie wolno szczepić w ciąży i 3 miesiące przed)

• biegunka rotawirusowa

- dzieci od 6 do 24 tygodnia życia

• zakażenie Streptococcus pneumoniae

-szczepionka nieskoniugowana:

--powyżej 65 r.ż

--dzieci powyżej 2 r.ż. i dorośli z grup podwyższonego ryzyka (m.in. chorzy na przewlekłe choroby serca, płuc, cukrzycę, chorobę alkoholową, anemię sierpowatokrwinkową, zespół nerczycowy, nabyte i wrodzone niedobory odporności, po splenoktomii, z chorobą Hodkina)

-szczepionka skoniugowana

--dzieci od 2 m.ż do 2 r.ż.

--dzieci w wieku 2-5 lat w określonych grupach ryzyka (żłóbki, przedszkola, choroby przewlekłe w tym zaburzenia odporności)

• żółta gorączka

- wyjeżdżającym za granicę, wg wymogów kraju docelowego (Afryka, Ameryka Pd)

• wścieklizna

- podróżujący w rejony endemicznego występowania zachorowań na wściekliznę

• wietrzna ospa

- osoby powyżej 9 miesiąca życia, które nie chorowały na ospę wietrzną

- dzieci i młodzież z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji

• zakażenie Neisseria meningitidis

-szczepionka nieskoniugowana (polisacharydowa) - dzieci powyżej 2r.ż. i dorośli

-szczepionka skoniugowana - powyżej 2 m.ż.

Trendy światowe

• upowszechnienie szczepionek poliwalentnych(wieloważnych, złożonych, skojarzonych):

-immunogenność każdego ze składników nie mniejsza niż w szczepionce monowalentnej

-mniej wkłuć; mniej bólu, strachu, łez dziecka; mniej odczynów poszczepiennych; ochrona przed więcej niż jedną chorobą i jej powikłaniami

Próba tuberkulinowa

• jedna z metod diagnostycznych gruźlicy wieku rozwojowego

• od 1966 roku stosuje się w Polsce tuberkulinę oczyszczoną produkowaną w Instytucie

Surowid i Szczepionek w Kopenhadze

• tuberkulinę RT 23 podajemy w dawce standardowej 2 jednostek (2TU) zawartych w 0,1 ml

tuberkuliny

• metodą badania alergii na tuberkulinę jest śródskórna próba Mantoux

Próba tuberkulinowa - technika wykonania

• 0,1 ml tuberkuliny wstrzykuje się śródskórnie w środkową część przedniej części lewego

przedramienia

• w miejscu wstrzyknięcia powinien pojawić się białawy, porowaty bąbel średnicy 7-9 mm,

który znika po kilku minutach

• w przypadku konieczności ponownego wykonania próby tuberkulinowej do 6-9 miesięcy po

pierwszym badaniu tuberkulinę należy wstrzyknąć: w środkową część przedniej okolicy

przedramienia prawego lub 1/3 bliższą lub dalszą część przedniej okolicy przedramienia

lewego lub prawego

Próba tuberkulinowa- odczytanie wyniku

• wynik próby należy odczytać po 72 godzinach od wstrzyknięcia tuberkuliny

• w ocenie odczytu bierze się pod uwagę średnicę nacieku (stwardnienia a nie obrzęku czy

zaczerwienia) poprzeczną do długiej osi przedramienia oraz typ nacieku wg Edwardsa i

Palmera

• odczyn wysiękowy:

- na szczycie nacieku jeden większy lub kilka niewielkich pęcherzyków wypełnionych płynem surowiczym

-przemawia za zakaźnym charakterem odczynu

Typ nacieku wg Edwardsa i Palmera:

• typ I - naciek spoisty, dobrze wyczuwalny i wyraźnie odgraniczony od otoczenia

• typ II i III - odczyny pośrednie

• typ IV - naciek rozlany, mało spoisty, o trudnych do oznaczenia granicach

• typ I i II uważa się za pozakaźne, a typ III i IV za poszczepienne

• wynik przedstawia się dwoma cyframi:

• pierwsza (arabska) - średnica nacieku

• druga (rzymska) - typ nacieku wg Edwardsa i Palmera

• [typ wysiękowy- do zapisu dodaje się trzecią cyfrę(arabską)- średnica pęcherza]

