Asystent prowadzący: Autor:

Ppłk dr n. med Mirosław Goch St plut pchor Szymon Brocki

Klinika Kardiologii

Uniwersytetu Medycznego

Kierownik Kliniki:

płk prof. dr hab. n. med. Zenon Gawor

Rozpoznanie główne:

Hypertonia arterialis

Dane personalne pacjentki:

Nazwisko i imię: W.M.

Płeć: kobieta

Wiek:36 lat

Adres: Łódź

Narodowość: polska

Zawód: fryzjerka

Miejsce zatrudnienia: prywatny salon fryzjerski

Stan cywilny: mężatka

Data rozpoczęcia obserwacji:23 09 2003r.

Data ukończenia obserwacji: 27.09.2002 r.

1. BADANIE PODMIOTOWE

Główne skargi chorego:

Pacjent, kobieta lat 36, przyjęta do szpitala (16.09.2003 r., godz. 16⁰⁰),ogólnego osłabienia i duszności występującej zarówno w spoczynku jak i podczas wysiłku.

Wywiad dotyczący obecnej choroby:

Chora od 10 lat leczona z powodu nadciśnienia tętniczego samoistnego. Podczas porodu wystąpiło wysokie ciśnienie (180/120), i od tego czasu jest leczona i co pewien okres hospitalizowana. Informuje, iż wysiłkom i stanom emocjonalnym towarzyszy uczucie ucisku w klatce piersiowej i duszność Poddana diagnostyce w kierunku guza chromochł.onnego oraz ewentualnie w kierunku zagięcia tętnic nerkowych bez ustalonej przyczyny

2-3 tygodnie temu była na badaniach kontrolnych u lekarz pierwszego kontaktu, który skierował ją na hospitalizacje do szpitala Klinicznego.

Około 2 razy w roku pacjentka jest hospitalizowan w tutejszej Klinice z powodu podobnego jak obecnie stanu.

Dolegliwości ogólne:

bóle i szumy w głowie (okolice skroniowe)

okresowo osłabienie

duszność spoczynkowa

uczucie ucisku w klatce piersiowej

Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia:

Pacjentka nie uskarża się na utrudnione oddychanie przez nos, ale zdarzają się częste krwotoki z nosa. Nie zgłasza chrypki, kaszlu.

Duszność występuje zarówno podczas wysiłkowi jak i w spoczynku

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego:

Łaknienie jest nie upośledzone. Ilość wypijanych płynów prawidłowa. Suchości w ustach, krwawienia z dziąseł, wstrętu do jakichkolwiek pokarmów pacjentka nie zgłasza. Utrudnienie połykania, odbijanie, zgaga, nudności i wymioty nie występują.

Chora nie uskarża się na bóle w jamie brzusznej, wzdęcia brzucha, nadmierne przelewania czy kruczenia.

Stolce oddaje regularnie, o prawidłowej barwie i konsystencji, bez domieszek śluzu, ropy, krwi, czy resztek nie strawionych pokarmów. Chora nie zgłasza bolesnego czy nadmiernego parcia na stolec.

Dolegliwości ze strony układu moczowego:

Bólu w okolicach lędźwiowych pacjent nie odczuwa. W wywiadzie mocz jasny, żółty, przejrzysty, nie pieni się, bez domieszek śluzu, ropy, krwi, osadu.

Dolegliwości ze strony układu nerwowego:

Bóle głowy pacjentka określa jako dość silne, zlokalizowane w okolicach skroniowych, ustępujące po lekach przeciwbólowych. Zawroty głowy oraz zaburzeń snu nie zgłasza. Stan swojej pamięci ocenia jako dość dobry, ze strony narządów zmysłów dolegliwości nie zgłasza.

Dolegliwości ze strony układu ruchu:

Chora nie donosi o jakimkolwiek ograniczeniu ruchomości kończyn dolnych czy górnych, obrzękach, bólach kości czy stawów.

Dolegliwości ze strony skóry:

Badana nie uskarża się na wykwity, wysypki, plamy krwotoczne, łuszczenie się naskórka, osłabienie czucia, wypadanie włosów, świąd, przeczulicę.

Dolegliwości ze strony układu płciowego:

Chora nie uskarża się na dolegliwości ze strony układu płciowego.

