Łódź ,dn.09.12.2005r.
HISTORIA CHOROBY
DANE WYWIADU PODMIOTOWEGO
Dane pacjenta
Imię i nazwisko: Alina Kuźnicka
Data urodzenia: 24.08.1952r. (53 lat)
Miejsce urodzenia: Łódź
Zawód: szwaczka
Data przyjęcia do kliniki 06.12.2005r.
Typ przyjęcia: ze skierowania
Pacjent przytomny
POWÓD PRZYJĘCIA PACJENTA DO KLINIKI
Chora Alina Kuźnicka (53 lat) przyjęty do kliniki gastroenterologicznej dnia 06.12.2005r. z powodu nasilenia bólu w jamie brzusznej ,luźnych stolców na przemian z zaparciami oraz z powodu wymiotów (pacjentka zgłosiła się sama)
Pacjentka zgłasza bóle w nadbrzuszu o charakterze ciągłym wybudzającym ze snu, rozlanym, promieniującym na całą jamę brzuszną. Według pacjentki jest on niezależny od spożywanego posiłku. Pacjent nie zauważył nasilenia bólu w związku z porą roku.
Bólom tym towarzyszą wymioty (treścią pokarmową, bez domieszki krwi, około 3-4 razy na tydzień). Wymioty te nie przynoszą ulgi, pacjentka czuje się osłabiona. Inne objawy towarzyszące to zgaga (od momentu pojawienia się choroby wrzodowej-od lutego 2005r ). Pacjentka podaje również, że posiłek, głód, dieta, oddawanie gazów, stolca, moczu, odbijanie nie są czynnikami łagodzącymi.
Pacjentka nie gorączkuje, nie ma dreszczy. Występują biegunki(około 15 razy na dobę o zabarwieniu zielono-żółtym). Pacjentka zgłasza trudności w przełykaniu pokarmów stałych i płynnych, nudności.. Brak pieczenia i swędzenia w odbycie. Od lutego 2005 roku stwierdzono ubytek masy ciała w wysokości 16 kilogramów.(obecna masa ciała to 62 kilogramy)
Dolegliwości te pojawiły się w lutym 2005 roku. W przeszłości pacjent leczony był z powodu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Chorobie tej towarzyszyły wymioty bez domieszki krwi, stolce o luźnej konsystencji o zabarwieniu zielono-żółtym. Pacjent jest pod stałą opieką lekarza pierwszego kontaktu.
W przeszłości pacjent miał wykonany zabieg operacyjny, dotyczący usunięcia trzonu macicy w 2000 roku, usunięcia tarczycy w 2003 roku, usunięcia guza piersi lewej w 1997 roku oraz usuniecie wyrostka robaczkowego. Ponadto pacjentka dwukrotnie przeżyła udar mózgu(pierwszy raz w 1999 roku). Pacjentka leczy się na nadciśnienie i chorobę wieńcowa od 10 lat
DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY INNYCH NARZĄDÓW
Układ sercowo-naczyniowy
Pacjentka zgłasza bólu w klatce piersiowej(promieniujący aż do kręgosłupa), zaburzeni czynności serca(kołatania) ,zawrotów głowy
Podaje że występują obrzęki kończyn dolnych pod koniec dnia ,oraz kończyn górnych po przebudzeniu
Wytrzymałość fizyczna mierna
Układ oddechowy
Pacjentka nie zgłasza bólu gardła, bólu przy oddychaniu
Pacjentka nie zgłasza objawu kaszlu ,krwioplucia
Nie występują: krwotoki z nosa, wydzielina z nosa
Układ endokrynny
Tarczyca usunięta (2003r)
Pacjentka nie odczuwa nadmiernego napięcia emocjonalnego i wzmożonej potliwości
Nie jest nadmiernie pobudliwa
Pacjentka nie zgłasza wzmożonego pragnienia, wzmożonego wydalania moczu
Pacjentka zgłasza spadek masy ciała (o około 16 kilogramów)
U pacjentki występują zaburzenia snu
Układ moczowo-płciowy
Mocz prawidłowy o zabarwieniu słomkowym
U pacjentki nie występują: ból i trudności przy oddawaniu moczu, konieczność oddawania mocz w nocy,
Pacjentka nie miesiączkuje
Układ nerwowy
Pacjentka zgłasza migrenowe bóle głowy, zawroty głowy oraz omdlenia
Pacjentka nie podaje: zaburzeń czucia, zaburzeń smaku i węchu
Pacjentka nie zgłasza wady wzroku
Układ kostno-stawowy
Występują bóle mięśni i stawów
Pacjentka zgłasza skrzywienie kręgosłupa (nadmierna lordoza szyjna i kyfoza piersiowa)
WYWIAD RODZINNY
W rodzinie pacjentki występowały choroby serca (u mamy oraz u dwóch sióstr wystąpił zawał serca). U mamy pacjentki trzykrotnie wystąpił udar mózgu oraz cukrzyca. Ojciec miał wrzody na żołądku. Syn pacjentki chorował na wirusowe zapalenie wątroby
Pacjentka nie choruje na:
gruźlicę
wirusowe zapalenie wątroby
. Pacjentka zgłasza alergie na sulfonamidy
UŻYWKI
Pacjentka nie spożywa alkoholu, nie pije kawy ani herbaty.
