prof. dr hab. Jan Tylka - psychologia kliniczna
wykład I z 3 października 1999 roku
Wprowadzenie do wykładów z psychologii klinicznej
Psychologią kliniczną będziemy się zajmowali dlatego, że z niej wyrosły wszystkie inne dziedziny psychologii, i to wszystko, co dzieje się w psychologii współczesnej zaczęło się od psychologii klinicznej. Dziedziny, która zajmowała się ludźmi z zaburzeniami zdrowia, choć nie określamy, jakiego.
Psychologia kliniczna ma swoje wielkie osiągnięcia, jak i porażki czy braki, znakomite opracowania.
W wykładach będzie mowa o tym, co najistotniejsze, omówione zostaną najważniejsze działy psychologii klinicznej, o tym , co jest ważne dla psychologa z punktu widzenia jego praktyki.
Historia psychologii klinicznej
Opisy pomocy psychologicznej osobom chorym znajdujemy już w filozofii antycznej. Ale konkretny sposób postępowania z chorymi w chorobach somatycznych opisał Avicenna (XI w.) w traktacie Atak serca, napisał: Powinnością medyka, zanim przystąpi on do leczenia osoby po ataku serca, jest uspokojenie chorego. Wskazał więc na konieczność takiego postępowania wobec chorego, które ma przygotować do dalszych etapów leczenia.
Systematyczne obserwacje wartości postępowania psychologicznego w odniesieniu do chorych, to początek XIX wieku. W 1886 roku L. Witmer na Uniwersytecie Pensylwania tworzy pierwszą klinikę psychologiczną dla dzieci niepełnosprawnych: głuchoniemych, z zaburzeniami mowy. Zatem psychologia kliniczna (stosowana) ma już ponad stuletnią tradycję. Nie była to klinika, jaką my znamy.
W 1908 roku Witmer pisze pierwsze fachowe pismo psychologii klinicznej Psychological clinic.
W tym samym roku C. Beers zapoczątkował ruch higieny psychicznej. W Polsce ruch higieny psychicznej był niezwykle silny i sprawny w latach 60. Liderem tego ruchu w naszym kraju był prof. Dąbrowski.
W 1909 roku C. Beers, W. James i A. Meyer utworzyli interdyscyplinarne towarzystwo higieny psychicznej. Trzeba powiedzieć, że higiena psychiczna była „wejściem” w psychologię kliniczną. Zajmowała się różnego typu zaburzeniami. Podstaw psychologii klinicznej będziemy także szukać u wielu teoretyków, takich jak Zygmunt Freud. Mamy również wielkiego uczonego, jakim był Kretschmer, który po raz pierwszy usystematyzował związki pomiędzy strukturą somatyczną organizmu człowieka a funkcjami psychicznymi, głównie zaś zdrowiem psychicznym człowieka. Kolejnym uczonym był Kraepelin, uczeń Wundta (np. test do badania zmęczenia w pracy umysłowej na krzywych pracy: nerwowej, normalnej, zmęczenia). Kraepelin jest twórcą nowoczesnej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, która przetrwała do tej pory. Jest modyfikowana, jednak w dalszym ciągu odwołujemy się do niej.
Laboratoria psychopatologii eksperymentalnej powstawały w Rosji, a potem w Związku Sowieckim, m.in. znane są nazwiska takie jak Korsakow, Biechtieriew, Łuria, Zeigarnik, Rubinsztein. W Europie zachodniej następował rozwój teorii psychologicznej, jak teoria osobowości i głównie metod testowych. Psychometria, to w zasadzie osiągnięcia Zachodu, zaś psychofizjologia, to osiągnięcia głównie Wschodu (fizjologia radziecka, psychiatria i głównie neurofizjologia). Polska szkoła neurofizjologii opierała się na szkole sowieckiej, zaś polska psychoneurologia, to przeniesienie na grunt polski doświadczeń szkoły radzieckiej. Ze szkoły prof. Łurii wywodzi się m.in. prof. Bartoszewski (nie żyjący już), pani prof. Gądzielawa, jego uczennica, prof. Klimkowski i inni. Była to i jest nadal znakomita szkoła psychologii.
Psychologia kliniczna w Polsce
W Polsce na początku nie zachwycano się teoriami Freuda, w przeciwieństwie np. do USA. We Francji wobec psychoanalizy Freuda przyjęto pozycję obronną, potem się nią zachłysnięto i właśnie tam psychoanaliza święciła największe triumfy w Europie. W Polsce w latach 30 popularny był Adler - uczeń i współpracownik Freuda. Główną przesłanką jego teorii była działalność poradni psychologiczno-pedagogicznych. Bowiem psychologia w postaci laboratoriów klinicznych nie istniała. Chodziło o dostosowanie koncepcji psychologicznych, w pewnym czasie modnych, wielkich, znaczących, do pomagania głównie dzieciom, które nie radziły sobie z problemami w nauce szkolnej. Prekursorami w Polsce byli tu J. Ochorowicz, Abramowski, , Grzegorzewska, S. Błachowski (były rektor UAM w Poznaniu). Wszyscy oni wyszli ze szkoły lwowskiej. Uniwersytet Lwowski był wówczas największą szkołą filozoficzno-psychologiczną w Polsce.