Choroby przebyte:

Pacjentka nie chorował na żółtaczkę zakaźną, ani wszczepienną, gruźlicę, gorączkę reumatyczną, błonicę, płonicę, dnę. Od około 10 lat leczony z powodu nadciśnienia tętniczego samoistnego.

Tryb życia chorego:

Pacjentka spożywa posiłki regularnie (3-4 razy dziennie), średnio obfite. Nie stosuje żadnej ściśle określonej diety. Nie pali, nie nadużywa alkoholu, nie pija mocnej herbaty, czy kawy, nie stosuje narkotyków.

Stosuje leki wg zaleceń lekarza (nie pamięta jednak jakie) oraz środki przeciwbólowe przeciwko bólowi głowy.

Mieszkanie w którym badany mieszka jest suche, obszerne, skanalizowane.

Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:

W rodzinie chorego jedynie ojciec choruje na nadciśnienie. Pozostały wywiad rodzinny i środowiskowy bez znaczenia.

2. BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie stanu ogólnego:

Ogólne wrażenie: chora przytomny, spokojny.

Położenie ciała: dowolne.

Wyraz twarzy: pogodny.

Mowa: swobodna.

Budowa ciała: prawidłowa.

Typ budowy: silny.

Stan rozwoju mięśni: prawidłowy.

Stan odżywienia: nie upośledzony.

Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej: nieco zwiększone w obrębie bioder.

Skóra:

Zabarwienie: prawidłowe.

Ucieplenie w miejscach symetrycznych: prawidłowe, jednakowe.

Napięcie skóry: prawidłowe.

Sprężystość skóry: prawidłowa.

Wilgotność skóry: prawidłowa.

Obrzęki: nieobecne.

Wykwity: nieobecne.

Blizny: nieobecne.

Inne zmiany skórne: nieobecne.

Węzły chłonne:

Węzły potyliczne, karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym niewyczuwalne. Skóra nad węzłami niezmieniona.

Ogólna ciepłota ciała mierzona pod pachą: 36,6°C

Wzrost: 162 cm

Waga ciała istotna: 78 kg

Głowa i szyja:

Czaszka:

Czaszka niebolesna przy ucisku i opukiwaniu, bez wgłębień, guzów, blizn.

Twarz:

Twarz symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.

Oczy:

Powieki górne i dolne bez zmian. Szpary oczne równe, średnioszerokie. Gałki oczne osadzone prawidłowo, ruchomość gałek ocznych prawidłowa.

Objawy:

Objawy: Graefego, Kochera, Möbiusa, Stelwaga ujemne. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.

Uszy:

Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo.

Słuch:

Słuch, badaniem orientacyjnym, nie upośledzony. Wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku.

Nos:

Nos symetryczny, drożny.

Jama ustno-gardłowa:

Cuchnięcia z ust nie stwierdza się.

Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna, bez popękań, owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek.

Stan uzębienia: zęby wyleczone.

Język:

Język symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny, przy wysuwaniu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń, pleśniawek.

Migdałki podniebienne nie powiększone.

Szyja:

Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma.

Tarczyca:

Tarczyca niepowiększona. Ślinianka przyuszna nie zmieniona, niebolesna przy ucisku.

Klatka piersiowa:

Oglądanie i obmacywanie:

Klatka piersiowa wysklepiona. Międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.

Narząd oddechowy:

Oglądanie: tor oddychania piersiowo-brzuszny, liczba oddechów/min.: 18.

Oddech: Cheyene-Stokesa, Kussmaula, Biota nieobecny.

Obmacywanie: drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych.

Opukiwanie: odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny; ruchomość oddechowa na 3 palce obustronnie.

Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Nad tchawicą i w okolicy dużych oskrzeli szmer oskrzelowy. Obecności zmian osłuchowych pod postacią rzężeń, trzeszczeń, szmeru, tarcia opłucnej nie stwierdza się.

Narząd krążenia:

Serce:

Oglądanie i obmacywanie:

Uwypuklenia i widocznego tętnienia w okolicy rzutu serca na przednią ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się.

Uderzenie koniuszkowe nie widoczne, wyczuwalne, daje się pokryć opuszką środkowego palca, nie przekracza szerokości jednego międzyżebrza.

Mruk koci niewyczuwalny.

