Wybrane choroby zakaźne wieku dziecięcego

Choroby zakaźne są nadal poważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności dzieci w krajach rozwijających się, mimo postępu dotyczącego etiologii, patogenezy, zapobiegania i leczenia.

Przebieg zakażenia uzależniony jest od wieku dziecka, jego stanu immunologicznego
oraz przebytych szczepień ochronnych. W ostatnich kilkudziesięciu latach niektóre choro-
by zakaźne zostały całkowicie wyeliminowane (np. ospa prawdziwa) a inne zmieniły swój
obraz kliniczny, przede wszystkim dzięki wprowadzeniu szczepień obowiązkowych.

Poniżej przedstawiono najczęściej występujące choroby zakaźne wieku dziecię-
cego o etiologii wirusowej.

Odra (Morbilli)

Odra jest ostrą chorobą wysypkową wieku dziecięcego i młodzieńczego.

Etiologia i epidemiologia

Odrę wywołuje RNA-wirus, który należy do rodziny Paramyxoviridae i rodzaju Morbillivirus. Źródłem zakażenia jest chory człowiek. Wirus odry szerzy się drogą kropelkową podczas okresu zwiastunów. Okres zakaźności wynosi od 5 dni przed wystąpieniem wysypki do 5 dni po pojawieniu się wysypki. Odra jest chorobą wysoce zakaźną. Wskaźnik zaraźliwości wynosi 85 %. 95 % zachorowań dotyczy dzieci i młodzieży do lat 15. Niemowlęta do 6 m. ż. posiadają przeciwciała przekazane biernie przez matki, które chorowały lub były szczepione, zaś dzieci matek podatnych na zakażenie nie posiadają odporności przeciw odrze i mogą zachorować razem z matką w czasie ciąży, jak i po porodzie.

Przebieg kliniczny

W przebiegu odry wyróżnia się 4 okresy:

1. Okres wylęgania trwający 9-12 dni, przebiegający najczęściej bezobjawowo: jest to
okres wędrówki i namnażania się zarazka. Może wystąpić krótkotrwałe podwyższenie
ciepłoty ciała, gorsze łaknienie, pogorszenie samopoczucia dziecka.

2. Okres zwiastunów (nieżytowy, prodromalny) trwający 3-5 dni. Rozpoczyna się gorączką, nieżytem nosa, zapaleniem spojówek z łzawieniem, obrzękiem powiek i światłowstrętem („oczy królicze"), zapaleniem gardła i krtani oraz suchym, męczącym kaszlem. Na 2-3 dni przed wystąpieniem wysypki pojawiają się plamki Fiłatowa-Koplika, które są patognomicznym objawem odry, ponieważ występują tylko w tej chorobie. Są to szaro-białe punkciki otoczone czerwoną obwódką, umiejscowione na błonie śluzowej policzków na wysokości zębów trzonowych i przedtrzonowych, obok ujścia ślinianki przyusznej - utrzymują się 1-3 dni.

3. Okres wysypkowy.

Wysypka pojawia się około 14 dnia od zakażenia i trwa 3-4 dni. Wraz z pojawieniem się wysypki temperatura ciała gwałtownie wzrasta do 39-40^oC. Wykwity mają początkowo charakter plamek i umiejscawiają się za uszami, na szyi i szybko obejmują całą twarz, po czym szybko rozprzestrzeniają się na tułów i kończyny. Początkowo są to pojedyncze plamki i grudki, ciemnoczerwone, średnicy kilku mm, które zlewają się. Po 3-4 dniach trwania wysypki wykwity zaczynają ustępować w takiej samej kolejności w jakiej się pojawiły: od góry do dołu. W przypadkach niepowikłanych dziecko wchodzi w następny okres choroby.

4. Okres zdrowienia. W tym okresie gorączka gwałtownie obniża się. Jednocześnie poprawia się samopoczucie dziecka, ustępuje zapalenie spojówek i kaszel. Niekiedy w miejscach ustępujących wykwitów występuje otrębiaste łuszczenie i brudno-brązowe przebarwienia skóry, które znikają w ciągu 7-10 dni.

Powikłania

Powikłania odry występują przede wszystkim u dzieci z obniżoną odpornością, u dzieci niedożywionych, z wrodzonymi wadami serca. Do najczęstszych powikłań należy olbrzymiokomórkowe zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, zapalenie ucha środkowego, zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli i oskrzelików, zapalenie rogówki i ślepota, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wątroby i DIC.

