Wykład 13 (02.06.09)

ADHD - cechy kliniczne:

• Poznanie: mała trwałość uwagi; łatwe rozpraszanie uwagi; niezdolność do przewidywania konsekwencji swojego zachowania; niedojrzała mowa wewnętrzna, niska samoocena, brak samokontroli

• Uczucia: niezdolność do regulacji (kontroli) emocji; niska tolerancja na frustrację, obniżony nastrój

• Zachowanie: wysoka aktywność; opóźnienie rozwoju motorycznego (zwłaszcza koordynacji); wysoki poziom zachowań ryzykownych

• Rozwój fizyczny: niedojrzałość (zwłaszcza wskaźniki wzrostu i rozwoju kostnego; deficyty w rozwoju fizycznym; alergie; choroby układu oddechowego; otitis media (zapalenie ucha środkowego)

• Przystosowanie społeczne: trudności w relacjach z rodzicami, nauczycielami i rówieśnikami

W DSM IV:

• To zespół (syndrom) - objawy kryterialne

• Stały wzór zachowania (zawsze i od zawsze i w każdej sytuacji) (co najmniej w dwóch kontekstach, np. i w domu i w szkole)

• Nasilenie (ciągłość cechy, utrudnienie funkcjonowania)

• Wielowymiarowość zjawiska: nasilenie objawów, profil objawów - typy nadpobudliwości, a różnice indywidualne

• Ile mamy pacjentów tyle różnych obrazów zaburzenia!

Porównanie ICD i DSM:

• Te same objawy kryterialne

• Liczba grup objawów: 2 (DSM) i 3 (ICD)

• Liczba objawów konieczna do rozpoznania: 12 z 18 (DSM; nieuwaga 6 z 9; nadruchliwość 6 z 9) i 10 z 18 (ICD: nieuwaga 6 z 9, nadruchliwość 3 z 5, impulsywność 1 z 4)

• Zawsze objawy w więcej niż jednej sytuacji

• Mogą współwystępować z zaburzeniami zachowania (ICD - hiperkinetyczne zaburzenie zachowania)

• Podtypy: DSM - tak; ICD - nie

Typy:

1. przewaga zaburzeń koncentracji uwagi (np. dziewczynki bujające w obłokach, tzw. typ „niebieskie migdały”)

2. przewaga nadruchliwości / impulsywności (tzw. dziecko żywe srebro)

3. typ mieszany - najczęstszy; u chłopców częściej

różne typy w różnym wieku (typ 2 dla młodszych dzieci)

nagłe pojawienie się objawów w późnym wieku? (po 7rż. po raz pierwszy - czy rzeczywiście jest to ADHD? Czy może jednak co innego, np. nadczynność tarczycy, guz mózgu?)

Zmienność objawów z wiekiem:

• objawy w niemowlęctwie (płytki sen, płaczliwość, drażliwość, zaburzenia łaknienia, angażowanie się niebezpieczne zabawy - retrospekcje rodziców)

• 3 - 5lat - najczęściej wykrywane pierwsze objawy

• różnorodność form (przewaga jednej grupy objawów lub współwystępowanie)

• 70% dzieci zdiagnozowanych ma objawy w okresie dorastania (a 30% nadal pozostaje z objawami w okresie dorosłości)

• adolescencja - nasilenie pobudliwości emocjonalnej (wzruszeniowość, impulsywność)

• związek z zaburzeniami zachowania (50% dzieci z ADHD ma inne zaburzenia, np. 9 - 38% - z depresją, 25% - z lękami, 9 - 30% z zaburzeniami uczenia się)

• sytuacja w szkole - dłuższa adaptacja: często proces znerwicowania lub współwystępowanie z rozwojem nieharmonijnym

Epidemiologia:

• 3 - 10% dzieci w wieku szkolnym (USA i Europa); 10 - 15% Polska

• 1/5 trafia pod opiekę

• 4:1 dla chłopców (9:1) - związek z wiekiem

• 6 - 8% dla dziewczynek w wieku 7 - 14 lat

• 
  17% - 9 - 13rż.

• 11% - 14 - 18rż. dla chłopców

• 5 - 8% - 17 - 20rż.

Przyczyny:

• odziedziczalność - 0,75

• zaburzenia wrodzone; wielogenowe

• 71% krewnych ma podobne objawy;

• 32 - 50% krewnych miało w dzieciństwie ADHD

• 35% dzieci z ADHD - zaburzenia ma też rodzeństwo;

• u bliźniąt MZ 11 - 18 razy większe prawdopodobieństwo współwystępowania niż u DZ (współczynnik zgodności MZ - 81%, a DZ - 29%)

• 40% dzieci z ADHD ma rodziców z przetrwałym zespołem

Rozpoznanie:

• próby Natowskiej: czekania i bezruchu (w przeciągu 60s dzieci z ADHD 10-krotnie zmieniło swoją aktywność)

