KRIOTERAPIA W CHOROBACH SKÓRY

ŹRÓDŁA NISKICH TEMPERATUR

* najprostsze źródła: - lód

- lód eutektyczny (mieszanina lodu zwykłego z chlorkiem sodu - obniżenie temperatury do -21oC)

- suchy lód (zestalony pod ciśnieniem dwutlenek węgla)

- pasta śniegowa (suchy lód zmieszany z alkoholem, eterem lub acetonem w stosunku 1:15)

* inne źródła: skroplone gazy (ciecze kriogeniczne)

- chlorodifluorometan (-40,8^o C)

- chlorek dimetylu i propan (24^o C i - 42^o C)

- zestalony dwutlenek węgla (-78,9^o C)

- podtlenek azotu (-88,7^o C)

- ciekły azot (-195,8^o C)

Sposoby uzyskiwania niskich temperatur w aparatach kriochirurgicznych:

1. zmiana stanu skupienia

2. rozprężanie gazu

3. efekt termoelektryczny

TECHNIKI ZAMRAŻANIA

Zamrożenie przy pomocy tamponów

* poprzez kontakt skóry z wacikiem zanurzonym uprzednio w ciekłym azocie

* metoda niewygodna, stosowana rzadko

* zbyt mała objętość nawiniętej na pałeczkę waty zmusza do częstego zanurzania

* zbyt ścisłe nałożenie waty zmniejsza pojemność wacika

* zbyt luźne nałożenie waty sprzyja spływaniu ciekłego azotu na skórę

* zbyt duży nacisk wacika na skórę - spływanie ciekłego azotu

* zamrożenie jest powolne i powierzchowne

* zastosowanie - małe brodawki

Metoda natryskowa

* pod wpływem ciśnienia na skórę rozpylony zostaje ciekły azot

* w wyniku parowania ciekłego azotu dochodzi do oziębienia skóry

* natrysk prowadzi się z reguły z odległości 1 cm (ułatwia to kontrolę zabiegu i ogranicza boczny rozprysk ciekłego azotu)

* zamrażaną powierzchnię pokrywa się jednolicie ruchem pędzla, spiralnym lub obrotowym

* wykwity o dużej powierzchni zamraża się pasami tworząc rysunek gęstej siatki

* ocena rzeczywistego czasu mrożenia trudna, zależna od wielkości zamrażanej powierzchni i szybkości przemieszczania urządzenia mrożącego

* metoda wymaga krótkich, okresowych przerw, aby zapewnić równomierną konwersję cieczy w gaz

* przy zbyt wielkim obniżeniu temperatury pojawiają się krople azotu - spływanie poza obszar mrożenia i uszkodzenie zdrowych tkanek

Metoda natryskowa zamknięta

* modyfikacja metody natryskowej

* użycie osłony powoduje wytworzenie zamkniętej komory

* temperatury mrożenia są niższe w porównaniu z metodą natryskową

* modyfikacja umożliwia wykorzystanie do natrysku podtlenku azotu

Zamrażanie krioaplikatorami zamkniętymi

* powierzchnia mrożących końcówek z reguły okrągła

* końcówki wymienne o różnej średnicy

* czas zabiegu dłuższy niż przy metodzie natryskowej

* efekt tym lepszy, im lepsze przyleganie końcówki aplikatora do skóry

* końcówka w kształcie stożka - głębsza martwica

* wywarcie nacisku i nałożenie obojętnego żelu pozwala uzyskać głębszą martwicę

DOBÓR PACJENTTÓW

Czynniki decydujące o wyborze krioterapii:

• rodzaj zmian skórnych i głębokość ich nacieku

• wiek pacjenta (częściej u osób starszych)

• przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego (rozrusznik serca, zły stan ogólny, konieczność przyjmowania leków przeciwzakrzepowych)

• kondycja psychiczna pacjenta (osoby „bojące się noża”)

• immunoniekompetentność (zakażenie WZW, AIDS, stan po chemiotearapii, przyjmowanie leków immunosupresyjnych)

• metoda paliatywnego leczenia nowotworów i ich przerzutów do skóry

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY

Rak podstawnokomórkowy (Epithelioma basocellulare, BCC)

Wskazania:

