ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ PRZEZ PROCES AKREDYTACJI SZITALA

W Polsce nadal niewielka liczba szpitali poddaje się ocenie akredytacyjnej. Niewątpliwie wiąże się to z ogromnym nakładem pracy przygotowawczej i finansowej. Praca ta jest potwierdzeniem zasadności i efektywności działań pro-jakościowych przynoszących wymierne korzyści dla pacjenta, personelu i szpitala jako instytucji. Wskazuje na podstawie empirycznej działania celowe, efektywne nie przynoszące nie odzyskiwanych strat ekonomicznych.

JAKOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH

1. Ewolucja pojęcia jakości

• Przysięga Hipokratesa, zasada primum non nocere i późniejsza etyka lekarska poruszają zawsze problem jakości wykonywanej pracy. Nowoczesna ewaluacja i ochrona jakości czerpała swój główny impuls z chirurgii.

• W 1863 roku F. Nightingle w swojej pracy pt.: „ Propozycja polepszenia statystyki operacji chirurgicznych „' skonfrontowała różne operacje z ich wynikami i wsparła zastosowanie tego statystycznego instrumentu do oceny poziomu jakości opieki w szpitalach. W 1908 r. w Anglii postulat ten propagował Groves,

• W 1914 r. Codman w Massachusetts opracował model ankiety dla pacjentów w rok po operacji. Model ten, chociaż był stosowany we wszystkich amerykańskich szpitalach, został zaniechany przez American College of Surgeous.

• Zainteresowanie tematyką jakości zaczęło się rozwijać w drugiej połowie lat osiemdziesiątych, kiedy to politycy zmuszeni nową sytuacją ekonomiczną, socjalną, demograficzną, technologiczną zainteresowali się strukturami zarządzania w systemie świadczeń zdrowotnych.

• W Polsce zjawisko to wystąpiło w sposób szczególny na tle transformacji politycznej i gospodarczej w 1989 roku.

• Jednakże dopiero w ciągu ostatnich lat wskutek zachodzących przemian społeczno - gospodarczych do funkcjonowania opieki zdrowotnej wprowadzono zasadę kontrolowanego rynku (kontrakty). Rozpoczął się proces restrukturyzacji opieki szpitalnej i otwartej, nastąpiła również zmiana funkcjonowania szpitali z jednostek budżetowych na samodzielne i spółki. Przejście z systemu administrowanego centralnie do modelu zarządzania (marketingowego, czy przez jakość) wymaga nie tylko zmian strukturalnych, ale i obyczajowych.

• Cechy szczególne sektora ochrony zdrowia, takie jak niepewność, efekty zewnętrzne ( choroby zakaźne, zanieczyszczenie środowiska), asymetria informacji (dominująca pozycja wytwórcy usług), wymiar etyczny, złożoność procesu chorobowego, delegowania uprawnień, generowanie kosztów zarówno przez usługodawców jak i usługobiorców, pozycja profesjonalistów, oczekiwania społeczne powodują, że wprowadzenie mechanizmów rynkowych napotyka na dylematy zarówno ze strony praktycznej, jak i koncepcyjnej.

• Orientacja na klienta staje się nowym wyzwaniem przełomu wieków. Jednocześnie zapóźnienie strukturalne, organizacyjne i obyczajowe, każą upatrywać w zarządzaniu jakością, szczególnie ochrony zdrowia głównie w Stanach Zjednoczonych, w wielu krajach europejskich, a w tym w Polsce, szansy dostosowania do społecznych potrzeb i oczekiwań.

Medycyna weszła obecnie w okres „paradygmatycznej niestabilności”. Jest to okres, w którym na nowo pracownicy medyczni muszą ocenić własną działalność, rozważyć swoją rolę i obowiązki wobec pacjentów i społeczeństwa, gdyż społeczeństwo coraz bardziej pragnie zrozumieć, co oni robią i coraz mniej skłonne jest bezkrytycznie im ufać.

