LECZENIE CUKRZYCY

Glikemia na czczo

< 110 mg% ⇒ normoglikemia

≥110 i < 126 mg% ⇒ upośledzona glikemia na czczo

≥126 mg% ⇒ cukrzyca (przy 2x badaniu)

Cukrzycę rozpoznaje się także w przypadku 2x glikemii przygodnej ≥ 200 mg%

Glikemia w teście OGTT (podajemy 75 g glukozy i mierzymy glikemię w 0 i 2 h)

< 140 mg% ⇒ normoglikemia

≥ 140 mg% i < 200 mg% ⇒ upośledzona tolerancja glukozy

≥200 mg% ⇒ cukrzyca

Śpiączka ketonowa

Mechanizm: Brak zahamowania lipolizy i brak utylizacji glukozy ze względu na bezwględny brak insuliny(powikłanie cukrzycy typu I) ⇒ wytwarzanie ciał ketonowych ⇒ kwasica

Objawy: utrata świadomości, glikemia 600 mg%, hipowolemia, ketonuria, ketonemia

⇓ ⇓

zapadniete gałki oczne, suchy język kwasica metaboliczna

⇓ ⇓

wstrząs oddech Kussmala

Postępowanie:

• przed hospitalizacją

• 20 j. insuliny krystalicznej u osób z rozpoznaną cukrzycą

• stały, szybki wlew dożylny 0,9% NaCl

• w warunkach szpitalnych

• osiągnięcie insulinemi 100 - 200 mj/l

• dożylny ciągły wlew insuliny: wypełnienie dostępnej dla insuliny przestrzeni wodnej - 20 l - podajemy 2 - 4 j. insuliny + utrzymanie dynamicznej równowagi stężenia insuliny - 7 - 14 j/h insuliny, najlepiej podać: 0,5 ml (40 j) insuliny Sol. Neutralis Lub Maxirapid, 1 ml 20% roztworu albumin, 8,5 ml 0,9% NaCl

• dożylne częste podawanie małych dawek insuliny np. co 15 min - pierwsza dawka 8j. a następnie 4j. co 15 min, więc w ciągu 1h - 20j. a potem 16 j/h

• domięśniowe częste podawanie małych dawek insuliny np. co 60 min - pierwsz dawka 20 j., potem 8 - 12 j. co h

• po uzyskaniu glikemii 200 mg% przechodzi się na typowe podskórne podawanie insuliny - preparaty o przedłużonym działaniu

• wyrównanie hipowolemii (2000 - 3000 ml 0,9% NaCl) i niedoboru elektrolitów, K(KCl 15 mmol/h) i fosforanów (25 mmol), Na i Cl (300mmol)

• przy pH <7,15: NaHCO_3, w innym przypadku nie, bo ryzyko rozwoju zasadowicy, paradoksalnej kwasicy PMR

Śpiączka hiperosmolarna

Mechanizm: hiperglikemia ⇒ glukozuria ⇒ ↑ diurezy osmotycznej ⇒ hipowolemia ⇒ wstrząs, niewydolność nerek

Powikłanie cukrzycy typu II u osób starszych, objawy: omamy, halucynacje, utrata przytomności

Postępowanie:

• podawanie częstych małych dawek insuliny:

• dożylny wlew insuliny za pomocą pompy w ilości 4 - 8 j/h

• podawanie insuliny w roztworze w dawce 4 - 8 j. co 15 min dożylne (do drenu z wlewem 0,9% NaCl)

• dożylne podanie znacznych objętości płynów: 0,45% NaCl: 5 - 8 l

• wyrównanie hipokaliemii

Kwasica mleczanowa

Mechanizm: cukrzyca typu 2 przy stosowaniu fenforminy, u osób z niewydolnością wątroby, nerek, MIC, miażdżyca ⇒ niedobór insuliny + stany towarzyszace ⇒ ↑ wytwarzania mleczanów ⇒ kwasica

Postępowanie:

• p/działanie hipoksemii i hipoksji

• wyrównanie hipowolemii

• p/działanie wstrząsowi, z unikaniem leków obkurczających naczynia obwodowe (np. NA)

• p/działanie nadmiernemu wytwarzaniu mleczanów - podskórne wstrzykiwanie insuliny w zależności od glikemii

• ↑ wydalania mleczanu - diureza wymuszona

• wyrównanie kwasicy: NaHCO₃

• wyrównywanie hipokaliemii

Śpiączka hipoglikemiczna

• podajemy 1 mg glukagonu i.m. lub s.c.