• aktometria: testy uwagi ciągłej (pomiar aktywności kończyny górnej)

• wywiad kliniczny (podstawa diagnozy; od rodzica, dziecka i nauczyciela; wywiad pogłębiony)

• skale (np. Connersa)

• badania medyczne (wykluczenie innych zaburzeń)

• obserwacja

NIEPEWNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

Konsekwencje ADHD:

• niepowodzenia w nauce;

• trudności z kontaktami z grupą, nawiązywaniem związków przyjacielskich, budowaniem grup wsparcia

• niespełnienie oczekiwań - konflikty z rodzicami

• w adolescencji - podejmowanie zachowań ryzykownych, niska samoocena, depresja

Biologiczne wyjaśnienia źródeł ADHD:

• ołów (- +)

• barwniki i sztuczne konserwanty (-)

• cukier (-)

• uszkodzenia organiczne (- +) = czy ADHD to zaburzenie neurorozwojowe?

Psychologiczne wyjaśnienie źródeł ADHD:

• jest to skutek zaburzenia uwagi

• jest to skutek nadaktywności

• jest to skutek impulsywności

• istotna rola czynników psychospołecznych (I. Prekop)

• skrajne nasilenie cech związanych z typem układu nerwowego

Dziecko Nadpobudliwe (Spionek, Nartowska)

• w CUN przewaga pobudzenia nad hamowaniem przy dużej sile i ruchliwości procesów nerwowych

• współwystępowanie z FDR (fragmentaryczne deficyty rozwoju)

Badania neuropsychologiczne:

• uszkodzenia: prawa kara przedczołowa, jądro ogoniaste, gałka blada, robak móżdżku

• ADHD jako zaburzenie w transporcie neurotransmiterów (dopaminy i/lub noradrenaliny)

• Hipoteza niedostymulowania mózgu

• Metyloplhenidate (Ritalin) i leki przeciwdepresyjne; badania amerykańskie (patrz: Stubble, 2000)

• 4 grupy dzieci - typ mieszany:

• 1 - Ritalin najwyższy poziom radzenia sobie

• 2 - nic

• 3 - terapie

• 4 - terapie poznawcze + inne leki (ale nie Ritalin)

ADHD jako zaburzenie neuropsychologiczne:

• hipoteza deficytu samokontroli, tj. kontroli zachowania Russella A. Barkley'a (1997)

• w Polsce prace A. Borkowskiej (1999), A. Pisuli (2003)

Hipoteza deficytu samokontroli tj. kontroli zachowania Russella A. Barkley'a - założenia:

• koncepcje Bronowskiego i teoria Wygotskiego: rola mowy wewnętrznej (zastępuje zewnętrzną kontrolę)

• teorie Fuszera: rola płatów czołowych (planowanie, wykonywanie, rozłożenie czynności ukierunkowanych na cel)

Dowody z badań - u dzieci z ADHD:

• mniejsza pojemność pamięci roboczej

• gorsza kontrola ekspresji emocji

• trudności z internalizacją zasad i samokontrolą (odraczanie nagrody)

• mniejsza fluencja słowna (gorzej układają historyjki, krótsze)

• mniejsza amplituda P300

Kontrola zachowania (behavioral control) to 3 powiązane ze sobą procesy:

1. hamowanie narzucającej się reakcji, będącej odpowiedzią na wydarzenie

2. zatrzymanie już dziejącego się zachowania, aby podjąć decyzję, jaka powinna być odpowiedź

3. zabezpieczenie działania przed czynnikami zakłócającymi (kontrola interferencji, zdolność do dostrzegania dystraktorów i pomijania ich)

Hipoteza deficytu samokontroli:

• deficyt samokontroli odnosi się do działania funkcji zarządzającej (wykonawczej) związanej z:

• pamięcią operacyjną

• internalizacją mowy

• samoregulacja wzbudzenia emocjonalno - motywacyjnego

• rekonstrukcja (rekonstytucja) - analiza i synteza w działaniu

Zaburzenia związane z zachowaniami destrukcyjnymi:

• ADHD

• Zachowania opozycyjno - buntownicze (ZOB)

• Zaburzenia zachowania (zaburzenia kontroli zachowania) (ZKZ)

• Osobowość antyspołeczna (socjopatia / psychopatia; diagnozowanie po 18rż.)

• Radochońskiego teza o ciągłości rozwojowej w tej grupie zaburzeń: postacie zaburzeń antyspołecznych w cyklu życiowym (spadek korelacji we współwystępowaniu wraz z wiekiem)

• Shaw, Lacourse, Nagin (2002): Jak wygląda linia rozwojowa kształtowania się problemów z zachowaniem i nadaktywnością u dzieci w wieku 2 - 10lat?

• 4 linie rozwojowe:

• bardzo silne spadek objawów najmniejszy

• 
  silne

• średnie objawy (wraz z wiekiem spadek nasilenia objawów)

• słabsze

---