Skuteczno psychoterapii - Czynniki niespecyficzne w psychoterapii
Na podstawie J.M. Rakowska. (2005). Skuteczno psychoterapii. Scholar, Warszawa.
Jak dziaa psychoterapia?
Uzyskiwanie przez pacjentów korzyci z psychoterapii wyjaniane jest zarówno dziaaniem niespecyficznych czynników leczcych w psychoterapii, którymi s techniki psychoterapeutyczne specyficzne dla danej szkoy psychoterapii, jak i waciwociami osoby pacjenta lub terapeuty, które s uwarunkowaniami skutecznoci psychoterapii uznawanymi za wspólne dla wszystkich jej form.
Techniki specyficzne dla podej behawioralnego, np. systematyczna desensytyzacja; poznawczego, np. zmiana przekona; systemowego, np. zmiana liczby kontaktów midzy rodzicami i dziemi lub usunicie zachowania utrzymujcego problem lub interwencja paradoksalna.
Niespecyficzne czynniki leczce w psychoterapii s zwizane z osobami pacjenta i terapeuty. Na przykad, ze strony pacjenta takimi czynnikami s oczekiwanie korzyci z psychoterapii i zaufanie to terapeuty a ze strony terapeuty przekaz , e stosuje leczenie i okazywanie zrozumienia pacjentowi. Ponadto z obu stron s nimi uzgodnienie celu terapii, zada , jakie ma pacjent wypeni w terapii i istnienie wizi emocjonalnej midzy pacjentem i terapeut.
Jak jest oceniany zwizek cech pacjenta i terapeuty ze skutecznoci psychoterapii
Aby techniki psychoterapeutyczne dziaay musz by spenione pewne warunki ze strony pacjenta i terapeuty. O jakie warunki chodzi? Odpowiedzi na pytanie dostarczaj badania oparte na planie porównania dwóch podgrup pacjentów: tych, którzy uzyskali popraw i tych, którzy nie uzyskali poprawy, pod wzgldem wystpowania u nich danej waciwoci, np. oczekiwania korzyci z psychoterapii. Podobnie jest w przypadku oceny waciwoci terapeuty jako korzystnych lub niekorzystnych dla osignicia przez pacjentów podanej zmiany. Porównuje si wtedy czsto wystpowania okrelonego zachowania terapeuty, np. okazywania akceptacji pacjentom w jednej i w drugiej podgrupie.
Jakie waciwoci pacjentów s zwizane z osigniciem przez nich korzyci z psychoterapii
1. Dowiadczanie przykrych emocji.
Kiedy pacjent poza tym, e przejawia objawy kliniczne, ma negatywn koncepcje siebie i jest siebie niezadowolony lub ma poczucie zagroenia z powodu trudnej sytuacji, w której si znalaz ma motywacj do zmiany zachowania lub wasnego pooenia i dlatego zgasza si na psychoterapi i j kontynuuje i osiga korzystn zmian. Przejawianie objawów nie motywuje do zmiany. Cierpienie zwizane z niezadowoleniem siebie lub lk dotyczcy znalezienia si w trudnym pooeniu - motywuje do zmiany.
2. Oszacowanie przez pacjenta korzyci i kosztów zwizanych ze zmian zachowania.
Kiedy pacjent szacuje , e korzyci zwizane ze zmian zachowania przewaaj nad emocjonalnymi kosztami, jakich zmiana wymaga, ma motywacj do zmiany i wspópracuje z terapeuta i osiga podana zmian zachowania. Jeli ocena korzyci i kosztów zmiany pozostaje w równowadze, pacjent latami rozwaa si , czy si zmieni.
3. Oczekiwanie przez pacjenta korzyci z dziaania psychoterapii.
Kiedy pacjent oczekuje korzyci z dziaania psychoterapii ma motywacj do kontynuacji psychoterapii i wspópracy z terapeut i osiga korzystn zmian. Oczekiwanie korzyci psychoterapii mona wiza z ze zgoszeniem si na psychoterapi , z kontynuacj.
Wytworzenie oczekiwania korzyci z dziaania procedury leczniczej warunkuje skuteczno jej dziaania.
Zahamowanie tworzenia oczekiwania korzyci z dziaania procedury leczniczej powoduje brak jej skutecznoci.