Objawy neurologiczne zdarzają się częściej niż w innych chorobach wysypkowych. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, które zazwyczaj występuje ok. 4-7 dnia trwania wysypki daje wysoki odsetek śmiertelności 10-15%. Nie stwierdzono zależności od ciężkości przebiegu odry a wystąpieniem powikłań neurologicznych.

Również nie ma zależności miedzy początkiem zapalenia mózgu a rokowaniem. Do rzadkich najcięższych, późnych powikłań neurologicznych należy podostre, stwardniające zapalenie mózgu (panencephalitis subacuta scleroticans - SSPE). Jest to powolne, postępujące zapalenie mózgu wywołane przez wirus odry lub odmianę „there of” w wyniku zakażenia latentnego. Objawy neurologiczne występują po kilku latach zachorowania na odrę. Początkowo obserwuje się zmiany osobowości, zachowania i upośledzenie funkcji poznawczych. Później występują napady miokloniczne, drgawki toniczno-kloniczne, zwiększenie napięcia mięśni, postępujące porażenie opuszkowe i w końcu odmóżdżenie.

Leczenie

Nie ma swoistego leczenia. Stosuje się leczenie objawowe. Zaleca się leżenie w łóżku, chronienie przed jaskrawym światłem, odpowiednie nawilżanie powietrza, leki przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe. W przypadku wystąpienia powikłań pod postacią zapalenia ucha środkowego i płuc wskazane jest leczenie antybiotykami.

Zapobieganie

1. Uodpornienie czynne przez wprowadzenie obowiązkowych szczepień szczepionka atenuowaną ROUVAX, w 13 m. ż. Zamiast szczepionki monowalentnej można stosować szczepionkę poliwalentną przeciwko odrze, różyczce i śwince. Zalecana jest szczepionka MMR II.

2. Uodpornienie bierne. W przypadku kontaktu z odrą dzieci nieszczepionych i tych, które nie chorowały można podać gamma-globulinę w dawce 0,25 ml/kg nie później niż 3-5 dni od ekspozycji. Zastosowanie jej w późniejszym okresie nie zapobiega wystąpieniu choroby, ale łagodzi jej przebieg. Odporność bierna trwa około 4 tygodni.

Różyczka (Rubeola)

Różyczka jest częstą wysypkową chorobą zakaźną wieku dziecięcego, która swoim przebiegiem upodabnia się do lekkiej postaci odry lub płonicy.

Etiologia

Różyczka jest wywołana wirusem RNA zaliczanym do rodziny Togaviridae, rodzaju Rubivirus. Wirus różyczki jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie, szczególnie w klimacie umiarkowanym. Epidemie występują co 7-10 lat, a małe ogniska endemiczne obserwuje się corocznie. Najczęściej zachorowania występują zimą i wiosną.

Źródłem zakażenia jest chory człowiek nawet wtedy, gdy przebieg choroby jest subkliniczny. Materiałem zakaźnym jest wydzielina z jamy nosowo-gardłowej. Wirus rozprzestrzenia się droga kropelkową lub przez łożysko w przypadku zakażeń wrodzonych. Okres zakaźności wynosi 6-7 dni przed i do 8 dni po ujawnieniu się zakażenia, ogółem ok. 14 dni. W różyczce wrodzonej trwa dłużej przez wiele tygodni, a nawet lat po porodzie. Na różyczkę głównie chorują dzieci starsze i młodzież, rzadko niemowlęta przed 6 m. ż, ponieważ przeciwciała uzyskane od matki, utrzymują się przez pierwsze miesiące po porodzie. Przebycie różyczki daje odporność trwałą.

Przebieg kliniczny

Okres wylęgania trwa 14-21 dni, średnio ok. 17 dni. Wystąpienie wysypki może być poprzedzone objawami nieżytowymi o niewielkim nasileniu, bladoróżowymi wykwitami na podniebieniu miękkim oraz bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych potylicznych, za uszami, w tylnej części szyi i karkowych. Wysypka pod postacią bladoróżowych plamko-grudek pojawia się na twarzy i szybko w ciągu 24 godzin rozprzestrzenia się na całe ciało. Wysypka umiejscowiona na twarzy przypomina odrę, a na tułowiu i kończynach przypomina płonicę. Może towarzyszyć jej niewielki świąd i minimalne złuszczanie naskórka. W czasie trwanie wysypki ciepłota ciała utrzymuje się w normie lub w granicach stanów podgorączkowych. Często występuje niewielkie powiększenie śledziony. Wysypka ginie w ciągu 2-3 dni, nie pozostawiając przebarwień.

