ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU IMMUNOLOGICZNEGO
( acquired immune deficiency syndrome AIDS )

Historia

• skrót AIDS przyjęty jest na całym świecie, oprócz Francji, gdzie używa się francuskiego skrótu SIDA

• pierwszym zidentyfikowanym chorym na AIDS był 16-letni Robert Rayfort. Zmarł on w r.1969 na nierozpoznaną chorobę w mieście Saint Louis w USA. O tym, że przyczyną śmierci był AIDS, dowiedziano się dopiero w r. 1987, kiedy jeden z lekarzy przez zwykłą ciekawość zrobił analizę zachowanej w szpitalu próbki krwi i znalazł w niej wirusa HIV

• 1981 r.- raporty publikowane przez amerykański Ośrodek Kontroli Chorób w Atlancie o zgonach młodych homoseksualistów z powodu ciężkich nietypowych zapaleń płuc i rzadkich nowotworów

• 1982 r.- Amerykanie wysuwają przypuszczenie, że AIDS wywołują retrowirusy

• 1984 r.- grupa amerykańska, kierowana przez Roberta Gallo, ogłasza wykrycie wirusa wywołującego AIDS

• w Polsce pierwsze zakażenie HIV stwierdzono w 1985 r. a pierwsze zachorowanie na AIDS w 1986 r.

Budowa i odmiany wirusa

• obecnie znane są dwie odmiany wirusa HIV, które mają w 40-50% podobne struktury:

• HIV-1, który jest głównym czynnikiem etiopatogenetycznym na świecie

• HIV-2, który cechuje się mniejszą patogennością i ograniczonym zasięgiem występowania

• wielkość wirusa HIV wynosi około 100 nanometrów

• ma on budowę warstwową i cylindryczny kształt

Mechanizm działania wirusa

• w organizmie człowieka docelową komórką dla wirusa HIV jest głównie limfocyt T o fenotypie CD 4

• oprócz limfocytów CD 4 na bezpośrednią inwazję wirusa wrażliwe są też makrofagi, komórki Langerhansa, niezidentyfikowane komórki siatkówki, szyjki macicy, jelita grubego, niektóre komórki ośrodkowego układu nerwowego

• wszystkie wirusy uzyskane od osób świeżo zakażonych mają przede wszystkim tropizm do makrofagów, z czasem zmienia się on w kierunku limfocytów CD 4

• pierwotne zakażenie HIV występuje po upływie 3-8 tygodni od zakażenia, ma od początku dynamiczny przebieg

• już w ciągu kilku tygodni od zakażenia dochodzi do szybkiego namnożenia wirusa w tkance chłonnej - każdego dnia powstaje do 100 miliardów wirionów, co prowadzi do nasilonego uszkadzania limfocytów T CD4

• u części chorych zakażenie może pozostawać przez wiele lat utajone. Stan zakażenia bezobjawowego wiąże się z układem odpornościowy

Właściwości wirusa

• HIV jest znacznie mniej zakaźny niż wirus HBV (hepatitis infectiosa) i ulega niszczeniu poza ustrojem pod wpływem środków dezynfekujących

• wirus HIV jest mało odporny na warunki zewnętrzne:

- łatwo ulega inaktywacji pod wpływem wysuszenia

- ginie w temp.56⁰ C po 30 minutach

- ulega zniszczeniu pod wpływem działania związków chloru, formaliny i adlehydu glutarowego

- niszczą go powszechnie stosowane metody sterylizacji

Diagnostyka HIV

• w wyniku immunogennego działania wirusa w surowicy krwi pojawiają się przeciwciała, które możemy wykryć za pomocą metod serologicznych

• przeciwciała anty-HIV są na początku skierowane przeciwko antygenom strukturalnym, a później przeciwko białkom regulacyjnym HIV

• „okienko serologiczne”- okres pomiędzy zakażeniem a pojawieniem się przeciwciał-trwa śr. od 4-6 tygodni-testy wykrywające obecność przeciwciał antywirusowych są nieprzydatne przez 4 tygodnie

Rodzaje testów:

• przesiewowe (gł. do celów epidemiologicznych) - test ELISA

• potwierdzające (niezbędne w przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego) - test Western blot , PCR

• wykrywające obecność wirusa u dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV

• monitorujące skuteczność leczenia przeciwwirusowego

Interpretacja wyników

• ujemne wyniki w 3 miesiące po domniemanej infekcji są już miarodajne. W wyjątkowych przypadkach wydłuża się czas serologicznej obserwacji pacjenta do pół roku

