CHIRURGIA L

LABORATORIA 1:1.10 2003R.

• badanie fizykalne

• wywiad lekarski

• ruch chorych w szpitalu

LABORATORIA 2:8.10 2003R.

W pierwszej kolejności oceniamy stan pacjenta - wydolność układu oddechowego i układu krwionośnego.

Badania dodatkowe:

• badania laboratoryjne: (morfologia, mocz, cukier, mocznik, kreatynina, krzepliwość)

• Rtg (zdjęcia przeglądowe), Usg, TK

• Badania endoskopowe: (gastroskopia - żołądek, ezofagoskopia - przełyk, kolonoskopia - odbytnica)

• Angiografia - kontrastowe badanie naczyń,

• Doppler - badanie przepływu naczyń krwionośnych

• EKG, UKG

• Badania bakteriologiczne

Badania laboratoryjne wykonujemy:

• dla ułatwienia, uściślenia, postawienia diagnozy

• dla wykrycia chorób

• dla wykrycia przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu, operacji

• dla wykrycia niedoborów

ZABURZENIA WODNO - ELEKTROLITOWE:

Woda stanowi 70% masy ludzkiego organizmu, z tego 60% to woda zawarta w komórkach, a 10% to woda wewnątrznaczyniowa.

Aby sprawdzić, czy pacjent jest odwodniony, sprawdzamy

• wilgotność śluzówek

• wypełnienie żył szyjnych

• tętno, ciśnienie

ODWODNIENIA

Występują, gdy woda z przestrzeni wewnątrzkomórkowej przechodzi do przestrzeni pozakomórkowej. Również w wyniku utraty dużej ilości płynów poprzez: wymioty, drenaże, hiperwentylację, oparzenia (5 - 6 l/dobę), marskość wątroby, wodobrzusze (woda w III przestrzeni)

Objawy odwodnienia:

Gdy chory utracił 3 l. płynu

• suchość w jamie ustnej

• zapadnięte żyły szyjne

• ↑ tętna

• wysoki hematokryt

Gdy chory utracił 4 l. płynu

• ↓RR

• spadek ilości wydalanego moczu - oliguria (ciężar właściwy moczu wysoki)

Odwodnienie hipertoniczne- zmniejsza się zawartość wody i zwiększa się ciśnienie osmotyczne, jest następstwem zmniejszonego spożycia wody i zwiększonych jej strat.

Odwodnienie hipotoniczne- spowodowane utratą płynu zewnątrzkomórkowego i sodu, straty sodu są większe niż straty wody.

Odwodnienie izotoniczne (woda + elektrolity)- powstaje w następstwie utraty wody i elektrolitów w takiej proporcji jaka istnieje w płynie zewnątrzkomórkowym.

Wyrównujemy przez podawanie płynów: PWE, NaCl.

PRZEWODNIENIA

Pojawiają się przy niewydolności krążenia, nerczycy, marskości wątroby, głodzeniu się, ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Objawiają się obrzękami. Gromadzenie wody wywiera szkodliwy wpływ na układ oddechowy i na układ krążenia.

Objawy

• wzrost wagi ciała

• objawy przeciążenia ukł. krążenia i oddechowego

• obrzęki

Przewodnienie hipertoniczne- powstaje z powodu podaży lub retencji sodu w ustroju większej niż wody.

Przewodnienie hipotoniczne- spowodowane nadmierną retencją wody zarówno w przestrzeni wewnątrzkomórkowej jak i zewnątrzkomórkowej.

Przewodnienie izotoniczne- gromadzenie się płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, powstawanie obrzęków.

Leczenie: ograniczyć dowóz wody, zastosować środki moczopędne.

U chorych chirurgicznych najczęściej odwodnienia i przewodnienia izotoniczne.

SÓD - Na⁺:

Jest głównym kationem przestrzeni zewnątrzkomórkowej. W organizmie prawidłowo powinno znajdować się 135-145mEq/l. W zaburzeniach ilości sodu odróżniamy:

• hiponatremię - zmniejszenie stężenia sodu w osoczu, może być wynikiem jego wydalania z ustroju lub retencji wody, względnie jest następstwem przemieszczania go do przestrzeni międzykomórkowej lub do jam ciała. Przyczyny: obfite pocenie się i niewyczuwalne parowanie wody, wymioty i biegunki, niedoczynność kory nadnerczy, zapalenie nerek z utratą soli, krwotoki, ciężkie oparzenia.

• Hipernatremię - zwiększenie zawartości sodu w ustroju lub utrata wody powodująca wzrost stężenia sodu w osoczu. Przyczyną najczęściej jest jednak odwodnienie niż nadmiar sodu. Stan ten rzadko spotykamy, jeśli występuje to pacjent jest w stanie ciężkim. W leczeniu stosujemy podawanie dużej ilości płynów nie elektrolitowych (glukoza).

Na odwodnienie organizmu podajemy Mannitol, a nie Furosemid.

POTAS - K⁺:

Znajduje się głównie w przestrzeni wewnątrzkomórkowej, niewielka ilość w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Prawidłowy poziom potasu: 3,5 - 4,5mEq/l. Wśród zaburzeń wyróżniamy:

• hipokaliemię - obniżenie stężenia potasu w osoczu, jest wyrazem zmniejszenia ogólnej zawartości tego pierwiastka w ustroju poprzez biegunki, wymioty, odsysanie, drenaż, niewydolność nerek. Objawia się: zaburzeniami nerwowo - mięśniowymi, zaburzeniami miarowości. Leczenie: podawanie preparatów potasu doustnie lub dożylnie (wolne podawanie).

• hiperkaliemię - podwyższone stężenie potasu. Powyżej 5mEq/l - objawy: zaburzenia nerwowo - mięśniowe, zaburzenia czucia (parestezje), utrata czucia, objawy sercowe - bradykardia, spadek RR. Powyżej 7mEq/l dodatkowo w objawach: zmiany w EKG (szerokie QRS, PQ), migotanie komór, zatrzymanie akcji serca. Postępowanie: podawanie wapna (iv), podawanie bikarbonadu (wywołuje powrót potasu do komórek), podawanie glukozy z insuliną, w skrajnych przypadkach - dializa

STANY ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU:

Na <115mEq K <2,5mEq Cl >115mEq Ca <7mg% Mg <1mg% glukoza <30mg%

>160mEq >6mEq <60mEq >12mg% >4mg% >400mg%

azot mocznikowy >150mg% pH <7,3

>7,5

gazometria: pCO2 <25mmHg pO2 <65mmHg

>55mmHg >120mmHg

prawidłowo 35 - 45mmHg

Przechodzenie wody i elektrolitów odbywa się na przestrzeni kapilarnej.

LABORATORIA 3:15.10.2003R.

RÓWNOWAGA KWASOWO - ZASADOWA:

Kwasy - oddają jony H⁺

Zasady - przyjmują jony H⁺

Do neutralizacji kwasów służą bufory - związki zmniejszające ilość jonów H⁺ dodawanych do roztworu, zmniejszają kwasowość. Są to głównie słabe kwasy, zasady i ich sole. Najważniejszym kwasem buforującym w organizmie jest kwas węglowy H₂CO₃ → H₂O + CO₂ (↑ przez płuca). Kwas mleczanowy wydalany jest przez nerki. Najważniejszą rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo - zasadowej odgrywają płuca i nerki. pH jest regulowane przede wszystkim przez stosunek dwuwęglanów do kwasu węglowego (20 : 1): HCO3- do pCO2.

Wartości prawidłowe: pH = 7,38 - 7,43

pCO2 = 35 - 45mmHg

HCO3- = 24 - 29mEq/l

Spadek pH powoduje wystąpienie kwasicy. Spowodowane to jest zatrzymaniem kwasów lub nadmierną utratą zasad, np. przy hiperwentylacji.

Kwasica metaboliczna- pH < 7,35; pCO2 < 30mmHg; HCO3- < 15mEq/l. Występowanie: obfita utrata płynów (np. przez przewód pokarmowy), ostra niewydolność nerek (wstrząs septyczny), cukrzyca, ketoza, zaburzenia krążenia obwodowego (wstrząs krwotoczny, kardiogenny), niedotlenienie tkanek (najczęściej).

Kwasica oddechowa- zaburzenia oddychania z towarzyszącą sinicą. pH < 7,35; pCO2 > 50mmHg.

Wzrost pH powoduje wystąpienie zasadowicy. Występuje przy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego, wymiotach (zasadowica hipochloremiczna), hiperwentylacji (stany gorączkowe, nadczynność tarczycy).

Zasadowica metaboliczna- nadmierna utrata nielotnych kwasów lub nadmierna podaż zasad. Objawy: hipowentylacja. pH>7,5; HCO3- > 30mEq/l; pCO2 > 45mmHg.

Zasadowica oddechowa- pH >7,5; pCO2< 30mmHg; HCO3-:w normie lub nieco obniżone. W hiperwentylacji, początkowym okresie wstrząsu, śpiączkach

HCO3- pCO2 pH

Kwasica metaboliczna ↓↓ ↓ ↓

Kwasica oddechowa ↑ ↑↑ ↓

Zasadowica metaboliczna ↑↑ ↑ ↑

Zasadowica oddechowa ↓ ↓↓ ↑

ZAPOTRZEBOWANIE WODNO - ELEKTROLITOWE:

Fizjologiczna utrata wody odbywa się poprzez: nerki 1500ml, około 50ml/h

płuca i skóra 850 - 900 ml

stolec 50 - 200 ml

w stanach chorobowych dodatkowo: biegunki, wymioty, przetoki, odsysanie, nadmierne pocenie, tracheostomia, wodobrzusze, zaleganie w jelitach - trzecia przestrzeń, oparzenia. Wykonujemy bilans wodno - elektrolitowy. W czasie przemiany materii wytwarzana jest woda endogenna, około 200 - 250ml/24godziny.

I. Trzeba wyrównać straty podstawowo (co najmniej 2 l. płynu)

II. pokryć zapotrzebowanie dodatkowe - wodę lub elektrolity - a zależności od ubytku)

NERKI:

Biorą udział w gospodarce wodno - elektrolitowej i w gospodarce kwasowo - zasadowej. Wydzielając mocz regulują skład płynów ustrojowych.

Poliuria- nadmierne wydzielanie moczu, uzupełniać potasem.

Oliguria- wydzielanie moczu < 15ml/h, nie podawać potasu.

Diureza- ilość wydalanego moczu

Badamy: mocznik (prawidłowo 40 mg%), kreatynina (prawidłowo 0,75 - 1,5 mg%), Na+, K+, HCO3-, pCO2, pO2, pH (prawidłowo lekko kwaśne, około 6), ciężar właściwy (prawidłowo 1003 - 1030).

Przy utracie wody organizm traci zdolność zagęszczania moczu.

Czynność nerek:

• hormonalna

• wydalanie moczu (50 - 60 ml/h)

Gdy jest niewydolność nerek, mamy do czynienia z kwasicą metaboliczną, wskutek zaniku zdolności wydzielania przez nerki kwasu.

Czynność nerek oceniamy na podstawie diurezy

UKŁAD KRZEPNIĘCIA:

Mechanizmy hemostazy:

1. obkurczanie naczyń;

2. 2. czynnik płytkowy;

3. 3. układ fibrynolityczny (unieczynnia proces krzepnięcia)

płytki krwi- 150 - 350 tysięcy/ml ; poniżej 80000/ml nieprawidłowe krzepnięcie.

Badania, które wykonujemy:

1. wywiad (czy chory nie bierze leków, które obniżają krzepnięcie; czy nie miał epizodów przewlekłego krzepnięcia)

2. badanie podmiotowe ( podbiegniecia, wybroczyny krwawe)

3. badania dodatkowe (wskaźnik protrpmbinowy; APTT- czas kaolinowo - kefalinowy, czas aktywacji tromboplastyny; ilość płytek (trombocytopenia- niedobór płytek).)

Zaburzenia hemostazy:

• zaburzenia czynności płytek (schorzenia immunologiczne, plamica mało płytkowa, marskość wątroby, splenomegalia)

• stosowanie leków przeciw krzepliwych (heparyna, acerokumarol),

• schorzenia wrodzone (hemofilia)

• stany chorobowe z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC - dla zatrzymania krwawienia podaje się heparynę)

PRZETACZANIE:

Ustalamy grupę krwi w układzie ABO i Rh (Rh+ występują aglutynogeny, Rh- nie ma aglutynogenów).

Bezpośrednim wskazaniem do przetaczania krwi jest szybka jej utrata, tzn.

szybka utrata 1/3 objętości krwi.

Gdy chory szybko utracił 50% objętości krwi nie jesteśmy w stanie go uratować.

Oznaki hipowolemii:

• tachykardia,

• słabe i wypełnione tętno,

• obniżone RR,

• spadek ilości wydalanego moczu,

• stany zaburzenia świadomości aż do jej utraty,

• bladość,

• uczucie pragnienia.

Na początku ilość osocza uzupełniamy płynami zawierającymi elektrolity (szybko około 2l płynów). Płyny przetaczamy z szybkością 0,5l/1,5h; przy szybszym przetaczaniu pod kontrolą OCŻ.

Gdy nie ma poprawy przetaczamy krew (mogą wystąpić zakażenia, odczyny poprzetoczeniowe). Jeśli nie ma czasu na próbę krzyżową możemy przetoczyć dla ratowania życia krew grupy 0Rh-.

Dziś nie przetacza się krwi pełnej.

W pierwszych godzinach krwotoku wynik morfologii może być prawidłowy.

BADANIE CHOREGO W STANIE CIĘŻKIM, NIEPRZYTOMNEGO:

• uszkodzenia rdzenia, zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa - kołnierz usztywniający

• ocena oddechu (drożność dróg oddechowych, zapadanie języka- unieść żuchwę, rama klatki piersiowej, odma, krwiak opłucnej, ewentualna intubacja- osoba nieprzytomna i bez odruchów).

• Krwawienia zewnętrzne z dużych naczyń - opatrunek uciskowy

• Podejrzenie obrzęku mózgu u chorego z urazem głowy i nie oddychającego (intubacja, podanie pewnych sterydów, np. Dexametazon), zwolnienie tętna

• Obrażenia klatki piersiowej (intubacja), odma (odbarczenie poprzez kaniulę)

• Zewnętrzne obrażenia brzucha

• Krwotoki wewnętrzne- objawy

• Dokładne obrażenia głowy

• Ocena kończyn (złamania)

RÓŻNICOWANIE CHORÓB CHIRURGICZNYCH:

CHOROBY BRZUCHA:

Ostry brzuch- pojawia się gdy dany stan chorobowy wymaga interwencji chirurgicznej.