F. Gutzwiller - jakość jest samodzielną kontrolą świadczonych usług, jest immanentnym składnikiem praktyki lekarskiej. Natomiast pacjent jest zainteresowany skutecznością, pilnością i bezpieczeństwem procesu leczenia i opieki. Oznacza to, że ważne jest dla niego, aby w przypadku uszczerbku na jego zdrowia, zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym nastąpiło wszystko, co pozwala na czas rozpocząć, wyleczyć lub złagodzić występujące objawy choroby, cierpienia czy uszkodzenia ciała.

Wg F. Gutzwiller na jakość świadczeń medycznych składają się następujące komponenty:

• ważność - usługa odpowiadająca ogólnie uzasadnionemu poziomowi medycyny jest wykonana we właściwym czasie, konieczna,

• adekwatność - psychologiczno - społeczna - zadowalająca poszczególne osoby,

• ekonomia - jak najlepsze wykorzystanie istniejących środków,

• bezpieczeństwo - minimalizacja ryzyka pacjenta w okresie leczenia i opieki,

• równość - równość szans dostępu do świadczeń z zakresu zapobiegania, diagnostyki i terapii

Inaczej rozumiane jest pojęcie jakości przez instytucje finansujące (publiczne i prywatne). Są one zainteresowane tym, aby ich klienci w przypadku zachorowania mieli usługi medyczne zapewnione we właściwym czasie, niezbędne i zgodne z aktualnym stanem wiedzy i techniki medycznej. Jednocześnie korzystanie z usług zdrowotnych powinno być ograniczone do koniecznych rozmiarów i możliwie niedrogo.

Natomiast państwo, względnie administracja są zainteresowane tym, aby świadczenia zdrowotne niezbędne dla opieki nad ludnością były do dyspozycji w odpowiednim czasie i zgodnie z potrzebami, dla wszystkich jednakowo dostępne i na przystępnych warunkach finansowych.

2. Czynniki determinujące jakość usług zdrowotnych

Pomiaru jakości można dokonać obiektywnie według kryteriów, które wcześniej powinny zostać ustalone. W celu pomiaru oceny całej działalności szpitala zaleca się podzielić ogólną ocenę jakości na poszczególne elementy cząstkowe. W ten sposób można ocenić jakość różnych dziedzin względnie indywidualnych działań (procesów), występujących w szpitalu oraz porównać je z poprzednimi okresami lub z innymi szpitalami.

Opieka lekarska i pielęgniarska:

• właściwa jakościowo i terminowo odpowiednia diagnostyka, terapia i opieka pielęgniarska, odpowiednio udokumentowana, analiza czasu trwania i rezultatów poszczególnych działań,

• fachowa kompetencja lekarzy, personelu pielęgniarskiego, fizykoterapeutów itp.,

• rodzaj i zakres zabiegów lekarskich i pielęgniarskich,

• udział pacjentów w podejmowaniu medycznych decyzji,

• przebieg, czas trwania względnie rezultat zabiegów,

• inne.

Świadczenia hotelarskie:

• wyposażenie szpitala,

• uprzejmość personelu,

• czystość pomieszczeń,

• wyposażenie pokojów pacjentów,

• godziny budzenia i odwiedzin,

• godziny posiłków,

• ilość dań do wyboru, inne.

Opinia publiczna (image), dotycząca danego szpitala:

• opinia publiczna,

• stopień znajomości lekarzy przez pacjentów,

• szczególne osiągnięcia w leczeniu,

• specjalistyczne diagnozy i terapia,

• specjalne techniki pielęgnacyjne,

• jakość opieki pielęgniarskiej,

• wyposażenie w sprzęt i urządzenia,

• świadczenia lekarskie,

• inne.