W 1891 roku Ochorowicz zakłada sekcje psychologiczna przy Towarzystwie Lekarzy i Przyrodników, wydając pismo Psychologia i Medycyna. Początkowo psychologia była dziedziną bliską medycyny, jednak z czasem została włączona do nauk humanistycznych, odchodząc z uczelni medycznych.
W 1911 roku Stefan Błachowski na łamach Neurologii Polskiej pisze pracę z zakresu spostrzegania. Oznacza to, że psychologia stanowiła wówczas specyficzną gałąź medycyny. Dostrzegano bowiem związki pomiędzy tymi naukami. Obecnie jedną z uznanych metod pracy psychologów, jest metoda poznawczo-behawioralna (najpierw poznać, potem zmieniać).
Od 1930 roku prof. Ochorowicz redagował Kwartalnik Psychologiczny ukazujący się przez długie lata. Obecnie pismo to nie istnieje i zastąpiły go inne pisma.
W 1932 roku prof. Kazimierz Dąbrowski (profesor p. prof. J. Tylki), uczący przed laty na ATK założył w Warszawie Instytut Higieny Psychicznej. Po 1945 roku Instytut ten egzystował przez długie lata, mając siedzibę przy ul. Puławskiej. Towarzystwo Higieny Psychicznej istnieje w Polsce nadal, zaś Oddział Warszawski Towarzystwa znajduje się przy ul. Targowej 59. Lata 1945-1950, to lata jego bardzo intensywnej działalności.
W latach 1945-1950 działała Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej, której ukończenie dawało tytuł technika psychologii (psychotechnika). Osoby, które ukończyły tę szkołę, wykonywały badania psychologiczne przedstawiając psychologowi ich wyniki do oceny. Byli dobrymi specjalistami orientującymi się w stosowaniu metod badawczych. Uczono ich posługiwania się testami Wechslera, Rorschacha, Szondiego (głębinowa metoda badania popędów. Polega na wyborze fotografii sympatycznych i niesypatycznych twarzy ludzkich. Szondi był z pochodzenia Węgrem).
W 1949 roku prof. Stefan Błachowski zakłada Polskie Towarzystwo Psychologiczne.
Z początkiem lat 50 powstają poradnie zdrowia psychicznego, gdzie oddolnie zaczęto formować sieć pomocy psychologicznej w leczeniu zaburzeń.
Dopiero w 1960 roku powstała w Polsce pierwsza katedra psychologii klinicznej. W tym samym czasie powstały również zakłady psychologii klinicznej na uniwersytetach w Warszawie i Krakowie oraz sekcja psychologii klinicznej przy Polskim Towarzystwie Psychologicznym.
W 1964 roku został przetłumaczony na język polski pierwszy w naszym kraju podręcznik do psychologii klinicznej Richarda Wallena Psychologia kliniczna.
Czym się zajmuje psychologia kliniczna
Psychologia kliniczna, to zespół twierdzeń, reguł, pojęć, terminów, określających i wyjaśniających przedmiot jej zainteresowań. Służą temu orientacje teoretyczne, jak koncepcje wyjaśniające takie pojęcia, jak: zdrowie, zaburzenia, geneza zaburzeń, metody opisu, badania, sposoby terapii i profilaktyki. Stosowane są w tym celu terminy pozwalających opisać, wyjaśnić i przewidzieć to, co jest istotne z punktu widzenia zdrowia pschosomatycznego człowieka. Najbardziej znanymi modelami będą tu psychoanaliza, behawioryzm, behawiorystyczno-poznawczy, humanistyczny (fenomenologiczno-egzysten-cjalny, którego przedstawicielem są Maslow i Rogers), integracyjny, ku któremu zmierza współczesna psychologia. Każdy z tych modeli posiada swoją terminologię, pojęcia i metody terapii.
Oprócz pojęcia psychologia kliniczna (clinical psychology), istnieje również dziedzina psychologii medycznej. Została ona po raz pierwszy tak nazwana w Asken (USA), w 1979 roku. Nie jest to dziedzina odległa lub różna od psychologii klinicznej, ale ma specyficzny sposób ujmowania pewnych zagadnień, zajmując się badaniem czynników psychicznych związanych z niektórymi lub wszystkimi aspektami zdrowia psychicznego. Chorobami i ich leczeniem na poziomie jednostki, grupy i systemu. Jest to znacznie szerzej, niz. psychologia kliniczna, która zajmuje się objawami zaburzeń zdrowia psychicznego.