Objawy:

• ból (stały, nasilający się przy ruchach),;

• wymioty;

• przyspieszone tętno;

• bolesność w danym miejscu brzucha;

• objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw Blumberga);

• wzdęcie,

• zapalenie otrzewnej,

• zniknięcie szmerów perystaltycznych,

• oglądamy czy są wzdęcia,

• widoczna perystaltyka jelit przez powłoki,

• przepukliny,.

Objawy te mogą różnicować następujące choroby:

• Kolka nerkowa-

bóle umiejscowione w okolicy lędżwiowej promieniujący do pachwiny i jąder.

Brak obrony mięśniowej i objawu Blumberga;

dodatni objaw Goldflama;

krwinki w moczu;

częste oddawanie moczu;

mierzymy choremu tętno: przez pierwsze godziny prawidłowe, po kilku godzinach rozwoju choroby szybsze, słabo wyczuwalne;

śluzówki mokre lub suche,

wyczuwalny zapach amoniaku,

widoczne przebarwienia na wargach i dziąsłach świadczące o mocznicy.

• Kolka żółciowa-

ból umiejscowiony w prawym podżebrzu,

brzuch miękki bez objawów mięśniowych, promieniuje do pleców pod prawą łopatkę.

• Zapalenie płuc i opłucnej-

przy badaniu klatki piersiowej stwierdzamy zapalenie lub obecność płynu.

Przy obmacywaniu brzucha bolesność większa na wdechu.

Może być bolesne opukiwanie łuku żebrowego.

• Niedrożność jelit-

bóle z przerwami,

nie ma objawów otrzewnowych (dopiero przy perforacji przewodu pokarmowego).

Przy odcinkowym pobudzeniu jelita słyszalny odgłos spadającej kropli.

• Krwawienie do jamy otrzewnowej-

stan bezpośrednio zagrażający życiu.

Przyczyny:

• urazy,

• ciążapozamaciczna,

• pęknięcie dużych naczyń i ich tętniaków.

Objawy:

• bladość,

• tachykardia,

• wymioty,

• temperatura,

• zmiana charakteru wypróżnień,

• spadek ciśnienia,

• brzuch kopulasty,

• wypuk w dolnych partiach brzucha.

Zwracamy uwagę na miejsca w okolicy narządów miąższowych. Są niebezpieczne przy uszkodzeniu, np. wnęki wątroby, przy urazach w uszkodzeniu naczyń krezki, jelita cienkiego. Sprowadzają się do cech ostrej hipowolemii.

Objawy otrzewnowe początkowo niewyraźne lub nieobecne, nasilają się w miarę trwania.

W górnym odcinku przewodu pokarmowego -

1. żylaki przełyku wywołane marskością wątroby,

towarzyszą im obfite krwawienia.

Postępowanie:

• przetaczanie płynów,

• podawanie środków przeciwkrwotocznych,

• wyrównywanie ubytków krwi,

metody chirurgiczne: zespolenie żyły wrotnej z żyłą czczą, usunięcie śledziony, endoskopowe ostrzykiwanie krwawiących żylaków - obliteracja.

2. uszkodzenia śluzówki żołądka lub dwunastnicy -

smoliste, płynne i fusowate stolce.

W dolnym odcinku przewodu pokarmowego -

• stany zapalne jelita grubego,

• nowotwory,

• hemoroidy (krew osobo, nie wymieszana ze stolcem).

Robimy morfologię i badania endoskopowe: gastroskopia, endoskopia, rektoskopia, kolonoskopia.

UMIEJSCOWIENIE CHORÓB W OBRĘBIE BRZUCHA

• zapalenie pęcherzyka żółciowego - perforacja żołądka

• ropień około pęcherzykowy - perforacja jelita grubego w zagięciu śledzionowym

- procesy nowotworowe żołądka

- stan zapalny trzustki

• ostre zapalenie wyrostka - zmiany lewej części jelita grubego

robaczkowego

• ropień około wyrostkowy - stan zapalny trzustki

• zmiany nowotworowe jelita - perforacja żołądka

grubego - tętniak aorty (wyczuwalny

tętniący opór

Badania laboratoryjne wykonywane przy schorzeniach jamy brzusznej:

• morfologia: ↑leukocytozy, niedokrwistość, zagęszczenie krwi, ↑Ht, ↑Hb

• mocz: amylaza w moczu i surowicy, czasami przy zapaleniu wyrostka robaczkowego występują zmiany ale są mylące

• gazometria

• elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• krzepliwość krwi

• czynniki wątrobowe (enzymy)

• Rtg (klatka piersiowa + zdjęcie przeglądowe brzucha)

• Usg

LABORATORIA 4:22.10.2003R.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Wiek <40 roku życia

• Ból: różnie nasilony, początek w nadbrzuszu potem w podbrzuszu prawym nad prawym talerzem biodrowym, niestały z obostrzeniami.

• Stan chorego: początkowo dobry, pogorszenie gdy dochodzi do zapalenia otrzewnej.

• Bolesność uciskowa: w okolicy dołu biodrowego, od dużej do niewielkiej

• Napięcie powłok: w prawym dole biodrowym lub w zależności od położenia

• Wymioty: niezbyt silne

• Temperatura: niezbyt podwyższona 37,5 - 38^οC

• Osłuchiwanie: osłabienie a nawet zniesienie szmerów perystaltycznych

• Badania dodatkowe: ↑leukocytów (leukocytoza)

• Rtg: poziomy płynu

• Usg: daje obraz przy ropniu

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:

• Wiek: < 35 - 45 roku życia

• Ból: bardzo mocny o charakterze kolki, promieniuje do pleców pod prawą łopatkę

• Stan chorego: początkowo dobry, chory niespokojny, często układa się na boku z podkurczonymi kończynami

• Bolesność uciskowa: prawe podżebrze, wyczuwalny woreczek żywo bolesny

• Napięcie powłok: w prawym podżebrzu

• Wymioty: obfite

• Temperatura: wysoka 39 - 40^○C, często z dreszczami

• Osłuchiwanie: szmery słyszalne

• Badania dodatkowe: leukocytoza

• Rtg: niedrożność

• Usg: powiększony pęcherzyk, pogrubiałe ściany

Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy:

• wiek: 50 - 60 lat

• ból: początek nagły jak pchnięcie nożem, potem stały i silny zlokalizowany w nadbrzuszu prawym. Czasami promieniuje do barku lub obojczyka.

• Stan chorego: ciężki z objawami wstrząsu, chory leży spokojnie, nieruchomo.

• Bolesność uciskowa: żywa, żywe objawy otrzewnowe w nadbrzuszu i podbrzuszu prawym.

• Napięcie powłok: znacznie wzmożone, brzuch deskowato twardy

• Wymioty: brak

• Temperatura: na początku prawidłowa lub obniżona, wzrasta przy postępującym zapaleniu otrzewnej

• Osłuchiwanie: zniesienie szmerów - „cisza w brzuchu”

• Badania dodatkowe: leukocytoza

• Rtg: obecność gazu pod przeponą (u ok. 80 % pacj.) - w pozycji stojącej. Badanie to różnicuje między zap. wyrostka rob.

• Usg: mało wnosi, ewentualnie uwidacznia płyn w opłucnej

Ostra martwica trzustki:

• Wiek: 30 - 50 lat

• Ból: o różnym nasileniu, tępy, nasilający, promieniuje do pleców

• Stan chorego: ciężki, przebieg wstrząsowy

• Bolesność uciskowa: różnie nasilona, często mocna zlokalizowana w śródbrzuszu i nadbrzuszu środkowym, z dużą obroną mięśniową

• Napięcie powłok: różne, często w nadbrzuszu lub podżebrzu lewym

• Wymioty: często bardzo obfite z towarzyszącym bólem

• Temperatura: początkowo prawidłowa lub obniżona, przy powikłaniach ropnych podwyższona

• Osłuchiwanie: zniesienie szmerów

• Badania dodatkowe: bardzo wysoka leukocytoza, wysoki poziom amylaz ( diastaz) we krwi i w surowicy

• Rtg: objaw wartownika (pętla wartownika) - rozdęta pojedyncza pętla jelita, nie jest objawem stałym

• Usg: powiększenie trzustki, płyn wokół trzustki

Zapalenie płuc i opłucnej:

• Wiek: każdy

• Ból: w nadbrzuszu nasilający się przy ruchach oddechowych

• Stan chorego: niepokój, chrapiący oddech, poruszanie skrzydełkami nosa

• Bolesność uciskowa: w nadbrzuszu, w dolnych przestrzeniach międzyżebrowych, chory oddycha bardziej brzuchem (chroni klatkę piersiową)

• Napięcie powłok: nie stwierdza się

• Wymioty: brak

• Temperatura: wysoka 39 - 40 ^○C

• Osłuchiwanie: perystaltyka prawidłowa

• Badania dodatkowe: leukocytoza

• Rtg: zdjęcie klatki piersiowej - widoczne ogniska zapalne

• Usg: płyn w opłucnej

Ostra choroba wieńcowa:

• Wiek: poniżej 40 roku życia

• Ból: w nadbrzuszu, różne nasilenie, promieniowanie do barku i ramienia lewego

• Stan chorego: duszność, lekka sinica, chory spocony z obniżonym RR (podobnie do objawów zawału serca)

• Bolesność uciskowa: niestała, czasami w nadbrzuszu środkowym lub lewym, brak objawów otrzewnowych

• Napięcie powłok: nie stwierdza się

• Wymioty: nie stwierdza się, czasami odruchowe

• Temperatura: prawidłowa

• osłuchiwanie: perystaltyka prawidłowa

• badania dodatkowe: leukocytoza

• Rtg: . . .

• Usg: niewiele wnosi, chyba że jest płyn w jamie opłucnej

LABORATORIA 5: 05.11.2003R.

Aseptyka - postępowanie profilaktyczne mające na celu ochronę pacjenta przed wprowadzeniem zakażenia z zewnątrz; postępowanie jałowe.

Antyseptyka - eliminowanie drobnoustrojów znajdujących się na żywych tkankach.

Dezynfekcja (odkażanie) - niszczenie w środowisku zewnętrznym wegetatywnych form drobnoustrojów szkodliwych, szczególnie chorobotwórczych środkami: chemicznymi, fizycznymi lub biologicznymi.

Wyjaławianie (sterylizacja) - proces, w wyniku którego zostają usunięte lub zabite wszystkie drobnoustroje, zarówno ich formy wegetatywne, jak i spory (przetrwalniki); najczęściej stosuje się czynniki fizyczne (termiczne, promieniowania), rzadziej chemiczne.

Pęknięty tętniak aorty:

Tętniak to nieprawidłowe poszerzenie tętnicy - dwukrotnie większe od stanu prawidłowego.

Przyczyny powstawania złożone.

Ważną rolę odgrywa:

• wiek,

• nadciśnienie,

• czynniki rodzinne,

• płeć (częściej u mężczyzn).

Obecność tętniaka stwarza duże zagrożenie życia, nawet u chorych obecnych w szpitalu (około 80% zgonów przy pęknięciu).

Większość ma kształt workowaty, występują na odcinku aorty brzusznej.

Ważne jest ich umiejscowienie: powyżej czy poniżej tętnic nerkowych - lepiej rokują położone poniżej.

Tętniaki mają często przebieg bezobjawowy, wykrywane są przypadkowo w czasie USG, TK.

Ryzyko pęknięcia zależy od rozmiarów i szybkości poszerzania. Jeżeli w ciągu roku powiększa się >0,5cm, to świadczy to o niestabilności tętniaka i zagrożeniu pęknięciem.

Objawy kliniczne pęknięcia:

• silny ból brzucha (tkliwy brzuch) i okolicy lędżwiowej, często schodzący do podbrzusza,

• macalny tętniący guz w brzuchu - są to wskazania do leczenia operacyjnego w trybie pilnym

• Stan ogólny chorego jest ciężki,

• występują objawy wstrząsu kardiogennego: chory spocony i blady, tachykardia, ↓RR.

Obowiązkowo sprawdzamy tętno na tętnicach udowych - stwierdzamy jednostronny lub obustronny brak.

Postępowanie:

• dwa wkłucia dożylne,

• podanie płynów i tlenu,

• badania dodatkowe: morfologia, mocznik, USG, TK.

Choroba niedokrwienna jelit:

Jeśli przebiega ostro to jest to stan zagrażający życiu.

Może przebiegać przewlekle jako powtarzające się bóle brzucha, wzdęcia, zaburzenia perystaltyki (chromanie brzuszne).

Objawy ostrego niedokrwienia jelit:

• nagły silny ból, początkowo bez podrażnienia otrzewnej; s

• tan ogólny dosyć dobry.

Przyczyny:

• zatory naczyń tętniczych ( najczęściej w tętnicy krezkowej górnej, rzadko w tętnicy krezkowej dolnej)

• zakrzepica tętnic (dotyczy zmienionego miażdżycowo naczynia).

Objawy zatoru tętnicy krezkowej górnej

• silny ból zwykle nieadekwatny do stanu chorego,

• wypróżnienia ze wzmożoną perystaltyką z domieszką krwi, później perystaltyka ulega porażeniu,

• migotanie przedsionków,

• choroby zastawkowe.

Rozpoznanie ostrego niedokrwienia jelit jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego w trybie doraźnym.

W pierwszej kolejności usuwamy hipowolemię i wykonujemy badanie angiograficzne.

Jeżeli wystąpi zakrzepica rozpoznanie jest trudne i kończy się resekcją danego odcinka jelita. W pierwszych godzinach od pojawienia się objawów zatorowania możemy usunąć zator - embolektomia. Usuwa się zmienione martwiczo jelito, zakłada się zamek błyskawiczny lub specjalne szwy, aby po 24 godzinach otworzyć ponownie i sprawdzić stan jelit, ewentualnie usunąć kolejny fragment zmieniony martwiczo. W zaburzeniach ukrwienia do niedokrwienia jelit może doprowadzić zakrzepica żylna. W TK lub w trakcie operacji można stwierdzić cechy zakrzepicy. Jeśli nie ma martwicy podajemy środki przeciw zakrzepowe, np. Heparyna.

Choroby naczyń obwodowych: [KOŃCZYNY]

Zmiany na tle miażdżycy doprowadzają do stanów niedokrwienia. Najczęściej są to niedokrwienia przewlekłe. Jeżeli dołączy się inna przyczyna może powstać ostre niedokrwienie kończyny. Wytwarza się w mniejszym lub większym stopniu krążenie oboczne.