Zarządzanie:

• struktura zarządzania,

• kwalifikacje kadry kierowniczej,

• komunikowanie się w ramach kierownictwa,

• postępowanie kierownictwa,

• zakres kierowania,

• organizacja,

• atmosfera w zakładzie,

• inne.

Współpraca:

• komunikacja i współpraca w ramach kolegialnego kierownictwa i między różnymi grupami zawodowymi w szpitalu,

• komunikowanie się z pacjentami i ich pełnomocnikami (rodzinami), oraz z lekarzami kierującymi pacjentów do szpitala,

• jakość komunikacji tzn. rodzaj, treść, kompletność i szybkość informacji,

• unikanie podwójnych badań,

• inne.

Plan realizacji:

• koordynacja strumienia informacji od przyjęcia pacjenta do zwolnienia,

• zarządzanie ruchem pacjentów,

• organizacja procesu diagnostyki i leczenia,

• inne.

Zaopatrzenie:

• świadczenia z zewnątrz, jak np. planowanie i utrzymanie czystości, analizy laboratoryjne etc. należy zdefiniować i sprawdzić pod względem jakości,

• inne.

Poradnik dla zapewnienia jakości w szpitalu odnosi się do jakości z punktu widzenia pacjenta. Jakość świadczonych usług określają tutaj odczucia i oceny pacjenta.

Pomiaru jakości dokonuje się w tym przypadku według kryteriów subiektywnych, gdyż każdy pacjent ustala sam dla siebie własną miarę. Ma on określony pułap oczekiwań i wymagań. Dla pacjenta subiektywnie i obiektywnie jakość usług medycznych zależy od:

• kwalifikacji lekarzy, pielęgniarek, terapeutów (wymiar strukturalny),

• od przebiegu procesu diagnostycznego i terapeutycznego (wymiar podejmowania działań) oraz od powrotu do zdrowia lub jego poprawy po opuszczeniu szpitala (wymiar osiąganych rezultatów).

K. Opolski i E. Szemborska¹ definiują jakość według norm europejskich jako ogół cech i właściwości usługi, które decydują o zdolności usługi do zaspokojenia stwierdzonych lub przewidywanych potrzeb odbiorcy.

Jakość usług medycznych wymaga zapewnienia zgodnie z ustalonymi standardami działań placówki medycznej, w kilku podstawowych sferach.

Sfera usług medycznych - profesjonalna

Sfera informacyjna

Sfera techniczna

Sfera zarządzania i sfera ekonomiczno - administracyjna.

Niezbędne jest zastosowanie TQM (Total Quality Management), które polega na założeniu, że proces doskonalenia jakości nie kończy się.

Sfera marketingu.

rzetelność, różnorodność, szybkość reagowania, konkurencyjność cen, niezawodność dostaw.

4. Jakość a nauka

mity:

nowoczesne technologie.

nadzór specjalistyczny

poprawić jakość nie zmieniając sposobu

- funkcjonowania zakładu.

PROCES AKREDYTACJI

• Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie.

Akredytacja jest znaną i sprawdzoną metodą zapewnienia jakości.

Posługując się definicją przyjętą na konferencji, „ Accreditation and Quality” w dniach 24 i 25 listopada 1995 roku w Barcelonie, akredytację określa się jako: zewnętrzny proces oceny, który dotyczy instytucji opieki zdrowotnej dobrowolnie poddających się ocenie opartej na określeniu stopnia zgodności z wcześniej znanymi standardami akredytacyjnymi, wykonywanej przez bezstronną i niezależną w decyzjach profesjonalną placówkę akredytacyjną, która przyznając akredytację wydaje stosowne świadectwo.

