Raki szyjki macicy:
Definicja
Zdecydowaną większość złośliwych nowotworów szyjki macicy stanowią raki płasko-nabłonkowe - około 95%. Rak gruczołowy stanowi 3 - 5%; reszta to postaci mieszane. Rzadko szyjka macicy jest miejscem przerzutów raka innych narządów.
Etiologia, patogeneza i epidemiologia
Etiologia raka szyjki macicy nie jest do końca poznana. Analiza czynników ryzyaka wskazuje na znaczenie zakażenia przenoszonego drogą kontaktów płciowych. Wiele badań z ostatnich lat sugeruje udział wirusa brodawczaka (HPV) w procesie karcinogenezy.
Badania epidemiologiczne wykazały, że najważniejszymi czynnikami ryzyka wydaje się wczesne rozpoczęcie życia płciowego, a także duża aktywność seksualna połączona ze zmianą wielu partnerów. Młody wiek w chwili zajścia w pierwszą ciążę oraz liczne ciąże przy krótkich przerwach między nimi, spotykane częściej u kobiet chorujących na nowotwory szyjki macicy, zwracają uwagę na tzw. zachowanie reprodukcyjne jako czynnika ryzyka. Znaczenie antykoncepcji doustnej jest nadal kontrowersyjne, z reguły jednak bywa ono kwestionowane. Stosowanie natomiast antykoncepcji berierowej uważane jest za czynnik ochronny. Podkreśla się, że schorzenie dotyczy kobiet młodych o gorszym statusie socjoekonomicznym. Wśród czynników ryzyka wymienia się też palenie tytoniu.
Zwiększona zachorowalność na inwazyjne postaci raka szyjki macicy dotyczy kobiet w piątej i szóstej dekadzie życia. Współczynnik zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce wynosi 15,0 zaś współczynnik umieralności 7,2 ( na 100 tys. ).
Czas przechodzenia nowotworu w proces inwazyjny z reguły jest długi ( do 20 lat ).
Symptomatologia i przebieg kliniczny
Objawy kliniczne raka szyjki macicy zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. Postacie mikroinwazyjne z reguły nie dają żadnych objawów. Tak jak w przypadku raka przedinwazyjnego można go wykryć jedynie drogą kontrolnych badań profilaktycznych.
Do najwcześniejszych objawów klinicznych należą krwawienia, tzw. kontaktowe po stosunkach płciowych, oraz upławy i krwawienia pozamiesiączkowe; mogą im towarzyszyć niezbyt charakterystyczne pobolewania w okolicy krzyżowej oraz określane mianem "dyskomfortu" - objawy w okolicy podbrzusza i pochwy.
Objawami występującymi w późnym okresie zaawansowania choroby są bóle w dole brzucha, krzyżowej części kręgosłupa, bóle i obrzęk kończyny dolnej. Objawy związane z naciekaniem sąsiadujących z szyjką macicy narządów dotyczą głównie układu moczowego i odbytniczy ( zaburzenia oddawania moczu, bolesne parcie na stolce, krwawienie przy defekacji itp.)
Nowotwór może szerzyć się przez ciągłość lub dawać przerzuty drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych. Zasadniczym kierunkiem szerzenia się raka szyjki są przymacicza boczne.
Rozpoznanie i badanie dodatkowe
Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka celowego, pobranego ze zmiany części pochwowej szyjki macicy. Kolposkopia jest metodą umożliwiającą wskazanie właściwego miejsca pobrania wycinka. Stopień zaawansowania klinicznego określa się na podstawie badania klinicznego, które oprócz badania przez pochwę powinno obejmować badanie per rectum w celu oceny przymacicz, a także we wzierniku dla oceny rozległości procesu w sklepieniach pochwy.
Oprócz dodatkowych badań rutynowych powinno być prowadzone postępowanie diagnostyczne, wykluczające obecność przerzutówdo płuc (rtg), układu moczowego (USG, renografia izotopowa, urografia ) i wątroby ( badanie biochemiczne ). W zależności od objawów klinicznych przydatne może być badanie cystoskopowe lub rektoskopowe.
Klasyfikacja, różnicowanie i leczenie
W ostatnich latach coraz częściej stosuje się chemioterapię pomocniczą (jako leczenie zwiększające wrażliwość na napromieniowanie ) z równoczesną radioterapią. U chorych na zaawansowane postacie choroby takie leczenie jest stosowane przed radioterapią w celu zmniejszenia rozmazów guza.