• gdy jest kilka pęcherzyków dopisuje się informację ”odczyn pęcherzykowy”

Próba tuberkulinowa- interpretacja wyniku

• odczyn ujemny (zarówno u dzieci szczepionych BCG, jak i nieszczepionych) - naciek o średnicy mniejszej niż 6 mm, jeśli wykluczono wszystkie czynniki, które mogą hamować reakcję na tuberkulinę lub wpływać na jej wygaśnięcie (ciężki stan ogólny, choroby zakaźne np. odra, różyczka, zakażenie mykoplazmatyczne, leczenie lekami immunosupresyjnymi i cytostatykami, cukrzyca, niedoczynność tarczycy)

• dzieci nieszczepione - każdy odczyn dodatni uważa się za pozakaźny

• dzieci szczepione – za odczyn pozakaźny uważa się odczyn:

- każdy dodatni odczyn, gdy od szczepienia upłynęło co najmniej 6 lat

- który uległ zwiększeniu o 10 mm w ciągu ostatnich 12 miesięcy

- wysiękowy

Próba tuberkulinowa - dalsze postępowanie

• pozakaźny odczyn tuberkulinowy:

- wskazanie do przeprowadzenia badań diagnostycznych w celu wykluczenia czynnej gruźlicy, zmian gruźliczych poza układem oddechowym

• wykluczenie czynnej gruźlicy i zmian gruźliczych poza układem oddechowym:

- zakażenie prątkiem gruźlicy (nie równoważne z rozpoznaniem gruźlicy)

-leczenie profilaktyczne - izoniazyd przez 6 miesięcy

WYKŁAD 14 (21.01.13r.)

Temat: Stany naglące w pediatrii.

• Stanem zagrożenia życia określa się czasową niewydolność układów niezbędnych do utrzymania życia: układu oddechowego, krwionośnego, czynności mięśni, co może prowadzić do śmierci lub nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

• najczęściej u dzieci występuje zaburzenie funkcji układu oddechowego i ośrodkowego układu nerwowego.

  Im młodsze dziecko, tym ryzyko wystąpienia zagrożenia życia jest większe

Cele leczenia dzieci w stanie zagrożenia życia

1. Doprowadzić do wstępnej stabilizacji stanu dziecka na oddziale, gdzie zostało przyjęte, a następnie przekazać pacjenta na OIT (oddział intensywnej terapii)

2. Stany zagrożenia życia muszą być leczone natychmiast, bez ostatecznego rozpoznania, można zrezygnować z rutynowych badań, jeśli miałoby to opóźnić podjęcie leczenia, lub pogorszyć stan pacjenta np. oczekiwanie na wynik posiewu u pacjenta z objawami sepsy

Najpoważniejszym zagrożeniem życia we wszystkich stanach nagłych jest deficyt tlenu – należy monitorować pO₂ we krwi, czynność serca oraz określić poziom hemoglobiny

Pacjent w stabilnym stanie może być przekazany do OIT – zawsze przez zespół transportujący z lekarzem

Układ oddechowy

Ostra niewydolność układu oddechowego

• Jest to stan kliniczny charakteryzujący się niedostatecznym utlenowaniem krwi lub wentylacją, co powoduje niemożność utrzymania homeostazy ustroju bez konieczności stosowania oddechu zastępczego

• Grozi szybkim narastaniem kwasicy metabolicznej i niedotlenieniem OUN

Przyczyny: - zmiany obturacyjne dróg oddechowych

- zmiany restrykcyjne dróg oddechowych

• Kiedy rozpoznać?

  • Klinicznie:

    • sinica

    • przyspieszenie oddechu, „oddech stękający” a później zmniejszanie się czynności oddechowej i wysiłku oddechowego

    • duszność

    • przyspieszenie częstotliwości rytmu serca, później zwolnienie akcji serca

    • siedząca (wygodniejsza) pozycja ciała

    • niepokój, pobudzenie

    • narastające zaburzenia świadomości

  • w badaniach laboratoryjnych:

    • gazometria – określa ph krwi, stężenie dwuwęglanów, nadmiaru lub niedoboru zasad, ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla oraz saturację (wysycenie hemoglobiny tlenem) – kryteria PO2<50mmHg, PCO2 > 60 mmHg, SaO2 <80%

• Jak postępować?