W czasie trwania choroby stwierdza się leukopenię ze względną limfocytozą oraz zwiększonym odsetkiem limfocytów atypowych, monocytów i komórek plazmatycznych. Pojawiają się również swoiste przeciwciała klasy IgM już w drugiej dobie wysypki, których stężenie narasta przez kolejne dni. Stwierdzenie swoistych przeciwciał w klasie IgM jest dowodem ostrego zakażenia. Znikają one po 2 miesiącach a w niektórych przypadkach po roku.

Zespół różyczki wrodzonej

Wirus różyczki posiada właściwości teratogenne. Zarażenie płodu jest wynikiem pierwotnego zakażenia wirusem kobiet w czasie ciąży. W przebiegu wiremii u matki dochodzi do zakażenia łożyska i przedostania się wirusa do narządów i tkanek płodu. Częstość występowania wrodzonego zakażenia płodu zależy od okresu ciąży i jest największa w I trymestrze, osiągając 75-90 %. Wystąpienie wad rozwojowych zależy również od wieku ciążowego i waha się w granicach 30-10 % do 20 tyg. ciąży. Rzadko wady wrodzone występują po 20 tyg. ciąży. Objawy kliniczne różyczki wrodzonej mogą być przejściowe lub trwałe. Do objawów trwałych zalicza się wady serca, wady gałki ocznej (zaćma, małoocze, patologia siatkówki, zez, jaskra), mózgu (małogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe), narządu słuchu (głuchota, ubytek słuchu neurosensoryczny), zwężenie tętnicy nerkowej, nadciśnienie, hipoplazję grasicy, nieprawidłową budowę zębów, hipotrofię wewnątrzmaciczną i pourodzeniowe opóźnienie wzrastania.

Objawy przejściowe mogą być częste takie jak hepatosplenomegalia, żółtaczka, plamica w wyniku małopłytkowości, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i objawy występujące rzadko, do których zalicza się zapalenie mięśnia sercowego, wątroby, płuc, zmętnienie rogówki, niedokrwistość hemolityczną i wcześniactwo. Późne objawy różyczki wrodzonej mogą ujawnić się od 2 miesięcy do 20 lat po urodzeniu. W wielu przypadkach nie stwierdza się objawów różyczki w okresie noworodkowym, mimo to aż u 70% zakażonych dzieci rozwijają się objawy różyczki wrodzonej w późniejszym okresie życia.

Powikłania

Powikłania w różyczce są rzadkie. Może wystąpić przemijające zapalenie stawów, zapalenie nerwów i skaza krwotoczna małopłytkowa. Zapalenie mózgu występuje bardzo rzadko, zazwyczaj w okresie od l do 6 dnia po ustąpieniu wysypki. Przebieg zazwyczaj jest łagodny.

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego. Leki przeciwwirusowe są nieskuteczne, podanie gammaglobulin nie zapobiega zakażeniu, ale łagodzi przebieg kliniczny.

W różyczce powikłanej małopłytkowoścłą o ciężkim przebiegu zaleca się podawanie prednisonu w dawce l mg/kg/24 h i preparatów uszczelniających śródbłonki naczyń. W zapaleniu mózgu stosuje się leki przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i w razie potrzeby przeciwdrgawkowe.

Zapobieganie

Od 1987 roku wprowadzono w Polsce obowiązkowe szczepienia dziewczynek 13-letnich szczepionką RUDIVAX, zawierającą żywy, atenuowany wirus szczepu Wistar RA 27/3 m. Aktualnie zaleca się szczepienie małych dzieci po 12 m. ż. szczepionką poliwalentną MMR II. Dawki przypominające należy stosować co 5-7 lat. Szczepienia przeciwko różyczce mają szczególne znaczenie u młodych seronegatywnych kobiet, które planują ciążę. Nie powinny one zachodzić w ciążę przez 3 miesiące od podania szczepionki.

Ospa wietrzna (Varicella)

Ospa wietrzna jest choroba zakaźną, bardzo zaraźliwą, charakteryzującą się stopniowym pojawianiem typowych pęcherzyków na skórze i błonach śluzowych.

Etiologia i epidemiologia

Czynnikiem wywołującym chorobę jest Herpesvirus varicella, który jest identyczny pod względem morfologicznym z wirusem połpaśćca. Szczyt zachorowań przypada na okres od 5 do 9 r. ż. ale może występować w każdym wieku, również w okresie noworodkowym. Źródłem zakażenia jest człowiek chory na ospę wietrzną lub półpasiec. Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt, drogą kropelkową lub drogą powietrzną. Wirus występuje w pęcherzykach ale nie ma go w strupach. Najczęściej choroba występuje miedzy styczniem i majem. Okres zakaźności wynosi od 24 godzin przed pojawieniem się wysypki aż do wystąpienia strupów na wszystkich wykwitach (7-8 dni). Odporność po przebytym zakażeniu jest na ogół trwała. Ponowne zachorowania zdarzają się rzadko.

