Ginekologia 3

Przygotowanie i prowadzenie porodu

Izba przyjęć:

• czynności administracyjne

• badanie lekarskie:

• wywiad + analiza dokumentacji ciężarnej

• bad. przedmiotowe

• bad. położnicze

rodząca: nierodząca:

blok porodowy oddział przedporodowy

bad. położnicze: badanie lekarskie

ocena dobrostanu płodu amnioskopia (???) - powikłania infekcyjne

zaawansowania porodu USG

ocena czynności skurczowej macicy bad. laboratoryjne

Monitorowanie: prognozowanie przebiegu porodu

ktg czynności pielęgnacyjne

pulsoksymetria kontrola ktg

EKG płodowe

bad. krwi włośniczkowej płodu ( RKZ)

I okres porodu:

od początku pojawienia się czynności skurczowej macicy - do pełnego rozwarcia

II okres porodu ( do 2 h)

• poród odbiera położna pod nadzorem lekarza

• nacięcie krocza wykonuje się wyłącznie ze wskazań lekarskich

• po urodzeniu sie główki podaje się i.v. środek naskurczowy ( oksytocyna)

• noworodek jest kładziony na piersi matki

• odpępnia się z chwila ustania tętnienia pępowiny

• noworodek jest oddawany pediatrze (czas na zaopatrzenie ewentualnych obrażeń porodowych)

III okres porodu ( do 30 min)

od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska

mechanizm: Schuttzego - centralny - bardziej korzystny - łożysko częściej rodzi sie całe

mechanizm: Duncana - brzeżny

utrata krwi podczas porodu:

100 - 200ml

pow. 500ml rozpoznaje się krwotok

ocena łożyska:

zarówno od strony płodowej jak i od strony ściany macicy m.in. przebieg naczyń

IV okres porodu tzw. okres obserwacyjny ( min 2h)

ocena obrażeń porodowych ich zaopatrzenie:

• zszycie naciętego krocza, pękniętej szyjki

ocena stanu ogólnego położnicy:

Ocena narządu rodnego:

• inwolucja macicy

• ocena krwawienia

• stan krocza

w razie potrzeby

• nawodnienie

• transfuzja krwi

• inne procedury medyczne

Przekazanie położnicy na oddział porodowy lub wypis do domu (jeśli był to poród ambulatoryjny)

Zabiegi i operacje położnicze:

• amniocenteza - przebicie błon płodowych

• nacięcie i zszycie krocza

• pomoc ręczna ( dot. wieloródek przy poł. podłużnym i miednicowym - rzadko stosowany - obecnie takie położenie płodu u pierworódki jest wskazaniem do cięcia cesarskiego)

• VE ( próżnociąg położniczy) i kleszcze

• cięcie cesarskie

• ręczne wydobycie łożyska

• ręczne odklejenie łożyska

• wyłyżeczkowanie jamy macicy

• odprowadzenie wynicowanej macicy - na szczęście rzadkie

• hysterectomia jw.

Stara ( ale jara) zasada:

Rodząca nie może dwa razy oglądać zachodu słońca - poród powinien trwać krócej niż 24h.

Znieczulenie porodu

Dopiero w 1956r. Pius XII dopuścił znieczulenie w trakcie porodu.

Prośba matki jest wystarczającym uzasadnieniem zwalczania bólu w trakcie porodu!

Czynniki determinujące odczuwanie bólu:

• próg bólowy

• stan emocjonalny

• poziom intelektualny

• przygotowanie psychiczne i fizyczne do porodu

Mechanizmy neurofizjologiczne odczuwania bólu:

• Rozwieranie szyjki macicy

• Skurcze i wzrost napięcia macicy

• Wzrost napięcia krocza i kanału rodnego

• rozciąganie i ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne

Nasilenie bólu:

• nasilenie i położnie płodu

• szybkość rozwierania szyjki macicy

• intensywność i czas skurczów macicy

• kondycja i psychiczna i fizyczna rodzącej

Konsekwencje odczuwania silnego bólu przez ciężarną:

• przyspieszenie podstawowej przemiany materii

• hiperwentylacja

• zab. funkcji przewodu pokarmowego

• silny skurcz n. macicznych (wzrost oporu naczyniowego) - niedotlenienie i kwasica u płodu

• wzrost wydzielania katecholamin (skurcz naczyń)

• przedłużanie się porodu (rozkojarzenie skurczów macicy)

Era porodów w narkozie zaczęła się w 1847:

• środki wziewne: eter, chloroform

• środki dożylne: morfina, skopolamina

od lat 80tych - znieczulenie miejscowe

Wszystkie środki używane przy znieczulaniu w mniejszym lub większym stopniu przechodzą przez łożysko.