  • Zastosować 100% tlen w możliwie najlepszy dla pacjenta sposób

  • monitorować stan pacjenta za pomocą puls oksymetru i kardiomonitora

  • udrożnić drogi oddechowe, odessać wydzielinę z nosogardzieli

  • pozostawić w wygodnej pozycji, nie oziębiać

  • przywrócić i utrzymać dobre krążenie, nie przedawniać!

  • stosować odpowiednie dla danego schorzenia postępowanie

Niedrożność górnych dróg oddechowych

Przyczyny: (najczęstsze)

• krup wirusowy

• zapalenie nagłośni

• bakteryjne zapalenie tchawicy

• rzadziej: oparzenia, ucisk z zewnątrz, ciało obce, brodawczak krtani, ropień pozagardłowy, laryngomalacja, krwawienie do tkanek miękkich

Kiedy rozpoznać?

• Charakterystyczne szmer o niskim tonie słyszalny podczas wdechu – stridor

• wdech może być wydłużony i nasilony

• może wystąpić ostry, szczekający kaszel

Jak postępować?

• przede wszystkim wykluczyć zapalenie nagłośni

  objawy: nagła gorączka, zaburzenia mowy, połykania, ślinienie, ból gardła, stridor i pogarszający się stan pacjenta, pozycja „trójnoga”, niepokój, całkowita niedrożność dróg oddechowych może wystąpić w ciągu 6-12 godzin, rozważyć intubację, podać antybiotyk

• Jak najmniej niepokoić dziecko

• nie układać zupełnie poziomo

• jak najmniej manipulować w jamie ustnej

• postępowanie zależy od stopnia niedrożności dróg oddechowych i narastania niewydolności oddechowej

• każde dziecko z podejrzeniem obecności ciała obcego w krtani należy natychmiast skierować do szpitala na ostry dyżur laryngologiczny

• laryngoskopia pośrednia lub bezpośrednia

• tracheotomia w przypadku niedrożności groźnej dla życia

• jeśli spokojnie oddycha, kaszle, podjąć próbę wykonania rękoczynu Hemlicha u dzieci starszych lub próbę usunięcia ciała obcego poprzez uderzenia i noworodków i niemowląt

Rękoczyn Heimlicha: jest to technika pierwszej pomocy stosowana przy zadławieniach. Polega ona na naciśnięciu przepony w celu wypchnięcia przedmiotu znajdującego się w tchawicy zadławionego

Niedrożność dolnych dróg oddechowych

Przyczyny:

• zaostrzenie astmy oskrzelowej znacznego stopnia, stan astmatyczny

• zapalenie oskrzelików

• zapalenie płuc

• dysplazja oskrzelowo-płucna

• rzadziej: aspiracja, uszkodzenie chemiczne, ciało obce, zwyrodnienie torbielowate

Kiedy rozpoznać?

• gorączka/lub nie, duszność, kaszel, przyspieszenie oddechu

• trudność z karmieniem, niechęć do ssania u małych dzieci, cechy duszności, sinica

• zmiany osłuchowe słyszalne podczas wydechu:

  • trzeszczenia, rzężenia, świsty

Jak postępować?

• tlenoterapia, często wspomaganie oddechu

• monitorowanie funkcji życiowych

• nawadnianie

• zapewnienie spokoju

• intensywna antybiotykoterapia

• leki rozszerzające oskrzela, sterydoterapia

• OIT

Układ krążenia:

Niewydolność krążenia:

• Zespół chorobowy, w którym serce nie jest w stanie utrzymać prawidłowego rzutu minutowego niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania tkanek na tlen

Przyczyny:

• wady serca

• niedokrwistość

• przeciążenie płynami

• nadmierne obciążanie serca

• choroby mięśnia sercowego

• zaburzenia rytmu

Kiedy rozpoznać?