Przekonanie, e procedura stosowana przez psychoterapeut suy leczeniu jest konieczne do tworzenia oczekiwania korzyci z dziaania procedury i ma znaczenie zasadnicze dla uzyskania korzyci.
Jeli pacjent myli, e procedura lecznicza ma inny cel ni leczenie, wtedy nie wytwarza oczekiwania korzyci i korzyci nie uzyskuje.
Oczekiwanie korzyci z psychoterapii wykazuje zwizek silniejszy z angaowaniem si pacjentów we wspóprac z psychoterapeut i utrzymaniem si w terapii a umiarkowany z osigniciem poprawy.
Mona przypuszcza, e mechanizm poredniczcy midzy oczekiwaniem korzyci z dziaania psychoterapii a ich osigniciem polega na tym, e oczekiwanie korzyci budzi nadziej, e psychoterapia lub psychoterapeuta bdzie pomocny, a nadzieja motywuje do podejmowania wysiku i dziaa prowadzcych do zmiany.
Mona z nim wiza decyzj pacjentów zgoszenia si na psychoterapi i zaangaowania si w leczenie.
4. Wiara pacjenta w skuteczno psychoterapii.
Kiedy pacjent podczas terapii ma wiar w dziaanie lecznicze wspópracy z terapeut, podtrzymuje to jego motywacj do wspópracy i osiga korzystn zmian.
W ocenie pacjentów wiara w uyteczno terapii ich - pacjentów oraz wiara terapeutów
s równie wane.
Niezalenie od orientacji teoretycznej, terapeuci oceniaj, e waniejsza jest wiara pacjentów w uyteczno terapii ni wiara ich -terapeutów.
Mona przypuszcza, e wiara w uyteczno leczenia jest z obu stron jest wana i dziaa na zasadzie przyczynowoci koowej: (1) gdy pacjenci postrzegaj przejawy wiary w uyteczno psychoterapii, manifestujcej si np.w zaangaowaniu terapeutów w rozwizywanie ich problemów, maj podstawy do podtrzymywania nadziei na sukces leczenia; (2) gdy terapeuci zauwaaj oznaki wiary w uyteczno leczenia u pacjentów, manifestujcej si np. w zaangaowaniu pacjentów w wykonywanie zalece , maj podstawy do podtrzymywania nadziei na sukces leczenia.
5. Zaufanie pacjenta do terapeuty
Kiedy pacjent podczas terapii ma zaufanie do terapeuty, co przejawia si tym, e ma pozytywne wyobraenie terapeuty w umyle i odnosi si do niego z szacunkiem, bez ambiwalencji , kontynuuje terapi, wypenia zalecenia terapeuty, wspópracuje z terapeut i osiga korzystn zmian.
Jakie waciwoci terapeutów s zwizane z osigniciem przez pacjentów korzyci z psychoterapii
Terapeuta przez sposób odnoszenia si wobec pacjenta tworzy warunki do zastosowania techniki psychoterapeutycznej i co za tym idzie do uzyskania korzystnej zmiany przez pacjenta. Badanymi zmiennymi dotyczcymi osoby terapeuty byy niej wymienione.
1. Zdrowie psychiczne terapeuty
Wysoka samoocena i pewno siebie, i równowaga emocjonalna terapeuty,
Wykorzystywanie pacjentów.
Kiedy terapeuta ma wysok samoocen, jest pewny siebie, i zrównowaony emocjonalnie, pacjent kontynuuje terapi i osiga korzystn zmian.
Wysok samoocen i pewno siebie terapeuty mona wiza z wiar terapeuty w skuteczno oddziaywania na pacjentów i z akceptacj pacjentów.
Równowag emocjonaln terapeuty mona wiza ze zdolnoci odczuwania zainteresowania problemem pacjenta i zachcaniem go do zmiany zachowania (bez przeszkód w postaci negatywnego wpywu wasnych problemów).
Sporód próby badanych pacjentów, którzy poddali si psychoterapii 10% dowiadczyo wykorzystania przez terapeutów. Sporód 10% wykorzystanych 90% dowiadczyo negatywnych skutków wykorzystania.