Nigdy nie paliła papierosów oraz nie zażywała narkotyków.
PODRÓŻE ZAGRANICZNE
Brak
BADANI PRZEDMIOTOWE
Badanie ogólne
Stan chorej ogólny dobry
Chora przytomna w dobrym kontakcie słowno-logicznym
Ułożenie ciała dowolne
Budowa ciała prawidłowa
typ normosteniczny
stan odżywiania dobry
SKÓRA
Barwa skóry prawidłowa
Napięta
Ocieplona
Dobrze ukrwiona
Sucha
Elastyczna
Obecność blizn pooperacyjnych po usunięciu tarczycy, w lini pachowej przedniej lewej po usunięciu guza piersi oraz po usunięciu wyrostka robaczkowego
Tkanka podskórna normalnie rozwinięta
Obecność czerwonych plam na szyi oraz klatce piersiowej
Paznokcie bez przebarwień i plam
ŚLUZÓWKI
Wilgotne
PRZYDATKI
Owłosienie typu żeńskiego,
WĘZŁY CHŁONNE
Dostępne badaniu palpacyjnemu (karkowe,potyliczne,podżuchwowe,pachowe,pachwinowe,podkolanowe) niepowiększone i niebolesne na ucisk.
BADANIE SZCZEGÓŁOWE
GŁOWA
Czaszka średniowymiarowa, kształtna, niebolesna uciskowo i opukowo, punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne uciskowo. Mimika symetryczna.
Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo, ruchomość pełna, szpary powiekowe równe, twardówki prawidłowa, brak wytrzeszczu gałek ocznych. Odruchy: rogówkowy, Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga są ujemne.
Źrenice - równe, okrągłe, reagujące na światło, zbieżność i nastawienie
Nos - drożny, bez wydzieliny, kształt symetryczny
Małżowiny uszne - prawidłowo osadzone, symetryczne, przewód słuchowy zewnętrzny drożny
Jama ustna - śluzówki różowe, wargi wilgotne i różowe, język wilgotny, symetryczny, ruchomy, nie zbacza, brak stałego uzębienia
Migdałki nie powiększone, podniebienie prawidłowo wysklepione
SZYJA
Niebolesna, ruchoma,
Tarczyca usunięta
Żyły szyjne niewidoczne.
KLATKA PIERSIOWA
Cechy ogólne
Typ normosteniczny
Symetryczna
Prawidłowo wysklepiona
Ruchoma oddechowo
Rozszerzalność prawidłowa
Brzuszny tor oddychania
Drżenie piersiowe zachowane prawidłowo
Brak trzeszczeń podskórnych
Średnia częstość oddechów na minutę 17
Opukiwanie orientacyjne symetrycznych miejsc nie wykazało różnic w odgłosie opukowym
Odgłos opukowy jawny
Dolna dranica płuc prawidłowa. Płuco prawe: w linii przymostkowej 5 żebro, w linii środkowo-obojczykowej górny brzeg 6 żebra, w linii pachowej środkowej górny brzeg 7 żebra, w linii łopatkowej 10 żebro, w linii przykręgowej 11 międzyżebrze. Płuco lewe: w linii przymostkowej górny brzeg 4 żebra, w linii środkowo-obojczykowej górny brzeg 6 żebra, w linii pachowej środkowej górny brzeg 8 żebra, w linii łopatkowej 10 żebro, w linii przykręgowej 11 międzyżebrze.
