Opieka domowa jako forma kontynuacji leczenia, pielęgnowania i usprawniania chorego
Świadczenia zdrowotne udzielane w domu pacjenta
Opieka, do której każdy pacjent ma prawo w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, świadczona jest nie tylko w placówkach służby zdrowia. W niektórych przypadkach chory może liczyć na pomoc także w warunkach domowych. Tego typu świadczenia dotyczą zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, świadczeń specjalistycznych, rehabilitacji, opieki długoterminowej, jak również procedur określanych jako „odrębnie kontraktowane”. Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawia kompendium wiedzy o opiece domowej.
Lekarz, pielęgniarka, położna - podstawowa opieka zdrowotna
Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są pacjentom, którzy dokonali wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz poprzez złożenie deklaracji, a także osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
Świadczenia poz ukierunkowane są na promocję i profilaktykę zdrowotną, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności, usprawnianie oraz pielęgnację i edukacje zdrowotną.
Świadczenia lekarza poz udzielane są w uzasadnionych przypadkach w warunkach domowych.
W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej lekarz poz współpracuje z :
pielęgniarką poz,
położną poz,
pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania, innymi świadczeniodawcami, zgodnie z potrzebami świadczeniobiorców oraz przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia.
Lekarz udzielający świadczeń, zgodnie z zakresem zadań lekarza poz:
integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do jego świadczeniobiorcy przez innych świadczeniodaców w ramach swoich kompetencji zawodowych, m.in. planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne stosownie do stanu zdrowia pacjenta,
przeprowadza badanie przedmiotowe z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej,
kieruje pacjenta na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki i leczenia wprzypadku gdy uzna to za konieczne,
zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne,
wykonuje zabiegi i procedury medyczne,
kieruje pacjenta do wykonywania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców,
kieruje do zakładów lecznictwa stacjonarnego, a także do zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych oraz oddziałów paliatywno-hospicyjnych i pielęgniarskiej długoterminowej opieki domowej.
Pielęgniarki i położne poz uwzględniając kompetencje zawodowe planują i realizują kompleksową opiekę nad osobą, rodziną, społecznością w środowisku zamieszkania obejmując opieką: zdrowych i chorych, a także osoby niepełnosprawne.
Realizacja opieki nad pacjentami zadeklarowanymi do pielęgniarek i położnych poz następuje od poniedziałku do piątku pomiędzy godz. 8.00 i 18.00, z wyłączeniem sobót, niedziel i innych dni ustawowo wolnych od pracy. W stanach nagłych, schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach, gdy wymaga tego stan świadczeniobiorcy, świadczenia są udzielane w dniu zgłoszenia.
Do zadań pielęgniarki poz należy m.in.:
rozpoznawanie potrzeb pielęgnacyjnych i problemów zdrowotnych pacjentów oraz realizacja opieki pielęgnacyjnej w różnych stanach zdrowia i choroby zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i współczesnymi standardami opieki pielęgniarskiej,
przygotowanie i aktywizowanie do samoopieki i samopielęgnacji w chorobie i niepełnosprawności,
wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium w oparciu o zestawy i aparaturę przeznaczoną do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy,
ocena i monitorowanie bólu,
ocena wydolności pielęgnacyjno-opiekuńczej rodziny, w tym pielęgniarska kwalifikacja do objęcia pacjenta pielęgniarską opieką długoterminową
zakładanie opatrunków na rany, odleżyny, oparzenia,
wykonywanie zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych w stomiach, przetokach i ranach trudno gojących się, w porozumieniu z lekarzem,
ustalanie diety w żywieniu przewlekle chorych i dobór technik karmienia w zależności od stanu chorego,
rehabilitacja przyłóżkowa w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i długotrwałego unieruchomienia, usprawnianie ruchowe, drenaż ułożeniowy, gimnastyka oddechowa
Do zadań położnej poz należy m.in.:
opieka w okresie ciąży, porodu, połogu,
opieka nad kobietą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia 2 miesiąca życia,
opieka w chorobach ginekologicznych,
opieka nad kobietą w każdym okresie jej życia,
wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium w oparciu o zestawy i aparaturę przeznaczoną do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy,
przyjmowanie porodu w warunkach domowych,
udzielanie pomocy w okresie laktacji,
podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza zgodnie z odrębnymi przepisami, w tym wykonywanie iniekcji domięśniowych, dożylnych, śródskórnych oraz wlewów dożylnych,
leczenie i opatrywanie oparzeń, ran, odleżyn we współpracy z pielęgniarką poz,
doraźną modyfikację dawki leczniczej leku przeciwbólowego w uzgodnieniu z lekarzem i zgodzie z wykazem leków, do których podawania uprawniona jest położna
Oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej udzielanych w środowisku zamieszkania w trybie dziennym, pacjent zadeklarowany do danego świadczeniodawcy może skorzystać z nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej.
Świadczenia te są udzielane od poniedziałku do piątku w godz. od 18.00 do 8.00 rano dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy od godz. 8.00 do 8.00 dnia następnego.
Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska obejmuje w szczególności:
Lekarskie świadczenia udzielane w domu pacjenta w przypadku nagłego zachorowania lub pogorszenia stanu zdrowia pacjenta z wyłączeniem stanów bezpośredniego zagrożenia życia,
zapewnienie pacjentowi ciągłości leczenia, a w przypadkach wymagających dalszego postępowania, wskazanie ośrodków i miejsc, w których proces przywracania zdrowia może być kontynuowany, orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia w uzasadnionych przypadkach.
Świadczenia opieki zdrowotnej w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, takich jak:
utrata przytomności, upadki z wysokości, złamania, wypadki komunikacyjne, nagłe zaburzenia świadomości, urazy wypadkowe powstałe w nagłych sytuacjach, nagła duszność, porażenie prądem elektrycznym, poród, dolegliwości związane z ciążą oraz nagłe zachorowania w miejscu publicznym, udzielane są w ramach pomocy doraźnej w szpitalnych oddziałów ratunkowych.
Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka pielęgniarska obejmuje:
Pielęgniarskie świadczenia udzielane w domu pacjenta, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia i pielęgnacji.
Rehabilitacja lecznicza
W ramach rehabilitacji leczniczej w warunkach domowych pacjent może uzyskać zarówno poradę lekarza specjalisty, jak i pomoc w formie zabiegów fizjoterapeutycznych
Kto może skorzystać z rehabilitacji domowej
Rehabilitacją w warunkach domowych mogą być objęte osoby, które ze względu na brak możliwości samodzielnego przemieszczania się nie mogą dotrzeć do placówek udzielających świadczeń w warunkach ambulatoryjnych, a wymagają rehabilitacji bądź fizjoterapii. Ta forma opieki dotyczy pacjentów z zaburzeniami funkcji narządu ruchu spowodowanymi:
ogniskowymi uszkodzeniami mózgu np. po zatorach mózgowych, udarach krwotocznych mózgu, urazach (do 12 miesięcy od zdarzenia)
uszkodzeniem rdzenia kręgowego (do 12 miesięcy od powstania uszkodzenia)
chorobami przewlekle postępującymi (miopatie, choroba Parkinsona, zapalenia wielomięśniowe, rdzeniowy zanik mięśni, guzy mózgu, procesy demielinizacyjne, kolagenozy, przewlekłe zespoły pozapiramidowe, reumatoidalne zapalenie stawów)
chorobami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych lub kolanowych po zabiegach endoprotezoplastyki stawu (do 6 miesięcy po operacji)
urazami kończyn dolnych (do 6 miesięcy po urazie)
Pacjenci po udarach mózgu powinni spełniać kryteria zawarte w Narodowym Programie Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu. Wymagane jest pisemne oświadczenie pacjenta dotyczące wcześniejszego korzystania z rehabilitacji w warunkach domowych (oświadczenie pozostaje w dokumentacji medycznej pacjenta).
Kto i w jaki sposób kieruje pacjenta na rehabilitację domową
Pacjent lub opiekun pacjenta mając skierowanie do poradni rehabilitacyjnej ustala w placówce termin wizyty lekarskiej w domu. Zgodnie z warunkami umów podpisywanych z Narodowym Funduszem Zdrowia każda placówka mająca kontrakt na świadczenia w poradni rehabilitacyjnej ma również obowiązek świadczyć pomoc w domu pacjenta.
Forma opieki domowej nad pacjentem wymagającym rehabilitacji
W zależności od wskazań lekarskich program usprawniania chorego realizowany jest przez fizjoterapeutę 3 razy w tygodniu lub częściej – zgodnie z potrzebami zdrowotnymi pacjenta, nie mniej niż jedną godzinę dziennie.
W trakcie prowadzonej rehabilitacji domowej fizjoterapeuta współpracuje z pielęgniarką środowiskową (pielęgniarką opieki długoterminowej), która po zakończeniu procesu usprawniania przejmuje opiekę nad pacjentem.
Jak długo pacjent może być objęty opieką rehabilitacyjną w domu?
Czas rehabilitacji wynosi do 4 tygodni z możliwością powtarzania cyklu co 12 tygodni w zależności od stanu pacjenta. W uzasadnionych przypadkach rehabilitacja w warunkach domowych może zostać przedłużona. W sytuacji kiedy istnieją wskazania do kontynuacji rehabilitacji w warunkach domowych powyżej 8 tygodnia w ciągu roku, przedłużenie świadczeń w domu pacjenta możliwe jest po udokumentowaniu oraz potwierdzeniu takiej konieczności przez lekarza kierującego na rehabilitację domową lub lekarza poradni rehabilitacyjnej.