W USA powstała również medycyna behawioralna, której konstrukcję sformułowano w Yale University w 1977 roku. Jest gałąź psychologii działająca na pograniczu psychologii poznawczej, klinicznej, społecznej. To interdyscyplinarna dziedzina zajmująca się badaniem zachowania warunkującego stan zdrowia fizycznego i choroby oraz zastosowanie istniejącej z tego zakresu wiedzy zarówno w diagnozie, jak i w leczeniu, rehabilitacji, prewencji, profilaktyce schorzeń somatycznych. Jest to dziedzina psychologii rozwijająca się najintensywniej i najlepiej ze wszystkich dziedzin współczesnej psychologii. Obserwuje, jak zachowanie determinuje rozwój pewnych zaburzeń somatycznych na poziomie struktur organicznych człowieka, brak prawidłowego funkcjonowania na poziomie życia psychicznego,. jakie z tego wynikają wskazania dla diagnozy, terapii etc. W tym przypadku mówiąc o psychoterapii mamy na myśli sposoby edukacji polegających na modyfikowaniu ludzkich zachowań.
Psychologia kliniczna traktowała niegdyś o zaburzeniach zdrowia psychicznego. Teraz również o zaburzeniach zdrowia somatycznego. Prof. Kazimierz Dąbrowski głosił zasadę, że zdrowie psychiczne, to nie tylko brak objawów chorobowych, określonych zaburzeń, ale zdolność i potencjalna możliwość własnego rozwoju. Zgodnie z definicja zdrowia WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), zdrowie, to nie tylko brak choroby lub objawów choroby, określonych zaburzeń, ale zdolność i potencjalna możliwość rozwoju fizycznego, psychicznego, intelektualnego i duchowego. Ważna jest tu zatem jakość życia ludzkiego. Zdrowie, przywołując definicję prof. Dąbrowskiego, to wywoływanie przemian we własnym środowisku wewnętrznym. Terapia psychologiczna polega również na pozytywnym wywoływaniu przemian w środowisku wewnętrznym pacjenta. Usuwaniu właściwości pogłębiających procesy chorobowe oraz rozwijanie tych, które procesy te likwidują. To pozytywne oddziaływanie na środowisko zewnętrzne. Pozytywne oddziaływanie na innych ludzi, „dzielenie się sobą”. Zatem psycholog nie tylko sam się rozwija ale pozytywnie oddziaływa na innych ludzi. Na tym polega jego powołanie - leczyć innych sobą.
Zdolność do rozwoju psychicznego, wg. prof. Dąbrowskiego wiąże się ze wzmożoną pobudliwością pewnych stanów psychicznych - z poczucia zadowolenia z siebie, z poczucia niższości i winy, z okresami niepokoju, załamań spowodowanych jakimiś trudnościami, z nerwowością i nerwicami. Rozwój nie dokonywa się na zasadzie gładkiego przechodzenia od - do. Przemiany te wiążą się ze wzmożoną pobudliwością, stąd często obserwujemy takie reakcje, jak bunt, bezsenność i różnego typu zaburzenia, jako efekt wzmożonej pobudliwości.
Prof. Dąbrowski napisał książkę pt. Dezintegracja pozytywna. Tytuł ten obrazuje, że w wyniku walki, jaką człowiek toczy z sobą samym, rodzi się jego nowa i lepsza osobowość. Dzięki temu łatwiej dajemy sobie radę z problemami, lepiej funkcjonujemy, jesteśmy sprawniejsi. Na tym polega pozytywny charakter dezintegracji, czyli rozbicia.
Mówiąc o zdrowiu należy stwierdzić, że słynne powiedzenie: w zdrowym ciele, zdrowy duch, nie jest do końca prawdą. Często bowiem ludzie zdrowi somatycznie przejawiają skłonności do chorób i zaburzeń psychicznych i odwrotnie.
Psychologia kliniczna a inne dyscypliny naukowe
Odrębność psychologii klinicznej można uzasadniać bądź ontologicznie, pokazując, jakim bytem się zajmuje, klasy zjawisk, którymi powinna się zajmować. Przyjmuje się, że są ograniczone możliwości w tworzeniu obrazu rzeczywistości, jaką psychologia kliniczna się interesuje. Dotyczy to zakresu zjawisk przez nią uwzględnianych, szczegółowości, poziomu uporządkowania informacji o rzeczywistości stanowiącej przedmiot jej zainteresowań, oraz czy dziedzina ta wyróżnia się spośród innych dyscyplin naukowych, a zwłaszcza z dziedzin psychologicznych, z epistemologicznymi aspektami, które wymieniono powyżej.
