NEUROCHIRURGIA

nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

• zawartość wewnątrzczaszkowa: tkanki mózgu (80 %0 +krew (12 %) + PMR (8 %) = stała objętość - tzw. reguła Monro - Pellego

• ICP = CŚC - ciśnienie PMR w obszarze nadnamiotowym mózgu - w rogu czołowym komory bocznej

• prawidłowo: 0 - 12 (15) mmHg

• granica progowa: 15 - 20 mmHg

• ocena łącznie z CPP (ciśnienie przepływu = perfuzji mózgu): CPP = MABP (śr. RR) - ICP

• wsk. do monitorowanie ICP - m. in. zal. od GCS

• ↑ ICP → bóle głowy, nudności / wymioty, zab. świadomości - od senności do śpiączki, triada Cushinga (odruch Cushinga: bradykardia i ↑ RR; zab. oddychania i tachypnöe), zastoinowa tarcza n. II, zab. widzenia

• u dzieci: uwypuklenie ciemiączka, ↑ wymiar głowy, rozejście szwów, zcieńczenie kości

• radiologiczne objawy obrzęku mózgu: zatarcie granic między strukturami mózgowia, ↓ gęstość istoty białej, uciśnięcie układu komorowego, ...

• przyczyny: urazy, wodogłowie, udar krwotoczny, zawał z obrzękiem, npl

• → wklinowanie wpierw pod sierp, a następnie pod namiot, ostatecznie wklinowanie migdałków móżdżku i pnia do otworu potylicznego - jest to stan bezp. zagrożenia życia

• objawy wklinowania: śpiączka, mydriaza, z, sztywności odmóżdżeniowej, ostry z. opuszkowy,

• przemieszczenie 1 cm → wsk. do operacji

• leczenie:

• jak najszybsze usunięcie przyczyny - operacja:

• usunięcie masy patologicznej (guz, krwiak, wodniak, ropień)

• upust PMR

• odbarczenie kostno - twardówkowe - krariotomia odbarczająca

• uniesienie głowy

• intubacja i hiperwentylacja

• utrzymanie RR w granicach 100 - 160 mmHg

• leczenie odwadniające (mannitol 20 % + furosemid); GKS

• śpiączka barbituranowa

urazy czaszkowo - mózgowe

• urazy mogą być akceleracyjne (z przyspieszenia np. stłuczka samochodem) bądź deceleracyjne (z opóźnienia np. uderzenie kijem)

• urazowi mogą ulec powłoki czaszki, sama tkanka mózgowa bezpośrednio lub w mechanizmie contre-coup (powstanie pęcherzyków gazu w obszarze spadku ciśnienia → ~ kawitacja, przemieszczanie fali uderzeniowej, ...); przyspieszenie rotacyjne - uraz bokserski

• następstwa urazów: zranienia powłok, złamanie kości, uszk. mózgu, następstwa odległe np. padaczka pourazowa

• przerwa jasna - odstęp czasowy pomiędzy urazem a pojawieniem się objawów

• płynotok - przedostanie się PMR np. do jamy nosowej (→ nietypowy katar)

• ogólny podział uszk. mózgu:

• wstrząśnienie (commotio) - martwica krwotoczna i obrzęk tkanki nerwowej

• stłuczenie (contusio)

• ściśnięcie (compresio)

• rodzaje krwiaków:

• przymózgowe: nad- (EDH) < podtardówkowy (SDH) - ostry, podostry lub przewlekły

• śródmózgowy

• krwawienie podpajęczynówkowe (SAH)

• uraz aksonalny („strzygący”) - uszk. mózgu na poziomie komórkowym; występuje b. ciężki stan chorego od samego początku: sztywność odmóżdzeniowa; rokowanie jest niepomyślne; w TK stwierdza się drobne wybroczyny na granicy istoty szarej i białej oraz często w linii środowej (sklepienie, spoidło)

• trepanacja zwiadowcze - po stronie poszerzonej źrenicy, przeciwlegle do niedowładu, po stronie złamania

• przetoka szyjno - jamista - ...

urazy kręgosłupa

• anatomia i czynność kręgosłupa - motoryczna (cz. bierna układu ruchu), ochronna - korzenie nn., rdzeń kręgowy i ogon koński

• niestabilność (↓ wytrzymałość przy fizjologicznych obciążeniach) - dotyczy ≥ 2 z 3 kolumn kręgosłupa (Denis)