Długoterminowa opieka medyczna
Zespół długoterminowej opieki domowej jest to opieka nad obłożnie chorymi z niewydolnością oddechową , wymagającymi stosowania inwazyjnej (prowadzonej przez rurkę tracheotomijną) bądź nieinwazyjnej ( prowadzonej przez różnorodne ustniki, maski czy kaski ) ciągłej lub okresowej terapii oddechowej przy pomocy respiratora, niewymagających hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii lub pobytu w zakładach opieki całodobowej , jednak wymagających stałego specjalistycznego nadzoru lekarza , profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji, którzy wyrażą zgodę na ten typ leczenia, a w przypadku dzieci zgodę opiekunów prawnych.
Zespołem długoterminowej opieki mogą być objęci chorzy z udokumentowanym zakończonym leczeniem przyczynowym, oraz w pełni zdiagnozowani ( wykonane wszelkie niezbędne badania diagnostyczne, uzasadniające rozpoznanie i potwierdzające niemożność stosowania innej formy terapii niż ciągła wentylacja.
-którzy mają zapewnione odpowiednie warunki domowe i przeszkoloną rodzinę (opiekunów prawnych ) w zakresie obsługi aparatury medycznej i udzielania pierwszej pomocy.
Podstawą do objęcia opieką przez zespół długoterminowej opieki domowej jest skierowanie lekarza prowadzącego pacjenta w oddziale szpitalnym . Do skierowania należy dołączyć : kartę informacyjną leczenia szpitalnego, wyniki badań będących w posiadaniu pacjenta lub jego rodziny.
- pakiet świadczeń obejmuje świadczenia lekarskie, pielęgniarskie, fizjoterapeutyczne. warunki udzielania świadczeń : opieka lekarska- nie rzadziej niż 2 razy w tygodniu przez 1.5 godziny, stała dostępność ( w systemie zmianowym/dyżurowym) pod telefonem. Opieka pielęgniarska nie rzadziej niż 2 razy w tygodniu przez 1.5 godziny, oraz stała dostępność ( w systemie zmianowym /dyżurowym ) pod telefonem. Fizjoterapeuta lub mgr rehabilitacji nie rzadziej niż 2x w tygodniu przez 1 godzinę. Częstość i ogólną liczbę wizyt domowych ustala indywidualnie lekarz prowadzący.
Zapewnienie badań diagnostycznych umożliwiających właściwą realizację terapii oddechowej w warunkach domowych , w tym: pełny zakres badań obrazowych w tym RTG, USG, badania równowagi kwasowo- zasadowej w pełnym zakresie.
-świadczeniodawca zapewnia wyposażenie chorych w niezbędny sprzęt medyczny respiratory, ssaki, sprzęt monitorujący do wypożyczenia pacjentom, przenośny aparat EKG, standardowe wyposażenie nesesera dla każdej pielęgniarki , koncentrator tlenu, zestaw do udzielania pierwszej pomocy.
Świadczenia w pielęgniarskiej opiece długoterminowej
Pielęgniarska opieka długoterminowa jest to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu., którzy nie wymagają hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej udzielanej w warunkach domowych.
Do pielęgniarskiej opieki długoterminowej mogą być zakwalifikowani pacjenci przewlekle chorzy, niezdolni do samoopieki, którzy wymagają jednego z wymienionych świadczeń pielęgniarskich przez okres powyżej 2 tygodni:
a) kroplowego wlewu dożylnego wynikającego ze stałego zlecenia lekarskiego,
b) wykonania zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych w stomiach, przetokach, odleżynach, troficznych owrzodzeniach podudzi i trudno gojących się ranach,
c) karmienia przez zgłębnik i przez przetokę,
d) płukania pęcherza moczowego,
e) pielęgnacji pacjenta z rurką tracheotomijną,
f) zakładanie i usuwanie cewnika ( stałe zlecenie lekarskie).
Dokumentacja wymagana do objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową :
1.skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (załącznik nr 7 do materiałów informacyjnych - do pobrania)
2.kwalifikacja pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej ( załącznik nr 6 do materiałów .informacyjnych – do pobrania).
Czas objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową jest uwarunkowany stanem zdrowia pacjenta, ale nie może przekraczać 6 miesięcy. W uzasadnionych przypadkach przedłużenie objęcia opieką może nastąpić po uzyskaniu zgody Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Przedłużenie objęcia opieką na czas dłuższy niż 6 miesięcy lub poza okres określony w skierowaniu lekarza kierującego może nastąpić, na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej i oceny stanu zdrowia pacjenta w oparciu o ponowne skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ) – załącznik nr.7 i kwalifikację pielęgniarki środowiskowej /rodzinnej - załącznik nr 6.
Dostępność do świadczeń::od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 20.00 oraz w medycznie uzasadnionych przypadkach w soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy- nie rzadziej niż 4 razy w tygodniu przez 1,5 godziny dziennie.
Pielęgniarka działa na obszarze o promieniu średnio do 30km.
Pielęgniarka opieki długoterminowej nie może udzielać świadczeń chorym: objętym opieką przez hospicjum domowe, objętych opieką przez inne stacjonarne placówki opieki długoterminowej, w ostrej fazie choroby psychicznej.