Objawy przewlekłego niedokrwienia:

• chromanie przestankowe (ból w kończynie, którego lokalizacja uzależniona jest od miejsca zwężenia, np. zwężenie w okolicy udowo - podkolanowej - ból w goleniu),

• osłabienie lub brak tętna na obwodzie na różnym poziomie w zależności od miejsca przewężenia.

• W stanach bardziej zaawansowanych są bóle spoczynkowe.

• Etapem końcowym jest zgorzel palców lub stopy. (zmiany troficzne)

• Ochłodzenie stóp

Rozpoznanie polega na zbieraniu odpowiednich wywiadów (palenie, bóle przy chodzeniu lub w spoczynku, ocieplenie stóp, obecność tętna - sprawdzamy tęt6no nad tętnicą biodrową, udową, piszczelową tylną i grzbietową stopy).

Badania dodatkowe:

• wskaźnik kostka - ramię (badanie RR na kostce i ramieniu, prawidłowo 1, jeżeli poniżej 0,5 to występują bóle spoczynkowe),

• USG Doppler, badanie przepływów Dopplerowskich, Doppler - zmiana szybkości przepływu krwi w stosunku do nasilenia dźwięku

• angiografia naczyń kończyn dolnych.

LECZENIE

• Zakaz palenia

• Dieta niskotłuszczowa,

• Leki obniżające poziom cholesterolu

Jeżeli choroba postępuje - zaczynają się chromanie przestankowe, to się operuje (usunięcie złogów miażdżycowych)

Ostre niedokrwienie kończyn może wystąpić na skutek zatoru lub ostrej zakrzepicy.

Ważne tu jest prawidłowe rozpoznanie zatoru tętnicy, postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia w ciągu kilku godzin, później kończyna nadaje się tylko do amputacji.

Objawy zatoru:

• 3B (ból, bladość, brak tętna),

• 3P (parestezje - brak czucia, porażenia, przeraźliwe zimno).

Miejsca powstawania zatorów to rozwidlenia naczyń (tętnicy podkolanowej, udowej, biodrowej); są bardziej nasilone u chorego z uprzednio zdrową kończyną.

W 60% przyczyną powstawania zatorów są choroby serca -

• migotanie przedsionków,

• stany pozawałowe,

• choroby zastawkowe serca (zwłaszcza po operacjach zastawek).

W wywiadzie zwracamy uwagę na

• cukrzycę, nadciśnienie,

• udary mózgowe,

• zawały serca, kliki zastawkowe szmery w sercu, niemiarowość pracy serca,

• palenie, .

Badania dodatkowe:

• elektrolity,

• cukier,

• mocznik, kreatynina,

• badanie moczu,

• gazometria,

• USG,

• angiografia.

Leczenie w trybie pilnym polega na usunięciu zatoru (do 6 godzin embolektomia za pomocą cewnika Fogartiego - cewnik z balonikiem).

Obowiązuje podanie Heparyny ( nie, w skazach krwotocznych i czynnej chorobie wrzodowej) , przetaczanie płynów dla wyrównania hipowolemii i zabezpieczenia prawidłowej pracy nerek, ponieważ może być obecna mioglobulina (obecna po rozpadzie mięśni), która uszkadza nerki.

Żyły kończyny dolnej:

powierzchowne: Choroby żył:

• żyła odpiszczelowa

• żyła odstrzałkowa

• siatka naczyń powierzchownych

• głębokie:

• 4 żyły piszczelowe

• żyła podkolanowa

• żyła udowa

3. przeszywające, perforatory o jednokierunkowym przepływie; zaburzenia w ich obrębie to żylaki powstające przy zaburzeniach przepływu krwi z żył powierzchownych do żył głębokich.

4. żyły łączące.

Pompa mięśniowa - przepływ krwi żyłami do góry w kierunku serca.

ZAKRZEPICA ŻYLNA:

Charakteryzuje ją triada Wirchoffa -

1. pourazowe lub pozapalne uszkodzenie naczynia,

2. zwolnienie przepływu krwi,

3. zmiany w krzepliwości krwi (nadkrzepliwość).

Dotyczy zarówno żył powierzchownych jak i głębokich.

Zapalenie żył powierzchownych: postronkowate zgrubienia głównie na podudziu, bolesne przy dotyku, z zaczerwienieniem skóry i jej obrzękiem.

Przyczyny:

• infekcje skóry krwiopochodne,

• zastój żylny u kobiet w ciąży.

Nie jest tak groźne jak zapalenie żył głębokich, zatory żył powierzchownych zdarzają się rzadko.

Leczenie nie wymaga podawania wielu leków; zwykle wystarcza okłady, środki przeciwzakrzepowe, czasami trzeba podać antybiotyk.

Zakrzepica żył głębokich: może być stanem groźnym; występuje głównie w obrębie podudzi, często postępuje w kierunku dogłowowym.

Około 60 - 80%zatorów tętnicy płucnej ma swoje źródło w zmianach zakrzepiczych kończyn dolnych.

Objawy:

• ból golenii lub uda w zależności od umiejscowienia,

• obrzęk,

• tkliwość uciskowa,

• czasami objaw Comansa (jeżeli energicznie zginamy stopy w kierunku grzbietowym występuje ból w obrębie podudzi).

Jeżeli zmiany występują w dużych żyłach jak żyła udowa, to dochodzi do stanu

Flegmasia celulea dolens - bolesność sinicza i obrzęk kończyn. Zwykle pozostawia kalectwo do końca życia - obrzęki kończyny, owrzodzenia.

Rozpoznanie opieramy na objawach klinicznych, takich jak

• obrzęk,

• zasinienie,

• ocieplenie obwodowo od miejsca zakrzepicy.

• Badaniem USG Doppler można wykryć zmiany zakrzepicze w żyle.

• Wykonujemy badanie kontrastowe naczyń żylnych przy użyciu Rtg (opaska uciskowa założona ponad kostką, wstrzykujemy kontrast, który przechodzi do żył głębokich).

Leczenie: w pierwszym okresie unieruchomienie chorego z kończyną uniesioną do góry, aby był mniejszy obrzęk; podawanie środków przeciw zakrzepowych (Heparyna, Acerokumarol); dołącza się antybiotyk, aby zwalczyć infekcje i zakażenia; w niektórych przypadkach leczenie trombolityczne (podawanie leków rozpuszczających skrzeplinę).

Leczenie chirurgiczne stosuje się rzadko.

W dużym procencie przypadków prowadzi do zatoru tętnicy płucnej (równoważy to z zagrożeniem życia). Przy obecności zakrzepów zapobiegać hipowolemii przez podawanie płynów.

Wleczeniu chirurgicznym wstawia się filtry do żyły głównej dolnej lub podwiązuje się tą żyłę. Z zakrzepicą żył głębokich łączy się późne powikłanie - zespół pozakrzepowy. Rozwija się on zwykle latami, charakteryzuje się obrzękiem kończyn, przebarwieniem i zgrubieniem tkanek, owrzodzeniami podudzi (w tzw. okolicy getrowej, powyżej kostki przyśrodkowej). 40% powikłań to zator tętnicy płucnej, co jest powodem wysokiej umieralności.

Po leczeniu operacyjnym obowiązuje profilaktyka przeciwzakrzepowa - podawanie Heparyny niskocząsteczkowej, wczesne uruchamianie chorych, odpowiednio prowadzona rehabilitacja, wyrównywanie niedoborów zwłaszcza elektrolitowych.

LABORATORIA 6: 12.11.2003R.

Badanie stanu miejscowego pacjenta:

1. Zbieranie wywiadu - dominuje ból. Staranna analiza charakteru bólu to najważniejsza cecha wywiadu chirurgicznego. Należy ustalić jaki był początek bólu (gwałtowny, nagły, stopniowo narastający, czy jest tak silny, że nie łagodzą go żadne środki farmakologiczne, czy jest stały, zmienny, czy przerywany). Gdy wśród pełnego zdrowia występuje nagły ból to podejrzewamy przedziurawienie narządu trzewnego jamy otrzewnej lub zaburzenia pochodzenia naczyniowego. Ból pojawiający się nagle, ciągle narastający jest charakterystyczny dla ostrego zapalenia trzustki, zakrzepicy naczyń krezki lub skrętu jelita cienkiego. Stopniowe pojawianie się i powolne narastanie bólu są znamienne dla zapalenia otrzewnej. W ten sposób możemy często odróżnić zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłków jelita grubego. Ból rozdzierający, nie ustępujący po podaniu silnych środków przeciwbólowych wskazuje na proces naczyniowy, np. zator tętnicy krezkowej lub pęknięcie tętniaka aorty brzusznej. Bardzo silny ból, ale ustępujący pod wpływem działania leków jest typowy dla ostrego zapalenia trzustki lub zapalenia otrzewnej, które występuje po przedziurawieniu narządów trzewnych. Gdy ból jest tępy, nieokreślony i niejasno umiejscowiony, to należy przypuszczać, że związany jest z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Gdy bóle są przerywane, kurczowe, ze wzmożoną perystaltyką, nawracające w regularnych odstępach czasu to są one objawem mechanicznej niedrożności z zatkania jelita cienkiego, które należy różnicować z nieżytem żołądkowo - jelitowym. Zwykle bólom towarzyszy promieniowanie, np. przy pękniętym wrzodzie żołądka do barków, kolka żółciowa do prawej łopatki, czasami do prawej łopatki i lewego barku (można pomylić z chorobą niedokrwienną serca). Wymioty: ustalamy czy pojawiły się przed bólem czy po. Jeżeli poprzedzały to jest to ostry nieżyt żołądkowo - jelitowy. W wywiadzie ustalamy czym chory wymiotuje, jak często, jaki jest wygląd zwymiotowanej treści. Pytamy również o wypróżnienia - ma znaczenie, gdy zachodzą zmiany, np. naprzemienne biegunki i zaparcia, krew w stolcu (nowotwór jelita grubego).

2. Badanie przedmiotowe - oglądanie, dotykanie, osłuchiwanie, opukiwanie. Badanie dotykiem wymaga staranności i doświadczenia. Badanie bolesne, ze skurczami, napięciem i lękiem uniemożliwia przeprowadzenie pełnej oceny klinicznej - zwłaszcza u dzieci. Do badania ręce układamy płasko, czasami badamy jednym palcem. Rozpoczynamy od miejsca odległego od miejsca występowania bolesności (szczególne znaczenie przy badaniu dzieci). Ocena napięcia mięśniowego: dłoń płasko nad mięśniem prostym brzucha i uciskamy lekko, delikatnie bez wywołania bolesności. Jednocześnie chory bierze głęboki wdech. Jeśli napięcie jest świadome mięsień pod dotykiem ulegnie rozluźnieniu; przy napięciu wzmożonym mięsień jest napięty w czasie całego cyklu oddechowego. Często badanie to wystarcza do określenia zapalenia otrzewnej. Duże znaczenie ma wywołanie objawów otrzewnowych, zwłaszcza objawu Blumberga. Ponadto szukamy oporów w jamie brzusznej - występują przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego, nacieku okołowyrostkowym, zapaleniu uchyłków esicy, zagrażającym pęknięciem tętniaku aorty, nowotworach. Obowiązuje badanie wrót przepuklinowych i narządów płciowych u mężczyzn (oglądamy jądra) - szukamy uwięźniętej przepukliny. U starszych jest to często przepuklina udowa. Osłuchujemy szmery perystaltyczne - jest to podstawowa metoda badania brzucha. Brak perystaltyki (cisza w brzuchu)oznacza rozlane zapalenie otrzewnej - aby stwierdzić trzeba osłuchiwać dość długo, 2-3 minuty). Gdy zapalenie otrzewnej rozwija się wolno początkowo ruchy perystaltyczne są słyszalne i zanikają w miarę narastania zapalenia. Poszukiwanie bolesności przy wstrząsaniu dolnych części klatki piersiowej może wywołać ból, jeśli toczy się proces zapalny. Po prawej stronie występuje objaw Chełmońskiego (zapalenie pęcherzyka żółciowego, stany zapalne wątroby). Zawsze obowiązuje badanie per rectum i badanie ginekologiczne u kobiet.

TYPOWE BADANIE FIZYKALNE OSTREGO BRZUCHA:

• Oglądanie, osłuchiwanie

• Ból przy kaszlu i sprawdzenie wrót przepuklin oraz narządów rozrodczych u mężczyzn

• Badanie jednym palcem, Obrona mięśniowa

• objaw Blumberga

• Bolesność żeber i kręgosłupa

• głębokie obmacywanie

• badanie per rectum i per vaginam (przez pochwę)

• obecność objawów szczególnych

1. bolesność przy wstrząsaniu

2. objaw Murphy'ego

3. objaw mięśnia biodrowo - lędźwiowego: pacjent zgina nogę w biodrze i przyciąga ją do brzucha, osoba badająca stawia opór - występuje ból.

Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego:

1. w trybie doraźnym, gdy jest bezpośrednie zagrożenie dla życia, np. perforacja przewodu pokarmowego, krwotoki pourazowe, ostre rozlane zapalenie otrzewnej, zatory tętnic, pęknięcie tętniaka aorty brzusznej.

2. w trybie odroczonym - pozostawienie chorego w tzw. aktywnej obserwacji, śledzimy uważnie narastanie objawów powtarzając częste i delikatne badanie brzucha. Operuje się również chorych, którzy mają wyraźne objawy zapalenia otrzewnej, ale z powodu innych zaburzeń (zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej, wodno - elektrolitowej, duża niedokrwistość, niedobory białkowe) należy zabieg odroczyć do czasu wyrównania niedoborów. Dąży się do najlepszego przygotowania pacjenta do operacji. Często zakłada się sondę żołądkową, odsysa się (niedrożność mechaniczna i porażenna przewodu pokarmowego), aby uniknąć zachłyśnięcia w czasie lub po operacji. Zabieg należy odroczyć, gdy jest duże ryzyko z dotychczasowym przyjmowaniem leków (np. środki przeciwzakrzepowe, przeciwagregacyjne), duże zagrożenie metaboliczne (nie wyrównana cukrzyca, mocznica). Innych chorych kwalifikujemy do leczenia planowego, np. nie powikłana choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy bez perforacji i krwawienia, nowotwory jelita grubego, kamica pęcherzyka żółciowego, nie uwięźnięte przepukliny, przewlekłe niedokrwienia kończyn, choroby tarczycy (wole). Jeżeli ryzyko operacyjne jest bardzo duże, zwłaszcza u ludzi starych, a nie ma wskazań życiowych do operacji to kwalifikujemy do leczenia zachowawczego; wyjątek nowotwory.

