Zagrożenia zawodowe personelu medycznego

• Według danych amerykańskich pracownicy służb medycznych są grupą zawodową narażoną na największy wachlarz zagrożeń wynikających z wykonywania zawodu.

• W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że absencja chorobowa pracowników szpitali jest o 40% wyższa niż ogółu pracowników. 

• W opublikowanym niedawno “Apelu pielęgniarek i położnych do społeczeństwa polskiego”, zamieszczonym także w Internecie przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych, znaleźć można następujące zdania:

“Pielęgniarki i położne pracują w trudnych warunkach. Narażone są na wpływ szkodliwych czynników biologicznych, chemicznych i fizycznych. Do tego dochodzi wielkie obciążenie psychiczne spowodowane odpowiedzialnością za zdrowie i życie pacjentów, zagrożeniem chorobami zawodowymi, a także świadomością, że nie są w stanie utrzymać rodziny”.

Według danych opublikowanych w “Prevention and Control of Nosocomial Infections” (1997) to właśnie pielęgniarki są grupą zawodową najbardziej narażoną na zakażenia szpitalne, a zwłaszcza wywołane patogenami przenoszonymi przez krew i płyny ustrojowe.

• Nie dysponujemy analogicznymi informacjami dla polskich warunków. Wiadomo jednak, że w przypadku wzw B, przed wprowadzeniem szczepień ochronnych, 60 - 70% zakażeń HBV miało miejsce w zakładach służby zdrowia w postaci zakażeń szpitalnych i zakażeń profesjonalnych oraz, że zapadalność na wzw B wśród personelu medycznego była kilkakrotnie wyższa niż w populacji generalnej. 

Czynnik patogenne

• Ocenia się, że około 25 różnych patogenów jest przenoszonych drogą krwi lub produktów krwiopochodnych. Chociaż szanse zakażenia większością z nich oceniane są jako nikłe, to jednak w przepadku HBV, HCV, HIV jest zupełnie inaczej. Sytuację komplikuje dodatkowo fakt, że przebieg wywoływanych przez te patogeny schorzeń jest często bezobjawowy,

Okoliczności zakażeń

• Głównym sposobem zakażeń personelu są sytuacje, w których dochodzi do naruszenia powłok skórnych (ukłucia, skaleczenia), lub gdy pracownicy poddani są działaniu skażonej krwi na błony śluzowe. 

HBV vs. HCV

• Powszechne szczepienia ochronne przeciw HBV prowadzone w Polsce wśród pracowników ochrony zdrowia, studentów medycyny i słuchaczy szkół medycznych spowodowały bardzo znaczący spadek zachorowań, choć bardzo wysokim kosztem.

• W tej sytuacji zakażenia wirusem HCV nabierają coraz większego znaczenia.

HBV vs. HCV

• Wiadomo, że HCV jest przeważnie przenoszony przez krew i produkty krwiopochodne, ale w 40% przypadków nie można określić źródła i drogi zakażenia.

• Nie istnieje również możliwość prowadzenia szczepień ochronnych, jak w przypadku HBV.

HIV

• Ryzyko zakażenia HIV przy zakłuciu igłą materiałem skażonym wirusem wynosi mniej niż 0.5 %

• Ukłucie igłą to możliwość przeniesienia 0,75—1,4 ul krwi.

• Jeżeli jest to krew od nosiciela HIV bezobjawowego, liczba komórek zakażonych HIV wynosi w tej objętości od 0,7 do 7, a jeśli od chorego z AIDS 2,8—28.

HIV

• Dotychczas opisano wyniki z kilku dużych grup prospektywnych badań serokonwersji wśród pracowników służby zdrowia w USA. Mieli oni przez naskórkowy (przez skórny) lub przez śluzówkowy (między in. rany) kontakt z krwią lub płynami ustrojowymi chorych zakażonych HIV. W jednej z grup na 883 takie osoby serokonwersję (zakażenie) stwierdzono u 4 tj. u 0,34%. W innej grupie obejmującej 332 pracowników, którzy mieli 453 kontakty przez naskórkowe i przez śluzówkowe z zakażoną krwią, przez długi okres obserwacji nie stwierdzono serokonwersji u nikogo.