Najważniejszym kryterium różnicującym poszczególne dziedziny nauki, jest stopień abstrakcji. Jej poziom w rekonstruowaniu rzeczywistości. Dotyczy to umiejętności dostrzegania w rzeczywistości, jaką dana dziedzina się zajmuje, tych rzeczy, zjawisk i aspektów, które są istotne. Jak twierdzi Madsen, nauka może się koncentrować na:
rejestrowaniu faktów (warstwa opisowa nauki),
określaniu związków pomiędzy obserwowanymi faktami (tworzenie konstruktów pod wyższy stopień abstrahowania),
opisywaniu odrębności nauki pod kątem ontologiczno-epeistemologicznym. Jest to punkt najistotniejszy.
Wszystkie trzy ww. punkty wiążą się z sobą i określają stopień abstrakcyjności, jaki powinien być zachowany przy dokonywaniu opisu, i dotyczą wszystkich dziedzin naukowych.
Psychologia kliniczna różni się od pozostałych subdyscyplin psychologicznych zakresem badanych zjawisk. Jest zainteresowana badaniem określonej klasy obiektów, elementów rzeczywistości ich właściwościami. Zajmuje się analizą zaburzeń zachowania. Dysfunkcjami psychicznymi, ludźmi niedostosowanymi do otoczenia itd. Próbuje odpowiedzieć na pytania:
jakie to jest zaburzenie,
jakie jest jego nasilenie,
co je uwarunkowało,
dlaczego zaistniało,
jakie są dalsze perspektywy funkcjonowania człowieka o takich zaburzeniach,
jakie są możliwości udzielenia jemu pomocy,
jaki jest zakres czynności, które powinny być podjęte, aby pomoc była skuteczna.
Dysfunkcje psychiczne mogą towarzyszyć wielu czynnościom i zjawiskom. Mogą one bowiem występować zarówno w zakresie poznawczym, jak i w sferze emocjonalnej (czym psychologia kliniczna zajmuje się najczęściej), w obszarze relacji interpersonalnych, w sferze motywacyjnej (dlaczego dane motywy sterują zachowaniem człowieka, w których wyniku mamy do czynienia z niedostosowaniem do otoczenia).
Tymczasem psychologia społeczna zajmuje się badaniem interakcji zachodzących między ludźmi, jednostkowymi procesami społecznymi oraz relacjami struktur społecznych z jednostką. Chodzi tu zatem bardziej o relacje jednostka-grupa, jednostka-otoczenie, jednostka-klasa społeczna, jednostka-środowisko. Psychologia społeczna bada sytuacje społeczne, które wpływają na zachowanie się ludzi. Psychologia kliniczna ich nie bada, a co najwyżej odnosi się w jakiś sposób do tych sytuacji, próbując wyjaśnić, dlaczego u danej jednostki stwierdza się dane zaburzenie. Uwzględnia w terapii relacje jednostki z otoczeniem. Zajmuje się zatem jednostką skonstruowaną w oparciu o dane środowisko, funkcjonującą jako niezależny człowiek, choć pozostający w relacjach do otoczenia. Ujmuje raczej to, co związane jest z jego zachowaniem się w różnych sytuacjach.
Prof. Lewicki (Uniwersytet im. A. Mickiewicza w Poznaniu) jest jednym z pierwszych autorów publikacji z zakresu psychologii klinicznej, jakie w Polsce się ukazały. Zgodnie z jego tezą, psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej. Posiada ona własny obszar badań i jest dyscypliną traktującą o zaburzeniach zachowania.
Ocena zdrowia psychicznego
Przywoływany już prof. Dąbrowski mówił, że najpierw należy uchwycić i ująć przejawy psychiczne, jakie dana osoba manifestuje, nie poddawając ich jednorazowo, ale obserwowanie ich dynamiki. Ujmować to, co chce się ocenić z perspektywy czasu, przy wielopłaszczyznowym podejściu. Należy zatem uwzględnić środowisko, w jakim człowiek się urodził i wychował, miejsce, w którym przebywał, jego warunki życiowe, gdyż te wszystkie czynniki mają wielki wpływ na zdrowie psychiczne pacjenta. Podobnie podchodzi się do rozumienia i opisu osobowości człowieka, rozpatrywanej w trzech wymiarach: czym ona jest i z czego się składa, jej genezie - co ją uformowało i uwarunkowało oraz w jakim kierunku następował jej rozwój. Centrum osobowości człowieka jest jaźń (moje ego, ja), której zaburzenia mogą być związane z chorobą psychiczną.