Monitorowanie podstawowych czynności życiowych:

Jest to dokładna ocena czynności życiowych chorego przy użyciu wszystkich dostępnych metod dostarczających danych ciągłych i na bieżąco. Używamy aparaty elektroniczne i prowadzimy pomiary przy łóżku chorego. Pomiary prowadzimy w regularnych odstępach czasu. Obowiązuje monitorowanie układu oddechowego i krążenia. Układ oddechowy: (osłuchujemy, jeśli można - spirometria, pulsoksymetr), drożność, sposób oddychania, częstość oddechów (<24/minutę), gazometria (pO2, pCO2). Rtg klatki piersiowej, jeśli są wskazania. Szczególnej uwagi wymagają chorzy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (palaczy 20 papierosów na dzień przez 20 lat), otyli, starsi. Leczenie: odsysanie treści dróg oddechowych, tlenoterapia, zabiegi fizykoterapeutyczne - oklepywanie, szybkie uruchamianie chorych. Układ krążenia: najważniejsi chorzy z przeszłością kardiologiczną i cukrzycą. Badamy tętno, ciśnienie, EKG (monitor), pulsoksymetria. U bardziej zagrożonych, gdy wymagają przetaczania większej ilości płynów sprawdzamy OCŻ. Osłuchujemy serce i płuca. Wyszukujemy obrzęki i zastoje w płucach. Wykonujemy również bilans wodno - elektrolitowy, poziom białka, oceniamy czynność nerek (ilość wydalanego moczu, ciężar właściwy moczu, mocznik, kreatynina). Właściwe odżywianie chorego: doustne, dojelitowe (przez sondę do jelita cienkiego[MIKROJELITOMIA]; przez nos do XII - cy), drogą pozajelitową przez wkłucia do dużych żył (gdy chory jest dobrze odżywiony, to 3 - 5 dni głodówki przed zabiegiem. Jeśli czas głodówki ma być dłuższy, to podajemy subst.energetyczne(oparte na glukozie i/lub tłuszczach - 150 kal.do 1 gr.białka) i białkowe(aminokwasy).celem leczenia pozajelitowego jest uzupełnienie kalorii i białek(2000 kal.i 60 gr.białka na dobę)Po operacji określić, czy chory ma bezwzględnie leżeć, czy może wstawać lub siedzieć. Zależy to również od rodzaju choroby i znieczulenia. Chorzy, którzy mają zmiany po zakrzepowe na kończynach (duże żylaki) powinni stosować opaski elastyczne lub tzw. pończochy przeciw zakrzepowe. U ciężko chorych zawsze należy założyć cewnik do pęcherza moczowego celem monitorowania ilości moczu. Należy mierzyć podaż i utratę płynów. Chory powinien być raz dziennie ważony. Jeżeli jest założony zgłębnik do żołądka należy sprawdzać drożność; w razie niedrożności przepłukać lub zmienić. Odsysać dwa razy dziennie, jeśli nie jest to odsysanie ciągłe. W okresie 24 godzin po zabiegu może być konieczne określenie Ht, pO2, pCO2, pH, morfologii, stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.

LABORATORIA 7: 03.12.2003R.

Badanie stanu miejscowego pod względem guzów i guzków:

• oglądanie: wielkość, kształt, umiejscowienie

• obmacywanie: twardy czy miękki, lity czy zrazikowy, ocieplenie guzka, stosunek do powierzchownych i głębszych struktur anatomicznych. Próba chełbotania: bierzemy guzek w dwa palce u podstawy i unieruchamiamy go naciskając. Jeżeli wybadamy zrośnięcie guza ze skórą lub głębszymi tkankami, to możemy podejrzewać naciekanie tkanek, czyli możliwość nowotworu złośliwego (o ile nie jest to guz zapalny). Cechy guza zapalnego: zaczerwienienie - color, bolesność przy dotyku - dolor, ciepłota - calor (triada Hipokratesa), upośledzenie funkcji. Jeżeli wyczujemy chełbotanie to rozpoznajemy ropień, który wymaga nacięcia i odsączenia ropy. Szczególnie uważnie należy badać guzy sutka, gdyż mogą one być o charakterze złośliwym. Cechy wskazujące na nowotwór: wgłobienie sutka, wciągnięcie brodawki, objaw skórki pomarańczowej, wciągnięcie skóry powyżej. W skrajnej postaci może być guzek z owrzodzeniem. Ma on często niewyraźne określenie granic, jest twardy; w bardzo zaawansowanych przypadkach można zauważyć zrośnięcie z piersiami.

Badanie stanu miejscowego przy oparzeniach:

Ciężkość oparzenia określamy przez powierzchnię oparzenia i głębokość oparzenia.

Reguła dziewiątek: powierzchnia ciała podzielona na 11 obszarów, z których każdy obejmuje 9% obszaru ciała:

• głowa 9%

• ręka prawa 9% i lewa 9%

• plecy 2x9% (część górna i dolna)

• część przednia klatki piersiowej 9%

• brzuch 9%

• część przednia nogi prawej 9% i lewej 9%

• część tylna nogi prawej 9% i lewej 9%

• genitalia 1%

Skala określająca głębokość oparzenia:

I stopień - oparzenie powierzchowne obejmujące naskórek (rumień)

II stopień - obejmuje część skóry właściwej (pęcherze, wysięk, częściowa martwica naskórka)

III stopień - obejmuje całą skórę właściwą. Rany mogą mieć postać woskowatą, skórzastą, często są zwęglenia. Nie ma reakcji na dotyk i ból. Leczenie ambulatoryjne lub w szpitalu.

Do szpitala powinni być przyjmowani pacjenci z oparzeniami >10% powierzchni oparzeń II stopnia; >2% powierzchni III stopnia; z oparzeniami rąk, twarzy i nad dużymi stawami.

Pierwsza pomoc w oparzeniach: podanie środka przeciwbólowego, założenie opatrunku jałowego, wkłucie dożylne i podawanie płynów. Przetaczanie jest konieczne, jeśli oparzenia przekraczają 15% powierzchni ciała u dorosłych i 10% powierzchni ciała u dzieci.

KWALIFIKOWANIE I PRZYGOTOWANIE CHORYCH DO OPERACJI. RYZYKO OPERACYJNE:

1. ustalenie rozpoznania i ciężkości choroby:

• określamy ogólny stan zdrowia , ze szczególnym uwzględnieniem stanu patologicznego (odchylenia od normy).Wstępne rozpoznanie powinno być uzupełnione dokładną oceną ogólnego stanu zdrowia. Badamy dokładnie chorego i zbieramy dokładny wywiad, potem wykonujemy potrzebne badania pomocnicze (mocz, morfologia, badania biochemiczne krwi, EKG, Rtg płuc, USG). Jeżeli jest obecność zakażenia konieczne może być wykonanie badań bakteriologicznych i wrażliwości na antybiotyki (posiew i antybiogram). Czasami konieczne jest wykonanie specjalnych badań (TK, NMR, endoskopia) oraz konsultacje z innymi specjalistami. Inne czynniki zwiększające ryzyko operacji: podeszły wiek (zmiany miażdżycowe, zmniejszona rezerwa serca i nerek, ostrożne przetaczani płynów aby nie spowodować przeciążenia układu krążenia, stosowanie mniejszych dawek leków); otyłość (współistnieją inne schorzenia jak cukrzyca, zaburzenia w gojeniu ran pooperacyjnych, częstsze powikłania zatorowo - zakrzepowe); chorzy biorący leki obniżające krzepliwość (immunosupresyjne, kortykosteroidy) i przyjmujący antybiotyki (możliwość uogólnionej grzybicy, zmniejszenie odporności u chorych z niewydolnością nerek icukrzyków).

2. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego:

• Rozmowa z chorym, przedstawienie zabiegu i następstw, ryzyko zabiegu

• Uzyskanie zgody

• Właściwe przygotowanie do operacji

• Zlecenia przedoperacyjne:

• przygotowanie skóry (dokładne umycie, golenie w dniu operacji)

• wlew oczyszczający (lewatywa). Przy operacji jelita grubego przygotowanie kilkudniowe poprzez picie dużej ilości płynów - 4 - 10l , lub wielokrotne powtarzanie lewatywy

• 2- 3 dni przed operacją antybiotyki doustne działające miejscowo, słabo wchłaniające się

• założenie zgłębnika i odessanie żołądka (przy niedrożności jelit)

• cewnik do pęcherza moczowego

• wkłucie do żyły (przez skórne lub wenesekcja - nacięcie żyły, zazwyczaj w zgięciu łokciowym lub w podudziu na żyle odpiszczelowej)

• pomiar OCŻ u chorych z zaburzeniami układu krążenia

• jeżeli chory przyjmował sterydy, insulinę to należy nadal je stosować, ale zmienić sposób podaania

• premedykacja

• profilaktyczne stosowanie antybiotyku (gdy zabieg na przewodzie pokarmowym, zwłaszcza na jelicie grubym)

3. Na sali operacyjnej podłącza się aparaturę monitorującą.

4. Przygotowanie pola operacyjnego.

5. Postępowanie pooperacyjne: chory może być w różnym stanie i wymagać różnego sposobu postępowania. Bezpośrednio po operacji chory przebywa na sali operacyjnej (przez kilka godzin do powrotu prawidłowej funkcji oddychania, serca i ciśnienia). Jeśli są zaburzenia rytmu serca, wstrząs, sepsa, zaburzenia oddychania chory trafia na OIOM. Jeżeli chory wymaga zwykłej opieki, to wraca na oddział chirurgiczny. W okresie zdrowienia powinien przebywać na oddziale lub w domu. W okresie pooperacyjnym należy zwrócić uwagę na zapobieganie, ewentualnie leczenie powikłań pojawiających się kilka dni lub kilka godzin po operacji. Monitorowanie podstawowych czynności życiowych pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń.

Niektóre powikłania zagrażające życiu występujące we wczesnym okresie pooperacyjnym:

Najważniejsze to ostre zaburzenia czynności oddechowej krążenia oraz zaburzenia nerkowe i gospodarki elektrolitowej. Na pierwszy plan groźnych powikłań wysuwają się zaburzenia oddechowe; jeśli są znacznie nasilone wymagają leczenia w OIOM.

ARDS u chorych chirurgicznych: Przyczyny: rozległe urazy, rozległe operacje, uogólnione zakażenie. Usposabiają choroby przewlekłe, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc i rozedma płuc. Objawy: spłycenie oddechu, przyspieszenie czynności serca i oddechu, sinica. Nie zawsze są widoczne. Jeśli niedotlenienie postępuje to może doprowadzić do wystąpienia zaburzeń psychicznych. Przy braku leczenia może dojść do śpiączki oraz zatrzymania krążenia. Klinicznie początek może być trudny do zauważenia. Zmiany można zauważyć w gazometrii: ↓pO2< 60mmHg, ↑pCO2>50mmHg., pH obniżone, niedobór zasad (dwuwęglanów)

Przyczyny wywołujące zaburzenia oddechowe:

• Ból pooperacyjny (zwłaszcza po operacji klatki piersiowej i brzucha, jest wyraźnie zmniejszona pojemność życiowa płuc, gorsze połykanie i oddychanie, gromadzenie się wydzieliny w drzewie oskrzelowym mogące prowadzić do niedodmy lub zakażenia);

• Wzdęcie brzucha (uniesienie przepony, zmniejszenie jej ruchomości i upośledzenie wentylacji płuc);

• Założone opatrunki

• Leki stosowane przy znieczuleniu mogą działać depresyjnie na ośrodek oddechowy i zmniejszać wentylację;

• W posocznicy, wstrząsie, uogólnionych urazach może wystąpić niewydolność oddechowa spowodowana przekrwieniem i obrzękiem śródmiąższowym płuc (płuco wstrząsowe, mokre płuco);

• Choroby występujące przed operacją: przewlekła obturacyjna choroba płuc, stwardnienie rozsiane;

• Palenie tytoniu;

• Wiek;

• Otyłość;

• Ciężkie urazy mózgu i rdzenia kręgowego.

Wczesne objawy niedotlenienia: szybka czynność serca, przyspieszenie oddechu, wzrost ciśnienia, czasami pobudzenie chorego. W okresie późniejszym znacznie nasilone niedotlenienie powoduje zwolnienie czynności serca, niemiarowość, spadek ciśnienia. W rezultacie może doprowadzić do zatrzymania krążenia. ECZENIE:przyczynowe, tlenoterapia, odsysanie wydzieliny. Przy braku poprawy i nasilających się objawach rozważamy intubację, sztuczną wentylację lub oddech wspomagany. Zapobieganie: zapobiegać powstawaniu niedodmy (okresowe głębokie oddychanie, dmuchanie do rurki zanurzonej w płynie - lepsze rozprężanie pęcherzyków płucnych), odsysanie wydzieliny, leki poprawiające krążenie, leki rozszerzające drogi oddechowe. Zwracamy uwagę na ilość przetaczanych płynów, unikamy przewodnienia. Należy dokładnie przygotować chorego do operacji (inhalacje, leki rozszerzające oskrzela, antybiotyki, zabiegi fizjoterapeutyczne, zaprzestanie palenia minimum 6 tygodni przed operacją. W ramach zapobiegania wystąpieniu ARDS należy odessać drogi oddechowe przed wyjęciem rurki intubacyjnej. W pierwszych dniach po operacji zmieniać ułożenie chorego, aby ułatwić odksztuszanie, leczenie farmakologiczne, tlenoterapia.

LABORATORIA 8: 21.01.2004R.

TECHNIKA NAJCZĘSTSZYCH ZABIEGÓW LECZNICZYCH I DIAGNOSTYCZNYCH:

Wstrzykiwanie:

Parenteralne (pozajelitowe) wprowadzanie leku w roztworze przez nakłucie skóry. Należy pamiętać o możliwości powikłań, przede wszystkim infekcji. Najczęściej wykonuje się wstrzyknięcia domięśniowe, śródskórne, dożylne, dostawowe, rzadziej dotętnicze. W celach diagnostycznych wykonuje się śródskórnie, np. testy uczuleniowe. Używamy igieł i strzykawek jednorazowego użytku (rozmiary dotyczą ich długości i średnicy). Skórę odkażamy - szczególna aseptyka i antyseptyka przy wstrzyknięciach dostawowych. Przy wstrzyknięciach podskórnych i domięśniowych należy pamiętać o aspiracji. Wstrzyknięcia domięśniowe zwykle wykonuje się w okolicę pośladka, w górnym zewnętrznym kwadrancie, aby nie uszkodzić naczyń pośladkowych i nerwu kulszowego. Wstrzyknięcia do żył zazwyczaj w dole łokciowym, na przedramieniu lub grzbiecie dłoni. Aby się wkłuć do żyły należy wytworzyć zastój żylny - założenie stazy powyżej miejsca wkłucia. Jeżeli jest niemożliwe wkłucie do żył obwodowych wykonujemy wkłucie centralne do żyły podobojczykowej lub żyły szyjnej zewnętrznej za pomocą zestawu do wkłuć centralnych. Możliwe powikłania wkłucia centralnego: nakłucie opłucnej lub szczytu płuca i odma.