Akredytacja niesie ze sobą usprawnienia funkcjonowania szpitala jako jednostki i całego systemu stacjonarnej opieki zdrowotnej. Do pożądanych zjawisk wynikających z akredytacji można zaliczyć:

• stymulację poprawy jakości opieki nad pacjentem,

• zwiększenie zaufania społecznego do szpitala,

• wspieranie edukacji personelu, podnoszenie kwalifikacji,

• poprawę strategii marketingu,

• pomoc w uzupełnieniu źródeł finansowania,

• zwiększenie dostępności do opieki,

• kreowanie trendów w opiece zdrowotnej,

• identyfikację szpitali najlepszych i korzystanie z ich wiedzy i doświadczeń (uczenie się od najlepszych - skorzystanie z metody benchmarkingu),

• popularyzację dobrych wzorów organizacyjnych,

• redukcję kosztów, zwiększenie efektywności,

• umożliwienie klientowi lepszego wyboru w zaspakajaniu jego oczekiwań,

• ułatwianie pozyskiwania pożyczek (kredytów), zawierania kontraktów,

• sprzyjanie konkurencyjności szpitali,

• rozwijanie inicjatyw wewnątrzszpitalnych,

• aktywizację działania zespołowego,

• zwiększenie motywacji personelu dzięki udziałowi w procesach przygotowawczych, jak i następujących po akredytacji,

• zwiększenie aktywności w innych, poza jakością, tematach poprzez różnego rodzaju dyskusje,

• unaocznienie problemów opieki szpitalnej oraz polityki zdrowotnej regionu poprzez porównanie różnych szpitali.

Typowe czynności procesu akredytacji:

Kiedy	Aktywność Szpital Ośrodek Akredytacyjny
Okres przed wizytą
Do sześciu miesięcy przed wizytą	zgłasza do Ośrodka Akredytacyjnego chęć poddania się procesowi akredytacji
Po dwóch tygodniach od otrzymania akcesu szpitala		Wysyła Kwestionariusz Zgłoszenia do szpitala
Do czterech tygodni od otrzymania kwestionariusza przez szpital	Wypełnia i odsyła kwestionariusz; za wypełnienie jest odpowiedzialna osoba/y posiadające wiedzę o szpitalu, świadczonych w nim usługach, miejscu ich wykonywania, pracownikach
Od dwóch do czterech miesięcy przed wizytą		Wysyła zawiadomienie o dacie wizyty oraz propozycje planu wizyty
Do dwóch tygodni przed wizytą	Wspólnie precyzuje się ostateczny plan wizytacji
Dwa tygodnie przed wizytą	Gromadzi dokumenty i dane konieczne do przeglądu
Okres wizyty
	Poddaje się procesowi akredytacji, według harmonogramu wizyty, wizyta trwa od dwóch do pięciu dni	Wizytatorzy przeprowadzają wizytację, przedstawiają wstępną informację z wizyty
Okres po wizycie
Do dwóch miesięcy po wizycie		Przesyła decyzję akredytacyjną
Do dwóch tygodni od otrzymania decyzji	Ma prawo odwołania się od decyzji z podaniem przyczyny odwołania

Ustalony plan wizyty jest obowiązujący dla szpitala i wizytatorów, jednak jeśli jest to konieczne może on ulegać modyfikacjom w trakcie wizyty, a w szczególności, gdy:

• jeden lub więcej oddziałów szpitala wymaga dodatkowego sprawdzenia,

• istnieje konieczność uszczegółowienia oceny,

• szpital świadczy dodatkowe usługi wymagające oceny,

• zajdą nieprzewidziane okoliczności.

Przyczyna zmian planu musi być zaakceptowana tak przez szpital, jak i zespół wizytujący. Najszybciej jak to możliwe informacja o zmianie planu musi dotrzeć do pracowników, których uczestnictwo w trakcie wizyty jest wskazane.

Okres wizyty.

Wszyscy wizytatorzy dokonują oceny organizacji. Zakłada się, że w trakcie sprawdzonych będzie ponad 50 % miejsc pobytu pacjenta. Wizytacja odbywa się:

- w oddziałach szpitalnych,

- w obszarach, w których pacjent otrzymuje świadczenia np. ambulatorium, blok operacyjny, a także w oddziałach zaplecza technicznego (apteka, kuchnia, itp.).