Opukiwanie:

Granice stłumienia bezwzględnego:

Prawa: lewa linia mostkowa

Lewa: w miejscu uderzenia koniuszkowego

Górna: dolny brzeg IV żebra

Granice stłumienia względnego:

Prawa: prawa linia mostkowa

Lewa: ok. 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo obojczykowej lewej

Górna: górny brzeg IV żebra.

Osłuchiwanie:

Czynność serca miarowa, o częstości 80/min., zgodna z tętnem na obwodzie, tony serca ciche, o słabo wyrażonej dźwięczności, przerwy między tonami zachowane prawidłowo.

Naczynia krwionośne:

Tętno na tętnicach promieniowych jednakowe, symetryczne, 75/min., chybkość tętna prawidłowa, ściana tętnic poza falą tętna niewyczuwalna. Tętnienie tętnic powierzchownych niewidoczne.

Żyły szyjne i obwodowe wypełnione prawidłowo, niewidoczne, osłuchowo bez zmian. Tętno żylne nieobecne, zakrzepów i żylaków nie stwierdza się.

Tętno tętniczkowe nieobecne.

RR w chwili badania 180/120 mmHg.

Jama brzuszna:

Narząd trawienia:

Brzuch symetryczny, wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej.

Napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Punkt McBarneya niebolesny przy ucisku.

Oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba:

Badaniem palpacyjnym: niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym.

Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna przy ucisku. Objaw Murphy`ego: ujemny.

Śledziona:

Narząd niewyczuwalny przy obmacywaniu.

Trzustka:

W okolicy rzutu na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się bolesności uciskowej, oporów patologicznych, wzmożonego napięcia powłok.

Okrężnica:

Esica, okrężnica zstępująca i kątnica podczas obmacywania nie wyczuwalne, niebolesne.

Opukiwanie jamy brzusznej:

Odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy.

Objaw Chełmońskiego: ujemny.

Objaw chełbotania: nieobecny.

Osłuchiwanie jamy brzusznej:

Perystaltyka jelit zachowana, średniożywa.

Narząd moczowy:

Oglądanie i obmacywanie okolic lędźwiowych:

Uwypuklenia i obrzęków okolic lędźwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.

Opukiwanie:

Objaw Goldflamma: ujemny.

Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.

Układ ruchu:

Kręgosłup:

Bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, niebolesny przy ucisku i opukiwaniu.

Kończyny:

Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.

3. ROZPOZNANIE WSTEPNE

Hypertonia arterialis

4. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE

1. Morfologia krwi, OB, badanie biochemiczne krwi.

2. Poziom glukozy, elektrolity

3. lipidogram

4. EKG

5. USG serca

6. RTG klatki piersiowej

7. konsultacja okulistyczna

5. WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH

1. Krew - morfologia17.09.2003 r.)

			NORMA		%	*10^3/μL	NORMA
WBC	9.6	*10^3/μL	[4÷10]	LYMPH			[20÷45]
RBC	5.46	*10^6/μL	[4,2÷6]	NEUT			[45÷70]
HGB	15.6	g/dL	[14÷18]	MONO			[2÷10]
HCT		%	[40÷55]	EO			[0,2÷5]
MCV	8.5	fL	[82÷98]	BASO			[0,2÷0,5]
MCH	28.6	pg	[27÷32]	RDW-CV			[11÷15]
MCHC	33.3	g/dL	[31÷36]	RDW-SP			[35÷45]
PLT	194	*10^3/μL	[150÷400]	PDW	fL		[6÷48]
				MPV	fL		[7,5÷12]
OB	90	mm/1h		P-LCR			[6÷35]

			NORMA
AST	28	U/L	[1-37]
ALT	21	U/L	[1-40]
CK	81	U/L	[25-195]
CK-MB	39	U/L	[0,0-25,0]
glukoza	96	mg%/l	[4,10-6,10]
mocznik	34	mg%/l	[2,5-7,5]
kreatynina	0.96	mg%	[53-120]
chol. całk.	5.93	U/L	[3,6-5,2]
triglicerydy	137	mg%/l	[0,46-1,88]
Na	144.5	Mg%
K	4.66	mg%

Badanie elektrokardiograficzne 19.09.2003 r.

M-Mode 2-D

LVdD cm 4.3I EF 70% LVdD cm 4.3 PA cm

LVsD 2.6I SF 39.5 LVsD 2.8

LVsD 1.5I SV 58

PWD 1.48 IVSThF 33

LVEdV 83.1 LVEdV ml 130

IVSs 2 LVEsV 45

PWs 2 SV 85

LVEsV 24.6 EF % 65

RVdD 2! IVS cm 1.5

RVsD 1.1

LA 4.0!