• każdy dodatni wynik testu musi być powtarzalnie dodatni w powtórnym badaniu tą samą metodą tej samej próbki surowicy a następnie w drugiej, kolejno pobranej próbce krwi od tego samego pacjenta

Podlega on zawsze obowiązkowej weryfikacji dodatkowym testem Western blot (WB)

Retrowirus HIV może występować u osoby zakażonej w wielu płynach ustrojowych:

•  krwi

•  nasieniu

• wydzielinie pochwy i szyjki macicy

•  mleku kobiecym

• ślinie

• łzach

• płynie mózgowo- rdzeniowym

• moczu

• kale

Drogi szerzenia się zakażeń HIV:

• kontaktów płciowych

• krwiopochodna (przetaczanie krwi, używanie zanieczyszczonych igieł i strzykawek)

• wertykalna (wewnątrzmaciczna, okołoporodowa, karmienie piersią)

• przeszczepy narządowe

Owady nie przenoszą HIV

Epidemiologia zakażenia HIV

• zakaźność HIV zależy od :

- ilości wirusa

- częstości ekspozycji

- defektu immunologicznego zakażonego

• zakaźność HIV przy 1 x ekspozycji przedstawia się następująco:

- przy transfuzjach > 90%

- zakażenia okołoporodowe < 30%

- wstrzykiwanie leków 0,5 - 1%

- kontakty płciowe 0,1 - 1%

- narażenie zawodowe < 0,5%

• amerykański kryptonim czterech H, a więc grup najbardziej narażonych na zakażenie AIDS :

- homoseksualiści

- hemolitycy

- Haitańczycy

- narkomani uzależnieni od heroiny

• rozkład zakażeń w zależności od dróg przenoszenia HIV :

- kontakty homoseksualne - 15%

- kontakty heteroseksualne - 71%

- uzależnienie od preparatów stosowanych dożylnie - 7%

- po przetoczeniu zakażonej krwi lub jej pochodnych - 5%

- nieznane - 2%

• zakaźność AIDS w stosunku do zakaźności innych chorób przenoszonych drogą płciową :

- kiła objawowa 30-70 %

- rzeżączka 22-88 %

- chlamydioza 50-80 %

- HIV 0,2-0,5 %

• przebycie choroby wenerycznej zwiększa 3-5 krotnie ryzyko zakażenia wirusem HIV

Klasyfikacja AIDS

• obecnie obowiązuje klasyfikacja CDC z 1993 r., która obejmuje kryteria kliniczne (A,B,C) i laboratoryjne

• dotyczy ona pacjentów nieleczonych HAART

• w Europie definicja AIDS obejmuje wyłącznie stadia C1, C2, C3

• w USA rozpoznaje się ponadto AIDS u osób mieszczących się w stadiach A3, B3 (niezależnie od stadium klinicznego)

Klasyfikacja HIV wg CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) 1992 r.

	Kryteria kliniczne
Kryteria laboratoryjne (komórki CD4+)	A bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV lub PGL (przetrwała uogólniona limfadenopatia)	B choroba objawowa, stany nie należące do A lub C	C choroby wskaźnikowe AIDS
1. >500/ mm3 (>29%)	A1	B1	C1
2. 200-499/ mm3 (14-28%)	A2	B2	C2
3. <200/ mm3 (<14%)	A3	B3	C3

Kategoria kliniczna A :

1. bezobjawowe zakażenie HIV

2. przetrwała uogólniona limfadenopatia

3. ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) z towarzyszącymi objawami lub ostra infekcja HIV w wywiadzie

Kategoria kliniczna B:

1. objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie i utrzymują się przynajmniej przez miesiąc jak gorączka 38,5° lub biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca

2. choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy powikłane są ropniami jajników lub jajowodów

3. angiomatosis bacillaris

4. kandydoza jamy ustnej lub pochwy (przewlekła, nawracająca lub źle odpowiadająca na leczenie )

5. dysplazja, rak szyjki macicy (in situ )

6. infekcja Herpes zoster ( > 2dermatomy lub > 2 epizody)

7. idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna

8. listerioza

9. leukoplakia włochata jamy ustnej

10. neuropatie obwodowe

11. inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej

Kategoria kliniczna C:

1. bakteryjne, powtarzające się zapalenia płuc ( 2 lub więcej epizodów w czasie 12 miesięcy)