• gdy brak efektu glukoza 20% - 50 ml, potem kontynuacja 5 - 10% roztworem glukozy aż do wyrównania glikemii i odzyskania świadomości

INSULINOTERAPIA

Wskazania:

1. stała:

• cukrzyca typu I z stężeniem peptydu C w 6 min po podaniu glukagonu < 350 pmol/l

• cukrzyca typu II z stężeniem peptydu C w 6 min po podaniu glukagonu > 1200 pmol/l

• cukrzyca typu II przy nieskuteczności lub nietolerancji leków doustnych

• cukrzyca po pankreatomii (40 j/d)

okresowa

• ketoza, śpiączka hipermolarna i mleczanowa

• cukrzyca ciężarnych

• ciąża u chorych na cukrzycę typu II

• zakażenia

• zabieg chirurgiczny

• sterydoterapia

• współwystępujące choroby zwiększające zapotrzebowanie na insulinę

Dawkowanie:

• cukrzyca typu I: 0,5 - 1 j/kg m.c.

• cukrzyca typu II: zaczyna się od 0,2 - 0,3 j/kg m.c., potem 0,3 - 1j/kg m.c.

• cukrzyca typu II + otyłość: 1,5 j/kg m.c.

Cukrzyca typu I

Leczenie powinno naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny

I: wielokrotne wstrzyknięcia: przed każdym posiłkiem głównym odpowiednia dawka insuliny krótko działającej na podstawie oznaczonej glikemii i przed spoczynkiem nocnym insulina o średnio długim okresie dz. (NPH, lente) lub dł okresie dz. (ultralente) - swoboda w wyborze składu i czasu posiłków oraz wielkości wysiłku

II: 2 wstrzyknięcia: przed śniadaniem i przed kolacją mieszanka insuliny krystalicznej i o średnio dł czasie dz. (rano w stosunku 30/70, wieczorem 20/80) - konieczność przestrzegania stałej pory i składu spożywanych posiłków oraz takiego samego wysiłku

III: 1 wstrzyknięcie: insulina dł działająca lub dwufazowa rano, gdy zapotrzebowanie dobowe <40 j - rzadko wystarcza

Cukrzyca II (insulina + leki doustne)

I: 1 wstrzyknięcie: insulina o śr długim czasie dz. rano lub wieczorem w dawce < 30j.

II: 2 wstrzyknięcia: insulina dwufazowa rano i wieczorem (rano w stosunku 30/70, wieczorem 20/80), gdy zapotrzebowanie > 40j.

III: 3 wstrzyknięcia: przed śniadaniem i obiadem insulina krótkodziałająca a przed kolacją insulina dwufazowa

Dz. niepożądane insulinoterapii:

• hipoglikemia poinsulinowa - przedawkowanie insuliny z winy lekarza lub pacjenta (pomyłki, pominięcie posiłku, wysiłek, alkohol)

• insulina krótko działająca ⇒ objawy między 1 a 2 h po wstrzyknięciu ⇒ głód, pobudzenie, osłabienie, poty, tachykardia, bladość, ↑ RR, rozszerzenie źrenic (wtórna hiperadrenalinemia); ustępują szybko po spożyciu cukru

• insulina o przedłużonym działaniu ⇒ objawy między 8 a 24 h od wstrzyknięcia, neuroglikopenia pod postacią objawów psychicznych: niepokój, splątanie, niepamięć, delirium i neurologicznych: zaburzenia mowy, widzenia, kurcze mięśni, wzmożone odruchy ścięgniste, dodatni objaw Babińskiego - mogą prowadzić do śpiączki hipoglikemicznej

• powikłania immunologiczne:

• uczulenie na insulinę - zwykle preparaty nie wysoko oczyszczone

• uczulenie skórne późne - w ciagu pierwszych 2 tyg. leczenia w postaci swędzącego rumienia - pojawia się do 24 h w miejscu wstrzyknięcia i ustępuje po 1 -2 dniach

• uczulenie skórne wczesne miejscowe (zaczerwienienie) i uogólnione (pokrzywka, obrzęk Quinckego) - wywołane obecnością IgE i występują po dłuższym okresie leczenia

• wstrząs anafilaktyczny

• insulinooporność - nadmierne wiązanie i unieczynnianie insuliny przez p/ciała insulinowe (IgM, IgM); rozpoznaje się, gdy zapotrzebowanie dobowe wynosi > 2j/ kg m.c.; pokonuje się stosując preparat insuliny wysoko oczyszczony i dołączając do insuliny preparat sulfonylomocznika, biguanidu lub akarbozę, jeśli to nie wystarcza wstrzykuje się insulinę 3 -4 x dziennie w dawkach zapewniających wyrównanie glikemii, moża stosować kortykoterapię

• lipodystrofia insulinowa - miejscowa reakcja immunologiczna na insulinę, objawia się przerostem lub zanikiem tk tłuszczowej podskórnej w miejscu wstrzykiwania insuliny po kilkumiesięcznym jej stosowaniu, przeważnie występuje u dzieic i K, rzadziej u M, ma znaczenie kosmetyczne, zapobiega się jej przez stosowanie preparatów wysoko oczyszczonych, ludzkich i częstą zmianę miejsc wstrzyknięcia