Aorta 3.8

Doppler zastawka aortalna mitralna trójdzielna

Niedomykalność

Prędkość m/s grad (mm Hg) mks 1.2/5.8 0.95/3.6 0.6/1.4

Prędkość m/s grad (mm Hg) śr

Prędkość maks.f.z (m/s) 1.1 1.2

Fala F 0.6

Fala A 0.95

Liczba Adissa

Leukocyty 4.500 000

Erytrocyty 8.500 000

Wałeczki nie wykryto

Badanie moczu

Krwinki białe 10-15 wpw

Erytrocyty 10-12 wpw

2. EKG

Lewogram, rytm zatokowy, miarowy, o częstotliwości 75/ min. W odprowadzeniu I II ujemny załamek T .

6. RÓŻNICOWANIE

Nadciśnienie nerkopochodne
Za	przeciw
Stan zapalny w układzie moczowym liczba białych krwinek 10-15 w polu widzenia przy normie max do 5 krwinkomocz 10-12 przy normie .	Wieloletni przebieg występowanie wcześniejsze wysokiego ciśnienia >brak zmian naczyniowych w nerce jak i w tętnicach nerkowych
Pacjentka ma nieznacznie podniesiony cholesterol całkowity ( 5.93) Otyłośc	Prawidłowe ukrwienie nerek
Nadciśnienie hormonalne pheochromocytoma
za	przeciw
-zaczerwieniona twarz -głowy -jeżeli rozwija się u młodej osoby to napad wywołuje stałe nadciśnienie	-charakterystyczna cecha jest niestale utrzymujące się nadciśnienie lecz napadowe wzrosty ciśnienia -prawidłowa budowa nadnerczy -nadmierne uwalnianie amin katecholowych
Zespół Cushinga Za Przeciw
Podniesione ciśnienie krwi Otyłość tułowia Czerwona twarz	Brak zmian w budowie kory nadnerczy Długotrwałe leczenie kortykosterydami Twarz nalana Głównie u małych dzieci
Zespół Conna za przeciwko
Znikome zmiany na dnie oczu	Wzmożone wytwarzanie aldosteronu Gruczolak nadnerczy Zasadowica Hipernatremia hipokalemia wzmożone wydalanie potasu z moczem

7. ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Hypertonia arterialis

8. ZASADY LECZENIA

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

     Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego może być prowadzone pod postacią monoterapii, to jest leczenia jednym lekiem hipotensyjnym, bądź leczenia skojarzonego dwoma lub kilkoma lekami. Ocenia się, że u około połowy chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym można uzyskać zadowalające obniżenie ciśnienia tętniczego krwi za pomocą jednego leku hipotensyjnego.
     Do leków stosowanych obecnie w monoterapii nadciśnienia zalicza się powszechnie leki moczopędne, leki beta-adrenolityczne, leki hamujące aktywność enzymu konwertującego angiotensynę, leki z grupy antagonistów wapnia oraz leki alfa-adrenolityczne (tabela I). Wybór leku dla określonego pacjenta uwarunkowany jest wieloma czynnikami, z których wymienić należy przede wszystkim wiek, obecność i stopień zmian narządowych oraz - co ma szczególne znaczenie - współistnienie z nadciśnieniem innych chorób, mogących decydować o wyborze tego czy innego leku hipotensyjnego.

Tabela I Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia   1. Leki moczopędne   2. Leki beta-adrenolityczne   3. Antagoniści wapnia   4. Inhibitory konwertazy angiotensyny   5. Leki alfa1-adrenolityczne

Z uwagi na to, że wybór leku pozostaje w pewnym stopniu decyzją arbitralną, a farmakoterapia nadciśnienia ciągle jeszcze zawiera elementy metody prób i błędów - niezwykle ważne znaczenie ma dobra znajomość przez lekarza właściwości farmakologicznych leku i osobiste doświadczenie w jego stosowaniu. Ważna jest także odpowiedź hipotensyjna i tolerancja leku przez pacjenta, co nie zawsze daje się w pełni przewidzieć przed jego zastosowaniem. Czynnikiem, który odgrywa obecnie coraz większą rolę, jest także cena leku, mogąca negatywnie rzutować na współpracę pacjenta, a nawet być przyczyną zaniechania przez niego leczenia.

LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII

Leki moczopędne

     Są to leki najdłużej stosowane, których przydatność, zarówno pod względem skuteczności hipotensyjnej, jak i tolerancji, została sprawdzona i potwierdzona na przestrzeni wielu lat. Leki te mogą jednak wywierać niepożądane skutki metaboliczne (m.in. w zakresie gospodarki elektrolitowej, lipidowej, węglowodanowej i purynowej), w związku z czym obecnie zaleca się je w mniejszych niż poprzednio dawkach. Pozwala to na uzyskanie odpowiedniego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi przy mniejszym ryzyku wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą: hydrochlorotiazyd, chlortalidon oraz furosemid. Ten ostatni lek stosowany jest zwykle u pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek i rzadko znajduje zastosowanie w monoterapii nadciśnienia.
     W związku z możliwością wystąpienia hipokaliemii powinno się odpowiednio często określać stężenie potasu w surowicy. W razie potrzeby należy zastosować dodatek potasu bądź skojarzyć lek moczopędny z lekiem oszczędzającym potas (jednym z takich połączeń jest preparat Tialorid, zawierający hydrochlorotiazyd i amiloryd).
     Zaletą leków moczopędnych jest ich niski koszt, co przy długotrwałym leczeniu może mieć ważne znaczenie praktyczne.

Leki beta-adrenolityczne

     Obok diuretyków jest to grupa leków najdłużej i najczęściej stosowanych w monoterapii nadciśnienia. Leki te różnią się między sobą dodatkowymi własnościami farmakologicznymi, jak kardioselektywność i wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna, które nie mają decydującego znaczenia dla ich działania hipotensyjnego, mogą natomiast stanowić o ich przydatności w określonych sytuacjach klinicznych. Leki te są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bradykardii i zaburzeniach krążenia obwodowego. Leki tej grupy mogą również wywierać niekorzystny wpływ na gospodarkę lipidową, przy czym jest on najmniej wyrażony przy stosowaniu leków posiadających wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną.
     Leki blokujące beta-receptory znalazły szczególne zastosowanie u chorych z chorobą wieńcową oraz - z uwagi na ich działanie kardioprotekcyjne - po przebytym zawale serca. Są one także przydatne u osób w młodszym wieku z podwyższonym ciśnieniem krwi, wykazujących cechy hiperkinetycznego krążenia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

     Leki te, ze względu na wielorakie zalety, znajdują obecnie szerokie zastosowanie w farmakoterpaii nadciśnienia tętniczego. Wynika to z ich skuteczności, dobrej tolerancji i braku niekorzystnych wpływów metabolicznych. Leki te, wykazują różnice w zakresie budowy chemicznej i własności farmakologicznych, co jednak nie ma decydującego znaczenia dla ich działania hipotensyjnego. Nie zakłócają one jakości życia i - w odpowiednich dawkach - mogą być stosowane w monoterapii również w podeszłym wieku. Do przeciwwskazań należy obustronne zwężenie tętnic nerkowych bądź zwężenie tętnicy do jedynej nerki. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ciąża. Wśród objawów niepożądanych trzeba wymienić kaszel, który może wystąpić u około 5-10% leczonych chorych. Do rzadkich, ale groźnych powikłań należą obrzęk naczynioruchowy oraz agranulocytoza.

Antagoniści wapnia

     Jest to inna, szeroko obecnie stosowana grupa leków. Obejmuje ona wiele preparatów, należących do różnych grup farmakologicznych jak pochodne dihydropirydyny (nifedypina), fenylalkilaminy (werapamil) oraz benzotiazepiny (diltiazem). Wszystkie te leki obniżają skutecznie ciśnienie tętnicze krwi i nie wywierają niepożądanych działań metabolicznych. Do najczęstszych objawów niepożądanych należą tachykardia (pochodne dihydropirydyny), zaczerwienienie skóry, obrzęk kostek, zaparcia (werapamil). Ostatnio wprowadzonych zostało szereg nowych pochodnych dihydropirydyny (amlodypina, isradypina, felodypina, lacydypina) charakteryzujących się długotrwałym działaniem hipotensyjnym. Stosowane są również preparaty o przedłużonym działaniu jak werapamil SR czy nifedypina GITS. Postuluje się korzystny wpływ leków tej grupy na rozwój zmian miażdżycowych w układzie sercowo-naczyniowym.
     Aktualnie pojawiły się doniesienia poddające w wątpliwość zasadność stosowania krótko działających preparatów dihydropirydyny, zwłaszcza u chorych ze współistniejącą z nadciśnieniem IHD. Nie odnosi się to do preparatów długo działających, jak również do innych leków z grupy antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem).