• noworodki i niemowlęta

  • problemy z karmieniem (męczliwość, pocenie się) – niedobór wagi

  • świszczący oddech, kaszel – obrzęk śródmiąższowy, rzężenia, świsty, furczenia

  • przyspieszenie oddechu, tachykardia, powiększenie serca, wątroby, śledziony

  • osłuchowo: szmery nad sercem, dodatkowe tony

• dzieci starsze:

  • brak apetytu, męczenie się, duszność

  • przedmiotowo: jak i niemowląt + przepełnienie żył szyjnych, rzężenia nad płucami, tkliwość śledziony, obrzęki obwodowe

Jak postępować?

• tlenoterapia

• wyższe, wygodne ułożenie

• monitorowanie układu oddechowego i krwionośnego na OIT

• leczenie przyczynowe i objawowe

Zapalenie mięśnia sercowego:

Najczęstszymi przyczynami zapalenia są infekcje wirusowe lub bakteryjne, w wyniku których może pojawić się ból w klatce piersiowej, szybkie narastanie objawów niewydolności serca, lub nagła śmierć sercowa

Zapalenie mięśnia sercowego wywołane chorobami wirusowymi daje ogólne objawy związane z infekcją wirusową takie jak: gorączka, ból stawów, osłabienie!!!

Zapalenie mięśnia sercowego jest często wiązane z zapaleniem osierdzia, dlatego wielu pacjentów wykazuje objawy sugerujące jednoczesne występowanie zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia

Kiedy rozpoznać?

• ból w klatce piersiowej

• objaw zastoinowej niewydolności krążenia (obrzęki, duszność, powiększenie wątroby, przepełnienie żył szyjnych)

• uczucie kołatania serca spowodowane zaburzeniami rytmu serca, rytm cwałowy – objaw patognomoniczny

• nagła śmierć (u młodych dorosłych zapalenie mięśnia sercowego jest odpowiedzialne za 20% przypadków nagłej śmierci)

• gorączka (szczególnie, gdy proces zakaźny jest aktywny, np. w gorączce reumatycznej)

• u noworodków: brak łaknienia, bladość powłok skórnych, żółtaczka

  Jak postępować?

• monitorowanie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego

• leczenie prawdopodobnej przyczyny

• leczenie objawowe

Nagłe zatrzymanie krążenia

Dość często w populacji dziecięcej

Przyczyny:

• niedotlenienie – niedrożność dróg oddechowych z powodu zapalenia, obecność ciała obcego, utonięcie, wady serca, zatrucia, uraz, wstrząs

Kiedy rozpoznać?

• rozpoznanie musi być ustalone bardzo szybko aby jak najszybciej rozpocząć postępowanie ratownicze

• brak oddechu

• brak tętna na dużych tętnicach

• brak przytomności (5-8s po zatrzymaniu krążenia)

• brak napięcia mięśni

• zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych – sine lub białe powłoki

• rozszerzenie źrenic (ich zwężenie podczas reanimacji świadczy o jej skuteczności)

Jak postępować?

• wezwać pomoc

• ABCDE

  • Airway

  • Breathing

  • Circulation

  • Drugs

  • EKG

  • Fibrillation

• udrożnienie dróg oddechowych (jeśli podejrzewasz uraz szyi staraj się udrożnić drogi oddechowe jedynie przez wysunięcie żuchwy)

• podjęcie sztucznego oddychania: powolny wdech 1-1,5 sekundy 5 razy

• sprawdzić tętno na tętnicy szyjnej u dzieci powyżej 1 roku życia, na tętnicy ramiennej poniżej 1 roku życia (wewnętrzna strona ramienia)

• jeśli brak tętna na dużych tętnicach, AS<60/min z objawami złej perfuzji lub nie masz pewności, że tętno jest obecne, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej: starsze dzieci – 2 ręce, dzieci – 1 ręka, niemowlęta i noworodki – ujęcie klatki piersiowej obiema dłońmi z kciukami na mostku, jeśli jeden ratownik – dwoma palcami, rekomendowany stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji u noworodków 3:1

• rozpocząć masaż serca: częstotliwość na minutę: 100/min, jeśli jeden ratownik lub dziecko w okresie pokwitania stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów 30:2 jeśli dwóch ratowników i dziecko przed okresem pokwitania stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów 15:2

• uciśnięcia powinny wywołać obniżenie mostka do około 1/3 głębokości klatki piersiowej