HIV

• W innych grupach obejmujących jedna 130 a druga 150 osób przez długi okres obserwacji nie stwierdzono serokonwersji.

• Przeprowadzono badania serokonwersji u 1231 stomatologów i personelu pomocniczego w środowiskach, gdzie występują grupy wysokiego ryzyka, np. narkomani i homoseksualiści w Nowym Jorku. Obecność przeciwciał przeciw wirusowi HIV stwierdzono tylko u jednego stoma- loga.

Staphyllococcus aureus

• Drobnoustrojami wywołującymi najczęściej, bo w 90% przypadków, zakażenia szpitalne są bakterie.

• W piśmiennictwie podaje się, że np. w USA Staphylococcus aureus skolonizował 20 do 40% populacji generalnej i 30 do 60% personelu medycznego

Staphyllococcus aureus

• Przeprowadzone w ostatnim czasie badania personelu szpitali na terenie Polski ujawniły, że wielu pracowników jest nosicielami gronkowców koagulazododatnich, w tym także szczepów metycylinoopornych (MRSA).

• Odgrywają one główną rolę w rozprzestrzenianiu zakażeń gronkowcowych.

Staphyllococcus aureus

• Niestety izolowane są już szczepy oznaczane jako Staphylococcus aureus (MRS+) GISA+ [glycopeptide (vancomycin) intermediate-resistant S. aureus], tj. średniooporne na działanie jedynego skutecznego (na szczepy MRS+) antybiotyku, czyli wankomycyny.

Czynniki biologiczne

• mikro-i makroorganizmy oraz wytwarzane przez nie struktury i substan­cje, które oddziałują negatywnie na organizm człowieka w pro­cesie pracy i mogą być przyczyną chorób zawodowych i paraza-wodowych.

Czynniki biologiczne

• 1. czynniki wywołujące choroby zakaźne i inwazyjne (priony, wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki i robaki),

• 2. alergeny biologiczne (bakterie, grzyby, cząstki roślinne i zwie­rzęce),

Czynniki biologiczne

• 3. toksyny biologiczne, w tym czynniki immunotoksyczne (endotoksyna bakteryjna, mikotoksyny, glukany grzybicze, lotne związki organiczne, toksyny roślinne, jady zwierzęce),

• 4. czynniki rakotwórcze (aflatoksyny, pył drzewny).

Czynniki chemiczne

• W rozporządzeniu nr 513 z dnia 17 czerwca 1998 roku (Dz. URP Nr. 79 z dn 27.08.1998). Minister Pracy i Polityki Socjalnej opublikował listę substancji chemicznych szkodliwych dla zdrowia ludzkiego, które występują w środowisku pracy.

Czynniki chemiczne

• Lista jest bardzo długa, gdyż zawiera nazwy aż 352 związków. Niektóre z nich, np. glutaraldehyd (aldehyd glutarowy) czy formaldehyd są składnikami środków dezynfekcyjnych powszechnie używanych w Służbie Zdrowia.

Drogi wnikania

• I. Droga pokarmowa

• II. Droga oddechowa

• III. Skóra

• IV. Droga bezpośrednia

I. Droga pokarmowa

• pokarm, woda, a także pył znajdujący się w pomieszczeniu

• niedokładne mycie rąk przed jedzeniem,

• brak dezynfekcji rąk i miejsca (blat, taca) spożywania posiłku,

• a także picie herbaty lub innych napojów podczas wykonywania czynności zawodowych.

I. Droga pokarmowa

• powszechny zwyczaj jedzenia drugiego śniadania w takich miejscach pracy, jak np. przy stole laboratoryjnym, w pokoiku pielęgniarskim, w pralni, a nawet w prosektorium. Zdarza się, że w tych samych pomieszczeniach przechowywane są także odczynniki.

• niezdejmowanie odzieży ochronnej,

• dotykanie w trakcie jedzenia przedmiotów takich jak: słuchawka telefonu, książki, notatniki czy długopis.