• złamania kręgosłupa - kompresyjne, wybuchowe, typu pasa bezpieczeństwa, izolowane

• złamania kompresyjne: kompresja z przodu + strefa nietknięta w środku + strefa tylna nietknięta lub rozciągnięta w przypadku urazy ciężkiego lub przewlekłego
  → skręcenie płytka metalową lub fragmentem własnej kości z biodra

• złamanie wybuchowe: kompresja 2 przednich kolumn + kolumna tylna nietknięta; ciężki przypadek, wymaga stabilizacji z przodu i z tyłu →→ rozległy zabieg

• złamanie typu pasa bezpieczeństwa - rozerwanie pomiędzy częścią lecąca bezwładnie do przodu a przytrzymywaną na miejscu przez pas biodrowy

• złamania izolowane - np. tylko wyrostków poprzecznych

• podejrzenie urazu kręgosłupa: upadki, wypadki samochodowe (~ mechanizm whip lash), pacjent nieprzytomny - traktowanie jak uraz do czasu definitywnego wykluczenia

• objawy podrażnienia korzeni: drętwienia/ parestezji, niedowład, zab. czucia

• postępowanie na miejscu zdarzenia: unieruchomienie, szybka ocena ruchu i czucia, utrzymanie RR i natlenienia

• przy pojawieniu się objawów neurolog. (nic innego nie da się zrobić) → protokół sterydowy - należy wdrożyć jak najszybciej (do 6 h): metyloprednizolon i.v. bolus 30 mg/kg w 15min → po 45 min wlew ciągły 5,4 mg/kg/h przez 23 h; dłuższe podawanie nie daje lepszych rezultatów, a nasila dz. niepożądane

• dalsze postępowanie: dokładne badanie fizykalne, badania obrazowe - RTG, TK, MR:

• I rzut - zdjęcia RTG: AP i L, koniecznie cała okolica szyjna

• obraz ewidentnie nieprawidłowy → TK

• obraz prawidłowy ± objawy neurolog. → MR

• pacjent powinien być cały czas unieruchomiony, niezależnie od obecności niedowładu (p/działanie poszerzenia się urazy pierwotnego)

• 5 kryteriów pacjentów o niskim ryzyku urazu kręgosłupa: bez bólu wzdłuż kręgów, bez deficytów neurolog., w pełni świadomi (GCS 15), bez dowodów zatrucia, bez parestezji itp. → uniosek jest taki, że 99 % pacjentów u urazami kręgosłupa nie spełnia ≥ 1 z tych kryteriów

• technika śrub transpedikularnych osadzanych na cemencie PMMA (ryzyko podania do żż.)

ch. zwyrodnieniowa kręgosłupa

• lumbago = lumbalgia, ischias = ischialgia = rwa kulszowa, dyskopatia (uszk. tarczy międzykręgowej) → przepuklina krążkowa (+ przerwanie więzadła podłużnego tylnego) → wypadnięcie dysku, zap. korzonków

• osteofit, krążek, sfałdowane więzadło, ... →→ liczne z. objawowe

• ch. dyskowa - spondyloza

• zmiany zwyrodnieniowe są wsk. do zabiegu tylko jeżeli zagrażają one strukturom nerwowym - tj. przemieszczenie struktur do tyłu (a przykładowo większość zmian w odcinku C przemieszcza się do przodu)

• dyskopatia prosta L: ból L-S, ↓ ruchomość L, ↑ napięcie mm. przykręgosłupowych, czynnościowe skrzywienie kręgosłupa

• dyskopatia L wypuklina, wypadnięcie boczne: w/w, rwa kulszowa, próba Valsalwy, objawy korzeniowe (Lasegue'a, Feiersteina - Krzemieckiego) ← podrażnienie; porażenie → niedoczulica i parestezje, obustronna rwa kulszowa, z. ogona końskiego

• badania dodatkowe: RTG L-S, MR C/L, TK L, EP (ENG, EMG)
  fizolog. hiperintensywność krążków w T₂, a ↓ świadczy o utracie wody →
  → ↓ sprężystość → ↑ przesuwalność
  → ↓ wymiary krążka → zbliżenie kręgów → ułatwienie fałdowania więzadeł

• wsk. do leczenie operacyjnego:

• objawy centralnego wypadnięcia dysku

• niedowład lub porażenie stopy (objawy uszk. n. strzałkowego)