Optymalny lek:

• bezpieczny dla matki i dziecka

• łatwo go podać

• nie poraża mięśni ( rodząca może sie poruszać po aplikacji)

• Stały, przewidywalny i szybki początek i czas działania

• umożliwia odczuwanie bodźców do parcia i parcie

• umożliwia znieczulenie do cięcia cesarskiego

Rodzaje znieczuleń:

• zewnątrzoponowe (LEA)

• podpajęczynówkowe

• przykręgosłupowa blokada pni współczulnych Th11 L2

• pozajelitowe podawanie opioidów

• blokada okołoszyjkowa

• blokada n. sromowych, znieczulenie nasiękowe

• metody niekonwencjonalne:

• psychoprofilaktyka - relaksacyjne techniki oddechowe

• hipnoza

• akupunktura

• Aromaterapia i muzykoterapia

• masaż

Znieczulenie zewnątrzoponowe (LEA)

• złoty standard znieczuleń podczas porodu

• jedyna pewna i skuteczna metoda zwalczania bólu porodowego

• najmniejsza depresja oddechowa u noworodka

• pozwala matce na świadome uczestniczenie w porodzie

• wariant: analgezja zewnątrzoponowa sterowana przez pacjenta (PCEA)

Wskazania:

• silny ból porodowy

• nadciśnienie indukowane ciążą

• Choroby matki: cukrzyca ciężarnych, choroby ukł. sercowo - naczyniowego, choroby ukł. oddechowego ( mukowiscydoza, astma), padaczka, miastenia, otyłość

• Ciąża mnoga

• Wcześniactwo i hipotrofia płodu

Przeciwwskazania:

• odmowa rodzącej

• nieobecność doświadczonego anestezjologa

• brak dostępu do sprzętu do resuscytacji

• nadwrażliwość na leki stosowane w znieczuleniu

• zmiany zapalne w miejscu nakłucia

• zmiany w dolnym odcinku kręgosłupa

• trombofilia leczona heparyną drobnocząsteczkową

• nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

• niestabilność hemodynamiczna

• Z.Eisenmengera, stenoza aortalna, nadciśnienie płucne

Powikłania

• hipotensja (17%)

• niewystarczająca analgezja

• wstrzyknięcie środka znieczulającego do naczynia

• przebicie opony twardej

• wysoka blokada (porażenie mm.oddechowych)

• rozległa blokada motoryczna

• retencja moczu

• przedłużająca się blokada

Pozajelitowe podawanie opioidów ( DCIA)

• metoda rzadziej stosowana niż LEA (bo i mniej skuteczna)

Kiedy?

• PW do LEA

• gdy istnieje techniczny brak możliwości założenia cewnika

• Brak możliwości odpowiedniego monitorowania rodzącej

Minimalne warunki

• leki i sprzęt do resuscytacji

• jedna położna na jedna rodzącą

• obecność neonatologa przy porodzie

stosowane są :

petydyna, fentanyl i jego pochodne, morfina (?)

istnieje ryzyko wywołania depresji oddechowej u noworodka

TENS:

• metoda przezskórnej elektrostymulacji nerwów

• nie ma negatywnego wpływu na matkę i dziecko

• nie wpływa na skurcze macicy

wady:

• część pacjentek w ogóle nie reaguje

Nadwaga i otyłość jako czynniki zagrożenia w perinatologii

Okresy szczególnego narażenia na wystąpienie otyłości:

• pokwitanie

• ciąża i laktacja

• menopauza

U kobiet otyłych- częściej:

• zaburzenia cyklu miesiączkowego

• niepłodność

Masa ciała przed ciąża ma większy wpływ na jej przebieg niż jej nadmierny przyrost w tracie ciąży (ale ten z kolei doprowadza do wystąpienia otyłości u 50% kobiet)

I trymestr - częściej nudności i wymioty

II/III trymestr:

• obrzęki

• nadciśnienie

• żylaki kończyn dolnych

• cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy

• dyslipoproteinemia (zwłaszcza wzrost TG)

• Kamica pęcherzyka żółciowego

Występuje tendencja do wydłużenia ciąży do 42 tyg. ( do przenoszenia ciąży) i do przedłużenia czasu trwania porodu:

• nieprawidłowa czynność skurczowa

• hipertrofia płodu

• dystocja(?!) barkowa

W III/ IV okresie porodu

• większa utrata krwi

• mniejsza inwolucja macicy

• gorsze gojenie ran

• powikłania zatorowo - zakrzepowe

• zapalenia gr. piersiowego i ukł. moczowego

---