Trudniejsz emocjonalnie i poznawczo sytuacj dla pacjentów jest manipulowanie ze strony terapeuty na poziomie ukrytym w postaci informacji, e naduycie jest terapeutyczne i czynione dla dobra pacjenta lub, e patologia pacjenta sprawia, e doszo do naduycia. Wtedy nie tylko pacjent nie rozwizuje wasnych problemów, nie tylko traci zaufanie do terapeutów i szans na szukanie pomocy u innego terapeuty, ale odczuwa poczucie winy, e doprowadzi do naduycia i negatywnie ocenia siebie. Objawy kliniczne pogbiaj si.
Naduycia dopuszcza si terapeuta normalny (zdrowy psychicznie), neurotyczny i z zaburzeniem osobowoci. W zalenoci od gbokoci zaburze, terapeuta wykorzystuje emocjonalne lub seksualne jednorazowe lub powtarza naduycie. Wnioski nad grup terapeutów , którzy popenili naduycie seksualne sugeruj, e (1) zdrowy lub pytko neurotyczny terapeuta popenia naduycie jednorazowo; (2) gboko neurotyczny, wyizolowany spoecznie terapeuta i terapeuta z zaburzeniami osobowoci psychotycznym lub z pogranicza nerwicy i psychozy moe zaprzesta, a moe powtórzy naduycie wobec jednego pacjenta; (3) terapeuta z zaburzeniem osobowoci socjopatycznym i terapeuta z zaburzeniem osobowoci impulsywnym powtarzaj naduycie wobec wicej ni jednego pacjenta.
Uywanie pozycji autorytetu do wykorzystania pacjentów do zaspokojenia wasnych potrzeb sugeruje brak uwewntrznienia przez terapeut zasad moralnych lub brak zdolnoci kontrolowania popdów. Jedno i drugie jest zwizane z gbokoci patologii terapeuty.
Trzykrotnie wicej mczyzn w porównaniu z kobietami naduywa pacjentów.
Wród mczyzn, którzy popenili naduycie jedna trzecia powtarza naduycie.
O jedn czwart wicej mczyzn odczuwa pocig seksualny do pacjentek ni kobiet do pacjentów. O jedn trzeci wicej mczyzn ni kobiet realizuje pocig seksualny wobec pacjentek.
By moe fakt, e mczyni sabiej kontroluj popdy ni kobiety mona wiza z koncepcj kulturow mskoci i kobiecoci. Kobieta tworzy tosamo siebie w kategoriach przynalenoci do ludzi i dbaoci o ich potrzeby. Mczyzna definiuje tosamo siebie przez osignicia i autonomi.
2. Kompetencje zawodowe.
Dowiadczony terapeuta jest skuteczniejszy od niedowiadczonego w utrzymaniu pacjentów w terapii; w pracy z gboko zaburzonymi pacjentami. Terapeuta z przeszkoleniem zawodowym jest skuteczniejszy ni nieprzeszkolony, gdy sytuacja wymaga zastosowania zoonych interwencji i krótkiego czasu terapii.
3. Pozytywne lub negatywne uczucia wobec pacjenta
zainteresowanie lub niepewno i zo,
akceptacja lub wrogo.
Kiedy terapeuta czciej jest zainteresowany pacjentem ni odczuwa wobec niego zo, pacjent kontynuuje terapi i osiga popraw. Kiedy natomiast czciej odczuwa zo ni zainteresowanie, pacjent nie osiga korzystnej zmiany. Z kolei kiedy terapeuta odczuwa tylko niepewno i zo wobec pacjenta, pacjent rezygnuje z terapii.
Kiedy terapeuta okazuje akceptacj pacjentowi, wtedy pacjent ujawnia wobec niego myli i uczucia i uczy si akceptujcego odnoszenia si do siebie i poprawia si jego samoocena.
Kiedy terapeuta jest wobec pacjenta wrogi, pacjent unika z nim kontaktu, krytykuje sam siebie i pogbia si jego wrogie odnoszenie si do siebie.
4. Zachowanie komplementarne lub symetryczne terapeuty wzgldem pacjenta w wymiarze dominacja/ulego i autonomia/zaleno.
Kiedy terapeuta zachowuje si komplementarnie wobec pacjenta w wymiarze dominacja/ulego i autonomia/zaleno, tworzy warunki do wspópracy, i sprawia, e pacjent kontynuuje terapi i osiga korzystna zmian.