• ostry z. rwy kulszowej nie poddający się leczeniu zachowawczemu

• postępowanie zachowawcze

• faza ostra: leżenie, BDZ → analgezja i rozluźnienie mm., blokady - znieczulenia miiejscowe

• faza podostra: fizykoterapia i leczenie uzdrowiskowe

• profilaktyka: higiena ruchu, silne mm. brzucha i grzbietu fiksują kręgosłup

• zwyrodnienie odcinka C → objawy korzeniowe w kończynach górnych oraz piramidowe w kończynach dolnych

guzy OUN

• guzy wewnątrzczaszkowe: npl (pierwotne i meta), nie npl (ropnie, torbiele pasożytnicze, naczyniaki i tętniaki, ziarniniaki itp.)

• szczyty występowania: dzieci < 5 r. ż. < osoby ok. 65 - 70 r. ż.

• klasyfikacja - 10 kategorii WHO

• symptomatologia → ↑ ICP, neurolog. objawy ubytkowe, napad padaczkowy

• jedynym objawem może być ból głowy, którego pacjenci często nie zgłaszają

• gg. III, V, nn. rdzeniowe - unerwienie oporny twardej - tylko ona boli

• występowanie objawów zal. od szybkości wzrostu guza oraz zdolności adaptacyjnych mózgu

• efekt „masy” → ucisk na układ komorowy, przepchnięcie linii środkowej, ~ ucisk na skrzyżowanie wzrokowe, podwzgórze, przysadkę

• kąt m - m → ~ niedosłuch, parestezje słuchowe (szumy, trzaski, piski), wodogłowie obturacyjne

• → ~ zab. węchu, z. psychoorganiczny

• pod korą wyspy → ~ uczucie drętwienia połowy twarzy, trudności w wysławianiu się, napady jacksonowskie w obrębie ręki i przedramienia

• klasyfikacja RTG i kliniczna:

• nadnamiotowe - półkule i układ komorowy

• podamiotowe - pień i móżdżek

• podstawy - kąt, siodło, oczodół, otwór potyliczny wielki, stok - dają char. objawy wynikające z lokalizacji

• diagnostyka jak najwcześniej (w a praktyce często wieloletnie leczenie przez okulistów lub laryngologów); każdy przypadek objawów ↑ ICP lub neurolog. objawów ubytkowych lub napadu padaczkowego powinien wykluczyć guza

• diagnostyka obrazowa: TK, MR, badania naczyniowe

• glejaki ← mutacje: astrocyt →x p53 (17p)→ astrocytoma (niezłośliwy) →x Rb (13p)→ astrocytoma anaplasticum (III^o) →amplifikacja EGFR (10)→ glioblastoma multiforme (IV^o)

• MR: otoczony hiperintensywną obwódką, silnie wzmacniający się po kontraście, ~ centralna martwica słabo wzmacniająca się

• obowiązkowe pobranie materiału biopsyjnego z wielu miejsc

• glejak wielopostaciowy → rozsiew drogą PMR (często wyściółczaki); choć kiedyś sądzono, że dają meta i okazało się, że dają je w rzeczywistości, jednak najprawdopodobniej guz zabije szybciej niż rozwiną się meta narządowe

• oponiaki - nie naciekają, ale przesuwają; częściej u ♀; wywodzą się z komórek pajęczynówki, choć zw. są gł. z oponą twardą - z drugiej strony mogą występować w komorach bocznych, gdzie przecież nie ma opon

• guzy siodła - gł. cz. gruczołowej przysadki

• guzy przysadki: mikro- i makrogruczolaki

• zawsze badanie endokrynologiczne - prolactinoma b. dobrze odpowiada na antagonistów D (np. bromokryptyna)

• 2 dostępy operacyjne:

• pozaczaszkowa - przez jamę ustną i nosową - przez zatokę klinową (TSA)

• wewnątrzczaszkowa - m/płatami czołowymi

• kąt mostowo - móżdżkowy

• oponiaki

• nerwiak osłonkowy (schwannoma) n. przedsionkowego - łagodny, często obustronny (x NF2); → ~ parestezje słuchowe, paraliż połowy twarzy, zab. fonacji i połykania; rozwój na przejściu gleju ośrodkowego w obwodowy, często w kanale słuchowym wewn.; dostęp operacyjny za zatoką esowatą, zdjęcie ściany kanału słuchowego wewn.