Przebieg kliniczny

Okres wylęgania wynosi 11-21 dni. Przed wystąpieniem wysypki mogą wystąpić objawy zwiastunowe tj. złe samopoczucie i stan podgorączkowy. Wysypka pojawia się szybko. Początkowo są to małe czerwone plamki, które przekształcają się w pęcherzyki. Pęcherzyki mają różny kształt i różną wielkość, od łebka szpilki do ziarna grochu. Większe pęcherzyki zapadają się do środka i tworzy się wgłębienie. Zawartość pęcherzyków mętnieje w ciągu 24 godzin, po czym pękają i tworzą się krosty otoczone czerwoną zapalną obwódką a następnie pokrywają się strupami. Powstawanie pęcherzyków trwa ok. 3-4 dni. Wykwity ospowe pojawiają się na tułowiu i rozprzestrzeniają się na twarz i owłosioną skórę głowy oraz kończyny. Pęcherzyki mogą również występować na śluzówkach jamy ustnej, rzadziej na śluzówkach na rządów płciowych oraz spojówkach i rogówce oka. Oszczędzone są stopy i dłonie. Wykwity pojawiają się rzutami w ciągu kilku dni. Po 8 dniach trwania wykwitów zaczynają odpadać strupy i powstają niewielkie blizny, które znikają bez śladu, za wyjątkiem wykwitów nadżerkowych. Charakterystyczną cechą ospy wietrznej jest jednoczasowa różnorodność wykwitów (plamek, pęcherzyków i strupów) w okresie szczytowym choroby. Wykwitom skórnym towarzyszy świąd.

Przebieg kliniczny choroby może być różny, od lekkiego z niewielkimi objawami ogólnymi i pojedynczymi wykwitami na skórze aż do ciężkiego przebiegającego z wysoką gorączką do 41^oC z licznymi wykwitami na skórze i toksemią. Przebieg ospy wietrznej u dorosłych jest cięższy niż u dzieci.

We krwi obwodowej może wystąpić umiarkowana leukocytoza, a w zeskrobinach z dna pęcherzyków można wykryć komórki olbrzymie. Rozpoznanie ospy wietrznej nie nastręcza większych trudności, cechą charakterystyczną jest obecność typowych wykwitów, które rozpoczynają się na tułowiu i rozprzestrzeniają się na pozostałe części ciała oraz różnorodność jednoczasowa wykwitów skórnych.

Wyodrębnia się ospę wietrzną wrodzoną, która ujawnia się przy urodzeniu lub pierwszych dniach po porodzie w przypadku aktywnej infekcji u matki w ostatnim okresie ciąży.

Powikłania

Najczęstszym powikłaniem są wtórne zakażenia bakteryjne skóry. Znacznie rzadziej może wystąpić małopłytkowość z klinicznymi objawami skazy krwotocznej. W rzadkich przypadkach może wystąpić plamica piorunująca, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia, wsierdzia, wątroby, kłębków nerkowych i zapalenie stawów.

Najpoważniejsze powikłania ze strony układu nerwowego to: zapalenie mózgu, zapalenie móżdżku, zespół Guillaina-Barre, poprzeczne zapalenie rdzenia, porażenie nerwu twarzowego, zapalenie nerwu wzrokowego, zespół podwzgórzowy z otyłością i nawracającą gorączką.

Leczenie

Leczenie objawowe: leki przeciwgorączkowe, leki przeciwświądowe stosowane miejscowo i ogólnie, a w razie konieczności środki uspokajające i nasenne. W przypadkach wtórnego zakażenia bakteryjnego wskazane jest leczenie antybiotykami. U osób z zaburzeniami odporności, które zachorowały na ospę wietrzną wskazane jest podawanie Acyklowiru (Zovirax) w dawce 500 mg/m2 co 8 godzin, lub w dawce 5-10mg/kg m. c. co 8 godzin dożylnie przez 10 dni lub doustnie 5 x 200mg dziennie przez 5-10 dni. Lek ten skuteczny jest w leczeniu ospowego zapalenia płuc i w zapobieganiu zajęciu innych narządów. Najlepsze efekty uzyskuje się gdy rozpoczyna się leczenie przed 3 dobą choroby.

Stosuje się również swoistą immunoglobulinę (Varitect) w dawce 2ml/kg m. c. /dobę.

