Immunologia - prelekcja 10.12.2007

Wirusowe zapalenie wątroby - daje nieswoiste objawy kliniczne przez co konieczne jest przeprowadzanie diagnostyki laboratoryjnej w przypadku podejrzenia zakażenia. Rocznie z powodu WZW umiera 1-2 mln ludzi. Istnieje wiele czynników etiologicznych WZW, w tym:

• Wirusy pierwotnie hepatotropowe HAV, HBV - hepatitis ... virus

• Wirusy wtórnie hepatotropowe, głównie rodziny herpesviridae, np. HSV, CMV, EBV - wykazują hepatotropizm w określonych sytuacjach np. u pacjentów z immunosupresją; herpesviridae na początku powodują zakażenie latentne, przechodzące pod wpływem immunosupresji w zapalenie wątroby

• WZW A i E dają ostre zapalenie wątroby z pełną eliminacją wirusa bez przewlekłych powikłań, leczenie objawowe

• Pozostałe - mogą powodować zarówno ostre jak i przewlekłe zapalenie wątroby, z konsekwencjami w postaci marskości lub pierwotnego raka wątroby (B i C - wirusy karcynogenne)

Epidemiologicznie stwierdza się spadek zakażeń WZW typu B, a wzrost zakażeń WZW typu C.

Charakterystyka choroby	Typ WZW
		A	B	C	D		E	G
Czynnik etiologiczny	HAV	HBV	HCV	HDV		HEV	HGV
Rodzaj	Hepatovirus	Orthohepadnavirus	Hepacivirus	Deltavirus		Calcivirus
Rodzina	Picornaviridae	Hepadnaviridae	Flaviviridae			Calciviridae	Flaviviridae
Genom	RNA	DNA	RNA
Gł. droga zakaż.	Pokarmowa	Pozajelitowa				Pokarmowa	Pozajelitowa
Okres inkubacji choroby	15-60 dni	30-180 dni	15 - 360 dni	20 - 90 dni		15 - 60 dni	7 - 140 dni
Występowanie żółtaczki	10% dzieci, 70-80% dorośli	20% chorych	10 - 25% chorych	Zmiennie		głównie u młodzieży	nie występuje
Markery zakażenia	Anty-HAV, anty-HAV IgM	HBsAg, anty-HBs, HBcAg, anty-HBc, anty-HBc IgM, HBxAg, anty HBx, HBV DNA, polimeraza DNA	anty-HCV, HCV RNA	HDAg, anty-HDV, anty-HDV IgM, HDV DNA		HEVAg	anty-HGV, HGV RNA
Śmiertelność w ostrym okresie	0,2-0,6%	1-2%	<1%	1-40%		30%	brak danych
Leczenie	Objawowe	INFα, Peg-INFα, lamiwudyna, adefowir, entecavir, telbiwudyna, inne	INFα, rybawiryna	INFα		Objawowe	INFα
Nosicielstwo	Nie występuje	10-90%	40-75%	70-90%		Nie występuje	75-95%
Następstwa choroby	Brak	częste, po powyżej 20 latach PZW bardzo częste	Bardzo częste			Nie występują	Rzadkie
Odporność po przechorowaniu	Swoista, prawdopodobnie całe życie		Brak danych
Swoista profilaktyka	Surowica odpornościowa, szczepionka z nieaktywnym wirusem		Brak surowicy odpornościowej		Surowica anty-HBV działa ochronnie	Brak surowicy odpornościowej

WZW typu A

Przebieg infekcji

• Objawy rzekomogrypowe - wirus „szuka” wrażliwych komórek

• Potem odpowiedź swoista organizmu

• Anty-HAV (IgM) - pik 14-16 dzień, szczyt w 6

• Anty-HAV (IgG) - wzrost od 4 dnia

• 2-3 dzień objawy, wirus obecny w kale

Wzorce markerów HAV a aminotransferazy

Anty-HAV IgG	Anty-HAV IgM	AlAT, AspAT	Interpretacja
-	-	N	Wrażliwość na zakażenie
+	+	Wzrost	Zakażenie ostre
+	-	Wzrost	Późny okres zakażenia ostrego
+	-	N	Odporność (po szczepieniu lub zakażeniu)

• Zachorowalność w Polsce spada, w Europie - różne dane zależnie od regionu

• Zapobieganie - całe cząstki czterech różnych szczepó inaktywowane formaldehydem

• Dwie dawki w przedziale 6-12 miesięcy

• Obecnie szczepionki przeciw HAV i HBV razem

• Laboratoryjne kryteria rozpoznania

• Wzrost miana przeciwciał IgM przeciw HAV

• Obecny antygen w kale

• Kwas nukleinowy w surowicy

WZW typu B

• Jedyny wirus DNA powodujący WZW, osłonkowy

• DNA posiada dwie nici, długą i krótką

• Wirus posiada DNA-polimerazę z odwrotną transkryptazą; DNA przepisane na mRNA może służyć zarówno do syntezy białek jak i do tworzenia kolejnych kopii DNA wirusa.