> pacjent dominujcy - terapeuta ulegy
> pacjent ulegy - terapeuta dominujcy
> pacjent zaleny - terapeuta autonomiczny
> pacjent autonomiczny - terapeuta zaleny
Nie stwierdzono komplementarnoci: pacjent wrogi - terapeuta yczliwy
Kiedy natomiast zachowuje si symetrycznie, pacjent nie osiga zmiany lub rezygnuje z psychoterapii.
5. Wiara terapeuty w skuteczno psychoterapii.
Kiedy terapeuta wierzy w skuteczno psychoterapii i okazuje t wiar pacjentowi, podtrzymuje w ten sposób nadziej pacjenta na sukces leczenia a pacjent wtedy kontynuuje terapi i osiga popraw.
W ocenie pacjentów wiara w uyteczno terapii ich - pacjentów oraz wiara terapeutów
s równie wane.
Niezalenie od orientacji teoretycznej, terapeuci oceniaj, e waniejsza jest wiara pacjentów w uyteczno terapii ni wiara ich -terapeutów.
Mona przypuszcza, e wiara w uyteczno leczenia jest z obu stron jest wana i dziaa na zasadzie przyczynowoci koowej: (1) gdy pacjenci postrzegaj przejawy wiary w uyteczno psychoterapii, manifestujcej si np.w zaangaowaniu terapeutów w rozwizywanie ich problemów, maj podstawy do podtrzymywania nadziei na sukces leczenia; (2) gdy terapeuci zauwaaj oznaki wiary w uyteczno leczenia u pacjentów, manifestujcej si np. w zaangaowaniu pacjentów w wykonywanie zalece , maj podstawy do podtrzymywania nadziei na sukces leczenia.
6. Aktywno lub bierno terapeuty
wytrwae konfrontowanie pacjenta z problemem,
reagowanie na emocje wyraane przez pacjenta,
zachcanie pacjenta do zmiany,
wskazywanie sposobu osignicia zmiany.
Kiedy terapeuta wytrwale i z zaangaowaniem konfrontuje pacjenta z problemem, zachca do zmiany zachowania i wskazuje sposób osignicia zmiany, wzbudza nadziej pacjenta na sukces terapii, i pacjent wtedy kontynuuje terapi i osiga korzystn zmian.
Jak mona wyjani fakt, e cz poddanych psychoterapii osób nie odnosi z niej korzyci lub dowiadcza pogorszenia funkcjonowania?
W wietle powyszych danych empirycznych dotyczcych uwarunkowa skutecznoci psychoterapii zwizanych z osob pacjenta i terapeuty mona postawi hipotez, e przyczyn braku zmiany w przypadku niektórych pacjentów jest brak motywacji do zmiany. W przypadku innych moe ni by brak zaufania do terapeuty, co nie pozwala im podda si wpywowi, a tym samym leczcemu dziaaniu technik psychoterapeutycznych, które terapeuta stosuje.
W przypadku pogorszenia stanu pacjentów poddanych psychoterapii u czci z nich proces ten przebiega niezalenie od tego, e uczestnicz w psychoterapii. U innych moe by wynikiem niewaciwego doboru metody do osoby pacjenta i jego problemów. Inwazyjna technika polegajca na wywieraniu presji na otwarcie si i wyraenie emocji wraz z eliminowaniem nawykowych strategii radzenia sobie ze stresem przy braku kierowania przebiegiem sesji ze strony terapeuty ma leczcy wpyw na pacjentów z pytkimi problemami klinicznymi, ale powoduje pogorszenie funkcjonowania u pacjentów z gbokimi problemami. Pogorszenie funkcjonowania i nasilenie problemów pacjenta moe by skutkiem nieetycznego zachowania terapeuty, który wykorzystuje pacjenta do zaspokojenia wasnych potrzeb emocjonalnych lub seksualnych. W przypadku niektórych pacjentów powodem moe by niepewno lub wrogo okazywana przez terapeut.
Podsumowujc, wyniki bada uzmysawiaj skomplikowane uwarunkowania skutecznoci stosowania technik psychoterapeutycznych, sugeruj bowiem, e zaley ona od interakcji techniki z cechami pacjentów i terapeutów. Pacjenci i terapeuci przez swoje nastawienie wobec zmiany w funkcjonowaniu pacjenta, która jest celem psychoterapii, nastawienia do psychoterapii jako rodka osignicia zmiany, jak równie przez nastawienie wobec siebie nawzajem, tworz warunki dla skutecznego dziaania technik.