Med. Rat. [W]

Wstrząs

Wstrząs - zespół objawów związanych z niedostatecznym zapotrzebowaniem tkanek ustroju w tlen

Zawartosć tlenu we krwi

CaO₂ - zawartość tlenu we krwi tętniczje

CaO₂ = (1,3 x Hb x SaO₂) + (0,003 x PaO₂)

PaO₂ - prężność tlenu

0,003 x PaO₂ - ile tlen jest rozpuszczony fizycznie w osoczu

1,3 x Hb x SaO₂ - saturacja krwi tętniczej w %

norma:

CaO₂ = (1,3 x 14/100 ml x 0,98) + (0,003 x 100)

CaO₂ = 17,8 + 0,3 = 18,1 ml/100 ml (vol%)

17,8 - krew związana z Hb przy prawidł Hb i wysyceniu Hb

zawartość tlenu we krwi zależy od ilości Hb i w jakim stopniu jest wysycona tlenem (SaO₂)

Dostarczanie tlenu DO₂

DO₂ - oxygen delivery

DO₂ = CO x CaO₂

Lub w przeliczeniu na powierzchnię ciała

DO₂ = Cl x CaO₂

DO₂ = 3000 ml/ min/ m² x 18,1

DO₂ = 540 ml/ min/ m²

Dostarczenie tlenu zależy od:

• rzutu serca

• Hb

• Saturacji

Zużycie tlenu VO₂

VO₂ - oxygen uptalce

VO₂ = Cl x (CaO₂ - CVO₂)

VO₂ = cl x (13x Hb) x (SaO₂ - SVO₂)

Norma

VO₂ = 3 x 13 x 14 x (0,98 - 0,74)

VO₂ = 130 ml/ min/ m²

Współczynnik ekstracji tlenu

OER - oxygen extraction ratio

OER = VO₂/ DO₂ x 100 % = 22 - 32 %

Wyjątek - krążenie wieńcowe

Mechanizmy kompensacyjne w niedostatecznym DO₂

• wzrost wychwytu tlenu w płucach - dzięki tachypnoe o 1 %

• reakcja krążeniowa

• poprawa ekstrakcji tlenu w tkankach

Mechanizmy krążeniowe

• hipowolemia - odruchy z receptorów ciśnieniowych w sercu, aorcie, zatoce szyjnej - pobudzenie współczulne

• skutki

1. sercowe (inotropizm i chromotropizm dodatni - wzrost CO)

2. naczyniowe (wazokonstrykcja obwodowa)

• spadek przepływu przez skórę, błony śluzowe, trzewia

• poprawa przepływu wieńcowego, mózgowego

• wzrost RR rozkurczowego (spadek amplitudy ciśnienia)

endokrynne (rdzeń nadnerczy) - KA endogenne nasilają skutki pobudzenia współczulnego

Skutki kliniczne zmian w układzie krążenia

1. tachykardia i tachypnoe, poty (pobudzenie współćzulne)

2. skóra blada, zimna (niski przepływ)

3. tętno nitkowate (spadek napięcia tętna)

4. niedokrwienie nerek

• spadek diurezy

• aktywacja układu R-A-A

5. Niedokrwienie jelit i żołądka

• niedrożność porażenna

• translokacja bakterii - sepsa

• wrzód stresowy żołądka

Zwiększenie OER

• fizjologiczne - wzmożone zapotrzebowanie na tlen zaspokajane jest przez wzrost CO

• we wstrząsie nie ma możliwości poprawy DO₂, zapotrzebowanie na tlen zaspokajane jest przez wzrost OER

• skutek - spadek zawartości tlenu we krwi żylnej, saturacji krwi żylnej mieszanej SIO₂

Przyczyny wstrząsu

• spadek wychwytu tlenu w płucach

• spadek powrotu żylnego:

• spadek CO

• hipowolemia

• utrudniony powrót żylny

• niewydolność serca

• spadek napięcia naczyń

• zaburzenia autoregulacji narządów

• spadek wychwytu tlenu w tkankach

Wstrząs hipowolemiczny

tkanak nie może pobrać tlenu

1. utrata krwi - urazy (krwotok gdy - ...)

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• pęknięty tętniak aorty

2. utrata osocza:

• biegunka

• wymioty

• diureza osmotyczna (cukrzyca,...)