• Genom zawarty w kapsydzie z białka o właściwościach antygenu HBc

• Determinanta Ag HBc to HBsAg

• Obecność HBe to serologiczny marker zakaźności chorego wobec otoczenia

• Jeszcze lepszym wskaźnikiem jest wykrywanie DNA wirusa

• Istnieje mutant E - o ciężkim przebiegu, prowadzi do nadostrego zapalenia wątroby z następstwami w postaci śpiączki wątrobowej

• Osłonka białkowo-lipidowa

• Zawiera antygen HBs (osłonkowy)

• Kształt pałeczki lub sferyczny

• Przewlekłe zakażenie:

• Całkowite wbudowanie genomu w genom gospodarza -> aktywny tylko gen dla HBs

• Bez wbudowania, ekspresja wszystkich genów wirusa

• Na świecie 400 mln osób zakażonych HBV

• W Polsce wyższa zachorowalność niż w Europie ogółem

• Od połowy lat 90. sytuacja jest lepsza bo:

• Stosujemy lepszą sterylizację narzędzi

• Szczepienia od 1990 r. (obecnie III generacja)

• I generacja - HBs od chorych

• II generacja - HBs rekombinowany

• III generacja - HBs + pre-s1 + pre-s2

• Drogi zakażenia

• Kontakty seksualne

• Naurszenie ciągłości skóry i błon śluzowych narzędziami z wirusem

• Zakażenie wertykalne i perinatalne (wewnątrzmaciczne i okołoporodowe)

• W Polsce ważny problem - zakażenia szpitalne

• Zakażenie płodu - gdy u matki:

• HBs+HBe - 70% ryzyka

• Gdy dodatkowo nici DNA - 90% ryzyka

• HBV zawarty jest w mleku matki w przeciwieństwie do HCV

• Przypadki przeniesienia HBV przy przeszczepie rogówki

• Konieczne badanie serologiczne dawców rogówek; w krążkach rogówkowo-twardówkowych wykryto DNA wirusa HCV

• O wiele mniejsza dawka zakażająca krwi i oporność wirusa niż HIV

• Ag i Ab - jak wyżej

• Profil serologiczny HBV

• DNA HBV - pojawia się jako pierwszy, po 12 dniach od zakażenia

• Serologia

• Okres antygenemii i serokonwersji

• Antygenemia - HBsAg - pojawia się jako pierwszy, znaczenie diagnostyczne i rokownicze, > 6 miesięcy - rozpoznajemy przewlekłe zapalenie wątroby; HBe - marker zakaźności

• Serokonwersja - anty-HBc - najlepszy marker przeciwciała anty-HBc IgM; anty-HBs - czy ktoś przechorował -> oznaczamy anty-HBs IgG; naty-HBe

• Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, markery: HBsAG, HBe, anty-HBc IgM

• Przewlekłe WZW B - HBs > 6 miesięcy, anty-HBs IgG, czasem HBe

• Leczenie WZW typu B

• PEG INF alfa - interferon z glikolem polietylenowym zwiększającym jego trwałość i wzmacniającym działanie + analogi nukleozydowe (adefovir, entekawir, lamiwudyna)

• Kwalifikacja do leczenia - ilość kopii DNA HBV

• Wszyscy leczeni - oznaczanie DNA po 3 miesiącach terapii, a potem po pół roku

• Postępowanie po ekspozycji na HBV

Osoba eksponowana	Ig	Szczepionka
Zakażony HBV (HBsAg+)	-	-
Nie zakażony, nie szczepiony	+	3 dawki w schemacie 0-1-6 lub 0-1-2-12
Szczepiony: Anty-HBs <10 IU - ponowne badanie po 3 i 6 miesiącach Anty-HBs >10 IU - u dializowanych > 100 IU	- (gdy HBs+ i HBe+ to +) -	Dawka przypominająca -

• 5-10% przechodzi w przewlekłe WZW - konsekwencje: rak, marskość wątroby. Cele leczenia przewlekłego WZW to:

• Całkowita supresja HBV

• Zapobieganie rakowi wątroby

WZW typu C

• Tendencja wzrostowa zakażeń

• Serologicznie da się wykrywać tylko Ab

• Serokonwersja często bardzo późna - w stacjach krwiodawstwa badania genetyczne

• 6 genotypów

• RNA wirus flaviviridae

• Dodatnia polarność

• Osłonka lipidowa z glikoproteinami antygenu E1 i E2

• E1 i E2 to glikoproteiny osłonki o konserwatywnej strukturze

• Wraz z białkiem C rdzenia stanowią białka strukturalne

• Białka niestrukturalne od NS2 do NS5: proteazy wirusowe, helikaza, poliRNA zależna od RNA, białka pomocnicze w replikacji