Prof. Dąbrowski mówił o pozytywnym i negatywnym ujmowaniu zdrowia psychicznego. Patrząc na człowieka pod kątem jego możliwości rozwoju, zdolności przystosowawczych, jego stan zdrowia ujmujemy pozytywnie. Przejściowo bowiem każdy może wyglądać źle i nie znaczy to, że to go dyskredytuje, spycha poniżej pewnych poziomów w funkcjonowaniu jako człowieka lub ustawia w hierarchii społecznej na niższym szczeblu. Po pierwszym kontakcie z drugim człowiekiem istnieje w nas wrodzona skłonność do oceniania i wydawania sądów. Jest to błąd. Statyczne ujmowanie zdrowia psychicznego jest błędnym sposobem oceny. Określanie tego, czym jednostka dysponuje, jakie są jej możliwości, jak plastyczna jest jej zdolność przystosowawcza, to dynamiczne, a więc prawidłowe (pozytywne) ujmowanie zdrowia psychicznego.
Kiedy zachowanie jest zaburzone?
W medycynie o zaburzeniu mówi się, iż polega ono na tym, że dany narząd nie funkcjonuje zgodnie z przyjętymi wskaźnikami, które w sferze biochemicznej lub fizjologicznej określa się jako markery (wyznaczniki) zdrowia. Przy czym markery te ulegają ciągłym zmianom. Np. poziom cholesterolu: wysoki jest czynnikiem zwiększającym ryzyko chorób serca, za niski (poniżej 150 jedn.) odpowiada za powstawanie chorób psychicznych.
O zaburzeniach zachowania mówimy, gdy nie spełnia ono podstawowych funkcji regulacyjnych:
nie są zaspokajane potrzeby rozwoju oraz
gdy jednostka nie wypełnia podstawowych zadań życiowych wynikających z wymagań otoczenia (np. nie podejmuje pracy, nie dba o czystość i higienę).
Taki stan, to stan zaburzenia tzw. funkcji standardów samoregulacyjnych. Człowiek zdrowy psychicznie powinien dążyć do własnego rozwoju.
Podstawowe kryteria rozpoznawania zaburzeń zachowania
Człowieka należy rozumieć w ujęciu systemowym. Jego organizm, to układ samoregulujący i samosterujący, ale pozostający z relacjach z otoczeniem. Jednak bez względu na inne czynniki, jak np. czynniki wychowawcze, podejmuje się on różnych czynności. Zaburzenie funkcji regulacyjnych wskazuje na zaburzenie zachowania i zdrowia. Przykładem tego może być odchudzanie się na siłę przez młode dziewczęta, czego konsekwencja bywa anoreksja.
Ważnym obszarem zainteresowania psychologii klinicznej są także zaburzenia funkcji somatycznych i choroby somatyczne. Zdrowie somatyczne wpływa na poziom i sprawność funkcjonowania psychicznego człowieka. Ale stan somatyczny może pobudzić pozytywne lub negatywne reakcje psychiczne człowieka (np. reakcje lękowe, depresyjne). Można się zatem doszukać wzajemnego, zwrotnego oddziaływania stanu somatycznego i funkcjami psychicznymi człowieka. bowiem zaburzenia stanu somatycznego powodują zaburzenia w sferze funkcjonowania psychicznego, zaś zaburzenia sfery psychicznej, głównie typu emocjonalnego, powodują występowanie różnego typu zaburzeń w zdrowiu lub powstawanie chorób somatycznych. Zatem to, o czym mowa powyżej, traktuje o etiologii chorób somatycznych (etiopatogeneza). Tym także psycholog kliniczny się zajmuje. Oprócz czynników medycznych (somatycznych) Współczesna nauka dopatruje się oddziaływania na zdrowie człowieka czynników psychicznych - głównie emocjonalnych, ale nie tylko. Są też tacy przedstawiciele nauki, którzy twierdzą, że na zdrowie somatyczne mają wpływ jeszcze takie czynniki, jak nastawienie i postawa wobec życia oraz styl życia i determinują powstawanie tych chorób. Ponadto, kiedy choroba już zaistnieje, wiadomo również, że choruje nie tylko ludzkie ciało. W wyniku choroby somatycznej pojawia się zespół reakcji psychicznych mogących utrudniać proces leczenia tej choroby, zaburzać lub w ogóle uniemożliwiać wyzdrowienie. Oznacza to, że duże nasilenie stanów depresyjnych może być przyczyną np. niegojenia się ran pooperacyjnych czy nawet zejścia śmiertelnego. Czynnikami rozbijającymi odporność immunologiczna organizmu są choroby afektywne, jak depresja. Zagadnieniami tymi zajmuje się również psychoneuroimmunologia i dotyczy ona wzajemnych relacji pomiędzy stanem psychicznym, odpowiedzią nań układu nerwowego i mobilizacją immunologiczną organizmu. Czyli budowaniem lub osłabianiem odporności organizmu. Nauka ta rozwija się głownie w USA oraz w Europie Zachodniej.