II. Droga oddechowa

• Wdychane w pomieszczeniu szpitalnym powietrze zawiera zawsze znacznie większą liczbę biologicznych czynników chorobotwórczych niż powietrze innych pomieszczeń o podobnym zagęszczeniu ludności.

• Jeśli dojdzie do takiej infekcji, jest ona trudna do leczenia z powodu znacznej odporności szczepów szpitalnych na antybiotyki i środki dezynfekujące.

III. Skóra

• Szczególnie narażona na kontakt z mikroorganizmami jest skóra rąk, na której znajdują się drobne skaleczenia, obtarcia naskórka oraz naturalne otwory np. ujście gruczołów potowych, łojowych itp.

• Zwyczaj zakładania rękawiczek obserwuje się jedynie w tych przypadkach, dla których opracowana została procedura postępo­wania, a więc personel został przeszkolony w sprawie bezpiecznego zachowania.

IV. Droga bezpośrednia

• To sposób wnikania drobnoustrojów spowodowany naruszeniem tkanek - na skutek skaleczenia, wstrzyknięcia, ukąszenia, podrapania przez ludzi lub zwierzęta.

• Nieosłonięte otwory ciała - oczy, nozdrza, uszy. Jest to droga, o której najczęściej się zapomina.

IV. Droga bezpośrednia

• W przypadku kontaktu z mate­riałem zakaźnym w postaci pyłu lub cieczy np. podczas zabiegów chirurgicznych, krwi lub płynu z przeciętego ropnia, może dostać się do śluzówki oka lub nosa i tą drogą znacznie szybciej niż inną, dotrzeć do krwioobiegu, a wraz z nim do wszystkich narządów.

Źródła mikroorganizmów w zakładach służby zdrowia

• pacjenci

• materiały biologiczne pobrane do badań

• gryzonie i związane z nimi insekty

• nosiciele wśród personelu

Czynniki ryzyka

• Ryzyko zakażenia w pracy pielęgniarek jest tym wyższe im bardziej „wyeksponowana” jest ich praca na szereg drobnoustrojów chorobotwórczych (przede wszystkim praca na oddziałach IOM, oddziałach zabiegowych, oddziałach zakaźnych, bloku operacyjnym) a także ryzyko to może wzrosnąć w przypadku nie przestrzegania przez pielęgniarki zasad aseptyki i antyseptyki.

Warunki ryzyka

• nagromadzenie mikroorganizmów chorobotwórczych,

• zaniedbania higieniczne (brudne, nieodnawiane i nieremontowane przez wiele lat pomieszczenia, posadzki i ściany niezmywane środkami dezynfekującymi),

• nieskuteczna wentylacja,

Warunki ryzyka

• przenoszenie lub przetrzymywanie w otwartych pojemnikach materiałów biologicznych, zużytych opatrunków,

• przenoszenie brudnej pościeli przez cały oddział,

• nieskuteczna sterylizacja

Warunki ryzyka

• niewłaściwa organizacja pracy,

• nieświadomość zagrożenia,

• minimalna znajomość zasad ochrony przed zagrożeniami,

• akceptacja przez kierownictwo placówek służby zdrowia złych nawyków personelu,

Warunki ryzyka

• brak skutecznych środków ochrony indywidualnej oraz kontroli zewnętrznej wynikającej z braku regulacji prawnych

• błędy w pielęgnowaniu chorych z niewydolnością oddechową leczonych respiratorem, zaintubowanych lub z tracheotomią

Warunki ryzyka

• najbardziej częstymi źródłami kontaminacji bakteryjnej naczyń żylnych jest nieodkażanie rąk przez pielęgniarki, niejałowe przygotowywanie i podłączanie wlewu kroplowego zwłaszcza podczas dodawania leków lub roztworów elektrolitowych do tychże zestawów kroplowych

Zasady profilaktyki

• do podstawowych zasad organizacyjnych należy dążenie do oddzielenia personelu od źródeł zagrożeń

• wyznaczenie miejsc spożywania posiłków. Pomieszczenie takie powinno być odizolowane od pomieszczeń pracy i wyposażone w przedsionek (filtr), w którym można zdjąć ubranie ochronne, umyć i zdezynfekować ręce. Do pomieszczenia takiego nie mogą mieć dostępu pacjenci.