• może być potrzebna defibrylacja i intubacja pacjenta

Wstrząs

Jest to stan, w którym zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen nie może być wystarczająco pokryte jego dowozem (niedobór tlenowy)

Zależnie od przyczyny rozróżnia się:

• wstrząs hipowolemiczny – wywołany zmniejszeniem objętości krwi krążącej (np.krwotoczny)

  • kardiogenny – spowodowany upośledzeniem kurczliwości mięśnia sercowego i następczym obniżeniem rzutu minutowego serca

• septyczny – reakcja tkanek na uogólnione zakażenie

• urazowy – wywołany bólem i uszkodzeniem tkanek

• obstrukcyjny – tamponada serca, odma opłucnowa

Kiedy rozpoznać?

• Objawy we wczesnej fazie wstrząsu (wstrząs skompensowany)

  • tachykardia (często z niejasnych przyczyn)

  • brak spadku ciśnienia

  • przyspieszenie częstotliwości oddechu

  • zimne, spocone kończyny, marmurkowata skóra

  • oliguria (umiarkowana)

  • niepokój, splątanie

  • umiarkowana kwasica metaboliczna

• Objawy rozwiniętego wstrząsu

  • tachykardia

  • spadek ciśnienia, słabo wyczuwalne tętno

  • przyspieszenie częstości oddechów (mogą być słyszalne rzężenia)

  • zimne, spocone kończyny, sinica lub bladość

  • oliguria

  • zaburzenia świadomości i reakcji na bodźce

  • pocenie się, sugerujące raczej wstrząs kardiogenny

  • wyraźna kwasica metaboliczna

• Objawy późnej fazy wstrząsu:

  • tachykardia, bradykardia – poprzedza zatrzymanie serca

  • znaczny spadek ciśnienia, niewyczuwalne tętno na obwodzie

  • tachypnoe, czasami hiperpnoe, zwolnienie oddechu może poprzedzać zatrzymanie oddechu

  • zimne kończyny sine do bladych

  • stan nieprzytomności, śpiączka w nasilonym wstrząsie

  • nasilona, nieskompensowana kwasica metaboliczna, niskie wartości pH

Jak postępować?

• tlenoterapia

• ogrzać dziecko (ciepłe przykrycie)

• położyć pacjenta na plecach unieść nogi (unikać pozycji Trendelenburga)

• zapewnić dostęp do naczynia

• założyć cewnik do pęcherza moczowego (do pomiarów diurezy godzinowej)

• ustalić rodzaj wstrząsu

• monitorować czynności życiowe

• stabilnego pacjenta przekazać do OIT

Posocznica

• jest to zakażenie bakteryjne krwi z towarzyszącymi ogólnoustrojowymi objawami toksemii, obecnie używa się również określenia zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołanej zakażeniem

• najczęściej przyczyną posocznicy są infekcje jamy brzusznej, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie układu moczowego

• każde ognisko zapalne (zakażenie) może być przyczyną posocznicy np. ropnie przywierzchołkowe zębów, ropne zapalenie ucha środkowego, ropień około migdałkowy

Jak rozpoznać?

• niemowlęta:

  • gorączka septyczna, dreszcze

  • brak apetytu

  • wymioty, biegunka

  • niepokój, rozdrażnienie lub apatia

  • odgięcie głowy do tyłu

  • pulsujące ciemiączko

  • bladość, wybroczyny

• dzieci starsze i dorośli:

  • gorączka septyczna, dreszcze

  • nudności, wymioty, biegunka

  • ból głowy

  • czasem sztywność karku

  • przeczulica na światło, dotyk, dźwięki

  • senność

  • bóle stawów

  • drgawki

  • bladość, wybroczyny

Jak postępować?

• próba stabilizacji stanu pacjenta

• monitorowanie czynności życiowych

• próba leczenia przyczynowego i objawowego na podstawie uzyskanych wyników badań dodatkowych

• rozważyć przekazanie na OIT

Zatrucia

Zatrucia drogą pokarmową:

• mogą być celowe lub przypadkowe

• rozpoznanie opiera się na badaniu podmiotowym pacjenta – pacjent przytomny odpowiada na pytania, lub na zebraniu wywiadu od świadków zdarzenia

• zabezpieczyć spożytą substancję

• kontakt z ośrodkiem toksykologii

Kiedy rozpoznać?

