Niedokrwistości Hemolityczne
CHOROBA I PRZYCZYNY	PATOMORFOLOGIA		OBJAWY(przebieg kliniczny)
1.Wrodzona sferocytoza -defekt błony RBC polegający na nieprawidłowej budowie białek błonowych(min.spektryny) -krwinki stają się okrągłe (sferocyty) -nieprawidłowe krwinki zostają wyłapywane przez układ siateczkowo-śródbłonkowy śledziony	-w rozmazie brak charakterystycznego przejaśnienia w środkowej części krwinek -reticulocytoza we krwi obwodowej -powiększona śledziona -odkładanie się hemosyderyny w śledzionie i innych narządach		-powiększona śledziona -żółtaczka -niedokrwistość
2.Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa -Hemoglobinopatia polegająca na nieprawidłowościach w budowie Hb -mutacja w genie kodującym łańcuch beta (zamiana w pozycji 6 łańcucha beta kw. glutaminowego na walinę) -powstaje patologiczna HbS -w chwili odtlenowania cząsteczki HbS strącają się w procesie polimeryzacji -Zjawisko przez pewien czas odwracalne, jednak powtarzające się epizody odtlenowania utrwalają sierpowaty kształt erytrocyta	-w rozmazie widoczne RBC o wydłużonych, wrzecionowatych lub łódkowatych kształtach -zwyrodnienie tłuszczowe wątroby, mięśnia sercowego i kanalików nerkowych, zmiany w kościach, siatkówce oka spowodowane zakrzepicą i zawałami(patologiczne krwinki mają tendencje do tworzenia mikrozatorów) -resorbcja kości(np. kości czaszki) wyniku rozrostu utkania krwiotwórczego -autosplenektomia-zjawisko polegające na zwłóknienia,zaniku i obkurczeniu śledziony wyniku częstych epizodów zawałowych spowodowanych niedotlenieniem (zastój krwinek)		Ból o różnym umiejscowieniu najczęściej jednak dotyczącym kości -reticulocytowa we krwi obwodowej lecz w przełomie aplastycznym brak ich obecności -nawracające infekcje np.pneumokokami
3.Talasemia -Hemoglobinopatia „ilościowa” w której dochodzi do zatrzymania lub upośledzenia syntezy łańcuchów globin -wyrózniamy: Talasemie alfa-zaburzenia w produkcji łańcuchów alfa Talasemia beta-upośledzona produkcja ł.beta -Dziedziczona autosomalnie dominująco -U homozygot choroba zwana Talasemią major, u heterozygot natomiast Talasemia minor - Talasemie alfa spowodowana jest głównie delecją miejsc genowych alfa-globiny, natomiast Talasemia beta to zamiana pojedynczych zasad np. w regionach promocyjnych lub w sekwencjach kodujących	-w rozmazie erytrocyty są małe i blade -Hb zbiera się w środku krwinki co nadaje jej kształt tarczy celowniczej -Zaznacza się także poikilocytoza anizocytoza -Zniekształcenia kośći spowodowane wybujałym szpikiem(szpik z rozrostem układu krwiotwórczego) -powiększona śledziona, wątroba i węzły chłonne -ciężka hemosyderoza narządów		-Talasemia major -objawy w wieku niemowlęcym. Dziecko rozwija się powoli wzrost jest upośledzony - niedobarwliwa niedokrwistość mikrocytarna z poikilocytozą -zniekształcenia kośćca -hemosyderoza -wzrost retikulocytów we krwi obwodowej -Elektroforeza wykazuje niedobór lub zupełny brak HbA Talasemia minor -przebieg łagodniejszy niż w major -Wygląd erytrocyta taki sam jak niedokrwistości z niedoboru żelaza
4.Niedobór Dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej -Gen G6PD zlokalizowany na chromosonie X -objawy pojawiają się dopiero gdy zadziała czynnik uszkadzający Leki(aspiryna, sulfonoamidy, pochodne wit. K Toksyny Infekcje -wyniku zadziałania tych czynników forma zredukowana glutationu przekształca się w forme utlenionej(dehydrogenaza uczestniczy w redukcji utlenionego glutationu) -Brak zredukowanego glutationu powoduje gromadzenie się np. nadtlenku wodoru który z kolei powoduje denaturacje globin Hb i lize erytrocyta	-W rozmazie charakterystyczne ciałka Heinza(zdenaturowane HB tworzące strąty wewnątrzkomórkowe) -strąty bywają „wygryzione” przez makrofagi śledzionowe co pokazują niekiedy rozmazy krwi obwodowej		-Po zadziałaniu czynnika np. leku typowe objawy niedokrwistości
5.Nocna napadowa hemoglobinuria -Spowodowana deefektem błony komórkowej wskutek mutacji na poziomie k. macierzystej -Gen który uległ mutacji zwany jest PIGA, który zlokalizowany jest na chromosomie X -koduje on PIG (glikan fosfatydyloinozytylowy) -Brak tego białka powoduje samorzutną aktywacje dopełniacza na powierzchni erytrocyta i lize	-