W trakcie wizytacji przeprowadzane są:

1. Przegląd dokumentacji szpitala. W tej części wizytatorzy dokonują przeglądu dokumentacji ogólnej: statut szpitala, schemat organizacyjny, regulamin porządkowy, plan strategiczny, informator, akta osobowe pracowników, plany szkoleń zakładowych i wewnątrzoddziałowych, podział budżetu na poszczególne zakresy działalności, standardy i procedury obowiązujące w szpitalu. Pozwala to zorientować się wizytatorom, w jaki sposób funkcjonuje organizacja w odniesieniu do standardów akredytacyjnych.

2. Wywiad z kierownictwem. Wywiad z liderami organizacji dotyczy współpracy kierownictwa organizacji w planowaniu, implementacji i poprawie usług świadczonych pacjentom. Czynność ta, odbywa się na początku wizyty, tuż po dokonaniu przeglądu dokumentacji, a przed wizytami na oddziałach. Takie umiejscowienie w planie wizyty, pozwala wizytatorom przeprowadzić dalszą część wizytacji z większą wiedzą dotyczącą funkcjonowania organizacji. Wywiad ten uwzględnia między innymi planowanie strategiczne, alokacje zasobów, koordynowanie działań.

3. Komitet jakości - prezentacja. Sesja poświęcona jest prezentacji projektów i działań szpitala w zakresie poprawy jakości świadczeń oraz wywiad z członkami Komitetu Jakości.

4. Wizytacja oddziałów - ocena miejsc pobytu pacjenta. Większość czasu wizyty akredytacyjnej koncentruje się na ocenie miejsc pobytu pacjenta oraz innych części szpitala mających wpływ na świadczoną w nim opiekę. W czasie wizyty prowadzone są:

• ocena środowiska opieki,

• przegląd dokumentacji medycznej

• rozmowy z personelem,

• rozmowy z pacjentami.

5. Wywiady dotyczące specyficznych funkcji. Istnieje wiele działań szpitala, które w sposób pośredni odnoszą się do sprawowania opieki nad pacjentem, a znacząco wpływają na jakość świadczeń. Podczas przeglądu akredytacyjnego przeprowadza się wywiady mające na celu ocenę tych funkcji, np. zarządzanie zasobami ludzkimi, zarządzanie informacją itd.

6. Sesja końcowa. Ze względów organizacyjno - technicznych wizytatorzy nie mogą dokonać łącznej oceny przed zakończeniem wszystkich czynności wizytacji. Obserwacje z każdego dnia będą przekazywane kierownictwu szpitala codziennie na podsumowaniu. Na sesji końcowej będą przekazane ostateczne uwagi wizytatorów, obejmujące wszystkie obserwacje wizytatorów z całości wizyty. Jeżeli będzie możliwe, wizytatorzy przekażą szpitalowi kopie raportu wstępnego.

Standardy akredytacyjne

1. Zarządzanie ogólne ( ZO).

2. Zarządzanie zasobami ludzkimi (ZZ).

3. Zarządzanie informacją (ZI).

4. Kontrola zakażeń szpitalnych (KI).

5. Prawa pacjenta (PP).

6. Ocena stanu pacjenta (OS).

7. Opieka nad pacjentem (OP).

8. Anestezjologia (AN).

9. Leki (LI).

10. Odżywianie (OD).

11. Ciągłość opieki (CO).

12. Poprawa jakości (PJ).

13. Zarządzanie środowiskiem opieki (ŚO).

14. Izba przyjęć (IP).

15. Laboratorium (LA).

Przykład 1

ZI 1. Szpital posiada standardy określające zawartość dokumentacji medycznej.

ZI 2. Szpital prowadzi dokumentację medyczną każdego badanego lub leczonego pacjenta.