• zmiany wyraźnie odgraniczone (zwłaszcza powierzchowne typy odmiany guzkowej i wrzodziejącej)

• wykwity mnogie i sąsiadujące z ogniskami rogowacenia starczego - leczenie jednoczasowe

• guzy o średnicy do 2 cm (wyjątek- odmiana wieloogniskowa)

• ogniska zlokalizowane nad tkanką chrzęstną lub kostną

• guzy na powiekach, nosie i małżowinach usznych

• zmiany zainfekowane

• guzy nawrotowe po radioterapii

Przeciwwskazania względne:

• guzy o średnicy powyżej 2 cm

• nawroty po innych metodach leczenia

• ogniska położone w rejonie zwiększonego ryzyka nawrotu (fałd nosowo-wargowy, przedni skrawek małżowiny usznej i okolica zamałżowinowa)

• guzy na kończynie dolnej (stopa, goleń)

• guzy bocznej powierzchni palców i dołka łokciowego

• nawroty naciekające chrząstkę lub okostną

• brak doświadczenia osoby wykonującej zabieg

• twardzinopodobne utkanie nabłoniaka

Rak kolczystokomórkowy (Carcinoma spinocellulare, SCC)

* zakres wskazań podobny do wskazań BCC, należy jednak w pierwszej kolejności rozważyć leczenie operacyjne

* zmiany na małżowinie usznej i nosie często naciekają chrząstkę i powinny być leczone innymi metodami

* zmiany na powiekach również nie powinny być leczone metodą kriochirurgii

* ryzyko nawrotu jest ściśle zależne od głębokości nacieku

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY

Techniki zabiegów:

* technika podstawowa - szybkie zamrożenie, powolne rozmrożenie i natychmiastowe powtórzenie cyklu

* jedyny gaz gwarantujący wystarczająco niską temperaturę w strefie mrożenia to ciekły azot

* kriochirurgia wymaga krionekrozy takiej objętości tkanek, jaka zostałaby usunięta podczas zabiegu chirurgicznego wycięcia

* kliniczne określenie granic nacieku nowotworu jest tylko orientacyjne

* pole wymrażane powinno być dobrze oświetlone

* BCC słabo nacieka tkankę tłuszczową - krionekroza zmian w okolicach o grubszej podściółce tłuszczowej może być płytsza (przy braku klinicznych cech nacieku)

* w obszarach, gdzie warstwa tłuszczowa jest skąpa wskazane jest wymrażanie głębsze (małżowiny uszne, czoło)

* w zmianach powierzchownych o nieregularnych zarysach i powierzchni, w zmianach rozległych i licznych preferowana jest metoda natryskowa

* zmiany dobrze odgraniczone o równej powierzchni i małej średnicy leczy się metoda kontaktową

* orientacyjny czas zamrażania zmiany o średnicy 1 cm2:

- metoda natryskowa - 45 sekund

• metoda natryskowa zamknięta - 20-25 sekund

• metoda kontaktowa 90-180 sekund

* zabieg powinien być wykonany w pozycji leżącej

* przed zabiegiem wskazane jest znieczulenie nasiękowe zmiany żelem z 1-2% lignokainą

* przy wymrażaniu zmian nowotworowych z rozpadem wskazane jest wcześniejsze usunięcie zalegających strupów

* przy nacieku zapalnym wokół zmian wskazane jest stosowanie maści steroidowych na kilka dni przed zabiegiem

* wskazana jest ochrona tkanek otaczających zwłaszcza przy metodzie natryskowej (gaziki nasączone maścią do przewodów nosowych i słuchowych, wprowadzenie pod powiekę termoodpornych osłon)

* kilkanaście minut do pół godziny po zabiegu pojawia się rumień wokół wymrażanej strefy

* w pierwszej dobie po zabiegu pojawia się obfity wysięk surowiczo-krwisty z pęcherzem na obwodzie

* sączenie utrzymuje się przez 7-10 dni

* gojenie pod strupem trwa 3-4 tygodnie

STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris)

* u 50% osób powyżej 40 r.ż.