Leki blokujące alfa₁-receptory

     Leki tej grupy, których pierwszym przedstawicielem była prazosyna, również mogą być stosowane w monoterapii nadciśnienia. Ich ważną zaletą jest korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, w związku z czym znajdują szczególne zastosowanie w nadciśnieniu tętniczym ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej. Ostatnio podkreśla się także ich korzystne działanie w łagodnym przeroście gruczołu krokowego.
     Z uwagi na możliwość wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy zachować ostrożność u chorych w starszym wieku, rozpoczynając leczenie od małych dawek leku. Ostatnio wprowadzone do leczenia nowe leki tej grupy, jak doksazosyna, charakteryzują się wolniejszym początkiem działania i dłuższym jego utrzymywaniem się, w związku z czym nie powodują występującego niekiedy po zastosowaniu prazosyny tzw. efektu pierwszej dawki.

Inne leki

     W przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są także inne leki, głównie w leczeniu skojarzonym. Wśród nich należy wymienić w pierwszym rzędzie klonidynę, a następnie metyldopę, dihydralazynę i rezerpinę. Każdy z tych leków ma swoje zalety i ograniczenia, wynikające z działań niepożądanych. Ważne znaczenie ma umiejętne kojarzenie leków, pozwalające wykorzystać ich skuteczność hipotensyjną przy maksymalnym ograniczeniu objawów niepożądanych. Niektóre z tych połączeń dostępne są w postaci gotowych preparatów złożonych. Ich stosowanie wymaga od lekarza dobrej znajomości ich składu i właściwości farmakologicznych, zwłaszcza jeżeli stosowane są obok innych leków hipotensyjnych.

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

     Metody postępowania niefarmakologicznego znajdują obecnie szerokie zastosowanie zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i w jego prewencji u osób szczególnie narażonych na wystąpienie nadciśnienia. Dotyczy to w szczególności osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia oraz jego powikłań, osób z tzw. "wysokimi - prawidłowymi" wartościami ciśnienia krwi, osób z nadwagą oraz z innymi znanymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Metody te powinny być stosowane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze, niezależnie od stopnia jego ciężkości. U chorych z tzw. nadciśnieniem łagodnym mogą one stanowić wystarczające postępowanie lecznicze, u pozostałych natomiast powinny być stosowane obok leczenia farmakologicznego. Postępowanie takie pozwala zwykle na uzyskanie pożądanego efektu hipotensyjnego przy stosowaniu mniejszej liczby i niższych dawek leków hipotensyjnych, a także stanowi ważny element zapobiegania powikłaniom ze strony układu sercowo-naczyniowego.
     Do metod o szczególnie dobrze udokumentowanej skuteczności należą: normalizacja masy ciała u osób z nadwagą, ograniczenie spożycia soli kuchennej i alkoholu oraz regularny, dostosowany do możliwości pacjenta wysiłek fizyczny. Inne zalecane metody, których skuteczność nie została jednak jednoznacznie udowodniona, to wzbogacenie stosowanej diety dodatkiem potasu, wapnia i magnezu oraz różne metody psychoterapeutyczne. Ważną rolę w postępowaniu farmakologicznym u chorych na nadciśnienie tętnicze odgrywa modyfikacja zawartości i składu tłuszczu w diecie oraz wyeliminowanie palenia papierosów, co ma doniosłe znaczenie w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych.

     A oto najważniejsze zalecenia dotyczące niefarmakologicznych metod postępowania u chorych na nadciśnienie tętnicze:

1. Należy dążyć do uzyskania należnej masy ciała BMI - wskaźnik masy ciała = 23.0-25.0). U osób z nadwagą konieczne jest indywidualne ustalenie programu obejmującego zmniejszenie ogólnej liczby kalorii w diecie i odpowiednią modyfikację jej składu oraz wdrożenie regularnej, dostosowanej do możliwości pacjenta aktywności fizycznej (p. niżej).