• Wirus pierwotnie hepatotropowy ale może zniszczyć inne komórki w tym układ odpornościowy, OUN, tarczycę, trzustkę, nadnercza, szpik kostny

• Sposób wejścia do komórki - przy pomocy receptora LDL (ligand apoB - > LDL-R)

• HCV zaburza gospodarkę lipidową - daje stłuszczenie wątroby

• Inne receptory dla HCV: CDR81, SR-B1, LDL-R (wiele komórek), lektyna L-SIGN na powierzchni komórek śródbłonka naczyń zatokowych wątroby

• SR-B1 to receptor dla E2, CD81 jest koreceptorem, wiąże E1

• Genotypy HCV (1a, 1b, 2a, 2b, 3a itd) - przeważa 1b, przy czym jest oporny na leczenie i daje gorsze objawy niż pozostałe - jego E2 i NS5 wiążą się z kinazą białkową uniemożliwiając działanie interferonów

• Sporo zakażeń mieszanych HBV+HCV

• Większość zakażenia szpitalne

• Niższe ryzyko zakażenia od krwi pacjenta, 0,3-10%

• Drogi zakażenia

• Ekspozycja na krew i preparaty krwiopochodne

• Zakażenie perinatalne - rzadkie

• Z mlekiem matki się nie przenosi

• Droga płciowa - brak danych

• 15% ulega samoistnemu wyleczeniu, pozostałe 85% przechodzi w przewlekłe zakażenia (od minima po activa)

• Diagnostyka

• Testy przesiewowe - ELISA

• Testy uzupełniające - Western-blot -> wyniki z „szarej strefy”, niepewne

• Potwierdzenie - metody biologii molekularnej

• HCV-RNA - wykrywany 7-10 dni po zakażeniu

• Testy genetyczne RT-PCR (amplifikacja + detekcja w tej samej próbce)

• Leczenie: PEG INF alfa + rybawiryna (może dawać skutki uboczne w postaci hemolizy)

• Terapia:

• Ostre WZW - strategia „czekaj” - może się wyeliminować sam do 12 tygodni

• Bezobjawowe WZW - natychmiast włączyć leczenie

• Schemat terapii:

• Genotypy 1, 4, 5, 6 - 48 tygodni

• Genotypy 2 i 3 - 24 tygodnie

• Indywidualizacja terapii

• Monitorowanie

• Biochemiczne - AspAT i AlAT

• Histopatologiczne - regresja zmian zapalnych w biopsji

• Wirusologiczne - spadek kopii RNA

• Problemy terapeutyczne

• Brak odpowiedzi lub osłabiona odporność na leczenie

• Wznowy zakażenia

• Nowe leki

• Albuferon alfa - INF alfa + albumina ludzka

• Agonista TLR9 - wzmaga odpowiedź TH1 - synergia z INF alfa i PEG INF alfa

• Szczepionki - E1 HCV - daje odpowiedź humoralną i komórkową, znajduje się w fazie badań.

WZW typu D

• Zależny od wirusa B

• Receptor taki sam - fibronektyna komórek śródbłonka zatok wątrobowych

• HDV nie ma genu dla osłonki i „pożycza” ją od HBV

• Jest to RNA wirus

• Zakażenia regionalne

• Drogi zakażenia identyczne jak HBV

• Dwie formy zakażenia:

• Koinfekcja (HBV + HDV) - najpierw markery B

• Nadkażenie nosiciela HBV wirusem HDV - zależnie od stopnia wyjściowego nosiciela, z reguły zaostrzenie aż do nadostrego zapalenia wątroby

• Jak to odróżnić - w przypadku nadkażenia brak w surowicy anty-HBc IgM, przy współzakażeniu jest ono obecne (class switching ble ble ble)

• Szczepienie przeciw HBV chroni przed HDV

WZW typu E

• Ogniska epidemiologiczne w pewnych krajach (np. Indie, Nepal, Meksyk)

• Przebieg infekcji podobny do HBV

• Duża śmiertelność u ciężarnych w III trymestrze ciąży (10-20%)

• Testy immunoenzymatyczne, anty IgM i IgG - stosujemy u chorych z biochemicznie i klinicznie potwierdzonym ostrym zapaleniem wątroby, u których inne markery HV są niskie

Do innych wirusów wywołujących WZW zaliczamy rzadko występujący HGV oraz ciągle jeszcze badane TTV i SENV.

3

---