Niedokrwistość ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych
1.Niedokrwistość z niedoboru żelaza -Niedokrwistość spowodowana ujemnym bilansem żelaza który spowodowany jest: Ubogą dietą(np. z powodu przewagi pożywienia roślinnego zaburzeniem wchłaniania wyniku choroby trzewnej lub stanu po resekcji żołądka zwiększonego zapotrzebowania które towarzyszy ciąży lub okresu niemowlęctwa przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego(rak jelita grubego ,owrzodzenia żołądka) , krwawienia z narządu rodnego		W rozmazie krwinki wykazują mikrocytoze,hipochromie -Rzadko dochodzi do erytropoezy pozaszpikowej -Może występować zespół Plummera-Wilsona na który składa się zapalenie zanikowe języka, Dysfagia, oraz uczucie przeszkody w przełyku		-osłabienie -apatia -bladość powłok -zniekształcenie paznokci -niskie wartość MCV,HCT,HB -niskie stężenie ferrytyny -słabe wysycenie transferyny
2Niedokrwistość megaloblastyczna 2a Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego spowodowana głównie niewłaściwą dietą i niedożywieniem -z kwasu foliowego powstaje min tetrahydrofolian koenzym niezbędny do budowy DNA 2bNiedokrwistość niedoboru wit B12 -witamina B12 jest kofaktorem tetrahydrofolianu a więc pośrednio uczestniczy w syntezie DNA Główną przyczyną jest wadliwe wchłanianie wit B12 -spowodowane jest to niedoborem lub wadliwym funkcjonowaniem czynnika wewnętrznego który jest nieodzowny do jej wchłaniania -Prawdopodobne podłoże autoimmunologiczne (Anemia złośliwa)wyniku którego produkowane są 3 rodzaje przeciwciał Przeciw komórkom okładzinowym Przeciwciała blokujące wiązanie witaminy z czynnikiem wewnętrznym Przeciwciała łączące się z kompleksem witamina-czynnik węwnętrzny -Niedostateczne wchłanianie może być także spowodowane stanem po resekcji żołądka, jelita krętego lub wyniku chorób typu choroba trzewna sprue tropikalne		Zmiany wspólne dla wszystkich niedokrwistości megaloblastycznych -w szpiku obfity rozrost megaloblastów(komórki duże o dużych jądrach i obfitej silnie zasadochłonnej cytoplazmie -we krwi obwodowej obecne granulocyty obojętnochłonne o nadmiernie podzielonych jądrach (hipersegmentacja) -Erytrocyty są duże owalne średnia objętość krwinki wynosi ponad 110 fL -Czasami w rozmazach można znaleźć duże płytki		-Osłabienie -bladość -łatwe męczenie -bolesność języka i zapalenie czerwieni wargowej -żółtaczka -we krwi pancytopenia -nawracające infekcje -niedokrwistości z niedoboru B12 dodatkowo objawy neurologiczne: Drętwienie i mrowienie kończyn, niepewny chód,zaburzenia w czuciu głebokim
3.Niedokrwistość aplastyczna -większości przyczyna idiopatyczna lub działanie czynnika uszkadzającego np. napromieniowanie całego ciała lub zażywanie leków mielotoksycznych(antymetabolity,chloramfenikol) -czasami aplazja może się rozwinąć wyniku zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu A,B,C -podejrzewa się proces autoimmunologiczny z udziałem komórek T???????		-Utkanie szpiku ubogie,większośći prawidłowe utkanie zostało zastąpione przez tk.tłuszczową -naciek w szpiku z komórek plazmatycznych i limfocytów -wylewy krwawe np. do wątroby		-pancytopenia -nawracajace infekcje -wylewy krwawe -niedokrwistość normocytowa i normochromiczna z brakiem retikulocytozy
Niedokrwistość z zaniku szpiku -powstaje wyniku uszkodzenie szpiku wyniku naciekania go przez nowotwór albo inne procesy chorobowe -przeważnie przez przerzuty raka stercza płuca,sutka rzadziej przez białaczki,chłoniaki,zaawansowaną gruźlicę		-W rozmazie charakterystyczne erytrocyty o zmienionym kształcie(komórki kroplowate)		Niedokrwistość -trombocytopenia -nawracające infekcje

Zaburzenia w układzie białokrwinkowym
Nienowotworowe choroby układu białokrwinkowego