Wlewy i infuzje:

Od wstrzyknięć różnią się ilością podawanych roztworów (więcej płynów) i czasem podawania (dłuższy czas infuzji, szybkość - ilość kropli na minutę, 1ml roztworu = 15 kropli). Używa się zestawów do wlewów kroplowych. Jeżeli nie można wykonać wkłucia nacina się żyłę w znieczuleniu miejscowym (VENASEKCJA). Skórę nacinamy poprzecznie do kierunku przebiegu żyły. Zakłada się dwie podwiązki, pomiędzy którymi nacina się żyłę i wprowadza cewnik. Podwiązkę znad nacięcia zakładamy na cewnik. Zamykamy skórę i mocujemy cewnik do skóry.

Nakłucia:

Jest to wprowadzenie igły do wnętrza ciała w celu uzyskania płynów ustrojowych lub pobrania tkanek do badania. Wykonuje się je w różnych okolicach ciała.

Nakłucie opłucnej. Wykonuje się leczniczo (przy dużej ilości płynu w opłucnej i przemieszczeniu śródpiersia) lub w celach diagnostycznych (przy obecności płynu niewiadomej etiologii). Nakłucia wykonuje się igłą grubości co najmniej 1mm i długości co najmniej 6cm. Wkłucie do jamy opłucnej wykonujemy między linią łopatkową a linią pachową lub w linii pachowej środkowej. Jeśli wykonujemy od tyłu to po górnej krawędzi żebra, z przodu po środku międzyżebrza. Najłatwiej w pozycji siedzącej z uniesionymi kończynami nad głową. Wykonujemy znieczulenie 1% Lignokainą, nie dopuścić do powstania odmy. Cewnik wprowadzamy za pomocą trokaru (trójgrańca), który wycofujemy - drenaż Bahlau. Odsysanie płynu do naczynia może być bierne lub czynne pod ciśnieniem (max 1000 - 1500 płynu)

Nakłucie worka osierdziowego. Konieczne tylko czasami - przy zbieraniu się płynu utrudniającego prace serca. W skrajnych przypadkach może prowadzić do tamponady. Nakłucie wykonuje się zwykle w 5 przestrzeni międzyżebrowej, około 5 cm od linii środkowo obojczykowej lub pod wyrostkiem mieczykowatym kierując igłę ku górze. Igła ok.15 cm. Przed nakłuciem podłączyć do EKG

Nakłucie jamy brzusznej. Wykonujemy przy użyciu trójgrańca, np. przy wodobrzuszu spowodowanym marskością wątroby, rozlanym procesem nowotworowym, nowotworem jajnika. Odkażamy skórę, znieczulamy, nacinamy skalpelem i ruchami obrotowymi wprowadzamy trokar (poniżej lub powyżej pępka), na końcu którego umieszcza się drenaż i odprowadza się płyn. Szybkie odprowadzanie płynu może prowadzić do zapaści (podaje się 500 - 1000 pł)

Nakłucie wątroby. Wykonujemy w celach diagnostycznych. Wyróżniamy nakłucie celowane - przez powłoki przy użyciu USG w miejsce zmiany.

Nakłucie jamy Dughasa. Jama Dughasa to najniżej położony zachyłek otrzewnej. Nakłucie wykonujemy przy podejrzeniu ropnia, który stwierdza się przy badaniu per rectum - wyczuwalne uwypuklenie, objaw chełbotenia. Nakłucie wykonuje się w pozycji ginekologicznej; po rozwarciu odbytu nakłuwa się długą igłą o świetle minimum 1,5mm uwypuklenie w miejscu szczytu. Po uzyskaniu treści ropnej w strzykawce nacina się odbytnicę wokół igły.

Nakłucie jamy szpikowej. Wykonujemy w obrębie mostka i wyrostków kolczystych.

Zgłębnikowanie żołądka:

Wykonujemy zwykle przez nos rurką długości 100-150cm z użyciem żelu z zawartością lignokainy. Zgłębnik wprowadzamy przez przewód nosowy po tylnej ścianie gardła. Przy połykaniu wprowadza się dalej do głębokości 60-65cm. Jeżeli zgłębnik wprowadzamy do dwunastnicy lub jelita cienkiego układamy pacjenta na prawym boku i bardzo wolni wprowadzamy cewnik dalej przy ruchach połykowych, zwykle na głębokość 100-110cm.

Lewatywa:

Wykonujemy przy użyciu rurki długości około 40cm z zaślepionym końcem i dwoma otworami po bokach. Aby wykonać konieczny jest irygator (pojemnik około 1,5l). Jeżeli pacjent jest chodzący lewatywę wykonuje się na stojąco w lekkim pochyleniu ku przodowi. W przypadku pacjenta leżącego lewatywę wykonuje się na leżąco - na plecach lub na boku. Dren wprowadzamy na głębokość 15cm, irygator umieszczamy nie wyżej niż na wysokości 1,5m. Przy niedrożności wykonuje się głęboki wlew - 2-3l płynów o temperaturze ciała, najlepiej w pozycji kolankowo-łokciowej. Wlew.................wykonuje się przy pomocy cewnika urologicznego podłączonego do urządzenia do wlewu kroplowego. Podaje się NaCl lub roztwory fosforanów.

Badanie per rectum:

Powinno wchodzić w zakres pełnego badania fizykalnego. W wypadku pacjenta leżącego wykonuje się w pozycji na plecach z nogami zgiętymi w stawach kolanowych i odwiedzionych udach. U pacjenta chodzącego w pozycji kolankowo-łokciowej lub w ułożeniu na boku. Zwracamy uwagę na okolicę odbytu - zmiany zapalne, nowotworowe, guzki krwawnicze; także na bolesność odbytu (np. rozpadlina odbytu), podatność śluzówki. ZAWSZE WYKONUJEMY PRZY UŻYCIU RĘKAWICZEK!!! Badamy gruczoł krokowy u mężczyzn i szyjkę macicy u kobiet. Szukamy zmian guzowatych. Po wyjęciu palca zwracamy uwagę na kolor stolca, zawartość krwi i śluzu.

Cewnikowanie pęcherza:

Należy zachować aseptykę i antyseptykę. Nie wykonujemy gdy jest niepotrzebne. Do cewnikowania jednorazowego do pobrania moczu do badania wykonujemy cewnikiem urologicznym (cewnik Melatona i Timona), gdy na dłużej cewnikiem Foleya z balonikiem.

LABORATORIA 9: 05.03.2004R.

INSTRUMENTARIUM CHIRURGICZNE:

Używany sprzęt dzielimy na jednorazowego użytku i wielorazowego użytku.

W chirurgii ogólnej używamy: noże, narzędzia chwytne (pensety chirurgiczne i anatomiczne), nożyczki, kleszczyki zaciskające, disektory (do rozszczepiania tkanek), klemy twarde i miękkie ( do zamykania światła), haki (do rozszerzania pola operacyjnego), sondy, zgłębniki, cewniki z balonikiem i bez balonu, nici z wtapianymi igłami (wchłanialne- kedbut chromowany, vicryl, wekson; nie wchłaniające się- jedwabne, lniane, poliestrowe, poliamidowe), drut stalowy z wtopioną igłą, zszywacz mechaniczny- stapler.

Chirurgia laparoskopowa: przez małe otwory wprowadza się manipulatory z narzędziami i operuje się pod kontrolą obrazu z zainstalowanej kamery.

LABORATORIA 10:19.03.2004R.

Stapler:

Mechaniczny zszywacz chirurgiczny. Może być liniowy (płaski) lub okrągły. Jego działanie polega na uchwyceniu dwóch warstw tkanek, zbliżeniu ich i zespoleniu przy pomocy zszywek. Zszywki najczęściej są wykonane z tytanu, stali nierdzewnej lub platyny. Mogą być również używane włókna wchłanialne (PDS). Staplery mają za zadanie ułatwić i skrócić czas zabiegu. Stosuje się je przy zabiegach na przełyku i dolnej części odbytnicy.

Pierścienie kompresyjne:

Składają się z dwóch pierścieni. Służą do zespalania jelita cienkiego lub jelita grubego metodą koniec do końca. Części zbliża się do siebie i zamyka na zatrzask (szwy kapciuchowe).

Siatki chirurgiczne:

• z włókien wchłaniających się (VICRYL) połączone ze środkami wspomagającymi hemostazę. Stosowane w tamowaniu krwawienia.

• Z włókien nie wchłaniających się (poliestrowe) do uzupełniania ubytków, np. po przepuklinie.

Protezy:

Najczęściej używane w angiochirurgii (chirurgia naczyniowa). Wykonane są z włókiem nie wchłaniających się o różnej grubości oczek. Używane są do zastąpienia lub ominięcia dużych naczyń (aorta, tętnica biodrowa), a także do uzupełniania ubytków dużych żył oraz w kardiochirurgii (protezy zastawek) i przy tętniakach aorty brzusznej. W chirurgii kości stosuje się protezy stawów i części stawów.

Hydrożele:

Są polimerami hydrofilnymi. Łatwo rozpuszczają się w wodzie tworząc przeźroczystą i elastyczną substancję przepuszczającą powietrze. Stosowane są do opatrunków na rany oparzeniowe, a także do wytwarzania soczewek kontaktowych.

Nóż ultradźwiękowy:

Działa z wykorzystaniem ultradźwięków. Następuje cięcie i absorpcja tkanki z odsłonięciem naczyń i ułatwieniem dostępu. Stosuje się go głównie w operacjach wątroby. Rodzajem jest nóż harmoniczny, który poprzez wykorzystanie generowanych fal ultradźwiękowych wytwarza drgania; stosowany jest przy małym uszkodzeniu tkanek i w zabiegach mało krwawych.

Ligasure:

Składa się z dwóch części: generatora wytwarzającego energię dipolarną oraz klemy podobnej peana zaciskającej tkanki wraz z naczyniami. Stosowane w zabiegach na żylakach odbytu, w urologii i ginekologii.

Lasery:

Różnią się długością fali. W medycynie stosuje się lasery argonowe i neolasery. Mogą być używane w sposób kontaktowy (bezpośredni) lub bezkontaktowy (na odległość). Stosowane są: w chirurgii laparoskopowej, dermatologicznej, do tamowania krwawień, usuwania pajączków, do naświetlania przy uporczywych bólach, w działaniu paliatywnym do udrażniania nie operacyjnych nowotworów przełyku.

Kriochirurgia:

Przy wykorzystaniu zimna. Przez gwałtowne ochłodzenie tkanki następuje krystalizacja wody wewnątrzkomórkowej, denaturacja białek - niszczenie komórek, tkanek. Wykorzystuje się tu bezpośrednie działanie nośnika zimna - płynnego azotu (-190^oC); zastosowanie tylko w dermatologii. Najczęściej stosuje się krioaplikatory (od kilku milimetrów do................. milimetrów). Mają one zastosowanie w chirurgii ogólnej, okulistyce (usuwanie zaćmy), urologii (przy schorzeniach prostaty), proktologii (zmiany żylakowate odbytu), w krwawieniach żylaków przełyku.

Laparoskopia:

Jest to metoda chirurgiczna stosowana od lat 80-tych. Jej gwałtowny rozwój za sprawą firm produkujących sprzęt. Laparoskopowo operuje się w obrębie brzucha, klatki piersiowej, a także w operacjach przepuklin pachwinowych. W zabiegach na brzuchu wytwarza się odmę otrzewnową za pomocą CO2 przy użyciu igły Varessa. Przez jedno z nakłuć wprowadza się wideokamerę. Nacięcia wykonuje się za pomocą trokarów. Zalety: szybsze wyjście do domu, mniejsze bóle pooperacyjne, lepszy efekt kosmetyczny.

Diagnostyka Dopplerowska:

Polega na wykorzystaniu dwóch zjawisk: fali ultradźwiękowej odbijającej się od powierzchni granicznych oraz zjawisko Dopplera - zmianę częstości fali. W badaniu tym można uzyskać kierunek i szybkość przepływu, ciśnienie skurczowe. Ma to znaczenie przy określaniu wskaźnika kostka- ramię.

USG Doppler-Duplex: obrazowanie ultrasonograficzne: uzyskujemy obraz naczynia, grubość ściany, wielkość i szybkość przepływu.

USG Doppler-kolor: krew płynąca do głowicy kodowana jest kolorem czerwonym, a krew płynąca od głowicy kolorem niebieskim.

Profilaktyka przeciw zakrzepowa w chirurgii:

Ma na celu zapobieganie zakrzepicy żył głębokich. Skłonności do wystąpienia zakrzepicy żył głębokich występują u ludzi starszych, przy pooperacyjnym wzroście krwinek płytkowych, uszkodzeniu śródbłonka, spowolnieniu przepływu krwi ze względu na unieruchomienie. Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich występuje w 30% przypadków, z czego 0,1 - 0,2% pacjentów umiera na zakrzepicę płucną. Czynniki usposabiające do wystąpienia zakrzepicy: podeszły wiek, otyłość, cukrzyca, zabiegi na miednicy, choroby serca, choroby układu oddechowego. Metody zapobiegania:

• zakładanie opasek uciskowych, pończoch, opasek pneumatycznych

• wczesne uruchamianie po zabiegu

• farmakologiczne: stosowanie heparyny drobno cząsteczkowej (Clexane, Flaxiparine)- pierwsza dawka dwie godziny przed zabiegiem, przez kolejne siedem dni raz dziennie. Przy większym zagrożeniu podwójne dawki. Dodatkowo wlewy dextranu, który zmniejsza lepkość krwi, zapobiega agregacji płytek i poprawia mikro krążenie.