• objawy zależą od spożytej substancji: senność, utrata przytomności, nieprawidłowe zachowania, wymioty, drgawki, nagłe zatrzymanie krążenia

Jak postępować?

1. usunąć środek toksyczny z organizmu:

   • wywołać wymioty (gdy brak przeciwwskazań np. spożycie substancji żrącej, pochodnych ropy naftowej, drgawki)

   • wykonać płukanie żołądka 1-2 godziny od spożycia (gdy brak przeciwwskazań np. pacjent nieprzytomny)

   • brak ścisłych ograniczeń czasowych co do płukania w przypadku spożycia dużej ilości substancji toksycznej lub leku wyjątkowo silnie działającego (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, cyjanki, antagoniści wapnia)

2. ograniczyć zmiany wywołane przyjęciem trucizny – podać węgiel aktywowany, rozważyć podanie leków przeczyszczających, forsować diurezę

   • udrożnić drogi oddechowe

   • monitorować funkcje życiowe

   • założyć dostęp dożylny, gdy są wskazania podać płyny

   • postępowanie zależy od rodzaju spożytej substancji i stanu pacjenta

Zatrucia drogą oddechową

• najczęściej tlenkiem węgla

Kiedy rozpoznać?

• objawy zależą od stężenia karboksyhemoglobiny: od bólu głowy, wymiotów, senności, splątania aż do utraty przytomności

Jak postępować?

• usunąć z miejsca ekspozycji

• tlenoterapia

• postępowanie zależy od rodzaju substancji i stanu pacjenta

Zespół Reya

• Jest uważany za najczęstszą przyczynę ostrej encefalopatii wśród dzieci

• jest zazwyczaj poprzedzony ostrą, gorączkową infekcją wirusową w obrębie górnych dróg oddechowych o typie grypy, rzadziej zapaleniem płuc, krztuścem, zapaleniem ucha środkowego a także biegunką lub szczepieniem

• obecność kwasu acetylosalicylowego we krwi jest jednym z elementów sprzyjających powstawaniu tego zespołu lub nasilających jego objawy i z tego powodu nie powinno się stosować kwasu acetylosalicylowego u dzieci w przebiegu infekcji wirusowych – zwłaszcza grypy i ospy wietrznej

Kiedy rozpoznać?

• zazwyczaj w 5 do 7 dni po pojawieniu się infekcji wirusowej nagłe wymioty i zaburzenia świadomości

• dziecko niespokojne, zdezorientowane, śpiączka, drgawki

• hiperwentylacja

• zanika odruch źrenic na światło

• pojawia się wzrost napięcia mięśni, występują prężenia wyprostne

• obecne zaburzenia oddychania - spłycenie oddechu, bezdechy aż do całkowitego zaprzestania oddychania, sinica

• zaburzenia rytmu serca

Jak postępować?

• przyczyna nie jest znana

• stosowane jest intensywne leczenie objawowe ukierunkowane na podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych i na obniżenie ciśnienia śródczaszkowego, które umożliwiło zmniejszenie śmiertelnośći

Alergologia

Reakcja anafilaktyczna

• ciężka, zagrażająca życiu uogólniona, lub układowa reakcja nadwrażliwości

• reakcja ta zwykle rozwija się stopniowo, poczynając od lokalnego świądu czy pokrzywki, prowadzi do układowych objawów z towarzyszącymi objawami astmatycznymi, spadkiem ciśnienia, wstrząsem

Kiedy rozpoznać?

• pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

• uczucie gorąca

• świąd, bladość, sinica

• duszność, świszczący oddech

• kaszel, chrypka

• zaburzenia połykania, obrzęk języka i krtani

• nudności, wymioty

• spadek ciśnienie tętniczego, przyspieszone tętno (później jego brak)

Jak postępować?

• postępowanie zależy od stanu pacjenta: pokrzywka, duszność, wstrząs

• kontrolowanie liczby oddechów i tętna

• zabezpieczyć dostęp do żył

• tlenoterapia

• podać w razie konieczności adrenalinę i inne leki

• przekazać na OIT