ZI 3. Dokumentacja hospitalizowanego pacjenta zakładana jest od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala.

ZI 4. Dokumentacja medyczna hospitalizowanego pacjenta powinna zawierać co najmniej:

ZI 4.1. dane identyfikacyjne pacjenta,

ZI 4.2. pisemną zgodę na opiekę szpitalną, badania diagnostyczne, leczenia,

ZI 4.3. wyniki badania fizykalnego,

ZI 4.4 diagnozę wstępną i zalecenia lecznicze,

ZI 4.5.bieżace informacje związane z przebiegiem leczenia i pielęgnowania,

ZI 4.6. wnioski i zalecenia końcowe,

ZI 4.7. epikryzę ustaloną w czasie wypisu.

ZI 5. Dokumentacja medyczna pacjenta jest czytelna i autoryzowana.

ZI 6. Lekarz odnotowuje rozpoznanie przedoperacyjne.

ZI 7. Raport z przebiegu operacji sporządzony jest niezwłocznie po jej zakończeniu i zawiera:

ZI 7.1. nazwisko pierwszego chirurga i asysty,

ZI 7.2. nazwisko instrumentariuszki,

ZI 7.3. nazwisko anestezjologa,

ZI 7.4. opis stwierdzonych zmian,

ZI 7.5. zastosowane procedury operacyjne,

ZI 7.6. użyte środki lecznicze łącznie z płynami dożylnymi, krwią i preparatami krwiopochodnymi,

ZI 7.7. opis pobranego materiału,

ZI 7.8. czas trwania zabiegu,

ZI 7.9. rozpoznanie pooperacyjne.

ZI 8. Szpital posiada standardy zapewniające bieżące kompletowania dokumentacji medycznej:

ZI 8.1. Szpital wdrożył mechanizmy zapewniające sprawdzanie kompletności dokumentacji medycznej.

ZI 9. Okres uzupełniania i zakończenia historii choroby nie przekracza 3 dni od wypisu.

ZI 10. Każdy dokument dotyczący pacjenta powinien być autoryzowany: zawierać datę i czytelny podpis.

ZI 11. Szpital agreguje informacje odnoszące się do liczby pacjentów sklasyfikowanych wg kodów rozpoznań.

ZI 12. Szpital agreguje informacje odnoszące się do liczby pacjentów sklasyfikowanych wg kodów procedur.

ZI 13. Szpital posiada strukturę zajmującą się gromadzeniem, analizą i przechowywaniem dokumentacji medycznej. Wnioski z analizy są przedstawiane w formie pisemnej. Pozwalają na usprawnienie funkcjonowania szpitala, np. poszukiwanie uchybień proceduralnych, określenie zlecania zbędnych badań, analizę kosztów.

ZI 14. Dyrekcja wykorzystuje wnioski z analizy dokumentacji w zarządzaniu i planowaniu w jednostce.

ZI 15. Funkcjonują mechanizmy zabezpieczające dokumentację medyczną przed zaginięciem, zniszczeniem, sfałszowaniem i dostępem osób nieupoważnionych.

ZI 16. Szpital posiada wydzielone miejsce, w którym można zapoznać się z najnowszymi publikacjami z określonych dziedzin medycyny.

ZI 17. Szpital zapewnia pacjentom i personelowi informacje o bieżącej działalności.

Wszystkie dokumenty dotyczące pacjenta muszą posiadać czytelny podpis oraz datę pod każdym wpisem. Zapewnia to możliwość sprawdzenia terminu i osób dokonujących wpisu, wyjaśnienia wątpliwości, uniknięcia błędu.

Wszelkie skreślenia są parafowane.

Sprawdzenie

• Przegląd dokumentacji medycznej

Punktowanie

5-90-100% badanych dokumentów jest autoryzowanych

3-60-89% badanych dokumentów jest autoryzowanych

1-Poniżej 60 % badanych dokumentów jest autoryzowanych

16

---