Istnieją również wskazania do leczenia zapobiegawczego, które stosuje się w następujących sytuacjach:

• dzieci z chorobami rozrostowymi krwi, z niedoborami immunologicznymi w trakcie
  i po terapii immunosupresyjnej, radioterapii i długotrwałym leczeniu kortykosteroidami

• współistnienie innych chorób zakaźnych

• noworodki urodzone przez matki, które miały kontakt z ospą wietrzną 5 dni przed
  porodem

• kobiety w ciąży, które miały kontakt z ospa wietrzną i nie przebyły do tej pory tej choroby

• w szpitalach dzieci chore powinny być izolowane w salach z wyciągiem powietrza przy zamkniętych drzwiach.

Zapobieganie

Wprowadzono atenuowaną szczepionkę, która posiada działanie ochronne gdy podana jest przed lub po kontakcie z zakażoną osobą. Ma ona zastosowanie u dzieci z chorobami rozrostowymi i hematologicznymi. Skuteczność jej działania ocenia się na 80%. U osób szczepionych, które zachorowały na ospę wietrzną, przebieg choroby był łagodniejszy. Istnieje możliwość biernego uodpornienia immunoglobuliną przeciwko ospie wietrznej, jeśli poda się ją w ciągu 72 godz. od kontaktu.

Nagminne zapalenie przyusznic (świnka), Parotitis epidemica (mumps)

Świnka jest ostrą chorobą zakaźną, w której dominującym objawem jest bolesne powiększenie ślinianek, przede wszystkim przyusznych.

Etiologia i epidemiologia

Wirus świnki należy do grupy paramyxowirusów. Źródłem zakażenia jest człowiek. Zakażenie przenosi się przez bezpośredni kontakt, drogą kropelkową, poprzez przedmioty zanieczyszczone śliną, i prawdopodobnie przez mocz. Wirus rozpowszechniony jest w całym świecie. Najczęściej zachorowania występują późną zimą i wiosną i przeważnie dotyczą dzieci w wieku 5-15 lat oraz mężczyzn w wieku poborowym. Niemowlęta matek, które chorowały na świnkę posiadają odporność bierną do 6-8 m. ż., dzieci, których matki chorowały w ostatnim tygodniu ciąży mają objawy kliniczne świnki po urodzeniu lub przechorowują ją w l m. ż. Przechorowanie świnki daje odporność trwałą, zdarzają się natomiast nawroty zwykle w 10-21 dniu choroby. Okres zaraźliwości zaczyna się 6 dni przed wystąpieniem objawów i utrzymuje się do 9 dni od dnia wystąpienia obrzęku przyusznic, a więc do ustąpienia objawów klinicznych.

Przebieg kliniczny

Okres wylęgania wynosi od 16 do 21 dni. Okres zwiastunów jest krótki i zazwyczaj bezobjawowy. Mogą wystąpić objawy gorszego samopoczucia, gorączka, bóle głowy i bóle mięśniowe, a u małych dzieci drgawki.

Charakterystycznym objawem świnki jest obrzęk i bolesność jednej lub obu ślinianek przyusznych. Obrzęk zaczyna się zazwyczaj po jednej stronie i narasta w ciągu kilkunastu godzin do 2-3 dni. Często po 24-48 godzinach od pojawienia się obrzęku powstaje obrzmienie drugiej ślinianki. Niekiedy obrzęk występuje po obydwu stronach jednoczasowo. Obrzęknięta ślinianka wypełnia przestrzeń między tylną krawędzią żuchwy a wyrostkiem sutkowatym i unosi małżowinę uszną ku górze i na zewnątrz, nadając charakterystyczny wygląd twarzy. Często obrzęk rozprzestrzenia się ku przodowi, górze do skroni i ku tyłowi poza wyrostek sutkowaty. Obrzęknięta okolica jest tkliwa i bolesna, o różnej spoistości: od ciastowatej do twardej. Skóra jest napięta o zwiększonym uciepleniu, ale nie zaczerwieniona. Ślinianki w przebiegu świnki nigdy nie ropieją. Często występuje również obrzęk ślinianek podżu-chwowych, jednocześnie lub w krótkim czasie po wystąpieniu obrzęku w śliniankach przyusznych. Znacznie rzadziej obserwuje się zakażenie ślinianek podjęzykowych, które objawia się obrzękiem pod brodą i w dolnej części jamy ustnej. Do częstych objawów stwierdzanych w jamie ustnej w przebiegu świnki należy zaczerwienienie i obrzęk ujścia śliniankowego Stenona, poza tym zaczerwienienie i rozpulchnienie błony śluzowej wewnętrznej powierzchni policzków i gardła, zmniejszenie lub rzadziej zwiększenie wydzielania śliny. Zapaleniu ślinianek towarzyszy silna bolesność podczas otwierania ust, żucia pokarmów, uczucie kwaśności i suchości w ustach.