Wstrząs w ostrych schorzeniach jamy brzusznej:

Niedostateczne utlenienie tkanek powoduje zaburzenia przemiany materii i zapoczątkowanie przemian beztlenowych. Leczenie polega na szybkim usunięciu przyczyny i przywróceniu prawidłowej perfuzji. Rodzaje wstrząsu:

1. kardiogenny- z powodu niedomogi serca

2. hipowolemiczny- rozległe urazy, krwotoki, oparzenia

3. anafilaktyczny, septyczny- występują w zaburzeniach rozmieszczenia krwi

Wstrząs może wystąpić w ostrej niedomodze nerek, przy lęku i strachu. W chirurgii najczęściej występuje wstrząs hipowolemiczny lub septyczny. Wstrząs hipowolemiczny spowodowany jest niskim poziomem krwi krążącej. Przyczyny: krwotok, oparzenie, gromadzenie się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych lub jamach ciała. Wstrząs urazowy: szczególna postać wstrząsu hipowolemicznego. Oprócz utraty krwi występuje również uszkodzenie narządów lub tkanek. Objawy wstrząsu: wzrost tętna, spadek ciśnienia, upośledzenie przepływu obwodowego (bladość, zimno), przyspieszony oddech, pobudzenie, niepokój, śpiączka. Przy wciąż postępującym uszkadzaniu występuje wstrząs nieodwracalny. Wstrząs septyczny: Przyczyny: zakażenia wywołujące posocznicę- sepsę. Objawy: gorączka lub hipotermia, dreszcze, poty, nudności, wymioty, przyśpieszenie oddechu i tętna, hipotonia (niskie ciśnienie)- jeśli się utrzymuje pomimo przetaczania płynów to jest to wstrząs septyczny. Szczególnym rodzajem wstrząsu septycznego jest wstrząs toksyczny występujący przy zakażeniu paciorkowcami lub gronkowcami. W leczeniu wstrząsu septycznego stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz rekombinowane ludzkie białko C. Postępowanie we wstrząsie: zapewnić zaopatrzenie tkanek w tlen, przuwrócić normalne wartości krążenia (rzut serca, ciśnienie), przywrócenie prawidłowej objętości przestrzeni śród naczyniowej. Leczenie oparte jest na obserwacji klinicznej: wzrostu ciśnienia, spadku tętna, poprawy diurezy godzinowej, poprawy świadomości; leczenie przyczynowe, leczenie powikłań, działanie przeciw bólowe.

Wstrząs krwotoczny: szybko przetaczamy 2l płynu elektrolitowego (NaCl). Jeżeli zaobserwujemy poprawę dalej przetaczamy płyny, przy braku poprawy przetaczamy roztwory koloidowe (HAES 6%, 10%), roztwory albumin, dekstranów, preparaty żelatynowe i preparaty hipertoniczne (hipertoniczny NaCl + HAES). Przetaczanie krwi ograniczamy jedynie do uzupełniania objętości tlenowej- NIE DO UZUPEŁNIANIA ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO!!! Nie używamy również glukozy ze względu na niekorzystne działanie na układ nerwowy. Stosuje się dopaminę, dobutaminę, adrenalinę, noradrenalinę.

Postępowanie w ostrych krwotokach:

• uzupełnienie objętości krwi

• poprawa rzutu serca

• poprawa utlenienia

• sprawdzenie drożności dróg oddechowych

• tlenoterapia

• odpowiednie ułożenie pacjenta (uniesienie kończyn dolnych)

• przetaczanie płynów- krystaloidy (2l NaCl), koloidy. Preparaty krwiopochodne przetaczamy przy niskich wartościach hemoglobiny i hematokrytu

• oznaczenie grupy krwi, próba krzyżowa, wprowadzenie cewnika do pomiaru OCŻ

LABORATOIA 11:26.03.2004R.

Badanie per rectum: przeprowadzając szczególną uwagę zwracamy na:

• okolicę około odbytniczą

• napięcie mięśni zwieraczy odbytu

• stan błony śluzowej

• krwawienia z odbytu

• u mężczyzn oceniamy gruczoł krokowy- ocena obydwu płatów i bruzdy miedzy płatowej

• usiłujemy wybadać zaistniały proces ropny lub zapalny w zachyłkach otrzewnej. Po rozpoznaniu można go nakłuć i opróżnić wchodząc igłą przez odbyt

• rozpoznanie ciąży pozamacicznej

• rozpoznanie nisko usytuowanych zmian nowotworowych. Po rozpoznaniu można wykonać anoskopię lub rektoskopię- ocena końcowego odcinka odbytnicy i esicy. Przy niepokojących zmianach pobieramy wycinki do badania histopatologicznego.

Żylaki odbytu:

Ich występowanie stwierdza się w trakcie badania błony śluzowej odbytu. Oceniamy ich wielkość i lokalizację. Żylaki odbytu występują w czterech stopniach: 1. nieduże, leczone zachowawczo; 2. większe, leczone zachowawczo lub chirurgicznie; 3. zmiany żylakowate uwidaczniają się poza światłem odbytu, mogą cofać się samoistnie lub przy cofaniu ręką, leczone są chirurgicznie; 4. zmiany żylakowate uwidaczniają się na zewnątrz odbytu, nie cofają się same, leczone są chirurgicznie. Leczenia chirurgiczne żylaków odbytu:

• podwiązywanie- banding, polega na zakładaniu podwiązek na tworzące się guzki, co doprowadza do ich martwicy i odpadnięcia;

• usuniecie żylaków wraz ze splotami żylnymi

• podwiązywanie pojedynczych żylaków

Ropnie około odbytnicze:

Widoczne wybrzuszenie, zaczerwienienie; objawiają się bólem i obrzękami zajętej okolicy. Możemy wyczuć chełbotanie (jeśli wyczuwalne, to jest to wskazaniem do zabiegu operacyjnego). Usuwamy treść ropną, 2-3 razy dziennie zalecamy wykonywanie nasiadówek, dodatkowo stosujemy antybiotyk. Powikłania: samoistne pęknięcie na zewnątrz lub do światła jelita. Leczenia: chirurgiczne.

Przetoki około odbytnicze:

Jest to kanał powstający pomiędzy światłem odbytu a okolicą około odbytniczą. Leczenie: niekiedy próby leczenia zachowawczego (nasiadówki i antybiotyki)- rzadko dają rezultaty. Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu całej przetoki. Przed przystąpieniem do operacji wykonujemy fistulikację, czyli badanie przetoki z kontrastem. Na stole operacyjnym badanie to wykonuje się za pomocą błękitu metylowego. Leczenie metodą Hipokratesa- do światła przetoki wprowadza się ostre nici, które stopniowo się wyciąga. Uzyskuje się dzięki temu proces stopniowego zarastania rany od dołu.

Szczeliny odbytu:

Polegają na przerwaniu ciągłości błony śluzowej w obrębie odbytu. Leczenie jest długotrwałe. Pacjent odczuwa dyskomfort, bóle po oddaniu stolca, występują drobne krwawienia, plamienia. Leczenie: regularne wypróżnianie oraz podawanie środków rozmiękczających stolce, kąpiele. Leczenie chirurgiczne: 1. wyciąć i zszyć; 2. diwultio- rozszerzanie mięśni odbytu powodujące ich porażenie.

JEŻELI PACJENT ZGŁASZA OBECNOŚĆ ŚLADÓW KRWI MUSIMY WYKONAĆ KOLONOSKOPIĘ, PONIEWAŻ WRAZ Z ŻYLAKAMI ODBYTU LUB PRZETOKAMI MOŻE ROZWIJAĆ SIĘ NOWOTWÓR!!!

LABORATORIA 12:16.04.2004R.

Badanie endoskopowe:

Jest to przełom w diagnostyce górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Fiberoskop - jest mniejszy od endoskopu. Oba posiadają światłowody przewodzące światło i obrazowody przewodzące obraz, które zbudowane są z włókien szklanych. Posiadają również układ soczewek oraz kanały służące do przepłukiwania i podawania powietrza (insuflacja). Z endoskopem można łączyć: kolonoskop, bronchoskop, ezofagoskop, gastroskop.

Endoskopię wykonuje się w celach:

• diagnostycznych - diagnozowanie choroby, ewentualnie pobranie wycinków

• zabiegowych - urządzenia te posiadają kanał, przez który można wprowadzać różne narzędzia (noże, igły, koszyczki).

Przy użyciu endoskopu badamy:

• przełyk - rozpoznanie chorób nowotworowych i zapalnych, żylaków przełyku (ostrzykiwanie ich), pobieranie wycinków do badań. Przy zmianach w okolicy wpustu można próbować udrożnić przełyk poprzez poszerzenie jego światła - dilatację.

• Żołądek - gastrokopia, rozpoznawanie chorób nowotworowych i wrzodowych, koagulowanie krwawień z przewodu pokarmowego.

• Dwunastnica - rzadko nowotwory, wrzody (nie ulegają przemianom nowotworowym), ECPW, ERCP- endoskopowa wsteczna choleangiopankreatografia (wprowadzanie cewnika przez brodawkę Vatera do przewodów żółciowych wraz z podawaniem kontrastu, można również naciąć brodawkę Vatera).

• Jelito grube - wykrywanie zmian nowotworowych i zapalnych, pobranie wycinków, możliwość wykonywania pewnych zabiegów (np. usuwanie polipów przy pomocy pętli diatermicznej).

• Oskrzela

Ultrasonografia:

Wykonuje się przy użyciu fal >20 kHz, zazwyczaj w zakresie 3,5 - 7,5MHz. Badaniem standardowym jest badanie jamy brzusznej. W USG możemy zbadać:

• obecność narządów

• wielkość i kształt narządów

• strukturę narządów miąższowych

• obecność płynu w jamie opłucnej lub otrzewnej

• torbiele

• powiększenie węzłów chłonnych

• narządy miednicy mniejszej

• zmiany kamicze

• niedrożność jelit

• tarczycę

• sutki

Zagazowanie jelit utrudnia lub uniemożliwia uwidocznienie stanu narządów jamy brzusznej. USG wykonuje się w przekroju poprzecznym, podłużnym i skośnym.

LABORATORIA 13: 30.04.2004R.

Nowoczesne metody diagnostyczne w ostrych i przewlekłych schorzeniach jamy brzusznej.

W ostrych schorzeniach jamy brzusnej nie zawsze jest czas na wykonywanie badań, ponieważ najważniejszy tu jest jak najszybszy czas postępowania chirurgicznego. Gdy jest czas wykonujemy TK, MR, czasami laparoskopię i angiografię.

Tomografia komputerowa (TK)

Polega na wprowadzeniu danych do komputera i odtworzeniu różnicy gęstości pomiędzy cienkimi warstwami tkanek, przez które przechodzi bardzo wąska wiązka promieni rentgenowskich. Dane o różnicy gęstości uzyskujemy z czujników rozmieszczonych w różnych punktach. Komputer analizuje i przetwarza przekrój poprzeczny ciała i przekazuje obraz do monitora. Bardziej zaawansowana technika to tomografia spiralna. Można podawać środki cieniujące (np. związki jodu) - podaje się je dożylnie lub doustnie. TK ma zastosowanie przy badaniu narządów miąższowych jamy brzusznej, tkanek pozaotrzewnowych, narządów miednicy, a także w diagnostyce urazów.

Wątroba- dane o strukturze, uwidaczniamy torbiele, ropnie, zmiany nowotworowe i pourazowe.

Śledziona- zmiany pourazowe (krwiak podtorebkowy, pęknięcie), zmiany ropne, torbiele.

Trzustka- ostre stany zapalne, torbiele, ropnie, urazy- pęknięcia.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Jest to badanie w polu magnetycznym, nie używa się promieni szkodliwych. Zdobywamy informacje dotyczące narządów i tkanek ale o większej dokładności niż w tomografii, zwłaszcza w badaniu układu nerwowego. W badaniu jamy brzusznej diagnozujemy te same narządy co w TK, ale z lepszym obrazem. Badanie to wykonujemy w różnych przekrojach.

Wideolaparoskopia

Stosujemy, gdy może pomóc w ustaleniu choroby i podjęciu decyzji o leczeniu. Najpierw wytwarzamy odmę, a następnie wprowadzamy troakar w okolicy pępka. Jamę otrzewnową oglądamy od prawego podbrzusza wokół brzucha wraz z narządami miednicy (przydatki, macica). Jest badaniem przydatnym po urazach, przy niejasnych rozpoznaniach uszkodzeń.

Angiografia

Jest to badanie kontrastowe naczyń. Najczęściej posługujemy się angiografią wykonywaną metodą Seldigera. Nakłuwa się naczynia i wprowadza prowadnik. Wycofujemy igłę, a po prowadniku wprowadzamy cewnik. Najczęściej wkłucie wykonujemy w tętnicę udową i pachową. Przez cewnik podajemy kontrast i uzyskujemy obraz przy pomocy aparatu rentgenowskiego lub seriografu. Srodki cieniujące to preparaty jodu (uropolina, urobilon). Możemy uzyskać obraz żyły głównej, naczyń miednicy lub przeprowadzamy arteriografię naczyń odchodzących od głównych pni. Metodę tą stosujemy przy urazach klatki piersiowej, miednicy, brzucha oraz w ostrych schorzeniach zatorowych i urazowych. Jest przydatne przy rozpoznaniu zatoru tętnicy krezkowej. W 60% przypadków możemy dokładnie umiejscowić zator. Metoda ta może być również stosowana do plastyki naczyń - poszerzenie zwężeń przy pomocy baloników, stentów.

Leczenie żywieniowe w chirurgii:

Dzienne zapotrzebowanie wynosi 2500kcal, po ciężkich urazach i zabiegach zapotrzebowanie wzrasta. Azot - 10mg / dobę.

Przyczyną niedożywienia może być choroba wyniszczająca, utrata apetytu w przebiegu choroby lub na skutek brania pewnych leków (np. chemioterapia, leki immunosupresyjne). Niedożywienie może być spowodowane niedoborem składników energetycznych i białka. Rozpoznaje się na podstawie wywiadu (w ciągu ostatnich trzech miesięcy pacjent utracił 10% lub więcej wagi- niedożywienie) i badania przedmiotowego (zanik tkanki tłuszczowej i podściółki tłuszczowej). Można porównać wagę ze wzrostem oraz przeprowadzić badania dodatkowe - ocena poziomu białka, zwłaszcza albumin (<3- niedożywienie). Jeżeli chory jest głodzony to w ciągu pierwszych dni zużywa tłuszcze i białka z mięśni szkieletowych, które w wątrobie są przetwarzane na glukozę w procesie glikoneogenezy - glukoza zużywana jest przez układ nerwowy oraz krwinki czerwone i białe. Węglowodany magazynowane są w postaci glikogenu, ale przy całkowitym głodzeniu wystarczają tylko na jedną dobę. Chorzy po ciężkich operacjach lub urazach wymagają większej ilości energii, dlatego białka i tłuszcze są szybko zużywane i chorzy ci muszą być dożywiani z zewnątrz. Korzyści z uzupełniania dożywienia:

• wzrost odporności

• lepsze gojenie ran

• przy wystąpieniu powikłań lepsza przeżywalność.