Zasady profilaktyki

• hermetyzacja transportu materiałów biologicznych, prac związanych z tymi materiałami i ich neutralizacją oraz zużytych środków opatrunkowych i brudnej bielizny

• zakupienie urządzeń technicznych, gwarantują­cych izolację personelu od niebezpiecznych czynników (np. bok­sy do prac bakteriologicznych, szafy hermetyczne z wyciągiem, opakowania jednorazowe, digestoria itp.)

Zasady profilaktyki

• przeszkolenie pracowników (można w ramach szkoleń bhp), mające na celu nie tylko poszerzenie wiadomości, ale także działanie wychowawcze, zmierzające do utrwalenia prawidłowych nawyków

• środki ochrony indywidualnej

Zasady profilaktyki

• Niestety, brakuje wygodnych, funkcjonalnych i skutecznych środków ochrony dróg oddechowych oraz oczu, chroniących przed aerozolem zakaźnym, a także przypadkowym zawilgoceniem przez płyny ustrojowe.

• wszystkie maski, utrudniają oddychanie. Nie są, więc środkiem, który może być stosowany przez 8 godzin

Zasady profilaktyki

• zapewnieniem odpowiedniej liczby odzieży ochronnej. W niektórych szpitalach akceptowana jest skandaliczna praktyka prania odzieży ochronnej w domu.

• stymulowanie odporności organizmu pracowników

• powodu konieczne są szczepienia ochronne (obowiązkowe przeciwko wzw) i przestrzeganie reguł higienicznego trybu życia.

Zasady profilaktyki

• Nie wolno wkładać użytej igły do zdjętego z niej ochronnego opakowania

Prosty zabieg higieniczny – mycie skóry na rękach, pozwalający w sposób mechaniczny usunąć komórki drobnoustrojów i wirusy znajdujące się na powierzchni skóry, jest niezwykle ważnym etapem w ograniczaniu zakażeń, w tym i zakażeń szpitalnych.

MYCIE RĄK

• 1. Zmoczyć ręce i nadgarstki.

• 2. Zastosować zwykłe, nieantyseptyczne mydło najlepiej w płynie, w ilości wy­starczającej do otrzymania piany.

• 3. Energicznie pocierać, aby wytworzyć pianę na powierzchni rąk przez co naj­mniej 10 -15 sęk.

• 4. Ręce starannie spłukiwać pod bieżącą wodą przez następne 10 -15 sęk.

• 5. Starannie wysuszyć używając dobrej jakości papierowych ręczników.

Ręce powinny być myte:

• * przed i po każdym dniu pracy;

• * przed i po każdym kontakcie pielęgnacyjnym;

• * po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami;

• * po kontakcie z brudnym lub skażonym sprzętem lub bielizną;

• * przed jedzeniem, piciem lub przygotowywaniem posiłków, w tym podawaniem posiłków, napojów lub leków;

• * po wyjściu z toalety

Higieniczna dezynfekcja rąk

• Higieniczna dezynfekcja rąk usuwa i zabija większość drobnoustrojów przejścio­wych. Stosuje się antyseptyczny preparat do mycia.

Higieniczna dezynfekcja rąk

• 1. Zamoczyć ręce i nadgarstki.

• 2. Nabrać 3 - 5 ml roztworu antyseptycznego w złożone ręce.

• 3. Energicznie pocierać, aby wytworzyć na wszystkich powierzchniach rąk i nadgarstków pianę utrzymującą się przez co najmniej minutę.

• 4. Starannie spłukiwać ręce pod bieżącą wodą przez 10 -15 sekund, z pocieraniem całych rąk.

• 5. Spłukać i następnie starannie wysuszyć..