U chorych w zaawansowanej lub terminalnej fazie choroby leczenie objawowe ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę stanu ogólnego (anaboliczne leki hormonalne, glikokortykosteroidy, witaminy). Lekarz opiekujący się kobietą powinien zwracać uwagę również na inne dolegliwości somatyczne, jak: wymioty, zaparcia stolca itd., a także na problemy natury psychicznej.
Leczenie stanów przednowotworowych oraz raków szyjki macicy w zależności od ich histologicznego zaawansowania podano w tabeli poniżej.
Postępowanie kontrolne
Badanie kontrolne powinny być przeprowadzone co trzy miesiące badanie kliniczne, cytologiczne, niekiedy kolposkopowe, podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, mocz, OB, ewentualnie oznaczanie markerów nowotworowych), a rutynowo raz w roku prześwietlenie klatki piersiowej; inne badania w razie potrzeby lub w przypadku podejrzenia wznowienia procesu nowotworowego, w warunkach szpitalnych.
Objawy uboczne leczenia
Objawy uboczne związane są najczęściej z powikłaniami po leczeniu onkologicznym i dotyczą tak wcześniejszych, jak i późnych uszkodzeń układu krwiotwórczego (niedokrwistość, leukopenia, agranulocytoza, małopłytkowość), popromiennego zapalenia pęcherza moczowego i odbytnicy (krwiomocz, częstomocz, biegunki, zaparcia itd.), owrzodzeń troficznych, przewężeń i zarośnięć pochwy.
Rokowanie
Podstawowe znaczenie dla wyleczenia raka szyjki macicy ma wczesne rozpoznanie nowotworu. Rokowanie zaś zależy od stopnia zaawansowania. Ciążą pogarsza rokowanie.
Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg FIGO 1995
Stopień |
Rozprzestrzenienie nowotworu |
Leczenie |
I - Rak ograniczony wyłącznie do szyjki macicy |
||
IA |
Rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo. Każda zmiana makroskopowa nawet z inwazją powierzchowną, kwalifikuje się jako stopień IB. Ognisko inwazji nie przekracza 5mm grubości i 7mm szerokości |
|
IA1 |
Zmierzone ognisko inwazji nie przekracza 3mm grubości i 7mm szerokości |
u kobiet młodych metody oszczędzające - konizacja lub odparowanie za pomocą lasera, LLETZ |
IA2 |
Zmierzone ognisko inwazji wynosi 3-5mm grubości i 7mm szerokości |
postępowanie indywidualne, z reguły preferowane usunięcie całej macicy, zabieg operacyjny: proste lub rozszerzone wycięcie macicy skojarzone z radioterapią (teleradioterapia oraz brachyterapia ); rzadziej stosuje się (równie skuteczną) wyłącznie radioterapię |
IB |
Zmiana stwierdzana klinicznie lub zmiany rozpoznawane mikroskopowo o wymiarach większych niż w stopniu IA |
|
IB1 |
Nowotwór nie przekracza wielkości 4cm |
|
IB2 |
Nowotwór przekracza wielkości 4cm |
|
II Rak nacieka struktury poza szyjką macicy, jednak nie dochodzi do ścian kostnych miednicy. Rak nacieka pochwę nie przekraczając do dolnej 1/3 części |
||
IIA |
Rak zajmuje 2/3 górne pochwy, nie nacieka przymacicz |
leczenie skojarzone lub wyłącznie radioterapia |
WYŁĄCZNIE RADIOTERAPIA |
||
IIB |
Rak nacieka przymacicz, jednak nie dochodzi do ścian kostnych miednicy |
|
III Rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian kostnych miednicy. Zajmuje pochwę przekraczając 1/3 dolnej części. Wszystkie przypadki z nerką niewydzielającą lub wodonerczem |
||
IIIA |
Rak nacieka pochwę przekraczając jej 1/3 dolnej części. Rak nacieka przymacicza nie dochodząc do ścian kostnych |
|
IIIB |
Rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian kostnych miednicy, lub wszystkie przypadki z nerką niewydzielającą lub wodonerczem |
|
LECZENIE PALIATYWNE LUB OBJAWOWE |
||
IV Rak przekracza granicę miednicy małej lub nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy |
||
IVA |
Nacieczenie narządów miednicy małej (rak nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy) |
|
IVB |
Odległe przerzuty |
|
Odsetek przeżyć pięcioletnich w poszczególnych stadiach wynosi ( wg Radiumhemet, Szwecja, 1988 );
Stan |
Ilość przeżyć 5-letnich |
0 |
100% |
I |
75,7% |
II |
54,6% |
III |
30,6% |
IV |
7,3% |
średnio 53,5% |
|