Przebieg choroby u dzieci jest lżejszy niż u dorosłych. Obrzękowi ślinianek przeważnie towarzyszy wzrost gorączki do 38-39 a nawet 40^oC, która spada litycznie w przeciągu 3-4 dni. Choroba trwa od 7-9 dni. Powikłania występują do 14 dnia choroby.

Powikłania

Zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu jest rzadkim powikłaniem świnki. Choroba rozpoczyna się nagle silnym bólem w nadbrzuszu. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się wzmożenie napięcia mięśni brzucha i wyraźną obronę mięśniową oraz bolesność uciskową w górnym lewym kwadrancie brzucha. Objawom brzusznym towarzyszą wymioty, niepokój i gorączka. Stwierdza się wielokrotne podwyższenie aktywności amylazy w surowicy i w moczu, co jest typowym objawem dla świnki przebiegającej zarówno z objawami jak i bez objawów zapalenia trzustki.

Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Objawy neurologiczne należą do najczęstszych powikłań świnki u dzieci. Mężczyźni chorują 3-5 razy częściej od kobiet.

Świnkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje najczęściej u dzieci w wieku 4-10 lat. Powikłanie to pojawia się od 3-8 dnia choroby od chwili wystąpienia obrzęku ślinianek, ale może również zdarzyć się później, w okresie zdrowienia a także przed wystąpieniem obrzęku. Może również wystąpić u dzieci bez zajęcia ślinianek. Początek choroby jest zazwyczaj nagły, rozpoczyna się gorączką, bólami głowy, wymiotami i objawami oponowymi. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się najczęściej pleocytozę 500-1000/mm³ z limfocytozą, mierne podwyższenie białka do 100mg%, przy prawidłowym poziomie cukru i chlorków. Objawy oponowe ustępują po 7-9 dniach a zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym po 10-20 dniach. Zazwyczaj świnkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma przebieg lekki. Bardzo rzadko może przebiegać równocześnie z zapaleniem mózgu. Wtedy występują zaburzenia świadomości, od senności do śpiączki, drgawki, osłabienie odruchów oraz porażenie nerwów czaszkowych.

Zapalenie jąder

Powikłanie to najczęściej pojawia się ok. 8 dnia po wystąpieniu obrzęku ślinianek ale może również wystąpić w przypadkach bez obrzęku gruczołów. Powikłanie to dotyczy chłopców powyżej 14 roku życia, po okresie dojrzewania, z nasileniem częstości między 15-20 r. ż. i występuje u 30% mężczyzn chorujących na nagminne zapalenie przyusznic. Początek jest nagły, ze wzrostem ciepłoty ciała, dreszczami, bólami głowy i podbrzusza. Pojawia się duży obrzęk, zaczerwienienie i bolesność moszny. Proces zapalny może dotyczyć jednego lub obu jąder. Czas trwania wynosi średnio 4 dni. W przypadku obustronnego zajęcia jąder u 4% chorych stwierdza się uszkodzenie funkcji plemnikotwórczej i niepłodność.

Rzadko w przebiegu świnki występuje stan zapalny tarczycy, grasicy, gruczołu sutkowego, mięśnia sercowego, wątroby, nerwu wzrokowego, naczyniówki oka, płuc, tchawicy, oskrzeli, kłębkowe zapalenie nerek a także skaza krwotoczna małopłytkowa.

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego. Można stosować leki przeciwgorączkowe, miejscowo na ślinianki okłady rozgrzewające. Dieta powinna być odpowiednia do możliwości żucia, z wyłączeniem pokarmów kwaśnych. W przypadku zapalenia jąder zaleca się leżenie w łóżku i miejscowe podwieszenie moszny, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Zapobieganie

Uodpornienie czynne poprzez podanie swoistej szczepionki mono lub poliwalentnej zarówno dzieciom jak i dorosłym. Szczepienia przeciw śwince nie wchodzą w Polsce do obowiązkowego kalendarza szczepień. Obowiązuje izolacja chorego przez okres utrzymywania się objawów klinicznych, tzn. nie krócej niż 9 dni.

Gorączka trzydniowa (Exanthema subitum, roseola infantum)

Gorączka trzydniowa jest ostrą chorobą zakaźną, występującą u niemowląt i małych dzieci.