2. Zaleca się ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej poniżej 6 g (100 mmoli sodu) na dobę, a więc do około połowy ilości soli przeciętnie spożywanej w Polsce. Może to być osiągnięte zarówno poprzez wyeliminowanie pokarmów bogatych w sód, jak i zaniechanie dodawania soli do pokarmów gotowych oraz ograniczenie jej ilości przy przyrządzaniu potraw.

3. U osób regularnie nadużywających alkohol należy ograniczyć jego dzienne spożycie do 20-30 g w przeliczeniu na czysty etanol. Oczywiście dotyczy to sytuacji, w których znaczniejsze ograniczenie bądź całkowite wyeliminowanie alkoholu nie jest uwarunkowane innymi ważnymi przyczynami. Należy dodać, że kobiety gorzej tolerują metabolicznie alkohol, w związku z czym jego spożycie winno być odpowiednio mniejsze. Trzeba też pamiętać, że spożywanie nadmiernych ilości alkoholu obok niekorzystnego wpływu na ciśnienie krwi może także powodować oporność na niektóre leki hipotensyjne bądź nieregularne ich przyjmowanie.

4. Ważnym elementem niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego jest regularna, dostosowana do możliwości pacjenta aktywność fizyczna. Wykazano, że u osób uprawiających regularnie różne formy aktywności ruchowej nadciśnienie występuje rzadziej niż u osób prowadzących siedzący tryb życia. Zaleca się przede wszystkim wysiłki dynamiczne, jak marsze, biegi, jazdę na rowerze, pływanie. Regularna aktywność fizyczna nie tylko obniża ciśnienie krwi, ale także wpływa korzystnie na ogólną sprawność ustroju, ułatwiając utratę nadmiernej masy ciała oraz zmniejszając ryzyko choroby niedokrwiennej serca i wydłużając okres przeżycia.

5. Należy zapewnić odpowiednią podaż potasu, wapnia i magnezu w diecie. Wprawdzie badania epidemiologiczne przemawiają za odwrotną zależnością między spożyciem tych jonów a ciśnieniem tętniczym krwi, nie ma obecnie pewnych dowodów wskazujących na celowość dodatkowego podawania potasu, wapnia i magnezu w celu obniżenia ciśnienia krwi. Nie dotyczy to oczywiście sytuacji, w których jest ono wskazane z innych przyczyn, np. w celu zapobieżenia hipokaliemii u chorych otrzymujących leki moczopędne.

6. Ważne znaczenie dla zmniejszenia ogólnego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego ma ograniczenie zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu w diecie; pomoże to także ograniczyć podaż kalorii, co może mieć istotne znaczenie dla zapewnienia właściwej masy ciała. Należy też zapewnić odpowiednią ilość jarzyn i owoców, a także ryb w pożywieniu.

7. Bezwzględnie przeciwwskazane jest palenie papierosów.

8. W leczeniu nadciśnienia stosowane są różne metody psychoterapeutyczne, jak ćwiczenia relaksacyjne, medytacja transcendentalna, ćwiczenia jogi i inne. Nie ma pewnych dowodów potwierdzających rzeczywistą przydatność tych metod, gdyż ich wartość jest trudna do obiektywnej oceny. Nie można jednak zaprzeczyć istotnej roli oddziaływania na psychikę pacjenta, co uzasadnia wykorzystanie tej sfery działania w całokształcie postępowania leczniczego u osób z nadciśnieniem tętniczym.

Epikryza

Chora lat 36 z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym o nie ustalonej przyczynie 250/150. W czasie hospitalizacji obserwowano zwyżki ciśnienia 230/120. Wobec trudności z ustabilizowaniem zastosowano terapie wielolekową Na podstawie obrazu klinicznego podejrzewa się że nadciśnienie ma charakter wtórny. W stanie ogólnie dobrym wypisano chorą do dalszej opieki ambulatoryjnej

Zlecenia

Tialorid 1x1 tabl dzienie

Iporek 3x2 tabl

Enarenal 20 mg 1x1 tabl

Amlozek 10 mg 1x1 tabl rano

Lokren 20 mg 1x1 tabl rano

Tartan 1x1 tabl wieczorem

Klinika Kardiologii WAM pchor. Szymon Brocki

10 z 15

---