2. posocznica salmonellozowa, nawracająca

3. zakażenie Mycobacterium tuberculosis - płuc lub pozapłucne

4. zakażenia innymi gatunkami lub niezidentyfikowanymi mykobacteriami

5. kandydoza przełyku

6. kandydoza oskrzeli,tchawicy lub płuc

7. zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carinii,

8. histoplazmoza (pozapłucna lub rozsiana)

9. kokcidioidomikoza (rozsiana lub pozapłucna)

10. isosporiaza : biegunka utrzymująca się ponad 1 miesiąc

11. kryptosporydioza : biegunka utrzymująca się 1 miesiąc

12. toksoplazmoza mózgu

13. zakażenie Herpes simplex : przewlekłe owrzodzenie (utrzymujące się > 1 miesiąca), zapalenia płuc i przełyku

14. postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

15. zakażenie wirusem cytomegalii: zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje(poza śledzioną, wątrobą, węzłami chłonnymi)

16. encefalopatia związana z zakażeniem HIV

17. zespół wyniszczenia spowodowany HIV

18. mięsak Kaposiego

19. chłoniak immunoblastyczny lub Burkitta lub pierwotny mózgu

20. inwazyjny rak szyjki macicy

Kryteria laboratoryjne:

• w ocenie zaawansowania choroby bierze się pod uwagę trzy wskaźniki:

- liczbę limfocytów T CD4 +

- wiremię

- stan kliniczny chorego

• liczba limfocytów T CD4 jest uznanym wskaźnikiem zaawansowania zakażenia HIV, parametrem służącym do zdefiniowania AIDS ( liczba limfocytów T CD4+≤200/mm³ )

• ma ona duże znaczenie w prognozowaniu ryzyka zakażeń oportunistycznych związanych z AIDS, poważniejsze z nich rozwijają się u osób, u których stwierdza się spadek liczby limfocytów T CD4 + poniżej 50/ mm³

Kryteria laboratoryjne:
1.  CD4+ >500/mm³

2.  CD4+ 200 - 499/mm³

3.  CD4+ < 200/mm³

Zmiany skórne dzielą się na:

1.wywołane zakażeniami :

• wirusowymi

• bakteryjnymi

• grzybiczymi

2. nowotworowe

3. inne

Zmiany skórne pochodzenia wirusowego:

• zakażenia opryszczką typu I i II w obrębie jamy ustnej , narządów płciowych i skóry (często z rozpadem i objawami krwotocznymi)

• zakażenia zoster (nawrotowe i rozsiane zmiany, często o charakterze rozpadowym)

• kłykciny kończyste w okolicy odbytu i narządów płciowych

• rozsiane wykwity mięczaka zakaźnego

• leukoplakia włochata języka (związana z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr), głównie na bocznych powierzchniach języka - charakterystyczna dla AIDS i mająca znaczenie diagnostyczne

Zmiany skórne pochodzenia bakteryjnego:

• zakażenie przymieszkowe (folliculitis), czyraki i liszajec (impetigo) - wywołane przez rozmaite bakterie Gram - dodatnie i Gram - ujemne

• zakażenia różnymi prątkami, w tym również atypowymi (Mycobacterium avium, marinum)

• zakażenia kiłowe o nietypowym i ciężkim przebiegu

Zmiany skórne i błon śluzowych pochodzenia grzybiczego:

• zakażenia drożdżakowe:

- błony śluzowe - bardzo rozległe zmiany drożdżakowe o charakterze rozpadowym w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, przełyku, oskrzeli, odbytu, a u kobiet nawracająca drożdżyca pochwy

• zakażenia grzybicze:

- skóra - przewlekła grzybica skóry gładkiej wywoływana przez rozmaite rodzaje dermatofitów, najczęściej zajmuje skórę stóp i podudzi

- paznokcie - zajmuje zarówno paznokcie stóp, jak i rąk

• zakażenia Pityrosporum ovale:

- skóra - zmiany o charakterze łupieżu pstrego

Nowotwory (sarcomatosis)

• mięsakowatość Kaposiego:

- wieloogniskowe naczyniowe zmiany na skórze i błonach śluzowych o charakterze plamistym, grudkowym, guzkowym i krwotocznym, zabarwieniu czerwonym, fioletowym i brązowym; występuje u około 35 % chorych na AIDS, zwłaszcza u mężczyzn homo i biseksualnych (zakażenie następuje drogą płciową i dotyczy wirusa HHV-8)

• raki podstawno i kolczystokomórkowe

• chłoniaki

Zmiany skórne inne:

• ichtiosis

• xerosis

• łojotokowe zapalenie skóry

• skórna skaza krwotoczna - małopłytkowa

• trądzik pospolity

• atopowe zapalenie skóry

• zmiany związane z wyniszczeniem, niedoborem witamin (np. pelagra)

• zmiany alergiczne (wyprysk, osutka polekowa )

• świerzb o ciężkim przebiegu, najczęściej świerzb norweski

Leczenie AIDS

• HAART (ang. highly active antiretroviral therapy - wysoce aktywna terapia antyretro-wirusowa) - termin używany na określenie skojarzenia zawierającego :

- 2 NRTI (nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy) i

- 1 PI (inhibitor proteazy HIV)

Leki stosowane u chorych z AIDS:
I. Inhibitory rewertazy, czyli odwrotnej transkryptazy (RTI):

1. nukleozydowe = analogi nukleozydów (NRTI ), np. zidovudine

2. nienukleozydowe ( nNRTI), np. nevirapine

II. Inhibitory proteazy, np. sachinavir

III. Inhibitory genu tat

IV. Leki działające przeciw innym niż HIV wirusom,np.. Acyclovir

V. Leki wpływające na układ odporności :

- antagoniści cytokin

- interferony

- czynniki wzrostu kolonii

Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia:

• ryzyko zakażenia HIV pracownika służby zdrowia podczas wykonywania pracy zawodowej nie jest duże, po parenteralnym kontakcie z HIV wynosi ono około 0,3%

• głębokie zakłucie igłą o szerokim świetle - ryzyko 16-krotnie większe

• widoczna krew na kaleczącym narzędziu - 5-krotnie większe

• pacjent w zaawansowanym stadium AIDS - 6-krotnie większe

• profilaktyczne przyjmowanie zydowudyny przez pracownika służby zdrowia - 79- krotnie mniejsze

Postępowanie poekspozycyjne:

• jeśli doszło do skaleczenia skóry, dokładnie umyć zranioną okolicę wodą i mydłem

(przy jej braku płynem do mycia rąk na bazie alkoholu 60-90%), a następnie zdezynfekować i zabezpieczyć opatrunkiem wodoszczelnym

• jeśli na skórze znajduje się krew lub inny potencjalnie infekcyjny materiał, wstępnie usunąć zanieczyszczenie gazą lub innym materiałem zwilżonym środkiem przeznaczonym do higienicznej dezynfekcji rąk, następnie dwukrotnie przetrzeć ww. środkiem ( powinien on pozostać na powierzchni skóry przez czas określony przez producenta preparatu)

• jeżeli skażone są oczy, należy delikatnie, lecz dokładnie przepłukać okolicę oczu wodą lub 0,9% NaCl, przy otwartych powiekach

• jeżeli krew dostanie się do ust, trzeba ją wypluć i przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy

• należy bezzwłocznie udać się do lekarza odpowiedzialnego za postępowanie poekspozycyjne

• w przypadku ekspozycji prawdopodobnej, ewidentnej lub masywnej należy wypełnić zgłoszenie wypadku w pracy

Schemat postępowania chemioprofilaktyczneg po ekspozycji na zakażenie HIV:

• w każdym szpitalu powinno się znajdować 1 opakowanie zydowudyny (Retrovir, AZT)

• wskazane jest wdrożenie postępowania profilaktycznego jak najszybciej, najlepiej w ciągu 1-2h

• leki antyretrowirusowe powinny zostać podane najpóźniej w czasie 24-36 h po ekspozycji

• profilaktycznie leki antyretrowirusowe podaje się przez 4 tygodnie

• osoba eksponowana, wstępnie seronegatywna, powinna być zbadana ponownie po 6 tygodniach, 3 miesiącach i 6 miesiącach; gdy wynik testu jest ujemny, należy uznać ją za niezakaźną

Schemat podstawowy - 2 NRTI

• Zydowudyna (Retrovir) 3x200 mg co 8 h lub preparat złożony Combivir (300 mg zydowudyny+150 mg lamiwudyny)2x1 tabl co 12 h

• Lamiwudyna (3TC lub preparat złożony Combivir 2x150 mg co 12 h

Schemat rozszerzony - 2 NRTI i 1 PI

• Zydowudyna (Retrovir) 3x200 mg co 8 h lub preparat złożony Combivir (300 mg zydowudyny+150 mg lamiwudyny)2x1 tabl co 12 h

• Lamiwudyna (3TC lub preparat złożony Combivir 2x150 mg co 12 h

• Indinavir (Crixivan) 3x800 mg co 8 h

8

---