Etiologia i epidemiologia

Obecnie przyjmuje się, że czynnikiem etiologicznym jest wirus opryszczki-6 (HHV-6). U dzieci z tą chorobą wyizolowano ten typ wirusa i stwierdzono obecność swoistych przeciwciał przeciwko niemu. Choroba występuje najczęściej na jesieni i wiosną. Najczęściej chorują dzieci w wieku od 6 do 18 m. ż. Źródłem zakażenia może być chory lub nosiciel bezobjawowy a materiałem zakaźnym jest ślina. Zakaźność jest niewielka.

Przebieg kliniczny

Okres wylęgania wynosi 7-17 dni, zazwyczaj około 10 dni. Początek choroby jest nagły. Rozpoczyna się wzrostem gorączki do 39-41°C, bez innych objawów towarzyszących. Stan ogólny dziecka jest dość dobry. W tym okresie obserwuje się wzrost liczby krwinek białych nawet do 20000/mm³, z przewagą granulocytów obojętnochłonnych. W 3-4 dniu gorączki może wystąpić leukopenia 3000-5000/mm³ z wybitną limfocytozą (75-90%). W 3-4 dniu gorączka nagle obniża się. Wtedy pojawiają się wykwity plamiste lub plamisto-grudkowe na tułowiu, które następnie rozprzestrzeniają się na kończyny górne, szyję i kończyny dolne. Wysypka szybko blednie i rzadko utrzymuje się powyżej 24 godzin. Nie pozostawia przebarwień.

Rokowanie

dobre oprócz przypadków przebiegających z bardzo wysoką gorączką i utrzymującymi się napadami drgawek.

Leczenie

Nie ma przyczynowego leczenia. W czasie wysokiej gorączki należy stosować leki przeciwgorączkowe oraz profilaktykę przeciwdrgawkową.

Zapobieganie

Nie ma metod zapobiegania.

Mononukleoza zakaźna (Mononucleosis infectiosa)

Mononukleoza zakaźna jest ostrą chorobą zakaźną o wirusowej etiologii, występującą najczęściej u dzieci i młodzieży.

Etiologia i epidemiologia

Choroba wywoływana jest wirusem Epsteina-Barra (EBV), który zaliczany jest do grupy wirusów opryszczkowych (herpeswirusów). Wirus ten jest szeroko rozproszony na całym świecie. Materiałem zakaźnym jest ślina chorego. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą bezpośrednich kontaktów, przez zakażone przedmioty oraz drogą transfuzji krwi. Zapadalność na mononukleozę jest powszechna, rzadko chorują dorośli powyżej 30 lat i dzieci poniżej 2 lat. Przechorowanie objawowe pozostawia trwałą odporność. U seropozytywnych osób będących w immunosupresji może dojść do reaktywacji EBV i namnażania wirusa. Bardzo rzadko chorują niemowlęta poniżej 6 mieś. życia ze względu na posiadaną odporność bierną uzyskaną od matki. Okres zakaźności wynosi od 4 do 6 miesięcy, ale może przedłużyć się do 18 miesięcy. Zachorowania występują sporadycznie przez cały rok.

Przebieg kliniczny

Okres wylęgania wynosi 30-50 dni. Choroba rozpoczyna się podostro i niety­powo. W okresie zwiastunowym trwającym 1-2 tygodnie występuje zmęczenie, złe samopoczucie, brak łaknienia, bóle głowy, brzucha i bóle mięśniowo-stawowe. Po okresie zwiastunowym pojawia się gorączka (nawet do 40°C), która utrzymuje się 2-3 tygodnie. Jednocześnie ze zwiększeniem ciepłoty ciała występuje uogólnione lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych, co uważane jest za charaktery­styczny objaw mononukleozy zakaźnej. Najczęściej powiększeniu ulegają węzły szyjne (90%), rzadziej pachowe i pachwinowe. Węzły chłonne mogą być znacznie powiększone, tkliwe przy ucisku, sprężyste, przesuwalne względem podłoża.

W tym samym czasie pojawiają się zmiany zapalne błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej i migdałków. U większości dzieci występuje angina, rzadziej stwier­dza się naloty rzekomobłoniaste, niekiedy przechodzące na języczek i podniebienie miękkie. Często stwierdza się obfitą wydzielinę na tylnej ścianie gardła. Między 4 a 10 dniem choroby, na granicy podniebienia miękkiego i twardego często wystę­pują symetrycznie ułożone wybroczyny, które utrzymują się przez kilka dni.