• neurofibromatoza (NF)

• I - z. Recklinghausena - guzki na skórze

• II - liczne nerwiaki, oponiaki, również wewnątrzczszkowe i wewnątrzkanałowe

• naczyniak płodowy (haemangioblastoma) - torbiel płynowa większa od otoczonego przez nią guzka ściennego

• torbiel skórzasta (cholesteatoma), perlak - ektopowe położenie tkanki naskórkowej z zachowaną zdolnością do produkcji łoju

• 50 % guzów OUN to meta, gł. z oskrzela, sutka, nerki, czerniaka

• lokalizacja: ¾ półkule, ¼ móżdżek >> 4 % pień, 3 % opony - wnika to ze stosunków mas, a nie z jakiegoś szczególnego tropizmu

• często na pograniczu istoty szarej i białej, ze względu na lokalizację naczyń odp. kalibru, w których mogą utknąć komórki meta

• operacyjne są 1 - 2 meta, ew. 3 jeżeli położone są blisko siebie

• guzy nie npl

• ropnie (TK: hipodensyjne + otoczka hiperdensyna) ← szerzenie krwiopochodne lub przez ciągłość; zabiegi: wycięcie (małe), drenażu i wycięcie (duże), samego drenażu (głębokie, np. torebka wewn.)

• tętniaki ~ zwapniałe - niewielkie objawy pęknięcia

• pinealoblastoma PNET Pb ??

• leczenie: chir., radio-, chemio-, immunoterapia

• chir.: operacja radykalna / częściowa resekcja / biopsja

• nowe techniki: mikroskop chir., laser, stereotaksja, neuronawigacja, USG śródoperacyjne

wodogłowie

• miejsca powstawania, przepływu oraz wchłaniania PMR

• aktywna produkcja PMR (ATP), lecz bierne wchłanianie (Δp)

• patomechanizmy:

• ↑ produkcja (narzadziej) ← ca / brodawczak splotu naczyniówkowego

• zab. przepływu (najczęściej, dają ostre w.) ← guzy (komór, nadsiodłowe), krwotoki (komory, móżdżek, pień), wady wr. (Chiariego, Danny - Walker, okluzja wodociągu, przepukliny oponowe), zap. wyściółki komór

• ↓ wchłanianie (2. miejsce) - zw. gł. z obecnością w PMR zanieczyszczeń, które upośledzają proces wchłaniania (np. resztki krwinek po krwotoku) ← SAH, ZOMR, uraz wewnątrzczaszkowy (oderwanie cz. wchłaniającej), z. ż. czczej górnej (SVCS; ↑ p żylne), zakrzep zatok żylnych mózgu

• objawy ostre: ↑ ICP, bóle głowy, zab. chodu, wodogłowie

• u dzieci: uwypuklenie ciemiączek i ich tętnienie, ↑ obwód głowy, pobudzenie / senność, spowolnienie / uwstecznienie rozwoju psychoruchowego, o. Parinauda (uporczywe patrzenie w dół ← zab. patrzenia w górę ← ucisk na wzgórki)

• zaaw.: objawy pniowe, śpiączka, zab. CVS

• przewlekłe - normotensyjne (NPH) - z. Hakima → triada: otępienie, zab. kontroli mikcji, postępująca apraksja chodu (~ prawie jak w parkinsonizmie)

• diagnostyka:

• TK + kontrast - ~ pozwala ustalić przyczynę (guzy, krwiaki, ropnie); pomiary stopnia wentrykulomgalii - liniowe (wskaźnik dwuczołowy < 50 %, dwuogoniasty < 30 %, Evansa < 30 %), powierzchniowe, objętościowe

• MR: wady wr., stopień towarzyszących zab., guzy niewidoczne w TK
  T₁: PMR ciemny; T₂: PMR jasny, obrzęk jasny; FLAIR: PMR jak w T₁ (ciemny), a obrzęk i guzy jak w T₂ (jasne)

• USG przezciemiączkowe

• nakłucie lędźwiowe - pomiar ciśnienia w kanale kręgowym (ICP 4 - 15 mmHg); w zasadzie nawet przy ↑ ICP można wykonać nakłucie, o ile nie dojdzie do upustu płynu - ale należy do tego mieć duże doświadczenie

• 24 h monitorowanie ICP (↑ > 20 mmHg > 25 % czasu → rozpoznanie patologii)