• zatrzymywanie wody - u chorych odwodnionych i z dużą hiperglikemią przy stosowaniu dużych dawek insuliny, objawia się nadwzrocznością i obrzękami; miaj przy zmniejszaniu dawek insuliny lub stosuje się lek odwadniający

• podciśnienie ortostatyczne - u chorych z cukrzycą typu I powikłaną przewlekłą neuropatią wegetatywną insulina może rozszerzać naczynia i prowadzić do hipotonii ortostatycznej

Preparaty insuliny

• mają odczyn obojętny (bufor octanowy lub fosforanowy)

• środkami konserwującymi są krezol, fenol, nipagina M

• są ampułkowane po 40, 80 i 100 j w 1 ml, w fiolkach albo penfilach

• rodzaje ze względu na pochodzenie:

• bydlęca - różni się 3AA od ludzkiej, duża immunogenność, wycofana

• wieprzowa - różni się 1AA od ludzkiej

• ludzka - rekombinowana (E. coli K - 13, Saccaromyces cerevisiae)

• zanieczyszczenia wynikają z domieszek białkowych (proinsulina, glukagon, polipeptyd trzustkowy); stopień zanieczyszczenia ocenia się na podstawie zawartości proinsuliny w przeliczeniu na mln cz. suchej masy insuliny (ppm); preparaty chromatograficznie oczyszczone (ChO - S) zawierają 10 - 20 ppm a wysoko oczyszczone WO - S 1 ppm, insulina rekombinowana nie zawiera żadnych zanieczyszczeń

• podział ze względu na czas dz.:

• krótko działające (krystaliczne) - działają szybko, po 15 - 30 min i krótko - ok. 8 h, jako jedyne nadają się do podania i.v.

• obojętne: Insulinum Sol. Neutralis, Maxirapid, Humulin R Insulin Actrapid

• cynkowe: Semilente - dz. 9 - 14 h

• o średnio długim okresie działania - dz. 18 - 24 h

• izofanowe NPH (z dodatkiem protaminy i małej ilości Zn): Insulinum Isophanicum, Humulin N, Insulatard

• cynkowe: Lente (semilente:ultralente =3:7), Humulin L, Monotard

• długo działające - dz. 24 - 30 h

• cynkowe: Ultralente, Humulin U, Ultratard

• podział ze względu na fazy dz.:

• jednofazowe - patrz w/w

• dwufazowe: insulina krystaliczna + izofanowa w proporcjach 50/50, 40/60, 30/70, 20/80, 10/90

DOUSTNE LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE

Leki przede wszystkim pobudzające uwalnianie endogennej insuliny

Pochodne sulfonylomocznika

Działanie:

• trzustkowe: ↑ wydzielania insuliny przez k. β

wiązanie z receptorem SUR - 1 ⇒ zamknięcie kanałów K ATP - zależnych ⇒ depolaryzacja bł komórkowej ⇒ otwarcie kanałów Ca (VOC) ⇒ ↑ Ca wewnątrz k. ⇒ przesunięcie ziarnistości z insuliną do bł komórkowych ⇒ ↑wydzielania insuliny ⇒ receptor insuliny w mięśniach i tk tłuszczowej → IRS → białka adaptorowe → wytwarzanie GLUT4 → wbudowywanie GLUT4 w błon

• pozatrzustkowe:

• ↑ zawartości glikogenu w wątrobie

• ↑ liczby i powinowactwa receptorów w tk obwodowych

Wskazania:

• cukrzyca typu II, gdy dieta jest nie wystarczająca do utrzymania normoglikemii

Dawkowanie:

• leczenie cukrzycy typu II pochodną sulfonylomocznika u osób bez znacznej nadwagi i z większym niewyrównaniem metabolicznym, leczenie powinno rozpoczynać się od leków I generacji (słabszych), wtedy dawka nasycajaca, którą stopniowo się zmniejsza a jeśli rozpoczyna się od leków II generacji to zaczynamy od najmniejszych dawek

Dz. niepożądane:

• ryzyko hipoglikemii - leki o przedłużonym dz. (chlorproramid) i silnie zmniejszające glikemię (glibenklamid) w dużych dawkach, ryzyko wzrasta przy uszkodzeniu watroby i nerek - kumulacja ustroju, podeszłym wieku oraz równoczesnym stosowaniu innych leków hipoglikemizujących

• powikłania skórne (pokrzywka, osutka, rumień guzowaty, rozlane zapl skóry, fotoalergia) - wyst w 1 miesiącu leczenia