Charakterystycznym objawem, poza zmianami w gardle i powiększeniem wę­złów chłonnych jest hepatosplenomegalia, a szczególnie obrzęk śledziony, która jest bolesna i w pojedynczych przypadkach może być znacznie powiększona. Czę­stym objawem jest bolesność w prawym podżebrzu. Uważa się, że powiększoną wątrobę stwierdza się tylko u 1/3 chorych, ale aż w około 80% występuje podwyż­szona aktywność transaminaz świadcząca o stanie zapalnym wątroby przebiegają­cym bez żółtaczki.

Do typowych objawów mononukleozy zakaźnej należy obrzęk powiek, nasady nosa i łuków brwiowych, dając obraz „sennego wzroku". Poza tym mogą pojawiać się, między 4 a 10 dniem choroby, różnego rodzaju wysypki o charakterze płoniczo-różyczkowym, odropodobnym lub krwotocznym.

U większości dzieci poniżej 2 roku życia zakażenie przebiega bezobjawowo.

Po okresie ciężkich objawów, trwającym 2-4 tyg. następuje okres zdrowienia, w któ­rym dominuje uczucie zmęczenia i trudności w koncentracji.

Charakterystycznym objawem decydującym o rozpoznaniu są zmiany w obrazie krwinek białych. Leukocytoza utrzymuje się w granicach 10-30 x 10⁹/1 z bez­względną przewagą limfocytów (60-90%). W składzie limfocytów występują atypowe limfocyty nazywane wirocytami lub mononuklearami (20-50%). U około 50% chorych występuje umiarkowana małopłytkowość. U chorych z mononukleozą zakaźną często pojawiają się w surowicy krwi przeciwciała heterofilne skiero­wane przeciw antygenom krwinek baranich, końskich i bydlęcych. U dzieci występują one w 50%, u młodzieży i dorosłych w 90-95%. Zjawisko to wykorzystano do opraco­wania odczynu Paul-Bunella-Dawidsona. Miana 1:56 u dorosłych i 1:28 u dzieci przemawiają za rozpoznaniem mononu­kleozy zakaźnej. Miana niższe 1:28 u dorosłych i 1:14 u dzieci uważa się za wąt­pliwe. Od kilku lat szeroko stosowany jest szybki test lateksowy.

Rozpoznanie mononukleozy zakaźnej przebiegającej z gorączką, powiększe­niem węzłów chłonnych, zapaleniem gardła i stwierdzanymi limfocytami atypowymi we krwi, limfocytozą i obecnością przeciwciał heterofilnych nie sprawia kłopotu i świadczy o pierwotnym zakażeniu wirusem EBV.

Powikłania

• Pęknięcie śledziony należy do najcięższych powikłań mononukleozy zakaźnej, zagrażających życiu. Najczęściej przyczyną pęknięcia jest niewielki uraz w 2-3 tygodniu choroby. Objawem wiodącym jest silny narastający ból brzucha. Obrzęk migdałków i gardła może prowadzić do zaburzeń w oddychaniu, niedrożności dróg oddechowych. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna ustępuje zazwyczaj samoistnie w ciągu 1-2 miesięcy. Granulocytopenia jest niewielka i przemijająca. Umiarkowana małopłytkowość występuje u około 50% chorych i rzadko daje objawy skazy krwotocznej.

• Zajęcie układu nerwowego jest dość częste: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia, zespół Guillaina-Barrego, porażenie nerwów czaszkowych, szczególnie VII, napady padaczkowe, psychozy.

• Inne rzadkie powikłania to: zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenie śródmiąższowe płuc, zespół Reya, choroby rozrostowe indukowane wirusem EBV a w szczególności chłoniaki rozwijające się u chorych z nieprawidłowym układem immunologicznym.

Leczenie

Nie ma swoistego leczenia.

Leczenie objawowe: leki p/gorączkowe, witaminy, dieta lekkostrawna w czasie nasilenia objawów, leżenie w łóżku przez 1-2 tygodnie, do ustąpienia gorączki. Glikokortykoidy zaleca się u chorych z narastającą obturacją dróg oddechowych, w zapaleniu wątroby, przy nasilonych bólach brzucha spowodowanych hepatosplenomegalią oraz w powikłaniach hematologicznych i neurologicznych. Antybiotyki nie są skuteczne, dlatego należy je stosować tylko w przypadkach nadkażeń bakteryjnych.

Zapobieganie

Nie ma szczepień przeciw mononukleozie zakaźnej. Zalecane jest unikanie bliskich kontaktów z ludźmi chorymi. Nie obowiązują żadne przepisy sanitarno-epidemiologiczne. W razie konieczności dzieci mogą być leczone w oddziałach zakaźnych i pediatrycznych.

7

---