Psychologia kliniczna zajmuje się również przemianami, jakie zachodzą w toku oddziaływań psychologicznych na jednostkę ludzką (psychoterapia). Traktuje o przemianach i zjawiskach pozytywnych, jakie występują w wyniku rehabilitacji, resocjalizacji, reedukacji pacjenta.
Jednocześnie przedmiotem psychologii klinicznej jest zapobieganie powstawaniu zaburzeń, gdyż istotnym działaniem wszelkich dziedzin nauki zajmującym się zdrowiem, powinno być nie tylko dążenie do opracowania najlepszych metod leczenia, ale dążenie do opracowania najdoskonalszych metod zapobiegania zaburzeniom. Czyli prewencja, która powinna określać, jakiego typu obciążenie może być dla człowieka bezpieczne, aby nie wywołało to choroby somatycznej bądź psychicznej. By nie wywołało to stanu zaburzenia.
Normalność a nienormalność
Nastawienie psychologów przed laty było takie, by wszystkie zjawiska postrzegać w kontekście normy i odstępstwa od niej. Każdy psycholog posługiławał się normami stenowymi, centylowymi, staninowymi np. w zakresie badania lęku. Wszystko było znormalizowane, zatem badania diagnostyczne ludzi przeprowadzano w oparciu o posiadane normy. Co to jednak znaczy „norma”? Dla przedziału wiekowego? Czy pojęcie normalności mamy ujmować w kategoriach statystycznych, ilościowych. Opis taki wcale nie wskazuje na jakość ani zdrowia pacjenta, ani jego funkcjonowania. Ilość może być co prawda opisywana w kategoriach jakościowych, ale przez fachowca, bowiem osoba cierpiąca na jakieś zaburzenie może dokonać oceny zupełnie różniącej się od tej, której dokona osoba posiadająca kwalifikacje psychologa. Wysoko wykwalifikowany psycholog nie musi uwzględniać norm, jako istotnych dla postawienia diagnozy lub dokonaniu oceny stanu zdrowia pacjenta. Psycholog powinien uciekać od opisów statystycznych człowieka, a nawet zmuszać lekarza, z którym współpracuje, by nie operował tylko pojęciami zawartymi w wynikach badań (zawartych w jakiejś ilości). W laboratorium medycznym bowiem oceniany jest stan subiektywnych odczuć chorego.
Ale oprócz pojęcia statystycznego pojęcia normalności, istnieje również kulturowe. Często też dokonywana jest ocena drugiego człowieka w oparciu o pewne pojęcia, jak prymitywny, niekulturalny, prostak itp. Psycholog powinien się tego wystrzegać.
Nie istnieje jedna, uniwersalna definicja zdrowia psychicznego. Najbardziej godną przyjęcia jest koncepcja Jacoba będąca odzwierciedleniem realistyczno-adaptacyjnego, a także postulatywno-samoregulującego podejścia. W pierwszym podejściu zawierają się wszystkie teorie przystosowania homeostazy (stanu równowagi). Na homeostazie, budując teorie stresu, oparł się Hans Selie, pisząc słynną książkę Stres życia. Termin „stres” adaptował z fizyki na potrzebę medycyny.
Koncepcja realistyczno-adaptacyjna zajmuje się odpowiedzią na pytanie, czy człowiek potrafi się przystosowywać do warunków i otoczenia, w jakich żyje. Czy ma problemy z adaptacją.
W koncepcji postulatywnej, postulowany jest model idealnej osobowości, do której człowiek powinien dążyć. Psycholog chce odpowiedzieć na pytanie, czy model osobowości danego człowieka i jego funkcjonowanie, jest bliski ideałowi, czy nie. Warto jednak zapytać, czym jest idealna osobowość? Oznacza na ile człowiek jest zdolny do rozwoju samego siebie. W teorii samorealizacji będzie tu chodziło o urzeczywistnienie potencjału własnego „ja”.
Kierunki i koncepcje psychologii klinicznej
Psychoanaliza
Autorem koncepcji psychoanalitycznej jest Zygmunt Freud. Mimo wielu uwag pod adresem tej teorii, należy stwierdzić, że zasługi Freuda dla psychologii są tak duże, że nie można się o nim nie uczyć, pomijać go milczeniem.