Stosuje się je:

• * w czasie ognisk epidemicznych, przy kontakcie z krwią i płynami ustro­jowymi lub w sytuacjach, gdy zanieczyszczenie drobnoustrojami jest prawdopodobne;

• * w oddziałach o dużym ryzyku zakażenia, np. w izolatkach, na oddziałach intensywnej terapii i noworodkowych;

• * przed wykonaniem inwazyjnych zabiegów;

• * przed i po dotykaniu ran, cewników moczowych lub dożylnych;

• * przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek.

Higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania

• Alternatywną metodą dezynfekcji rąk jest użycie 3 - 5 ml szybko działającego środka antyseptycznego (np. alkoholowego zawierającego glicerol jako środek nawilżający, zapobiegający nadmiernemu wysuszaniu rąk) i wcieranie go w usta­lony sposób aż do wyschnięcia.

Higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania

• Alkoholowe środki do wcierania nie myją i dlatego jest ważne, by widocznie zabrudzone ręce zostały najpierw umyte wodą i mydłem. Metoda ta jest wygodna, ponieważ pojemnik z środkiem dezynfekcyjnym do rąk może być umieszczony wszędzie tam, gdzie jest potrzebny.

Higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania

• Jest także szybką i skuteczną alternatywą mycia rąk tam, gdzie umywalka nie jest łatwo dostępna, np. poza szpitalem, lub gdy wracanie do umywalki jest niepraktyczne, np. w czasie wizyty lekarskiej na oddziale, gdy trzeba szybko dezynfekować ręce.

Chirurgiczna dezynfekcja rąk

• Chirurgiczne mycie rąk wymaga usunięcia i zabicia flory przejściowej oraz znacznego zmniejszenia flory stałej na rękach zespołu operacyjnego na czas operacji, na wypadek gdyby poszło do przedarcia lub przekłucia rękawiczki. Paznokcie zawsze powinny być krótkie i czyste. Przed chirurgiczną dezynfekcją rąk trzeba zdjąć zegarek z nadgarstka i biżuterię.

Chirurgiczna dezynfekcja rąk

• 1. Odkręcić kran łokciem i ustawić żądaną temperaturę i przepływ wody.

• 2. Zamoczyć ręce i przedramiona.

• 3. Nałożyć antyseptyczny detergent, np. z chlorheksydyną lub kompleksem jodu z powidonem, z pojemnika z dozownikiem uruchamianym łokciem.

Chirurgiczna dezynfekcja rąk

• 4. Rozprowadzać pianę na rękach i przedramionach przez minutę, trzymając dłonie powyżej łokci i opłukać starannie pod bieżącą wodą. Wyczyścić paznokcie i usunąć brud specjalnym przyrządem trzymając dłonie pod bieżącą wodą lub wyczyścić paznokcie i przestrzenie podpaznokciowe (ale nie skórę, żeby jej nie uszkodzić) sterylną szczotką do paznokci - tylko przed rozpoczęciem dnia operacyjnego.

Chirurgiczna dezynfekcja rąk

• 5. Mycie rąk powtarzać jeszcze przez 2 minuty. Ręce, nadgarstki i przedramiona spłukać następnie pod bieżącą wodą, trzymając ręce tak, by palce były zawsze skierowane ku górze, a łokcie ku dołowi; pozwala to na uniknięcie skażenia czystych palców i rąk wodą spływającą z ramion.

Chirurgiczna dezynfekcja rąk

• 6. Technika wycierania jest bardzo ważna. Do każdej ręki używa się osobnego jałowego ręcznika, przesuwając go od czubków palców do łokcia ruchem przytykania (a nie pocierania).

• 7. Ręcznik wyrzucić i drugim wytrzeć drugą rękę w taki sam sposób.

• 8. Gdy ręce, nadgarstki i przedramiona są dokładnie wytarte, dana osoba jest gotowa do założenia fartucha i rękawiczek.

RĘKAWICE

• Rękawice powinny być stosowane jako jednorazowe

• Rękawice powinny być zmieniane po każdym pacjencie (zakończeniu zabiegu, badania, czyn­ności pielęgnacyjnych), po kontakcie z materia­łem biologicznym lub próbą laboratoryjną, a także po uszkodzeniu

• Przed założeniem rękawic należy ręce umyć i(lub) zdezynfekować.