1.Leukopenia -zmniejszenie wszystkich leukocytów we krwi obwodowej -Agranulocytoza(Neutropenia) to spadek neutrofili poniżej 500/mikrolitr -Dwie przyczyny neutropenii Niedostateczne lub nieefektywne wytwarzanie granulocytów wyniku np.anaplazji szpiku lub przebiegu białaczki Przyśpieszona eliminacja lub niszczenie granulocytów obojętnochłonnych(w przebiegu infekcji bakteryjnej, grzybiczej,stany związane z splenomegalią( nadmierna fagocytoza),lub wyniku działania leków	Zmiany zależą o przyczyny leukopenii Wyniku przyśpieszonego niszczenia neutrofili lub nieefektywnej granulocytopoezy(anemia megaloblastyczna) szpik przerasta z przewagą linii białokrwinkowej, -natomiast czynniki hamujące granulocytopoezę powoduje zubożenie szpiku. Czasami czynnik jest wybiórczy i oszczędza inne linie lecz przeważnie wpływ mielotoksyczny jest uogólniony i występuje pancytopenia			-złe samopoczucie -dreszcze -gorączka -osłabienie i łatwe męczenie się -wrządziejące zapalenie dziąseł, przedsionka jamy ustnej i gardła(angina agranulocytarna)
Leukocytozy odczynowe 2aMononukleoza zakaźna -choroba zakaźna wywołana przez wirus limfotropowy EBV który zakaża limfocyty B -do zakażenia konieczny jest bliski kontakt(najczęściej pocałunek) -EBV jest wirusem wywołującym transformacje prowadzące do nowotworów m.in. chłoniakow z komórek B	-We krwi obwodowej leukocytoza na poziomie 12tys-18tys czego 60% stanowią limfocyty o wyglądzie atypowym(duże i oznaczają się obfitą cytoplazmą z niekształtnym zazębionym jądrze -uogólnione powiększenie węzłów(najbardziej szyjne, pachowe, pachwinowe)których utkanie jest nacieczone atypowymi limfocytami -Mononukleoza zakaźna czasami morfologicznie może przypominać chłoniaka hodgkina(np. można natknąć się w rozmazie na komórki przypominające k. Reed -Sternberga które charakteryzują Hodgkina) -śledziona powiększona nacieczona atypwymi limfocytami -Funkcja wątroby zostaje przejściowo upośledzona, powstają małe ogniska martwicy nacieczone limfocytami			-złe samopoczucie -zmęczenie -powiększone węzły -gorączka z wysypką -limfocytoza w krwi -obecność swoistych przeciwciał antygenom EBV
3.Odczynowe zapalenie węzłów chłonnych 3a Ostre nieswoiste zapalenie węzłów -Występuje w węźle sąsiadującym z miejscem zakażenia, albo w węzłach gdy infekcja ma uogólniony charakter	-Węzły powiększone ,przekrwione, obrzękłe, ośrodki rozmnażania duże - zakażeniach ropotwórczych pojawiają się neutrofile -ciężkie infekcje powodują martwice ośrodków rozmnażania oraz powstające wtórnie do tego ropnie -może dojść do włóknienia węzła			-Węzły w badaniu palpacyjnym bolesne, rozmiękłe(wyniku powstania ropni -Skóra nad nimi zaczerwieniona, niekiedy powstają przetoki
3b Przewlekłe nieswoiste zapalenie węzłów -zależnie od przyczyny odczynu może nastąpić: rozrost grudek chłonnych rozrost w strefie przykorowej Rozrost wyściółki zatoki(Histiocytoza Zatokowa)	Rozrost grudek chłonnych -wyraz infekcji lub stanów zapalnych z udziałem limfocytów B -Najczęstrze przyczyny to infekcja HIV,gościec stawowy,toksoplazmoza -występują wtórne grudki chłonne(limfocyty B w różnych stadiach różnicowania -zachowana budowa węzła z prawidłowym utkaniem Rozrost w strefie przykorowej -wyraz reakcji limfocytów T -główne przyczyny to infekcje wirusowe,po szczepieniu przeciw ospie,po lekach(fenytoinie) -proliferacja limf. T io przekształcanie w immunoblasty -Znaczny rozrost z zatarciem grudek chłonnych strefy B -Histiocytoza Zatokowa -występuje w węzłach sąsiadujących z zmianami nowotworowymi -rozszerzenie światła zatok i wypełnienie ich komórkami wyściółki
3c Choroba Kociego pazura -wywołana przez Bartonella henselae -bakteria należy do riketcji -zazwyczaj zajęte węzły pachowe i szyjne -przyczyna: zadrapanie przez kota, skaleczenie drzazga lub kolcem	-Początkowo pojawiają się ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe -wewnątrz tych zmian powstaje martwica z naciekiem neutrofilowym -Drobnoustroje można uwidocznić w preparatach srebrzonych, lub w mikroskopie elektronowym
Rozrosty nowotworowe Krwinek Białych