Przed podjęciem leczenia stosuje się hiperalimentację, czyli podawanie większych ilości środków odżywczych niż wynosi zapotrzebowanie fizjologiczne organizmu. Najczęściej stosuje się to u chorych na posocznicę, z ciężkimi powikłaniami lub oparzeniami. Celem hiperalimentacji jest dostarczenie białek, tłuszczów, elektrolitów i witamin w takiej ilości i formie, aby mogły utrzymać masę komórek organizmu lub odtworzyć utraconą tkankę tłuszczową. Żywienie prowadzi się:

• droga dojelitową - żywienie enteralne, żywienie doustne lub przez sondę do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego (wprowadzanie preparatów to mikrojejunostomia). Można wykonać gastrostomię - sondę wprowadza się przez skórę wprost do żołądka. Podaje się odpowiednio spreparowane mieszanki przygotowywane sterylnie w warunkach przemysłowych. Powikłania: biegunki, wzdęcia, bóle brzucha są spowodowane błędami w żywieniu - zbyt szybkie podawanie za dużych ilości mieszanek żywieniowych. Zalety: zachowana w dobrym stanie funkcja i struktura jelita zapobiega infekcjom i utrzymuje właściwe wytwarzanie związków trawiących, jest dużo tańsze niż żywienie pozajelitowe.

• drogą pozajelitową - żywienie parenteralne, wskazane, gdy inne metody żywienia są przeciwwskazane lub nieprzydatne (resekcja fragmentu przewodu pokarmowego, przetoki przewodu pokarmowego, wrzodziejące zapalenie jelit, przy nasilonych procesach katabolicznych - posocznica, oparzenia, zapalenie trzustki, ciężkie urazy. Żywienie pozajelitowe może być prowadzone drogą żył obwodowych przez 4-5 dni. Jeżeli konieczne jest prowadzenie dłuższego żywienia wykonujemy wkłucie do dużych naczyń (żyła podobojczykowa, żyła szyjna wewnętrzna). Powikłania: zakażenie cewnika (objawy posocznicy), zakrzepica, odma lub krwiak opłucnej, zaburzenia metaboliczne (hyperglikemia, niedobory elektrolitów), niedobory wodne na skutek diurezy osmotycznej - większe wydalanie wody, niedobór pierwiastków śladowych, zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej, objawy niewydolności krążenia.

Obecnie wszystkie składniki odżywcze podaje się razem w jednej mieszance. Worki są fabrycznie przygotowane, podaje się je we wlewie ciągłym przy kontrolowaniu szybkości przetaczania. Jednocześnie należy utrzymać dostęp do żył obwodowych, aby uzupełniać elektrolity i podawać leki. Musi być prowadzona stała kontrola kliniczna i biochemiczna.

Zakażenie wewnątrzszpitalne.

Dekontaminacja - oczyszczanie, usuwanie lub zabijanie drobnoustrojów.

dezynfekcja - odkażanie, niszczenie w środowisku zewnętrznym wegetatywnych form drobnoustrojów szkodliwych, szczególnie chorobotwórczych środkami: chemicznymi, fizycznymi lub biologicznymi.

Sterylizacja - wyjaławianie, proces, w wyniku którego zostają usunięte lub zabite wszystkie drobnoustroje, zarówno ich formy wegetatywne, jak i spory (przetrwalniki); najczęściej stosuje się czynniki fizyczne (termiczne, promieniowanie), rzadziej chemiczne.

W zależności od ryzyka zakażenia zalecany jest odpowiedni poziom dekontaminacji - niski, średni lub wysoki stopień.

Zakażenie szpitalne - wystąpiło minimum 48 godzin po przyjęciu do szpitala. Powoduje wydłużenie pobytu chorego w szpitalu, większe koszty a także zwiększa śmiertelność (około 3% zgonów). Wywołane jest przez wirusy i grzyby. Problemem jest oporność bakterii na antybiotyki. Zakażenie przenosi się przez kontakt, drogą powietrzną lub pokarmową. Należy eliminować źródło zakażenia, myć ręce, izolować chorych zakażonych, odpowiednio organizować sale operacyjne i obieg brudnej odzieży - jest to higiena szpitalna.

Mycie i odkażanie rąk: usuwamy florę przejściową, w głębszych warstwach naskórka pozostaje flora stała. Stosuje się septykę dwufazową przy użyciu manusanu - mycie i wysychanie.

Mycie, dezynfekcja, sterylizacja narzędzi: umieszcza się je w roztworze dezynfekującym (aldesan), a następnie przekazuje do sterylizacji przy pomocy środków chemicznych (gazowa przy użyciu tlenku etylenu) i fizycznych. Najczęściej wykonuje się sterylizację parową w autoklawach (ciśnienie 1-2 atmosfery); na skalę przemysłową przy użyciu promieni jonizujących. Endoskopy i respiratory przy pomocy aldehydu glutarowego.

Brudna bielizna: składana jest w odpowiednio oznakowanych workach, przedmioty ostre w pojemnikach nie przekłuwalnych. Każda sala operacyjna ma swoje własne zaplecze. Aby wejść na blok operacyjny trzeba przejść przez śluzę (zmiana obuwia i odzieży). W czasie zabiegu operacyjnego są pozamykane okna, a ruch jest ograniczony do minimum. Ruch bielizny i narzędzi jest jednokierunkowy.

Diagnostyczne płukanie jamy brzusznej:

Wykonuje się w urazach brzucha, gdy nie jesteśmy pewni czy doszło do uszkodzenia narządów. Jamę brzuszną nakłuwa się w okolicy pępka i wprowadza cewnik. Jeśli pojawia się krew lub stolec to podajemy NaCl i odsysamy zawartość, którą następnie oddajemy do badania laboratoryjnego. W przypadku uszkodzenia trzustki wypłukujemy żółć.

LABORATORIA 14:7.05.2004R.

Zakażenie około operacyjne. Wskazania do antybiotykoterapii.

Zakażenie około operacyjne nadal stanowi problem. Dotyczy przede wszystkim pacjentów osłabionych, za słabą odpornością. Wrotami zakażenia jest rana. Zakażenie może polegać na zakażeniu rany operacyjnej, infekcji układu oddechowego lub dróg moczowych oraz innych ognisk zapalnych. Podstawowym objawem infekcji jest gorączka (w pierwszej dobie po operacji nie jest to objaw infekcji, gdy pojawia się w 2-3 dobie może być objawem infekcji górnych dróg oddechowych- niedodma, zapalenie płuc). Może dojść do pogorszenia wentylacji płuc (późne uruchamianie po zabiegu, nie prowadzenie rehabilitacji oddechowej, wstrzymywanie kaszlu przez pacjenta). Zakażenie samej rany zależy od wykonywanego zabiegu operacyjnego. Częstość zakażenia waha się w granicach 1-40%. Rodzaje ran:

• rana czysta- nie ma kontaktu ze środowiskiem potencjalnie zakażonym

• rana potencjalnie skażona- np. podczas otwierania pęcherza moczowego

• rana zakażona- powstaje, gdy w czasie zabiegu dojdzie do wylania się treści przewodu pokarmowego lub ropy.

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zakażenia zaliczamy: krwiak tworzący się w okolicy rany, cukrzyca, niedożywienie, niektóre leki (steroidy), obniżenie odporności.

Rana może zostać zakażona tylko w czasie trwania zabiegu. Po zaszyciu jest praktycznie odporna na infekcje z zewnątrz. Jeżeli w 3-5 dobie po operacji pojawia się gorączka, tachykardia, obrzęk i zaczerwienienie oraz nadmierna bolesność rany to świadczy to o jej zakażeniu. Następnie pojawia się ocieplenie, uwypuklenie nad raną i wysięk ropno- krwisty. Ranę taką należy szeroko otworzyć, aby stworzyć dobre warunki odpływu krwi i ropy, którą należy oddac do badań (posiew, antybiogram). Ranę należy sączkować. Na początku choremu podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, a po otrzymaniu wyników antybiogramu (badania bakteriologiczne) antybiotyki celowane. Zakażenie może zniszczyć efekt operacji lub zagrozić życiu pacjenta. W celu uniknięcia zakażenia zapobiegawczo stosuje się antybiotyki, zwłaszcza przy zabiegach w okolicy potencjalnie skażonej. Profilaktyczne stosowanie antybiotyku jest skuteczne jeśli uzyskamy jego wysoki poziom podczas operacji, dlatego najczęściej pierwszą dawkę podaje się do 30 minut przed zabiegiem w momencie wprowadzania do znieczulenia. W ciągu kolejnych 24 godzin podaje się 1-3 dawek antybiotyku (najczęściej jedna, a przy długich i komplikujących się zabiegach następna dawka po 8 godzinach- w zabiegach gdzie może dojść do zakażenia, np. ropne zapalenie wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego). Profilaktycznie antybiotyk stosuje się u chorych z gorszą odpornością (cukrzyca, immunoterapia, radioterapia), gdy zakażenie może mieć groźne następstwa (operacje: na naczyniach, neurochirurgiczne, ortopedyczne). W celach leczniczych antybiotyk stosuje się tam, gdzie doszło do zakażenia w czasie operacji lub po zabiegu operacyjnym. Decyzję o stosowaniu podejmuje się na zasadzie prawdopodobieństwa skuteczności danego antybiotyku. Antybiotyki stosuje się 6-10 dni, w razie konieczności można dłużej ale inny antybiotyk.

Rany- rodzaje, kontrola, opracowanie. Profilaktyka tężca i zgorzeli gazowej.

Ze względu na mechanizm powstania rany dzielimy na:

• chirurgiczne

• urazowe (nie chirurgiczne):

• cięte

• szarpane

• miażdżone

• tłuczone

• rąbane

• punktowe

• płatowe

Ze względu na czystość rany dzielimy na:

• czyste - rany operacyjne nie drążące do trzewi, częstość zakażenia 1-2 %

• czyste skażone - rany operacyjne nie drążące do trzewi, częstość zakażenia 3-4 %

• skażone- po operacjach gdzie doszło do rozlania się treści zakażonej lub rany urazowe bez widocznych zabrudzeń, częstość zakażenia 10-15 %

• zakażone - rany operacyjne gdzie doszło do wniknięcia dużej ilości treści skażonej, rany urazowe zabrudzone, częstość zakażenia 25-40 %

Rany goją się przez:

• rychłozrost - są czyste, zeszyte; goją się szybko z wytworzeniem niewielkiej blizny

• ziarninowanie - występuje przy ranie otwartej, nie zaopatrzonej chirurgicznie lub głębokim otarciu. Ubytek wypełnia się skrzepem krwi, który wysycha i tworzy strup. Pod strupem od brzegów rany narasta naskórek- strup odpada. Jeżeli rana jest zakażona, głębsza i w środowisku wilgotnym, to goi się od dna. Wypełnia się ziarniną, obkurcza się i zarasta naskórkiem.

Czynniki wpływające na opóźnienie gojenia się ran:

• miejscowe:

• zakażenie

• obecność ciał obcych w tkance miękkiej

• obrzęk i napięcie ścian rany

• ogólnoustrojowe:

• podeszły wiek

• zły stan odżywienia

• leczenie steroidami

• cukrzyca

• nowotwory- leczenie radioterapią lub chemioterapią

• choroby nerek

Rany urazowe są zazwyczaj skażone. Najlepszy sposób oczyszczenia to wycięcie brzegów rany z jej dnem. Płuczemy je NaCl lub chlorheksydyną (hibitan) strumieniem pod dużym ciśnieniem (strzykawka i igła). Rany urazowe czyste można zeszyć doraźnie. Na rany brudne i powstałe >6 godzin zakłada się tzw. szew odroczony- do rany wkłada się wilgotny opatrunek, a na wierzchu opatrunek szczelny. Usuwamy go po 48-72 godzinach. Jeśli nie ma zakażenia ranę można zaszyć.

W przypadku ran zabrudzonych ziemia istnieje możliwość zarażenia się tężcem. Jest to choroba wywoływana przez laseczki beztlenowe.

Objawy: - szczękościsk (mięśnie mimiczne twarzy, mięśnie szyi)

• ironiczny uśmiech

• skurcze toniczne

• porażenie mięśni, w tym mięśni oddechowych (należy podłączyć chorego do respiratora)

Szczepienia: dorośli I dawka

II - po 8 tygodniach 1 - 3 - 6

III - po 3 miesiącach

IV - dawka przypominająca

Dzieci I - w wieku 2 miesięcy

II - w wieku 3 miesięcy

III - w wieku 4 miesięcy

Odporność po szczepieniu utrzymuje się około 5-8 lat. Doraźnie pacjentom podaje się surowicę przeciw tężcową końską lub bydlęcą (3 tysiące jednostek) oraz immunoglobinę przeciw tężcową. Jeśli chory nie był szczepiony to podaje mu się pierwszą dawkę szczepienia jednocześnie z surowicą albo immunoglobiną przeciw tężcową.

Ciężkim powikłaniem ciężkich urazów jest zgorzel gazowa. Polega ona na wytwarzaniu się gazu w tkankach. Może wystapić przede wszystkim przy zmiażdżeniu kończyn. Rozwija się gwałtownie. W pierwszych 24 godzinach objawia się: bólem, spadkiem ciśnienia, mogą wystąpić objawy wstrząsu septycznego. Przy badaniu palpacyjnym wyczuwalne trzeszczenie gazu pod palcami. Często kończy się zgonem lub dużym ubytkiem mięśni przez ich wycięcie lub amputację całej kończyny. Zapobieganie: dokładne oczyszczenie rany z tkanek martwiczych, stosowanie antybiotyków. Leczenie: szerokie rozcięcie i wycięcie wszystkich tkanek obrzękniętych i o zmienionym zabarwieniu. Prowadzi się terapie hiperbaryczną (tlen pod dużym ciśnieniem), podaje się surowicę przeciw zgorzelową.

LABORATORIA 15: 14.05.2004R.

Znieczulenie miejscowe w warunkach ambulatoryjnych.