Szmer płucny obustronny symetryczny, prawidłowy, dodatkowych szmerów nie stwierdzono
SERCE
Okolica przedsercowa niezmieniona
Uderzeni koniuszkowe zlokalizowane w piątym międzyżebrzu 1 centymetr przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej prawidłowo
Rytm serca miarowy o częstotliwości uderzeń 72/minute
Tony serca głośne, prawidłowo zaakcentowane o częstotliwości zgodnej z pulsem na tętnicach obwodowych ( tętnica szyjna, ramieniowa, promieniowa, udowa, podkolanowa, tylna piszczelowa, grzbietowa stopy)
Szmery patologiczne - nie stwierdzono
Tarcie osierdzia niesłyszalne
Koci mruk niewyczuwalny
Tętno dobrze napięte, wypełnione, zgodnie z częstotliwością serca o prawidłowej amplitudzie, częstotliwości i symetryczności
Granice stłumienia bezwzględnego w normie. Granica prawa-linia mostkowa lewa górny brzeg 4 żebra, granica górna-linia mostkowa lewa 4 międzyżebrze, granica lewa-. 4 międzyżebrze między linią środkowo-obojczykową lewą a linią przymostkową lewą
Granice stłumienia względnego w normie. Granica prawa-linia mostkowa prawa 4 międzyżebrze, granica górna-linia mostkowa lewa 3 międzyżebrze, granica lewa-1.5 centymetr ku środkowi od lewej linii środkowo-obojczykowej.
JAMA BRZUSZNA
Wysklepiony w poziomie klatki piersiowej
Symetryczny
Ruchomy oddechowo
Pępek niezmieniony
Nie stwierdzono przepukliny i krążenia obocznego
Brak cech wodobrzusza
Brzuch przy obmacywaniu miękki, stwierdzono bolesność na całej powierzchni brzucha,
Nie stwierdzono Objawu Blumberga
Opukowo płynu w jamie otrzewnej nie stwierdzono
Odgłos opukowy bębenkowy, patologicznych oporów nie stwierdzono
Objaw Jaworskiego ujemny
Perystaltyka jelit zachowana
WĄTROBA
Nie powiększona
Bolesna uciskowo
O prawidłowej spoistości
O gładkim brzegu
Brzeg wystaje około 1 cm spod prawego łuku żebrowego
Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny
Objawy Chełmońskiego ujemny
Śledziona niewyczuwalna
TRZUSTA
Bolesna uciskowo
NERKI
Niewyczuwalne
Ujemne Objaw Goldfama
UKŁAD KOSTNO-STAWOWY
Występuje skrzywienia kręgosłupa(lordoza szyjna ,kyfoza ,esowate skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym)
Łopatki ułożone na jednej wysokości, nie odstają
Obojczyk nie sterczy
Dołki nad i podobojczykowe prawidłowe zaznaczone
Kąt mostkowy zaznaczony, słabo widoczny
Napięcie mięśniowe prawidłowe
Brak przykurczów, niedowładów
KOŃCZYNY GÓRNE I DOLNE
Kończynach dolnych obecność żylaków
Mięśni i tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta
Ruchy czynne i bierne układu kostno-mięśniowego prawidłowe
Siła mięśniowa, prawidłowa, symetryczna
Obrzęki na kończynach górnych(na dłoniach) oraz na kończynach dolnych(na kostkach)
Objaw Babińskiego ujemny
Rozpoznanie wstępne:
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Proponowane badania:
-morfologia
-badanie ogólne moczu
-badanie biochemiczne krwi: glukoza, mocznik, kreatyna, AspAT, ALAT, amylaza, bilirubina całkowita, cholesterol
-elektrolity : Na K
-OB.
-testy bakteriologiczne
-gastroskopia
Rozpoznanie ostateczne:
Po wykonaniu wyżej wymienionych badań będzie możliwe rozpoznanie ostateczne.