1.Nowotwory Limfoidalne 1a. Limfoblastyczna (prekursorowa)Białaczka/Chłoniak z komórek B i T -Rozrosty prekursorowe z komórek B i T powodują zbliżone objawy kliniczne i nie da się odróżnić morfologicznie tylko Immunofenotypowo: Pre-B- CD19 Pre-T- CD2 -przeważnie te nowotwory przyjmują postać białaczkową i w miarę postępu przybierają formę ALL(ostrej białaczki limfoblastycznej) -szczyt zachorowań 4 r.ż. -przeważa białaczka B-komórkowa -T-komórkowa u chłopców w okresie 15-20 r.ż. 1b.Chłoniak z małych limfocytów/przewlekła białaczka limfatyczna -oba rodzaje rozrostów są prawie identyczne -przewlekła białaczka(CLL) przebiega z dużą limfocytozą we krwi obwodowej, natomiast chłoniak(SLL) bez znacznej leukocytozy -częściej białaczkowa postać -immunofenotyp: rozrost dojrzałych limfocytów B o markerach :CD19,CD20,CD23 -Komórki CLL/SLL nie reagują na bodźce antygenowe i hamują funkcjonowanie prawidłowych limfocytów B -podsumowując w CLL/SLL dochodzi do gromadzenia się nieczynnych, długo żyjących limfocytów które naciekają różne organy lub tkanki 1.c Chłoniaki grudkowe -budowa guzkowa lub grudkowa -Chłoniaki z ośrodka rozmnażania wykazują powszechne markery komórek B(CD19.CD20,CD10) -komórki chłoniaka wykazują także ekspresje BCL2 1.d Chłoniak z komórek płaszcza -składa się z komorek B podobnych do tych,które w warunkach prawidłowych tworzą płaszcz -rozwijają się głownie u osób starszych -immunofenotyp: -antygeny limfocytów B(CD5,CD20,CD22)-podobnie jak w CLL/SLL -różnica polega na tym że w chłoniaku płaszcza nadekspresja cykliny D1 1.e Chłoniaki rozlane z dużych komórek B -wiele postaci chłoniaków niehodgkinowskich które mają pewne cechy wspólne: Rozlany wzrost Fenotyp komórek B Agresywny przebieg kliniczny -Stanowią około 50% wszystkich chłoniaków niehodgkinowskich Podtypy: Chłoniak na tle nabytych niedoborów immunologicznych(AIDS, jatrogenne zespoły poprzeszczepowe) Za czynnik przyczynowy uważa się EBV Rzadkie pierwotne chłoniaki błon surowiczych Powstaje wyniku infekcji HHV-8 Chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B 1.f Chłoniak Burkitta -występuje endemicznie w rejonach Afryki i sporadycznie w innych częściach świata -przeważnie rola wirusowa w powstaniu chłoniaka -charakterystyczna anomalia genetyczna genu MYC która polega na translokacji i połączeniu genu MYC z genem łańcuchów ciężkich IgH.Wyniku tych translokacji dochodzi do nadekspresji białka MYC sprzyjającego transformacji nowotworowej 1.g Szpiczak mnogi i Skazy plazmatycznokomórkowe -grupa nowotworów o wspólnych cechach Klonalny charakter rozrostu Produkcja immunoglobulin -w rezultacie dochodzi do zwiększenia cząsteczek Ig lub ich fragmentów w surowicy(białko M) Szpiczak Mnogi -najczęstsza forma nowotworu z komórek plazmatycznych -Proliferacje nowotworową stymuluje IL-6 -60% komponent M składa się z łańcuchów IgG lub u 20-25% z IgA rzadko z pozostałych immunoglobulin -W 80% przypadkach szpiczak wytwarza pełne łańcuchy Ig i nnadmiar łańcuchów lekkich -zdarza się także że w przebiegu szpiczaka nowotworowe komórki produkują tylko łańcuchy kappa lub lamda wtedy w surowicy nie występuje białko M a proces ten nazywa się chorobą łańcuchów lekkich Skazy plazmatycznokomórkowe Izolowany guz plazmatycznokomórkowy -rozwija się jako pojedyncza zmiana w kości lub w innych narządach -postać kostna lokalizuje się w tych samych miejscach co szpiczak mnogi, zmiany pozakostne lokalizują się w nosogardle, krtani -nieznaczna ilość białka M Chłoniak limfoplazmocytowy -guzy zbudowane z mieszanej populacji komórek B w której znajdują się rozmaite formy przejściowe od małych okrągłych limfocytów ,poprzez komórki limfoplazmocytowe aż do plazmocytów -Rozrost związany z translokacją LOCUS Ig H z chromosomu 14 z genem PAX5 z 9 chromosomu -obecne białko M o charakterze monoklonalnym IgM,rzadko IgA lub IgG -nie daje zmian w kościach!!!!!!!! -zajmuje wątrobę, węzły chłonne , szpik Choroba łańcuchów ciężkich -rozrost komórek limfoidalnych produkujących wyłącznie łańcuchy ciężkie -łańcuchy te należą do różnych klas-IgA,IgG,IgM 1.h Chłoniak Hodgkina -Wyróżniamy 4 podtypy Stwardnienie guzkowe Postać mieszana Z przewagą limfocytów Z zanikiem limfocytów(bardzo rzadki w książce nie omówiony) -Głównie jest chorobą narządów limfatycznych -Komórki nowotworowe RS i komórki L&H wykazują fenotyp B (ale zdarza się że komórki RS mają cechy limfocytów T) -podejrzewa się że infekcja wirusem EBV w jakiś sposób przyczynia się do transformacji nowotworowej i powstania komórek RS -drugim czynnikiem