Znieczulenie miejscowe uzyskujemy stosując środki znieczulenia miejscowego. Ich działanie polega na czasowym i odwracalnym przerwaniu przewodnictwa we włóknach nerwowych. Znieczulenia dzielimy na:

• powierzchowne - stosuje się w laryngologii, okulistyce, przy zakładaniu cewników. Stosuje się 0,5-1 % Pantocainę, 2-4 % Lignokainę lub zamraża się chlorkiem etylu.

• Nasiękowe - wykonujemy 0,5-1 % roztworem Procainy (Polikaina) lub Lignokainą (Ksylokaina). Znieczulenie Procainą trwa około 0,5 godziny, a Ksylokainą do godziny. Aby wydłużyć czas trwania znieczulenia do środka znieczulającego dodaje się noradrenalinę. Przy zabiegach na skórze środek wstrzykuje się do tkanki podskórnej, a przy zabiegach głębszych (np. przepuklina) podskórnie i pod powięź.

• Okołonerwowe - jest znieczuleniem przewodowym. Środek znieczulający wstrzykuje się w okolicę nerwu. Daje to znieczulenie, bezbolesność obwodowo od miejsca podania środka.

• rdzeniowe (podpajęczynówkowe)

• zewnątrzoponowe

Ropne schorzenia skóry i tkanki podskórnej.

Czyrak (Furunculus)

Powstaje na skutek zakażenia gronkowcami. Infekcja rozpoczyna się w mieszku włosowym lub gruczole łojowym. Powoduje to powstanie zapalenia tkanki podskórnej. Klinicznie czyrak ma postać guza zapalnego o różnej wielkości, zwykle bardzo bolesnego. Skóra wokół jest zaczerwieniona, nacieczona, obrzęknięta. Wewnątrz wytwarza się czop ropny. Jeśli wydzieli się sam na zewnątrz to rozpoczyna się proces samoleczenia. Niekiedy występuje w większej ilości w wielu miejscach - jest to czyraczność; wiele czyraków w jednym miejscu to czyrak gromadny (Carbunculus) - najczęściej na skórze karku, należy go naciąć i drenować, stosować antybiotyki. Wiąże się ona z zaniedbaniami higienicznymi. Leczenie: dezynfekcja skóry i zakładanie jałowych opatrunków. Rzadko czyraki nacina się (nacięcie w kształcie X). Antybiotyki stosujemy gdy pojawi się gorączka, ale przede wszystkim w czyraczności. Czyraków nie wolno wyciskać. Szczególnie niebezpieczne są czyraki w okolicy ust.

Zanokcica (Paronyhia)

Stan zapalny w obrebie ręki. Rozwija się w okolicy wału paznokciowego. Najczęściej powstaje przy zbyt głębokim usuwaniu naskórka, skórek. Przyjmuje postać pęcherza ropnego. Może wnikać pod łożysko paznokcia. Leczenie: nacięcie ropnia i opróżnienie go, wilgotne okłady, kąpiele w ciepłych mydlinach.

Zastrzał

Dotyczy tkanek dłoniowej strony palców i śródręcza. Może doprowadzić do upośledzenia czynności ręki. Powstaje po ukłuciu palca zabrudzonym przedmiotem. Zakażenie rozprzestrzenia się szybko od palców do nadgarstka. Może powodować poważne uszkodzenia. W zależności od głębokości procesu zapalnego wyróżniamy:

• zastrzał podskórny - w obrębie opuszki palca, ma postać bolesnego obrzęku. Leczenie: nacięcie z boku palców wzdłuż ścięgien, sączkowanie, unieruchomienie palca lub ręki.

• zastrzał ścięgnisty - dotyczy zakażenia w obrębie pochewek i ścięgien. Objawy: bolesność na przebiegu ścięgna, przykurcz palca, ostry ból przy próbie prostowania. Nie leczenie lub opóźnienie w leczeniu prowadzi do niszczenia ścięgien i szerzenia się zakażenia wzdłuż ścięgien aż do ramienia. Leczenie: nacięcie z boku palców wzdłuż ścięgien, sączkowanie, unieruchomienie palca lub ręki.

• Zastrzał kostny - może doprowadzić do resorpcji mineralnej części .......... kostnej, tzw. liza kości w rtg. Leczenie: unieruchomienie i antybiotyki. Często część kostna ulega odtworzeniu - postawa oczekująca.

Ropień (Apsessus)

Jest to ograniczone zbiorowisko ropy w tkance. Powstaje na skutek zakażenia gronkowcami, ale także w obecności innej flory bakteryjnej. Jeżeli jest powierzchowny to objawia się zaczerwienieniem i bolesnością skóry, wyniosłością i chełbotaniem. Leczenie: nacięcie, opróżnienie, drenaż ropy, antybiotyk celowany.

Ropowica (Phlegmone)

Jest to ropne zapalenie rozwijające się w przestrzeniach tkankowych. Bardzo niebezpieczne, gdy rozwija się w okolicy stawów i ścięgien (powoduje ich zniszczenie oraz kalectwo z powodu usztywnienia stawów). Leczenie: nacięcie, drenaż, antybiotyki celowane.

Róża

Ostra choroba zakaźna skóry wywołana przez paciorkowce. Często umiejscawia się na twarzy. Może być powikłaniem rany pourazowej lub chirurgicznej. Objawy: dreszcze, gorączka, osłabienie, bóle głowy, wymioty; miejscowo uniesienie skóry z miejscowym obrzękiem, ostre odgraniczone zaczerwienienie skóry. Czasami występuje zaczerwienienie. Leczenie: antybiotyki, miejscowo antyseptyki.

LABORATORIA 16: 28.05 2004R.

Oparzenia (Combustio)

Powstają w wyniku urazu termicznego lub działania czynnika chemicznego. Najmniejsze jest oparzenie pierwszego stopnia, w innych dochodzi do mniej lub bardziej nasilonej martwicy, która może doprowadzić do ubytku skóry. Mogą być oparzenia z koagulowaną raną - początkowo pokryte tkanką miękką, później przechodzi w owrzodzenie. Rozległa oparzenia powodują powstanie rozległych zaburzeń, które określamy mianem choroby oparzeniowej. Podstawowym zaburzeniem w rozległych oparzeniach jest wstrząs hipowolemiczny. Powstaje on na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych. Woda, elektrolity i białko przechodzą do przestrzeni pozanaczyniowej. Skutkiem tego jest zagęszczenie krwi, zwolnienie jej przepływu i kwasica metaboliczna. Rozwijanie się wstrząsu hipowolemicznego powoduje ogólnoustrojowe niedotlenienie i powstanie ostrej niewydolności nerek.

Okresy choroby oparzeniowej:

• Okres wstrząsu

• Faza kataboliczna

• Faza anaboliczna

Ciężkość oparzeń zależy od głębokości, rozległości oparzenia.

Podział oparzeń za względu na ich głębokość:

I stopień - poparzenie powierzchowne ograniczające się do naskórka; rumień

IIA stopień - oparzenie nie pełnej grubości skóry; rumień i pęcherze z treścią surowiczą

IIB stopień - oparzenie pełnej grubości skóry; suche, twarde strupy

III, IV stopień - dotyczą głębszych struktur skóry; raty są woskowate lub skórzaste białego koloru, są niebolesne, brak reakcji na dotyk i ukłucie. Leczenie: chirurgiczne.

Podział oparzeń ze względu na ciężkość:

• Oparzenie lekkie - oparzenie I lub II stopnia poniżej 10% powierzchni ciała u dorosłych i poniżej 10% ciała u dzieci lub oparzenie III stopnia poniżej 10% powierzchni ciała.

• Oparzenie średnie - oparzenie II stopnia: 15 - 20% powierzchni ciała u dorosłych i 10 - 20% powierzchni ciała u dzieci; oparzenie III stopnia: 2 - 10% powierzchni ciała

• Oparzenie ciężkie - Oparzenie II stopnia: powyżej 25% powierzchni ciała u dorosłych i powyżej 20% powierzchni ciała u dzieci; oparzenie III stopnia powyżej 10% powierzchni ciała

Postępowanie w przypadku oparzeń:

• Usunąć płonącą odzież

• Chłodzenie oparzenia przez 10-15 minut, przy rozległych oparzeniach czas chłodzenia krótszy

• Pokrycie sterylnymi serwetami bez maści i płynów

• Przy oparzeniach powyżej 10% powierzchni ciała u dorosłych i powyżej 5% powierzchni ciała u dzieci podajemy płyny - płyn Ringera, NaCl. Szybkość przetaczania zależy od stanu pacjenta.

• Jak nahszybciej należy podać mocne środki przeciw bólowe (morfina, dolargan)

• Wywiad: rodzaje palonych materiałów, czy był wybuch, czas narażenia na dym

• Prowadzimy ścisłą obserwację stanu ogólnego chorego, diurezy godzinowej (>50ml) oraz monitorujemy

Najbardziej szkodliwe jest toksyczne działanie dymu i poparzenie termiczne dróg oddechowych. O urazie dróg oddechowych świadczą:

• Ślady poparzenia na twarzy

• Chrypka

• Świszczący oddech

• Ślinienie się

• Wypalenie włosów nozdrzy

Postępowanie: tlenoterapia, wczesna intubacja, przetaczanie płynów (krystaloidy).

Reguła parklandzka przetaczania płynów przy oparzeniach:

4ml płynu Ringera / kg / % poparzonej powierzchni ciała; w pierwszych 8 godzinach przetaczamy połowę dawki, w następnych 16 godzinach resztę. W drugiej dobie zmniejszamy dawkę o połowę i dołączamy albuminy, osocze, aminokwasy (HAES), w ilości 1-3,5ml / kg m.c.

Przy oparzeniach musimy pamiętać o profilaktyce przeciw tężcowej. Badania, które musimy wykonać to: grupa krwi, morfologia, mocznik, kreatynina, gazometria, poziom CO2Hb. Musimy osłaniać przewód pokarmowy, aby nie doszło do ostrego owrzodzenia żołądka (owrzodzenie stresowe). Stosujemy H2-blokery (Ranigast) i inhibitory pompy protonowej. Może dojść do zespołu niewydolności wielonarządowej.

Oparzenia chemiczne najczęściej są spowodowane kwasem solnym, siarkowym, azotowym, karbolowym ora ługiem sodowym, potasowym i wapnem nie gaszonym. Kwasy powodują martwicę skrzepową, a zasady martwicę rozpływną. Pierwsza pomoc:

• Obfite spłukiwanie silnym strumieniem wody (wyjątek wapno gaszone)

• Antidotal - środki unieczynniające działanie środków parzących: kwasy - słabe roztwory zasad, zasady - słabe roztwory kwasów

• Kompres - opatrunek jałowy stale zwilżany

• Prowadzenie profilaktyki przeciw tężcowej

Niebezpieczne jest celowe lub przypadkowe wypicie środków parzących w silnych stężeniach, ponieważ może dojść do przedziurawienia przełyku. Następstwa są trudne do przewidzenia dlatego powinno się leczyć oparzenia chemiczne w szpitalu.

Oparzenia elektryczne powstają przez wyładowanie lub kontakt (groźniejsze, ponieważ dochodzi do uszkodzenia głębszych struktur). Oparzenia kontaktowe dzieli się na oparzenia prądem wysokiego napięcia (>1000V) i oparzenia prądem niskiego napięcia (<1000V). Prąd przechodząc przez tkanki wydziela ciepło. Najbardziej nagrzewa się kość. Przy oparzeniach elektrycznych może dojść do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania oraz do zatrzymania oddechu w wyniku uszkodzenia ośrodka oddechowego. Leczenia polega na przeprowadzeniu pełnej resuscytacji.

Odmrożenia (Convielatio)

Powstają na skutek ogólnego działania zimna (hipotermia, oziębienie) lub miejscowego (odmrożenie). Najczęściej odmrożeniu ulegają uszy, nos, palce, dłonie, stopy. Zimno powoduje obkurczenie naczyń, niedokrwienie i martwicę tkanek. Odmrożeniom sprzyjają bezruch, wilgotna odzież, zmęczenia, alkohol. Przy ogrzewaniu pojawiają się bolesność, obrzęk i pęcherze.

W zależności od głębokości odmrożenia dzielimy na:

I stopnia - odmrożenie powierzchowne; blednięcie, obrzęk, ograniczenie ruchów

II stopnia - odmrożenie wszystkich warstw; obrzęk, bledniecie, pęcherze z płynem surowiczo- krwistym

III i IV stopnia - dotyczy głębszych warstw tkanek; utrata czucia, niebolesność, obrzęk, zabarwienie brązowe do czarnego włącznie. Leczenie: chirurgiczne.

W odmrożeniach dochodzi także do zmian zakrzepiczych w naczyniach, niedokrwienia i martwicy, która może ujawnić się w pełni po 2-3 tygodniach.

Pierwsza pomoc:

• Łagodnie ogrzewać (kąpiele wodne początkowo w temperaturze 5^o zwiększając stopniowo do około 40^o.

• Podawanie ciepłych napoi

• Heparyna

• Jałowy opatrunek

• Profilaktyka przeciw tężcowa

LABORATORIA 17: 04.06.2004R.

Desmulgia - nauka o opatrunkach.

Okłady, kompresy:

• Wysychające - gorące i zimne (altacet)

• Podceratne - aby wytworzyć komorę cieplną, ułatwienie wchłaniania krwiaków. Wykonuje się typowy okład spirytusowy (1 łyżka spirytusu na szklankę gorącej wody), Altacet, płyn Murowa - nawazelinowac skórę, przyłożyć namoczoną watę lub gazę.

• Gorące

• Zimne

• Suchy i gorący - termofor, poduszka; zastosowanie przy bólach kostnych i stawowych.

• Suchy i zimny - zastosowanie przy urazach

Opatrunki:

• Suche

• Wilgotne (sól fizjologiczna, roztwór antybiotyku)

• Z maścią (obojętną - opatrunek nie przylepia się, leczniczą - maść z antybiotykiem, np. maść Mikulicza)

Opatrunki mocujemy przy pomocy opasek. Wyróżniamy obwoje: śrubowy, wężowy, kłosowy (opatrywanie stawów), żółwiowy (opatrywanie stawów). Na głowie wykonuje się tzw. uździenicę lub czapkę Hipokratesa. Opatrunki zakładamy tak, aby napięcie mięśniowe było jak najmniejsze.

Szyny usztywniające:

• Szyna Kramera - siatka druciana

• Szyna Thomasa - dwa druciane pręty z kółkiem na pachwinę

Aby unieruchomić na dłuższy czas stosuje się opatruki gipsowe, które zakłada się tak, aby palce kończyn były widoczne. Rodzaje gipsów:

• Okrężne

• Longety - wzdłuż kończyny

10

---