* 60% BCC rozwija się z ognisk rogowacenia

* liczba nowych wykwitów rośnie o 22% rocznie

* widoczny defekt kosmetyczny (lokalizacja na grzbietach dłoni, twarzy, małżowinach usznych, łysinie)

* części zmian towarzyszy świąd, pieczenie, krwawienie po niewielkim urazie

* krioterapia jest najczęstszą formą leczenia zmian o typie rogowacenia

Techniki zabiegu:

* preferowany jest jednorazowy, krótkotrwały natrysk (5-30 sekund)

* natrysk powinien być wykonywany jednolicie, z widocznym przekroczeniem brzegu

* w mrożeniu większych ognisk krioaplikator przesuwa się ruchem pędzla

* prawidłowość zabiegu sprawdza się tuż po wykonaniu palpacyjnie

* rzadko stosuje się znieczulenie nasiękowe

* odczyn pęcherzowy jest wyraźny

* przy leczeniu licznych ognisk na skórze czoła często obserwuje się reakcję obrzękową powiek

* rzadziej stosowana metoda: zamrażanie zanurzonym w ciekłym azocie wacikiem o kształcie zależnym od kształtu ogniska

* wskazany jest lekki ucisk ogniska wacikiem w trakcie mrożenia

* zabieg powinien być dłuższy (30 sekund) i powtórzony po rozmrożeniu ogniska

* wyniki leczenia obiema metodami bardzo dobre - ślad po mrożeniu prawie niewidoczny, z reguły brak nawrotów

ZNAMIONA

Brodawka łojotokowa (Verucca seborrhoica)

* wskazane jest złuszczenie mas rogowych przed zabiegiem

* zamrażanie powinno być powierzchowne - działanie typu niedomrożenia i ewentualne powtórzenie zabiegu

* w metodzie natryskowej istotne jest ograniczenie rozprysku ciekłego azotu na skórę zdrową

* w metodzie kontaktowej średnica aplikatora powinna być mniejsza od średnicy brodawki

* czas mrożenia bez wywierania ucisku - 15-30 sekund

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma)

* do zabiegu kwalifikuje się zmiany małe

* w przypadku zmian dużych krioterapia wiąże się z wydłużonym czasem oddzielania tkanek martwiczych i gojeniem

* wyniosłą część guza należy usunąć skalpelem, krioterapia dotyczy jedynie podstawy zmiany

* stosuje się zarówno metodę natryskową i kontaktową

* w metodzie kontaktowej końcówka krioaplikatora może mieć średnicę mniejszą od zmiany, umiejscawia się centralnie w podstawie ściętego rogowiaka

* zamrożenie wykonuje się dwukrotnie

* czas mrożenia w metodzie natryskowej wynosi 30-60 sekund, w kontaktowej 45-90 sekund

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY

Brodawki wirusowe

* u około 10% nastolatków

* defekt kosmetyczny (zlokalizowane na dłoniach i stopach)

* dolegliwości subiektywne (lokalizacja na stopach)

* brak metody leczenia skutecznej we wszystkich przypadkach

* krioterapia jest jedną z najpowszechniejszych metod leczenia brodawek

Brodawki zwykłe i podeszwowe

* przed zabiegiem zmiany powinny być maksymalnie spłaszczone i rozmiękczone

* czas stosowania środków keratolitycznych waha się od 2 dni do 2 tygodni

* rozmiękczoną powierzchnię brodawki usuwa się przed zabiegiem skalpelem aż do punktowego krwawienia

* najmniejsze brodawki usuwa się zamrażając pałeczką z zanurzonym w ciekłym azocie wacikiem o średnicy mniejszej niż średnica zmiany

* czas mrożenia krótki, do momentu przesunięcia się frontu lodowego na 1-3 mm poza brodawkę

* czas mrożenia w metodzie natryskowej zależy od wielkości wykwitu (3-30 sekund)

* w zmianach niezbyt wyniosłych o równej powierzchni zalecana jest metoda kontaktowa

* średnica końcówki krioaplikatora powinna być mniejsza od średnicy zmiany

* czas zamrażania w metodzie kontaktowej powinien być dłuższy w porównaniu z natryskową

Brodawki okołopaznokciowe

* przy brodawkach w obrębie wału paznokciowego i wolnego brzegu paznokcia mrożenie powinno być głębsze