predysponującym jest nadaktywność NF-kB(czynnik stymulujący proliferację limfocytów B i ochrone ich przed apoptozą) -naprawdopodobniej istnieją jeszcze inne procesy patogenne INNE NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO Białaczka włochatokomórkowa -rzadko spotykana białaczka -komórki nowotworowe mają ekspresje antygenów limfocytów B-CD19,CD20 -charakterystyczne występowanie antygenów CD11c i CD103 na ogół nie występujące na prawidłowych komórkach B 2 .Nowotwory mieloidalne (szpikowe) -monoklonalne rozrosty wywodzące się z krwiotwórczych komórek macierzystych -Rozrosty zajmują szpik wypierając prawidłowe utkanie -Wyróżnia się trzy kategorie tych nowotworów: Ostra białaczka mieloblastyczna Przewlekłe procesy mieloproliferacyjne Zespoły dysplastyczne 2.aOstra Białaczka mieloblastyczna(AML) -polega na proliferacji komórek szeregu granulocytarnego, zablokowanych na wczesnym etapie różnicowania -Niedojrzałe komórki tego szeregu(mieloblasty)gromadzą się w szpiku i zastępują prawidłowe utkanie,czasami występują także we krwi . -chorują osoby dorosłe a częstość wzrasta wraz z wiekiem 2.b Zespoły mielodysplastyczne(MDS) -klonalne procesy rozrostowe układu krwiotwórczego -duże ryzyko przejścia w AML -szpik zostaje zajęty całkowicie lub częściowo przez klonalną populację zmutowanych prekursorów -są one zdolne do dojrzewania w kierunku RBC, granulocytów, płytek ale dojrzewanie jest zakłócone a komórki które powstały nie prawidłowe(nieefektywna hemopoeza) -w komórkach nowotworowych dochodzi do dalszej mutacji co prowadzi do AML -MDS spowodowany jest najczęściej przebytą chemioterapią lub narażeniem na promieniowanie jonizujące 3cPrzewlekłe procesy mieloproliferacyjne -rozrost nowotworowy niedojrzałych komórek szpiku, które zasiedlają wtórne narządy krwiotwórcze(śledziona, wątroba, węzły chłonne) -dzielą się na Przewlekłą białaczkę szpikową(CML) Czerwienice prawdziwą Metaplazje szpikową mielofibrozą Trombocytemia pierwotna Przewlekła białaczka szpikowa -rozwija się u osób dorosłych(25-6 r.ż.) -we wszystkich przypadkach występuje chromosom Ph(Philadelphia) -jest to translokacja długiego ramienia chr. 22 z długim ramieniem 9 (tworzy się gen BCR-ABL) -Transformacja złośliwa na poziomie komórek macierzystych -W przeciwieństwie AML w CML nie ma bloku różnicowego i komórki osiągają dojrzałość Nadkrwistość prawdziwa -nadmierna proliferacja wszystkich elementów pochodnych macierzystej komórki szpiki z naciskiem na linie erytrocytów -różnicować z nadkrwistością rzekomą względną i bezwzględna -niski poziom erytropoetyny we krwi Metaplazja szpikowa i zwłóknienie Szpiku -w tej formie procesu mieloproliferacyjnego faza włóknienia szpiku następuje a wczesnym etapie choroby -Czynność krwiotwórcza w śledzione,wątrobie,węzłach chłonnych co pociąga powiększenie się tych organów, lecz hematopoeza w nich przebiega nieprawidłowo i nieefektywnie -Patogeneza polega na tym że nowotworowe megakariocyty wytwarzają czynniki pobudzające proliferacje fibroblastów i TGF beta (czynniki działające mitogennie na fibroblasty które powodują postępujące włóknienie		-limfoblasty z zbitą chromatyną z jednym lub dwoma jąderkami -Cytoplazma zawiera PAS-dodatnie wtręty -Nagromadzenie w szpiku i we krwi blastów wyniku zatrzymania procesu różnicowania oraz wydłużenia czasu przeżycia -nagromadzone blasty powodują ustanie krwiotwórczej funkcji szpiku -Węzeł całkowicie zatarty przez rozlane małe, nieregularne limfocyty -słabo odgraniczone ogniska komórek zwanych prolimfocytami - w tych ogniskach zwiększona jest aktywność proliferacyjna(tzw. centra proliferacji) -nacieki białaczkowe w szpiku, śledzionie -niemal zawsze bezwzględna limfocytoza -występują cienie komórkowe(uszkodzone limfocyty w trakcie sporządzania rozmazów) -prawidłowa budowa węzła zatarta przeważnie przez guzkowy rozrost -większość limfocytów nowotworowych ma wygląd komórek ośrodka rozmnażania(gł.centrocytów) -centrocyt nieco większe od spoczynkowych limfocytów komórki o kanciastym szczelinowatym jądrze, chromatyna gruboziarnista, zagęszczona -obecne są także centroblasty duże 3- lub czterokrotnie od