• zatrzymanie wody z hiponatremią, ↑ wydz Adh (chlorpropamid)

• dolegliwości ze str przewodu pokarmowego

• uszkodzenie ukł krwiotwórczego (rzadko)

• nietolerancja lakoholu - zaczerwienienie skóry, nudności, wymioty + ↑ RR (zespół antabusowy)

• dz. wolotwórcze

P/wskazania:

• cukrzyca typu I

• cukrzyca ciężarnych

• ostre zakażenie

• zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym u chorego na cukrzycę

• ciężka niewydolność nerek (wyj: glikwidon - wydalany z żółcią)

• ciężka niewydolność wątroby

• ciąża, laktacja

• uczulenie

Leki:

• I generacji

• tolbutamid (Diabetol): 3x 500 mg/d

• chlorpropamid: 1 -2 tabl./d. (250-500 mg)

• glibenklamid (Euclamin): 2 -3 x dz. po 1 tabl. 5 mg

• II generacji: najczęściej stosowane, duża siła dz. oraz dodatkowo dz. p/płytkowe i angioprotekcyjne

• gliklazyd (Diaprel): 80 - 320 mg/d, Diaprel MR 30 mg 1xdz

• glipizyd (Glibenese): 5 - 40 mg/d

• glikwidon (Glurenorm): 30 - 120 mg/d

• III generacji: dł działanie

• glimepiryd: 1 - 6 mg/d 1x dz.

• pochodne kwasu karbamoilobenzoesowego (glinidy) - b. krótki okres dz., stosuje się je tylko w łączności z posiłkiem - zwiększają poposiłkowe wydzielanie insuliny - regulatory poposiłkowej hiperglikemii, bezpieczne

Leki przede wszystkim zwiększające wrażliwość tk obwodowych na insulinę

Biguanidy

Działanie:

• ↑glikolizy beztlenowej ⇒ ↓ ATP ⇒ hamowanie wchłaniania glukozy, hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie (glukoneogenezy), ↑ tk zużycia glukozy wskutek potencjalizacji dz. insuliny ⇒ ↓ glikemii

• ↓ stężenia CH, TG

• ↑aktywności tAP

• umiarkowany ubytek masy ciała

Wskazania: cukrzyca typu II we wczesnej fazie w monoterapii, potem terapia skojarzona z pochodnymi sulfonylomocznika; bardziej przydatne w przypadku hiperinsulinemii, nadwagi i hiperlipidemiach

Dawkowanie: zaczynamy od małych dawek, które stopniow zwiększamy do optymalnej dawki leczniczej, aby zmniejszć częstość występowania nietolerancji

Dz. niepożądane:

• objawy nietolerancji - objawy ze strony przewodu pokarmowego → zależą od zaburezń motoryki jelit w wyniku nagromadzenia biguanidów w świetle i ścianie jelit; można im zapobiec stosując leki po posiłku oraz preparaty o przedłużonym dz.; rzadko w przypadku metforminy

• objawy metaboliczne: kwasica mleczanowa (nasilają glikolizę beztlenową) - fenformina

P/wskazania:

• chorzy na cukrzycę > 65 r.ż.

• cukrzyca ciężarnych

• współistniejące z cukrzycą: zawał serca, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, nerek, wątroby, niedrożność tt. kończyn dolnych, białaczka, alkoholizm

Leki:

• fenyloetylobiguanid (fenformina)

• butylobiguanid (buformina)

• dimetylobiguanid (metformina)

Tiazolidinediony

• leki pobudzające receptory transkrypcyjne PPARγ, które zwiększają biosyntezę, regulują ekspresję wielu genów metabolizmu lipidów i insulinooporności

• normalizują profil lipidów, ↓ insulinooporności (poprawa wychwytu glukozy i jej zużycia w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej, a w wątrobie - hamowanie glukoneogenezy), ↑ oksydacji glukozy

• wskazania: cukrzyca typu II, prewencja cukrzycy typu 2 (osoby z upośledzoną tolerancją glukozy)

• w Polsce zarejestrowany rosiglitazon (Avandia), pozostałe w trakcie badań klinicznych (tro-, pio-)

Inhibitory trawienia węglowodanów w jelicie

Akarboza (Glucobay)

• inhibitor disacharydaz (α - glukozydazy) ⇒ hamowanie wchłaniania glukozy

• wskazania: cukrzyca typu II w mono- i politerapii, cukrzyca typu I w poł z insuliną

• dz. niepożądane: wzdęcia, biegunki związane z zwiększoną fermentacją bakteryjną w jelicie grubym nie strawionych węglowodanów

• p/wskazania: wiek < 18 r.ż., ciąża, alktacja, współistniejące z cukrzycą zaburzenia trawienia, wchłaniania, zwężeniem jelit

1

---