* zmiany okalające płytkę można leczyć odcinkami

* po zabiegu można spodziewać się niewielkiego zmniejszenia łożyska paznokcia

* mrożenie od strony obrąbka z reguły nie uszkadza macierzy paznokcia

* sporadycznie obserwuje się podłużne prążkowanie płytki

* ze względu na dużą bolesność wskazane jest znieczulenie nasiękowe

* brodawki wrastające pod łożysko są trudne do usunięcia, sugerowane są inne metody terapeutyczne (laser CO2)

* czas mrożenia- 45-60 sekund

* odsetek wyleczenia po jednym zabiegu wynosi 93%

Brodawki płaskie

* kwalifikowane do krioterapii dopiero przy braku poprawy po leczeniu miejscowym keratolitycznym

* przydatne jest zaznaczenie markerem planowanych do wymrożenia zmian

* preferowana jest metoda powierzchownego natrysku bez wytworzenia odczynu pęcherzowego (tzw. śniegowanie)

* zabieg krótkotrwały, w razie potrzeby można go powtórzyć

Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata)

* najczęstsza choroba przenoszona drogą płciową

* lokalizacja u mężczyzn - wędzidełko, rowek zażołędny, wewnętrzna blaszka napletka, okolica odbytu

* lokalizacja u kobiet - tylna część przedsionka pochwy, wargi sromowe mniejsze, ujście cewki moczowej, krocze

* liczba zakażeń stale wzrasta, często nosicielstwo HPV jest bezobjawowe

* w grupach ryzyka zakażonych jest 23-52% osób

* badanie wzrokiem obarczone jest 25% błędem

* ocenę rozległości zmian ułatwia zastosowanie 2-5% roztworu kwasu octowego założonego na 5-10 minut na zewnętrzne narządy płciowe i okolicę odbytu

* po zdjęciu okładu w obrębie kłykcin utrzymuje się zbielenie

* przy przewlekłych stanach zapalnych lub grzybicy wyniki mogą być fałszywie dodatnie

* znieczulenie nasiękowe stosuje się sporadycznie

* wystarczające jest znieczulenie miejscowe lignokainą w żelu lub aerozolu

* w metodzie natryskowej zmian małych wystarcza jeden zabieg trwający 10-20 sekund

* w ogniskach rozległych natrysk powinien być dłuższy (45-60 sekund)

* w metodzie kontaktowej zamrażanie powinno trwać 30-90 sekund

* w obu metodach obszar zamrażany powinien być większy o 1-2 mm od wykwitów

* w metodzie kontaktowej małych zmian wskazane jest nałożenie obojętnego żelu na kłykciny

* zamrażanie przeprowadza się w delikatnym odciągnięciu, co zapobiega uszkodzeniu tkanek otaczających

* zabieg powtarza się z zależności od potrzeb i stanu gojenia po 7-14 dniach

* w przypadku licznych kłykcin napletka zabieg przeprowadza się odcinkami

* bezpośrednio po zabiegu pojawia się silne pieczenie

* w ciągu kilku godzin narasta obrzęk i pojawiają się pęcherze

* dyskomfort mija po 2 dniach, może dłużej utrzymywać się świąd

* owrzodzenia goją się w czasie 7-21 dni bez śladu lub z pozostawieniem niewielkich odbarwień

* liczba zabiegów różna - od jednego do kilkunastu

* nawroty obserwuje się u 8-15% leczonych

* skuteczność krioterapii kłykcin przewyższa leczenie miejscowe, porównywalna jest z leczeniem metodą elektrokoagulacji

Mięczak zakaźny (Moluscum contagiosum)

* najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym

* najczęstsza lokalizacja: ręce, twarz, okolice narządów płciowych

* rutynowe leczenie: usuniecie treści zmiany i jodynowanie

* krioterapia - krótki natrysk (3-10 sekund) przy użyciu otoskopu celem ograniczenia pola natrysku

* z reguły wystarcza jednorazowy zabieg (kolejne zabiegi mają na celu usuwanie zmian niewidocznych podczas pierwszego mrożenia)

INNE WSKAZANIA

* plamy soczewicowate

* znamię komórkowe

* czerniak złośliwy (rzadko)

* łysienie plackowate

* bliznowiec

* trądzik pospolity

* ziarniniak obrączkowaty

* znamię naskórkowe

* świerzbiączka guzkowa

* kępki żółte

* grzybice tropikalne

* usuwanie tatuaży

7

---