spocz. Limfocytów o pęcherzykowym jądrze z luźną chromatyną, kilka jąderek -w węźle rzadko spotyka się figury podziału i komórki obumierające(to odróżnia od stanów zapalnych, kiedy w ośrodkach rozmnażania widoczne są liczne podziały i apoptoza komórek Chłoniaki z komórek płaszcza są rozlane lub mają słabą budowę guzkową -k. nowotworowe są nieznacznie większe od prawidłowych limfocytów - rzadko są większe i przypominają limfoblasty -częste zajęcie przewodu pokarmowego(w postaci licznych pod śluzówkowych guzków, które robią wrażenie polipów) -duże komórki o okrągłych, owalnych lub szczelinowatych jądrach z rozproszoną chromatyną -Takie komórki zawierają skąpą, bladą cytoplazmę i przypominają centroblasty z prawidłowych ośrodków rozmnażania -W innych przypadkach mogą być obecne komórki z pęcherzykowatymi jądrami z obfitą cytoplazmą-takie komórki przypominają immunoblasty-reaktywnie pobudzone komórki limfoidalne -Komórki chloniaka Burkitta są średniej wielkości, większe od spoczynkowych limfocytów -Cytoplazma tych komórek jest średnio obfita ,zasado- lub obojętnochłonna, często zawiera małe wakuole po wypłukanym tłuszczu -liczba figur podziału jest bardzo znaczna - indeks mitotyczny jest wysoki -obraz gwiaździstego nieba powstały wskutek obecności licznych jasnych makrofagów,fagocytujących resztki rozpadłych komórek -liczne lityczne zmiany w kośćcu -zlokalizowane głównie w kręgosłupie 66%,żebrach,czasce, miednicy, kości udowej -zmiana zaczyna się w jamie szpikowej następnie nacieka i niszczy część zbitą i korę kości -resorpcję kości powodują cytokiny wydzielane przez komórki szpiczaka które pobudzają osteoklasty -mikroskopowo nacieki te składają się z plazmocytów podobnych do prawidłowych lub wykazujące atypie(złogi immunoglobulinowe w cytoplazmie -zmiany w nerkach określane nerczycą szpiczakową -mikroskopowo widać w nerce śródmiąszowe nacieki z nieprawidłowych komórek plazmatycznych -w kanalikach krętych i cewkach zbiorczych gromadzą się złogi zbudowane z białkek Bence-Jonesa,albumin, białka Tamm-Horsfalla -W sąsiadującym z odlewami nabłonku kanalików dochodzi do zaniku lub martwicy(tosyczne działanie łańcuchów lekkich(białka Bence-Jonesa) -resorpcja kości powoduje hiperkalcemie i odkładanie soli wapnia w nerkach -rozległe naciekanie szpiku, węzłów chłonnych, śledziony, czasem wątroby -nacieki składają się z różnych form limfoidalnych(limfocyty dojrzałe,plazmocyty, formy przejściowe) -nie występują osteolityczne zmiany w kościach brak Charakterystyczną cecha wszystkich podtypów Chłoniaka to komórki Reed-Sternberga -Są to komórki mające kwasochłonną cytoplazmę i charakterystyczne jądra(mogą to być pojedyncze dwupłatowe albo liczne jądra-komórki wielojądrowe) -Najbardziej charakterystyczny wygląd mają komórki o podwójnych „lustrzanych” jądrach lub dwóch płatach jąder -każdy z płatów/jąder zawiera duże kwasochłonne jąderko otoczone jasnym rąbkiem-wygląd „ sowiego oka” -Takie klasyczne komórki RS najbardziej charakterystyczne są w postaci mieszanej,rzadko w stwardnieniu grudkowym i podtypie o przewadze limfocytów(w dwóch ostatnich przeważają inne formy komórek RS) -Chłoniak nie zależnie od podtypu może zając śledzionę, wątrobę, szpik lub inne narządy STWARDNIENIE GUZKOWE -Specjalny rodzaj komórek RS-komórki lakunarne -Są to duże komórki o pojedynczym wielopłatowym jądrze, licznymi drobnymi jąderkami -nazwa pochodzi z tego że wyniku utrwalenia w formalinie cytoplazma obkurcza się pozostawiając dookoła komórki wolną przestrzeń(lakunę) -Charakterystyczne są także pasma kolagenu dzielące utkanie limfoidalne na wyraźnie odgraniczone guzki -Nacieki chłoniaka składają się z limfocytów, eozynofilów, histiocytów I komórek lakunarnych -Stwardnienie guzkowe rozwija się częściej u kobiet i zajmuje dolne węzły szyjne lub nadobojczykowe POSTAĆ MIESZANA -Najczęstszy podtyp chłoniaka Hodgkina u osób >50 r.