• oparzenia

• ostre zapalenie trzustki

• przetoka jelitowa

• niewydolność nadnerczy (spadek aldosteronu)

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - częstość, przyczyny

34 % - wrzód XXII - cy

19 % - wrzód żołądka

15 % - bez rozpoznanej przyczyny

11 % - esophagitis?

8 % - gastroduodenitis?

5 % - zmiana złośliwa (górnego odcinka pp)

4 % - żylaki

4 % - inne

kupa - czarna; biegunka - czarna; wymioty - fusowate

Pozorna utrata krwi

• leki rozszerzające naczynia (NTG, ...)

• upośledzenie odruchów ortostatycznych (sympatykotoniki, opioidy)

Utrudniony powrót żylny

1. wysokie ciśnienie w drogach oddechowych (wentylacja mechaniczna)

2. stan astmatyczny

3. zatorowość płucna

4. odma prężna

5. tamponada serca

6. zespół aortalno - kawalny (ucisk na ż gł dolną i aortę np. duża macica ciężarna ułożona na wznak)

Wstrząs kardiogenny

Przyczyny

1. endokardialne -

• ostre uszkodzenie zastawek (zapalenie wsierdzia, uszkodzenie mięśni brodawkowatych)

• miokardialne -

• niewydolność mięśni komór (niedokrwienie, zawał, kardiomiopatia, zapalenia, toksyny: sepsa, leki npp/arytmiczne)

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• epikardialne -

• tamponada (pęknięcie ściany komory, wysięki pooperacyjne)

• zaciskające zapalenie osierdzia (gruzica, wirusowe, radioterapia)

]

Uwaga:

Kompensacja współczulna może nasilić wstrząs kardiogenny

1. wzrost zapotrzebowania serca na tlen - nasilenie niedokrwienia

2. tachykardia - skrócenie przerwy rozkurczowej - spadek wypełniania rozkurczowego komór

Wstrząs angiogenny

1. anafilaktyczny

2. septyczny

Anafilaksja

• ostry odczyn immunologiczny (typu 1)

• połączenie alergena z IgE

• degranulacja komórek tucznych i bazofili

• uwolnienie mediatorów zapalnych (rozszerzenie naczyń, obrzęk, przesięk), chemotaktycznych (migracje płytek i leukocytów), skurczowych (bronchospazm, nadprodukcja śluzu)

Przyczyny

• leki (antybiotyki β-laktamowe, preparaty krwiopochodne, szczepionki, surowice)

• jady (pszczoła, osa, szerszeń)

• pokarmy (orzechy, małże)

• pasożyty

• substancje chemiczne

• lateks

Przebieg reakcji anafilaktycznej

• pokrzywka alergiczna

• obrzęk Qunickiego

• skurcz oskrzeli

• wstrząs naczyniowy

Sepsa - zespół określonych objawów chorobowych spowodowanych gwałtowną reakcją organizmu na infekcję lub uraz prowadzący do postępującej niewydolności narządów i śmierci

Kryteria rozpoznania

• obecność zakażenia

• podejrzenie zakażenia:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

• uogólniona reakcja zapalna (SIRS)

1. gorączka lub za niska temp

2. tachykardia

3. tachypnoe (lub tachypnoe gazometryczne)

4. leukocytoza (wzrost lub spadek)

• zespół niewydolności wielonarządowej

• niewydolność krążenia (niedociśnienie oporne ne przetaczanie płynów)

• niewydolność oddechowa

różnica m tętniczym a pęcherzykowym

prężność O₂ wzrasta - niedotleniony

• niewydolność układu nerwowego (zaburzenia świadomości

• układ moczowy: nerki

spadek diurezy

wzrost kreatyniny

• układ krwiotwórczy (małopłytkowość)

• mtabolizm (objętość wstrząsu na poziomie tkankowym

wzrost mleczanów

Przyczyny

• ognisko:

• ropień, ropniak

• zakażona rana

• zakażóne oparzenie

• poronienie septyczne

• osteomielitis

• tampon dopochwowy

• upośledzenie odporności

Patofizjologia - wstrząs mieszany

• uwolnienie toksyn bakteryjnych

• uwolnienie mediatorów zapalnych

• rozszerzenie naczyń, spadek RR

• otwieranie anastomoz tętn - żylnych w tkankach - spadek przepływu tkankowego

• spadek kurczliwości mięśnia sercowego

• wzrost przepływu naczyń włosowatych

przesięk - hipowolemia

Towarzyszą

• wzmożone zapotrzebowanie tkanek na tlen

• agregacja płytek w niedokrwionych narządach - wykrzepianie

• aktywacja ukłądów trombolitycznych

• DIC

Wstrząs neurogenny

• uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej Th6

• odnerwienie współczulne serca i większej części łożyska naczyniowego

• uogólniona wazodylatacja z bradykardią i wstrząs

• upośłedzenie mechanizmów termoregulacji

Zaburzenia wychwytu i zużycia tlenu w tkankach

• wychwytu - zatrucie CO

• oddychania komórkowego - cyjanki

Leczenie wstrząsu

• ma na celu poprawę dostarczania tlenu, a nie tylko RR

• ABC, ...

• Leczenie przyczynowe

C

Dostęp żylny umożliwiający szybkie przetaczanie - gruby welflon w dole łokciowym jest szybszy od cewnika w żyle centralnej!

Szybkość przepływu jest:

• wprost proporcjonalny do rh???

• A odwrotnie do długości cewnika

Wstrząs hipowolemiczny

• zapobiec dalszej utracie krwi/osocxza

• ocena utraty objętości

• I tachykardia (utrata do 15 %)

• II wzrost RR rozkurczowego bez spadku skurczowego (utrata 15-30 %)

• III spadek RR skurczowego (utrata 30 %)

Ocena jest niemiarodajna

• w podeszłym wieku (spada napięcie współczulne)

• leki (β-blokery)

• stymulator serca (sztywne 70/min)

• sportowcy wyczynowi (wagotonia)

• ciąża (tachykardia i hiperwolemia fizjologiczna)

• hipotermia (hipotensja i bradypnoe, bradykardia)

• wpływ czsu (rozwinięta kompensacja)

• rozległy uraz - ból - pobudzenie

Zatorowość płucna

Gdy spadek przepływu płucnego > 25 % rozwija się ostre nadciśnienie płucne (niewydolność prawokomorowa)

• spadek powrotu do lewego przedsionka

• przemieszczenie przegrody międzykomorowej (w fazie rozkurczu) w lewo - dalsze pogorszenie wypełniania lewej komory

wtórna niewydolność lewokomorowa

Objawy

• ciężka hipoksemia

• wstrząs

• ew ból w klatce piersiowej, krwioplucia

Badania

• rtg płuc - zwykle prawidłowe

• EKG - ew cechy przeciążenia prawej komory, blok prawej odnogi

• PaO₂ - niskie oporne na tlenoterapię

• PaCO₂ - obniżone

• D-dimery i LDH - podwyższone

• UKG - powiększenie prawej komory, ruchy paradoksalne przegrody

• Cechy zakrzepicy żył głębokich

(...)

Rozpoznanie - scyntygrafia płuc + angiografia płuca

Postępowanie

• AB

• Tlenoterapia

• C - 1000 ml krystaloidów,

- dopamina

• Przyczynowe - tromboliza dożylna

- heparyna

• profilaktyka nawrotu - antykoagulanty

- ..... do ż głównej dolnej

Wstrząs kardiogenny - objawy

• podniesione ciśnienie w ż szyjnych

• trzeszczenia u podstawy płuc

• trzeci ton serca

• niekiedy duszność i sinica centralna które wynikają z ....

Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

Wstrząs neurogenny - rozpoznanie

• uraz kręgu szyjnego

• porażenie 4 - kończynowe

• RR max 90

• AS ok. 50/min

• Skóra różowa i ciepła

Problemy wstrząsowe

Postępowanie

Wyrónywanie objętości wewnątrznaczyniowej

• I⁰ - 1000 ml krystaloidów

• II⁰ - + 500 ml koloidów utrzymać Ht 30-35%

• III⁰ - resuscytacja hipotensyjna (do czasu opanowania krwawienia przetaczać tyle płynów by utrzymać pacjenta w stanie niewielkiej hipotensji - 20%); utrzymywać Ht j.w.

5

---