• Środki ochrony skóry powinny być usunięte z rąk, ponieważ zmniejszają szczelność ręka­wic, powodując wzrost penetracji płynów i drobnoustrojów.

RĘKAWICE

• Nie należy myć lub dezynfekować jednorazowych rękawic między kolejnymi pacjentami lub czynnościami wykonywanymi w laboratorium i powtórnie używać.

• Środki powierzchniowoczynne stosowane do ich mycia oraz środki dezynfekcyjne mogą uszka­dzać rękawice, zmniejszać ich szczelność, co powoduje wzrost penetracji płynów, i drobnoustrojów przez rękawice.

• Po zdjęciu rękawic ręce należy umyć lub zdezynfekować

RĘKAWICE

• Mimo że rękawice mogą być używane jako bariera ochronna w przypadku dużych zanieczyszczeń krwią i płynami ustrojowymi, to mycie i dezynfekcja rąk po ich zdjęciu są bardzo ważne, ponieważ przez niewidoczne uszkodzenia w rękawicach może nastąpić zanieczyszczenie rąk drobnoustrojami.

RĘKAWICE

• Rękawice medyczne nie są odporne na uszkodzenie przez ostre narzędzia, należy, więc zachować ostrożność przy posługiwaniu się igłami i ostrymi narzędziami. W czasie zabiegów chirurgicznych ponad 30% rękawic ulega uszkodzeniu (przebicie, przecięcie). Stosowanie dwóch par rękawic zwiększa bezpieczeństwo pracowników.

WYKAZ STANOWISK PRACY ORAZ SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH WSKAZANYCH DO WYKONANIA PRACOWNIKOM PODEJMUJĄCYM PRACĘ LUB ZATRUDNIONYM NA TYCH STANOWISKACH

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA11 z dnia 3 stycznia 2003 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na tych stanowiskach

• Na podstawie art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, póz. 1384)

Regulacje prawne

• Zgodnie z Art. 207 i Art. 215 Kodeksu Pracy pracodawca jest zobowiązany chronić zdrowie i życie pracowników poprzez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki, a w szczególności organizować pracę zapewniającą bezpieczne i higieniczne warunki jej wykonywania.

Regulacje prawne

• Pracodawca zobowiązany jest w myśl Art. 226 informować pracowników o ryzyku zawodowym, które wiąże się z wykonywaną pracą oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniem. Ponadto, zgodnie z Art. 227 pracodawca zobowiązany jest stosować środki zapobiegające chorobom zawodowym i innym chorobom związanym z wykonywaną pracą, a w szczególności: 

Regulacje prawne

• utrzymywać w stanie stałej sprawności urządzenia ograniczające lub eliminujące szkodliwe dla zdrowia czynniki środowiska pracy oraz urządzenia służące do pomiarów tych czynników, 

• przeprowadzać na swój koszt badania i pomiary czynników szkodliwych dla zdrowia, 

• rejestrować i przechowywać wyniki tych badań i pomiarów oraz udostępnić je pracownikom. 

Regulacje prawne-braki

• Regulacje prawne, dotyczące ochrony pracowników przed zagrożeniami czynnikami biologicznymi, są w polskim prawie niepełne i znajdują się w wielu rozporządzeniach dotyczących bezpieczeństwa w różnych dziedzinach gospodarki.

Regulacje prawne

• W obowiązującym stanie prawnym organy nadzoru i kontroli nad warunkami pracy są mało skuteczne. Państwowa Inspekcja Pracy w sprawach czynników biologicznych ma niewiele do powiedzenia, może jedynie zwrócić uwagę na częstotliwość występowania chorób zawodowych i ryzyko związane z kilkoma biologicznymi czynnikami rakotwórczymi.

Często wystarczy wiedza i rozsądne zachowanie pracowników, aby w znacznym stopniu ograniczyć ryzyko.

• W. Kapała, K. Brońska "Rola pielęgniarki w zapobieganiu zakażeń szpitalnych" opublikowanego w "Pielęgniarstwo XXI wieku" 2003, nr 5.

11