ż. -występuje przeważnie u mężczyzn -Bardzo liczne komórki RS są zmieszane w naciekach z małymi limfocytami,eozynofilami,komórkami plazmatycznymi i histiocytami -W porównaniu z innymi podtypami w postaci mieszanej proces chorobowy jest zaawansowany z częstszymi objawami ogólnymi POSTAĆ Z PRZEWAGĄ LIMFOCYTÓW -Histolologicznie podtyp ten charakteryzuje się obfitymi naciekami z prawidłowo wyglądających limfocytów i licznych histiocytów -Innych elementów nacieków odczynowych-neutrofili i eozynofili oraz k. plazmatycznych jest mało lub zupełnie ich brak -charakterystyczne dla tego podtypu są komórki L&H(lymphocytic&histiocytic) które Z wielopłatowym jądrem o kształcie przypominającym prażoną kukurydzę(popcorn cells) Podsumowując rozpoznanie chłoniaka Hodgkina musi opierać się na znalezieniu nie budzących wątpliwości komórek RS lub ich wariantów i „tła” zawierającego elementy zapalne -komórki mają cienkie wypustki cytoplazmatyczne(przypominają przez to owłosione komórki) -mielogramie obecne mieloblasty(komórki z delikatną chromatyną jądrową i 3-5 jąderkami,cytoplazma zawiera ziarnistości -niekiedy można stwierdzić chrakterystyczne pałeczkowate struktury(pałeczki Auera) Histochemia -dodatni odczyn na mieloperoksydaze(MPO) gdy komórki szeregu granulocytarnego -różnicowanie w kierunku monocytów poprzez test na esteraze nieswoistą Immunofenotyp -Ekpresja CD 13,CD14,CD15 i CD64 -komórki nieprawidłowe morfologicznie-megaloblasty, mikromegakariocyty lub nietypowe blasty -brak opisu morfologii w robbinsie -Przekrwienie tkanek ,narządów(wyniku zwiększonej lepkości i ilości RBC) -powiększenie wątroby(powstanie ognisk hemopoezy) -powiększenie śledziony -zwiększona liczba płytek lecz niektóre wykazują czasami defekty czynnościowe(zmiany zakrzepowe na zmiane z krwawieniami) -zwiększone niebezpieczeństwo zakrzepów w naczyniach i zawałów ,głównie w sercu, śledzionie i nerkach(wyniku zagęszczenia i zwiększenia lepkości krwi) -skłonność do krwawień z przewodu pokarmowego, nosogardła oraz wylewów krwi do mózgu -szpik nadmiernie bogaty w utkanie krwiotwórcze lecz biegiem czasu dochodzi do zwłóknienia szpiku -w szpiku następuje zubożenie i rozlane zwłóknienie utkania krwiotwórczego -śledziona wyniku przejęcia krwiotworzenia ulega powiększeniu i pod jej torebką mogą być widoczne liczne zawały -w ogniskach hemopoezy obecne wszystkie 3 linie komórkowe -Węzłach mikroskopowe ogniska krwiotworzenia,ale nie powodują limfadenopatii	-początek nagły(chorzy zgłaszają się w ciągu 3 miesięcy od pojawienia się pierwszych objawów -niedokrwistość -gorączka spowodowana brakiem odporności(leukopenia) -krwawienia z nosa, dziąseł (trombocytopenia) -uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby -bóle kostne(naciek nowotworowy w szpiku i okostnej -Objawy z OUN(bóle głowy, wymioty, porażenia nerwów obwodowych -obecność blastów we krwi -Przebieg często bezobjawowy -nie charakterystyczne objawy jak: Utrata masy ciała ,brak łaknienia -skłonność do infekcji bakteryjnej -hepatomegalia, splenomegalia -niedokrwistość hemolityczna, spadek, PLT(część pacjentów wytwarza przeciwciała lecz są one skierowane przeciw własnym erytrocytom) -leukocytoza(CLL) lub jej brak(SLL) Cechy charakterystyczne: -Występują u osób starszych -Taka sama częstość u obu płci -powiększenie węzłów chłonnych często całych grup -rzadko występuje białaczkowe zajęcie krwi -u chorych z chłoniakiem dochodzi do translokacji t(14;18)-powoduje to nadekspresję białka BCL2 -przebieg choroby długotwały -u 40% pacjentów następuje progresja złośliwości i przekształcenie w rozlane chłoniaki z komórek B(często towarzyszy mutacja genu TP53,) -wtórne rozrosty rozlane gorzej rokują gdyż poddają się leczeniu znacznie gorzej -osłabienie -powiększenie węzłów chłonnych -stwierdzenie zajęcia szpiku,,wątroby,śledziony, przewodu pokarmowego -Rozwija się przeważnie u osób starszych -Choroba rozpoczyna się szybkim, niebolesnym powiększeniem jednej grupy węzłów lub guzem poza węzłami(w mózgu w skórze -rzadko szerzy się na wątrobę, szpik, śledzionie(do takiego rozprzestrzeniania dochodzi w późnym stadium choroby -t(11;18) z reanżacją BCL2 lub t(3q27) z reanżacją BCL6 -Chłoniak występuje głownie u dzieci i młodych osób dorosłych -rozwija się przeważnie poza węzłami: w kościach szczęk, jelicie grubym -rzadko występuje szerzenie się do krwi -U chorych na szpiczaka przeważają objawy spowodowane niszczeniem kości, takie jak Częste bóle kości Patologiczne złamania -Hierkalcemia która może powodować zniszczenie nerek lub zmiany neurologiczne jak padaczka, letarg, śpiączka -niedokrwistość -nawracające infekcje(Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli) -zespół zwiększonej lepkości krwi(nadmierne wytwarzane białkowe produkty szpiczaka) -u niektórych rozwija się skrobawica -szczyt zachorowań 50-60 r.