Psychoanaliza jest przede wszystkim metodą i techniką leczenia zaburzeń psychicznych. W okresie, który przypada na pracę Charcota, Bruera i Freuda, a więc na przełomie XIX i XX wieku wzrosła liczba osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, których nie udawało się leczyć przy pomocy środków farmaceutycznych. Zdawano sobie sprawę z tego, że metoda ta nie dawało dobrych rezultatów, w związku z czym szukano sposobu, który byłby bardziej skuteczny w leczeniu zaburzeń.
Epoka wiktoriańska, w której żył Freud, cechowała się pruderią, dlatego jego nacisk na seks był odbiciem tej epoki, był jej ościeniem, który ją ranił i w nią godził. Freud chciał pokazać, że człowiek nie jest zakryty w swej naturze, jak nakazywał tego ówczesny dobry obyczaj, że chowanie się w alkowie jest działaniem przeciwko naturze człowieka. Jednak popełnił on błąd sądząc, że jego teoria dotyczy wszystkich ludzi, żyjących w różnych kulturach.
Freudowi zawdzięczamy jego cztery okresy rozwoju, w których ulegały przemianom i modyfikacjom jego koncepcje. Jego poglądy do tej pory są bardzo przydatne nauce.
Pierwszy okres pracy Zygmunta Freuda przypada na 1855 rok, to jest od początku jego współpracy z Brauerem i trwa do 1900 roku. Powstały wówczas teorie nieświadomej motywacji, stłumienia (zgodnie z którą człowiek wypiera i tłumi naturalne tendencje organizmu i jest to uwarunkowane kulturowo), oporu, przeniesienia, lęku i etiologii nerwic.
Drugi okres przypada na lata 1900 do 1910/20. Wtedy to Freud porzuca teorię urazów seksualnych jako przyczyny nerwic na rzecz teorii o znaczeniu zaburzeń rozwojowych instynktu selsualnego. Początkowo twierdził on bowiem, że wszelkiego typu urazy związane z popędem seksualnym są przyczyną nerwic nie tyle u dziecka, ujwniając się w przyszłości, w dorosłym życiu człowieka. Potem jednak zrozumiał, że tak nie jest i przedmiotem jego zainteresowań stały się już nie urazy ale fazowość (prawidłowość) rozwoju popędu seksualnego, w ich zaburzeniach widząc przyczyny nerwic. Według Freuda popęd seksualny jest siłą, która w 90% wypełnia naszą podświadomość, gdzie spychamy wszystko to, czego nie chcemy, nie lubimy, przeżywamy, odrzucamy. Jest to równiez okres, w którym pojawiła się krytyka teorii Freuda przez Adlera (autor teorii instynktu mocy, modny w Polsce w latach międzywojennych). Adler nie znajdował wyjaśnienie wielu problemów nie w popędzie seksualnym, ale w dążeniu do uzyskania siły, mocy.
Trzeci okres, to pierwsza połowa lat 20. Wtedy to główne szkoły psychoanalityczne zaczęły doceniać znaczenie wprowadzanych zmian. Powstała całościowa teoria osobowości, a przedmiotem badań Z. Freuda stał się narcyzm, co wraz z wykryciem roli popędu agresji stworzyło podstawy dla nowej teorii instynktów. Pojawił się problem innego popędu i innej siły. Jest nią agresja, instynkt niszczenia (tanatos - śmierć), jako potężna siła sterująca ludzkim zachowaniem.
Czwarty okres, to połowa lat 20 do dzisiaj i można go podzielić na dwie fazy: 1925 - 1934 i 1934 do dziś. W pierwszej fazie poszukiwano bardziej skutecznych sposobów leczenia (przesunięcie akcentu z prób odtwarzania dawnych wspomnień, co było podstawą leczenia, usuwanie dziecięcej amnezji na rzecz zrozumienia dynamiki stosunków zachodzących w toku leczenia pomiędzy lekarzem a pacjentem). Początkowo Freud uważał bowiem, że leczenie powinno się odbywać poprzez dążenie do tego, aby czynnikiem leczącym była analiza skojarzeń, a więc ich wyjaśnianie i interpretacja.
Psychoanaliza zapoczątkowała nową postawę wobec chorób psychicznych, zmierzając do usunięcia przyczyny choroby, nie zaś objawu (jak np. w hipnozie). Psychoanaliza powstała dzięki nastawieniu takich jak Charcot, czy Freud, na usuwanie objawów. W dalszym ciągu wielu terapeutów korzysta z tej metody leczenia w różnych jednostkach chorobowych. Ważne jest odkrycie i zrozumienie przyczyny choroby i działać tak, by nie stawała się ona czynnikiem dla dalszych zaburzeń. Jest to o wiele trudniejsze, dlatego wielu mniej wprawnych terapeutów tej metody unika. Zasługą Freuda jest zatem to, że dążył ku zrozumieniu i usunięciu objawów danego zaburzenia. Odnalezione, specyficzne dla danego objawu wspomnienie stanowić miało rodzaj catharsis dla tego, co pozostało z przykrych przeżyć w przeszłości i miały to ułatwić wolne skojarzenia.