• test infuzyjny (t_inf (t_e - t_s), I_inf, V_inf) →→ obliczenie oporu wchłaniania (R_res):
  norma < 10 mmHg/ml/min; wynik niepewny 10 - 13; patologia > 13

• leczenie:

• przyczynowe ← guz, krwiak

• farmakologiczne: acetazolamid, furosemid

• nakłucie lędźwiowe z upustem PMR ←ostre wodogłowie po SAH, u noworodków

• chir.: wentrykulostomia III komory, wentrykulocysternostomia, zastawki komorowe do otrzewnej (preferowane; dobór: nisko-, śr.-, wysokociśnieniowe) > PP serca (może powodować KZN ← IC - tzw. shunt nephritis), dawniej również do jelit, pęcherza, itp.; powikłania: SDH, z. przedrenowania np. efekt syfonowy - „zasysanie” w pozycji stojącej)

• z. sztywnych komór (rzadko) - prawidłowa V PMR o ↑ p; również gdy ucisk nie cofa się po drenażu

• casus: SAH z tętniaka MCA → kraniotomia → klipsowanie tętniaka → ...

ch. naczyniowe mózgu

• SAH

• pierwotny: tętniak (80 %), malformacja (AVM; 5 %), nieznane (pnSAH; 15 %)

• istnieje 2 - 8 % tętniaków w populacji (zal. od populacji); z tego 50 % pęka (z tego 30 % w czasie snu lub spoczynku), 25 % doprowadza do zgonu; 88 % objawia się krwotokiem, 8 % daje objawy guza, 4 % jest wykrywanych przypadkowo

• przypadków tętniaków jest na tyle mało, że niewiele się o nich uczy (→ ↓ czujność rozpoznania)

• szczyt wyst. ok. 50 r. ż.; częściej wiosną i jesienią

• krwotok z pękniętego tętniaka jest stanem mało przewidywalnym

• skutki:

• bezpośrednie (mechaniczne) uszk. mózgu

• wtórne niedokrwienie mózgu (skurcz naczyniowy)

• toksyczne dz. składników krwi na mózg

• upośledzenie wchłaniania PMR → wodogłowie (15 - 20 %)

• konsekwencje: zgon (30 %), zgon przed przyjazdem pogotowia (15 %) → całkowita śmiertelność 32 - 67 %; pozostali: ⅓ ubytki neurolog., ⅔ powrót do życia z porównywalną jakością

• ryzyko powtórnego krwawienia - raz pęknięty tętniak z pewnością pęknie ponownie
  → krwotok nawrotowy - 60 % ryzyko zgonu: 1. doba - 4 %, skumulowane 1,5 % dziennie, największe ryzyko: 7 - 10 dzień, 20 % w ciągu 2 tyg., 50 % w ciągu 6 m-cy

• objawy: 97 % nagły silny ból głowy, nudności, wymioty, światłowstręt, utrata przytomności do śpiączki i zgonu włącznie, z. oponowy, krwotok do gałki ocznej (z. Tersona), zab. Na⁺, zab. wegetatywne (tachykardia, tachypnöe, ↑ RR, ↑ potliwość), porażenie III - ICA (PCA, SCA)

• objawy ogniskowe (20 - 40 %) ICH MCA

• napady padaczkowe: 3 - 20 % SAH; padaczka późna: 3 - 15 % SAH

• cz. wywołujące: NT, antykoncepcja, tytoń, kokaina

• etiologia złożona i nie do końca poznana

• wada wr.: defekt ściany naczyń, występowanie rodzinne, u bliźniaków jednojajowych, torbielowatość nerek

• wada nabyta: 1 - 2 % de novo, zmiany degeneracyjne, stres hemodynamiczny

• lokalizacja tętniaków:

• nadnamiotowe: ACoA, ICA, MCA, PerA

• podmaniotowe: BA, VA, PICA

• diagnostyka:

• TK - krew hiperdensyjna do 5 dni od krwawienia

• weryfikacja negatywnego wyniku TK - nakłucie lędźwiowe: PMR ksantochromiczny po odwirowaniu, utrzymuje się ok. 1 m-c, ~ erytromakrofagi

• angiografia czeretonaczyniowa - przy (-) powtórka po 7 dniach

• DSA

• MR kręgosłupa (np. naczyniak rdzenia)

• skala Fishera (nasilenie tętniaka), skala Hunta - Hessa, WFNS (GCS, afazja lub niedowład)

---