ż. -charakterystyczne zdjęcia radiologiczne(zmiany kostne mają postać ogniskowych przejaśnień lub rozlanych odwapnieni -w moczu charakterystyczne białka Bence-Jonesa(łańcuchy lekkie ) Podobne jak w szpiczaku -u osób starszych około 60-70 r.ż. -objawy wynikające z obecności białka M w surowicy -białko to ze względu na duże rozmiary powoduje zwiększenie lepkości krwi powodując objawy nadlepkości krwi.Stan ten nazywamy makroglobulinemią Waldenstroma wyniku której pojawiają się następujące zmiany Zaburzenia widzenia (wylewy krwawe w siatkowce,zmiany naczyniowe) Objawy neurologiczne(bóle i zawroty głowy,głuchota,otępienie zmiany te wynikają ze zmniejszonego przepływu krwi) -skłonność do krwawień (wskutek łączenia się pat. Immunoglobulin z czynnikami krzepnięcia oraz zaburzanie funkcji płytek) Krioglobulinemia-w niskich temperaturach objawy choroby Raynauda i zmiany skórne -przebieg kliniczny wspólny dla wszystkich podtypów i charakteryzuje się: -niebolesnym powiększeniem węzłów -gorączka -nieuzasadnione utrata masy ciala -świąd skóry -niedokrwistość Objawy zależą głównie od stopnia nacieczenia szpiku i śledziony -powiększenie śledziony bywa znaczne i często to jedyny objaw wykrywany podczas badania przedmiotowego -pancytopenia( stwierdza się u 50% chorych -rzadko leukocytoza -włochate komórki białaczkowe w rozmazie -podaność na infekcje -Cechy kliniczne nieswoiste, zależą od stopnia zajęcia szpiku -należy różnicować z ALL -uczucie zmęczenia -bladość -skłonność do krwawień i infekcji -powiększona śledziona, wątroba, węzły chłonne -osłabienie -męczliwość -bóle i zawroty głowy -bladość skóry i śluzówek -tachykardia objawy wskazujące na niedomogę szpiku -podatność na infekcje -niedokrwistość -częste krwawienia -łatwe męczenie się -osłabienie i utrata wagi -nękające bóle w jamie brzusznej(wyniku znacznego powiększenia śledziony) -znaczna leukocytoza >100000 -we krwi obwodowej przeważają granulocyty i mielocyty( liczba bazofili i eozynofilii także podniesiona) -nadpłytkowość -FAN obniżony lub równy zero -potwierdzenie obecności chromosomu Ph -Pojawia się po pewnym czasie przełom blastyczny(niedokrwistość trombocytopenia, pogorszenie reakcji na leczenie) -Objawy przekrwienia z lekkim zasinieniem skóry -nadmiar uwalnianej histaminy z neutrofili powoduje świąd skóry i owrzodzenia żołądka -nadciśnienie -zawroty i bóle głowy -wymioty krwawe -smoliste stolce -objawy skazy moczanowej -liczba RBC pow. 6 mln -HT 60% -leukocytoza -zawały serca zespół Budda-Chariego (zakrzepica żył wątrobowych) -Początkowo pojawiają się cechy Nadkrwistości prawdziwej lub CML -w następnej fazie choroby dochodzi do szybkiego zwłóknienia szpiku co pociąga za sobą: -leukocytoze -niedokrwistość -trombocytopenie -we krwi pojawiają się nieprawidłowe erytrocyty-komórki kroplowate,poikilocyty -występują niedojrzałe granulocyty-mielocyty i metamielocyty -obecność nieprawidłowych erytrocytów i niedojrzałych granulocytów nosi nazwę leukoerythrocytosis -obecne nieprawidłowe czynnościowo płytki

Gdy proces nowotworowy obejmuje szpik a komórki nowotworowe krążą we krwi-to proces taki nazywamy białaczką ,a gdy proces tworzy guzy w węzłach chłonnych lub innych narządach wtedy mówimy że to chłoniak

Chłoniak Hodgkina	Chłoniaki niehodgkinowskie
Najczęściej ograniczony do węzłów centralnie położonych (szyjnych, śródpiersiowych	Przeważnie zajęte obwodowe węzły chłonne
Kolejno zajmowane są sąsiadujące grupy węzłów	Nie ma tendencji do zajmowania sąsiednich węzłów
Rzadko zajęte są węzły krezkowe i pierścień Waldeyera	Bardzo często zajęte są węzły krezkowe i pierścień Waldeyera
Rzadko są umiejscowione poza węzłowo	Częste jest zajęcie poza węzłami

---