Słabość teorii Freuda polega na przekonaniu, że odkrył specyficzna etiologię histerii i nerwicy natręctw. Histeria, jak sądził, powstaje, gdy pacjent był w dzieciństwie bierną ofiarą agresji seksualnej, został w jakiś sposób zniewolony. Nerwica natręctw, zdaniem Freuda, dotyczy osób, które w dzieciństwie uczestniczyły w doświadczeniach seksualnych, co miało tłumaczyć występujące w tym rodzaju zaburzenia poczucie winy.
Błąd Zygmunta Freuda polegał na przekonaniu, że urazy i frustracje seksualne są głównym i jedynym czynnikiem powodującym nerwice oraz na przekonaniu, że współczesna mu wiedeńska kultura jest przejawem natury ogólnoludzkiej. Ale w latach 1900-1910 przekonał się, że w niektórych przypadkach rzekome (we wspomnieniach) urazy seksualne są jedynie wytworem fantazji, bowiem np. uwiedzenie nie miało nigdy miejsca. Doszedł do wniosku, że treści te muszą być wyrazem życzenia, które są nie do przyjęcia dla świadomości, przez co są tłumione. Jednak ze względu na dużą powszechność występowania tego zjawiska, sformułował określenie kompleks Edypa, coraz mniej mówiąc o urazach i większe znaczenie przypisując czynnikom konstytucjonalnym (np. konstrukcji psychosomatycznej), jednak zaniedbał w tym rolę czynników kulturowych, na co zwróciła uwagę K. Horney. Freudowski kompleks Edypa tłumaczył pewne życiowe nastawienie, które nie dało się inaczej wytłumaczyć, jak poprzez formy bliskie identyfikacji lub dążeniu do innej płci, doszukiwanie się w płci przeciwnej czynników bardziej pozytywnych i atrakcyjnych. Ponadto Freud nie docenił roli problemów emocjonalnych rodziców, uznając, że lęki i trudności dziecka są konsekwencją jego własnych, wrodzonych impulsów. Nie doceniał wpływu jednej osobowości na drugą, traktując człowieka zbyt biologicznie.
Freud sądził, że człowiek posiada dwa potężne popędy: płciowy i samozachowawczy (popęd ego), nie podlegający stłumieniu. Próby ich stłumienia prowadzą do deformacji. Nie znajduje to jednak potwierdzenia. Dzięki sublimacji popędu seksualnego Beethoven stworzył wielkie kompozycje, jak Dla Elizy, Fidelio, V, IX symfonia itd.
Współcześnie teorie freudowskie są uwielbiane i krytykowane. W Polsce większym uznaniem cieszy się Jung. Adler i Jung byli podobnie zorientowani, jak Freud w rozumieniu człowieka, jednak różnili się od niego w wielu przypadkach odmiennym zdaniem.
Adler był zafascynowany Freudem, współpracował z nim, jednak jako pierwszy przeciwstawił się jemu w 1910 roku, podnosząc, że podstawowym problemem człowieka jest walka o władzę w dążeniu do przezwyciężenia poczucia niższości. Dzięki temu Freud zaczął w swoich teoriach dokonywać pewnych modyfikacji.
Jung uważał, że Freud wyolbrzymił rolę seksu. Według niego człowiek podlega także wpływom innych sił, że posiada naturę wyższą, z którą musi uzgodnić naturę zwierzęcą, i że to właśnie odgrywa rolę w powstawaniu konfliktów. Libido, które u Freuda miało ogromne znaczenie i było źródłem wielu nieporozumień, Jung uważał za całość energii witalnej.
Nowym ujęciem psychoanalizy była teoria Ranka i Ferenczi'ego, twierdzących, że chory cierpi nie tyle skutkiem swoich przeżyć, ile przez sposób, w jaki jego przeszłość wpływa na obecne zachowanie pacjenta. Innymi słowy, nie chodzi o to, ile było urazów w przeszłości, ale jak głęboko tkwią one w świadomości człowieka.
Niewątpliwą zasługą Freuda jest poprawne zaobserwowanie występującego powszechnie w społeczeństwie naszego kręgu kulturowego, przebiegu rozwoju dziecka oraz że fazy te znajdują potwierdzenie w świetle innych badań. Nie można bowiem od dynamizmu rozwoju biologicznego oderwać rozwoju osobowości człowieka i np. jej zaburzeń.
prof. dr hab. Jan Tylka wykład I
Psychologia kliniczna 3 października 1999 roku
1